Parte Um Perspectivas em Ensino e Aprendizagem
Panorama da Educação no Cuidado em Saúde Susan B. Bastable
1
DESTAQUES DESTA QUES DO CAPÍTULO CAPÍ TULO Fundamentos históricos do papel de educador dos enermeiros Tendências sociais, econômicas e políticas intervenientes no cuidado em saúde Propósitos, objetivos e beneícios da educação de clientes e da equipe de enermagem Processo educativo defnido
Papel do enermeiro como educador Barreiras ao ensino e obstáculos à aprendizagem Fatores intererentes na habilidade de ensino Fatores intererentes na habilidade de aprender
Questões sobre o ensino e a aprendizagem O estado da arte
PALAVRAS-CHAVE ❏ ❏ ❏ ❏
Processo educativo Ensino/instrução Aprendizagem Educação do paciente
❏ ❏ ❏
Educação da equipe de enermagem Barreiras ao ensino Obstáculos à aprendizagem
OBJETIVOS Após terminar este capítulo, o leitor será capaz de: 1. Discutir a evolução do papel de educador dos dos enermeiros. 2. Reconhecer tendências que aetam o sistema de cuidado em saúde em geral e a prática de enermagem em particular particular.. 3. Identifcar os propósitos, os objetivos e os beneícios da educação dos clientes e da equipe de enermagem. 4. Comparar o processo de educação com o processo de enermagem. 5. Defnir os termos processo educativo, educativo, ensino e aprendizagem. 6. Identifcar as razões que azem da educação dos clientes e da equipe um importante dever dos profssionais de enermagem. 7. Discutir as barreiras ao ensino e os obstáculos à aprendizagem. 8. Formular questões questões que os enermeiros no papel de educadores devem azer sobre o processo de ensino-aprendizagem.
26
Susan B. Bastable
A educação para o cuidado em saúde hoje – tanto dos pacientes quanto dos estudantes e da equipe – é um tópico de máximo interesse para todos os enermeiros, independentemente de suas áreas de atuação. Ensinar é um dos principais aspectos do papel desse profssional (Carpenter e Bell, 2002). Segundo as tendências atuais do cuidado em saúde, é essencial que o cliente seja preparado para assumir a responsabilidade de autocuidado, além de ser imperativo aos enermeiros sua responsabilidade, em seus locais de trabalho, pela oerta de cuidado de alta qualidade. Focam-se, dessa orma, resultados que demonstrem até que ponto os pacientes e seus cuidadores adquirem conhecimentos e habilidades essenciais para o cuidado independente, e os enermeiros e estudantes adquirem os conhecimentos e as habilidades atuais, necessários para prestar cuidado competente e confável ao consumidor nos diversos campos de atuação. No contexto do cuidado em saúde, o aumento da necessidade de enermeiros que ensinem e ajudem os outros a aprender é contínuo (Carpenter e Bell, 2002). Devido às mudanças que ocorrem rapidamente no sistema de saúde, esses profssionais estão em meio a uma demanda crescente, muito complexa e em constante oscilação (Gillespie e McFetridge, 2006). Desse modo, os enermeiros no papel de educadores devem entender as orças, tanto históricas quanto atuais, que têm inuenciado as responsabilidades de sua prática. Um dos propósitos deste capítulo é apresentar a evolução histórica do ensino como parte do papel profssional do enermeiro. Ademais, oerece-se uma perspectiva das tendências atuais do cuidado em saúde que consideram a educação aos clientes uma unção altamente visível e necessária da oerta do cuidado. Também são contemplados os esorços contínuos em educação continuada, essenciais
para que o avanço das competências práticas do pessoal de enermagem seja assegurado.
