El modelo de Reason, o el principio de Gruyere Por Jean-Marc Tourreilles, le 26 February 2010 El principio de la razón es un intento de explicar y de prevención de accidentes, cuyas causas son raramente única. La plupart des accidents sont la conséquence dune succession de faits et/ou de comportements qui conduisent à laccident. Si elimina un elemento de la cadena de, puede en el peor, no cambian mucho, mejor para evitar el acci dente. La "razón de modelo" propuesto por el profesor James Reason de la Universidad de Manchester, Reino Unido, aide à comprendre pourquoi les accidents surviennent et à mettre en relief la complexité des relations de cause à effet. Este modelo va más allá de las circunstancias inmediatas del accidente y examinar a fondo las condiciones previas para el evento. Cet outil peut être utile pour définir qui doit prendre les mesures et lesquelles, para prevenir futuros accidentes o mitigar sus efectos. Este diseño, muy interesante, sale del únic o campo de un error humano humano mediante la extensión de las causas a los factores relacionados directa o indirectamente, a la aleatoriedad de los accidentes de.
El modelo desarrollado por la razón es también llamado "modelo de queso suizo". Defensas, las barreras y dispositivos de seguridad se puede comparar con "rebanadas de queso suizo, con" agujeros "que simbolizan las fallas en cada nivel de la defensa : y y y y y
tecnología de defensa, los valores relacionados con los mismos actores, las barreras correspondientes procedimientos contrôles administratifs Etc ...
Para imágenes Quiénes somos, adoptar un modelo hipotético: el primer nivel (defensas) représente les défenses qui devraient atténuer les conséquences dun acte dangereux. El segundo nivel (actos inseguros) y el tercero (condiciones préalables) incluir condiciones tales como fatiga, estrés, procedimientos de operación, etc. El cuarto nivel (dirección) incluye aspectos tales como la formación, l'entretien, etc. Le cinquième représente tous les organes directeurs de haut niveau tels que les responsables des réglementations, fabricantes, diseñadores, sindicatos, etc. Le Dr Reason suggère que ces responsables prennent fréquemment des décisions «faillibles» entraînant des défauts latents, ineficaz hasta que alguien la comisión de un acto peligroso y, por tanto desenc adena un proceso de posible accidente. Si el sistema sist ema de defensa funcionan como estaba previsto, les conséquences de cet acte sont perçues et les effets sont limités. De lo contrario, el accidente puede ser trágico. El modelo muestra lo importante que es reducir o eliminar las deficiencias en la seguridad, Esto puede ser representado por una reducción en el número o tamaño de los agujeros, limitar la probabilidad de accidente de.
Para que se produzca un accidente, debe debilidades ("Agujeros") en la defensa y puertas de seguridad están en la perspectiva de cada nivel de protección. Esto explica que con más frecuencia, plusieurs incidents en chaîne sont nécessaires pour provoquer un crash aérien. Para evitar un accidente, sólo uno de los " puntos débiles", situado en uno de estos niveles de seguridad se quita. El modelo de Reason resulta especialmente útil para ilustrar cómo un accidente puede tener varias causas.
Para James Reason, la idea central es centrarse en las barreras y supervisar de forma proactiva su condición de, para garantizar el seguimiento de los errores latentes en el sistema de. El enfoque de James Reason es post muy útil para tratar de ir más allá de un error humano, et permettre de représenter des trajectoires accidentelles qui trouvent leur origine dans des « facteurs organisationnels ». Debemos actuar sobre los sistemas de defensa y de alerta temprana y las condiciones de la práctica profesional : "Los condenados si produit, lo que importa n o es que cometió un error, mais didentifier pourquoi et comment le système de sécurité a failli » . Leer l'article complet que es sólo un extracto.