Além do mais, este capítulo lança luz sobre os propósitos, as metas e os beneícios do processo de ensino e aprendizagem; oca a flosofa da parceria enermeiro-paciente nesse processo; compara o processo de educação ao de enermagem; identifca barreiras ao ensino e obstáculos à aprendizagem; e destaca as pesquisas atuais relacionadas à educação de pacientes, bem como de estudantes e equipe. O tema principal aqui abordado é o papel global do enermeiro no ensino e na aprendizagem, independentemente do tipo de público. O enermeiro deve, como pré-requisito básico, compreender os princípios e os processos do ensino e da aprendizagem para assumir as responsabilidades de sua prática profssional com efciência e efcácia.
Fundamentos históricos do papel de educador dos enfermeiros Há muito tempo a educação de pacientes é considerada um dos principais componentes do cuidado padrão disponibilizado pelos enermeiros. O papel de educador desses profssionais está proundamente atrelado ao crescimento e ao desenvolvimento de sua profssão. Desde a metade do século XIX, quando a enermagem oi reconhecida pela primeira vez como disciplina independente, a responsabilidade pelo ensino é reconhecida como um importante papel do profssional enquanto cuidador. As ações de ensino, empreendidas pelos enermeiros, não têm enatizado apenas o cuidado ao doente e a promoção da saúde da população, mas também a educação de outros enermeiros para a prática profssional.
Florence Nightingale, a undadora da enermagem moderna, oi um grande exemplo de educadora. Não só desenvolveu a primeira escola de enermagem, como também
O Enfermeiro como Educador
27
dedicou grande parte de sua carreira ao ensino de enermeiros, médicos e agentes de saúde acerca da importância de condições apropriadas em hospitais e moradias para melhorar a saúde das pessoas. Além disso, enatizou a importância de ensinar aos pacientes a necessidade de nutrição adequada, ar resco, exercício e higiene pessoal para melhorar seu bem-estar. Nos primeiros anos do século XX, os enermeiros da saúde pública nos Estados Unidos compreenderam claramente o signifcado de seu papel como orientadores na prevenção de doenças e na manutenção da saúde da sociedade (Chachkes e Christ, 1996). Por décadas, então, o ensino de pacientes tem sido reconhecido como uma unção à parte da enermagem; os enermeiros têm por costume educar pacientes, amílias e colegas. A partir dessa tradição, expandiram tal prática para incluir os amplos conceitos de saúde e enermidade (Glanville, 2000). Em 1918, a National League o Nursing Education (NLNE) nos Estados Unidos (atualmente, National League or Nursing – NLN)* observou a importância de o ensino em saúde ser uma unção da enermagem. Duas décadas depois, essa organização reconheceu os enermeiros como agentes na promoção da saúde e na prevenção de doenças em todos os campos de sua prática (National League o Nursing Education, 1937). Por volta de 1950, determinou o conteúdo do currículo do curso de enermagem, a fm de preparar os enermeiros para assumir o papel de proessores. Mais recentemente, a NLN desenvolveu o primeiro exame para certifcar o enermeiro educador (National League or Nursing, 2006) com o objetivo de aumentar
“a visibilidade da ormação acadêmica do enermeiro educador como uma disciplina de prática profssional avançada com campo de atuação defnido” (Klestzick, 2005, p. 1). Da mesma orma, a American Nurses Association há anos tem emitido declarações sobre unções, normas e qualifcações para a prática da enermagem, segundo as quais o ensino de pacientes é um elemento-chave. Além disso, o International Council o Nurses (ICN) tem deendido, há bastante tempo, que o papel do enermeiro como educador é um componente essencial da oerta de assistência em enermagem.**
* N. de T. No Brasil, a educação em enermagem tem sido objeto de análises, desde 1926, no âmbito da Associação Brasileira de Enermagem (ABEn).
** N. de T. No Brasil, a unção educativa do enermeiro está defnida na Resolução CNE/CES nº 3/2001, que estabelece as diretrizes curriculares nacionais para o curso de enermagem.
Hoje, todos as legislações estaduais (EUA) reerentes à enermagem incluem o ensino no âmbito das responsabilidades da prática do enermeiro. Espera-se, conorme mandato legislativo, que esse profssional orneça instruções sufcientes aos receptores de seus cuidados para ajudá-los a manter excelentes bem-estar e tratamento de doenças. A carreira de enermagem com requência torna a efcacia do ensino como uma medida de excelência da prática (Rias, Morris e Grady, 1994). Educando pacientes e suas amílias, bem como uncionários da saúde, os enermeiros podem alcançar a meta profssional de oerecer cuidado de alta qualidade, com economia e segurança. Já em 1993, a Joint Comission (JC), anteriormente Joint Commission on Accreditation o Healthcare Organizations (JCAHO), estabeleceu normas para a educação de pacientes por reconhecer a importânca de sua educação por enermeiros. Essas normas, conhecidas como mandatos, descrevem os tipos e os níveis de cuidado, tratamento e serviços que devem ser disponibilizados pelas agências ou organizações para obtenção de acreditação.
28
Susan B. Bastable
A exigência de tais padrões causou impacto nos responsáveis pelos serviços de enermagem, que deram maior ênase nas atividades de educação de equipe nas unidades clínicas para melhorar as intervenções do cuidado em enermagem, a fm de alcançar os resultados esperados pelos clientes (Joint Commission on Accreditation o Healthcare Organizations, 2001). Os enermeiros alcançarão resultados positivos no cuidado por meio de atividades de ensino centradas no paciente e orientadas à amília.
Recentemente, a Joint Commission ampliou suas expectativas; agora, inclui uma abordagem multidisciplinar da educação dada ao paciente e torna imprencidível a evidência de que os pacientes e seus entes queridos participem do cuidado e da tomada de consciência e que entendam o que lhes oi ensinado. Essa condição revela que os cuidadores devem considerar o grau de letramento, a escolaridade, as habilidades de linguagem e a cultura de cada cliente durante o processo educativo (Cipriano, 2007; Davidhizar e Brownson, 1999; JCAHO, 2001). Além disso, a Patient’s Bill o Rights, desenvolvida inicialmente na década de 1970 pela American Hospital Association, oi adotada nacionalmente nos Estados Unidos. Essa carta estabelece os parâmetros para assegurar que os pacientes recebam inormações completas e atuais concernentes a seus diagnósticos, tratamentos e prognósticos em termos que possam ser razoavelmente compreendidos.
A Pew Health Proessions Commission (1995), inuenciada pelas mudanças drásticas envolvendo o cuidado, publicou um amplo conjunto de competências que, como se acreditava, marcariam o sucesso dos profssionais de saúde do século XXI. Logo em seguida, em 1998, a comissão publicou um relatório como guia para a prática profssional de saúde no novo milênio. Numerosas recomendações, específcas à profssão de enermeiro, oram propostas. Mais da metade trata
da importância da educação do paciente e da equipe e do papel do enermeiro como educador. Essas recomendações para a prática de enermagem incluem a necessidade de: • promover cuidado clinicamente compe•
• • •
tente ao público; envolver os pacientes e seus amiliares no processo de tomada de consciência quanto às intervenções em saúde; providenciar, aos pacientes, educação e aconselhamento sobre questões éticas; expandir o acesso público ao cuidado efcaz; assegurar cuidado apropriado e econômico ao consumidor; e
• promover a prevenção de doenças e estilos
de vida saudáveis para todas as pessoas.
Em 2006, o Institute or Healthcare Improvement anunciou a campanha 5 Million Lives, que tem como objetivo reduzir os 15 milhões de incidentes por ano causados por erro médico nos hospitais dos Estados Unidos. Essa campanha ambiciosa tem muitas implicações para o ensino ao paciente e sua amília, bem como para os profssionais e estudantes de enermagem, que podem melhorar o cuidado para reduzir acidentes, salvar vidas e diminuir custos (Berwick, 2006). Outra iniciativa recente oi a ormação da Sullivan Alliance, organização que busca recrutar e capacitar os enermeiros atuantes a oerecer cuidado culturalmente competente ao público. O cuidado eetivo e a educação em saúde dos pacientes e suas amílias dependem de uma base científca sólida e de consciência cultural, considerando-se a sociedade cada vez mais diversa. A meta é aumentar a heterogeneidade racial e cultural de docentes, estudantes e profssionais de enermagem, que serão sensíveis às necessidades dos clientes de diversas procedências (Sullivan e Bristow, 2007). Para que se alcancem as metas e se atendam às expectativas dessas dierentes organizações, é necessário um direcionamento nos
O Enfermeiro como Educador
esorços educativos. Desde a década de 1980, o papel do enermeiro como educador passou por uma mudança de paradigma, envolvendo o que já oi uma abordagem baseada na doença para uma abordagem mais voltada à prevenção. Em outras palavras, o objetivo atual é ensinar para a promoção e a manutenção da saúde. A educação, antes integrante dos planos da alta hospitalar, passou a ser parte do plano integral de cuidado em saúde, por meio da oerta contínua de cuidado (Davidhizar e Brownson, 1999).
Como descrito por Grueninger (1995), essa transição para o ser saudável acarretou uma progressão “da educação ao paciente voltada à doença para a educação voltada à pre venção; e dessa última até a mais recente: à saúde (p. 53)”. Essa nova abordagem mudou o papel do enermeiro de curador sábio para o de orientador especialista e, posteriormente, para o de acilitador de mudanças. Em vez do objetivo tradicional de simplesmente divulgar a inormação, o profssional enatiza a capacitação do paciente em usar seu potencial, habilidade e recursos para a coletividade (Glanville, 2000). Além disso, o educador atual deve treinar o treinador, ou seja, preparar o pessoal de enermagem por meio de educação continuada, programas de trabalho e desenvol vimento de pessoal para manter e aprimorar suas habilidades clínicas e de ensino. É essencial que o profssional de enermagem esteja eetivamente preparado para prestar serviços educativos que atendam às necessidades de muitos indivíduos e grupos, em dierentes circunstâncias, nos diversos campos da prática. A chave para o sucesso da nossa profssão está no ato de os enermeiros ensinarem outros enermeiros. Somos os educadores primários de nossos colegas de profssão e de outros profssionais da área da saúde (Donner, Levonian e Slutsky, 2005). Além disso, a demanda por educadores de estudantes de enermagem é sempre alta.
29
Outra unção muito importante do enermeiro como educador é servir de instrutor clínico de estudantes durante a prática. Para assegurar que os estudantes de enermagem alcancem os resultados esperados de sua aprendizagem, muitos enermeiros atuam como preceptores clínicos e tutores. Entretanto, as evidências indicam que esses profssionais, na atuação clínica e na acadêmica, sentem-se incompetentes como mentores e orientadores devido à pobre preparação para seu papel de proessores. Esse desafo de relacionar a teoria aprendida em sala de aula com a prática requer que os enermeiros estejam não só atualizados quanto às habilidades clínicas e às inovações da prática, mas também que possuam conhecimento e habilidades relativos aos princípios de ensino e aprendizagem. No entanto, saber azer não é o mesmo que saber ensinar. O papel do educador clínico é dinâmico e requer que o proessor engaje ativamente os estudantes para que se tornem profssionais competentes e cuidadosos (Gillespie e McFetridge, 2006).
Tendências sociais, econômicas e políticas intervenientes no cuidado em saúde Além dos padrões legais e profssionais propostos por diversas organizações e agências, muitas tendências sociais, econômicas e políticas que aetam nacionalmente a saúde pública chamaram a atenção para o papel do enermeiro como educador e para a importância da educação da equipe e da clientela. A seguir, são apresentadas algumas das orças signifcativas que inuenciam a prática da enermagem em particular e o sistema de saúde em geral (Birchenall, 2000; Bodenheimer, Lorig, Holman e Grumbach, 2002; Cipriano, 2007; DeSilets, 1995; Glanville, 2000; U.S. Departament o Health and Human Services, 2000; Zikmund-Fisher, Sarr, Fagerlin e Ubel, 2006):
30
Susan B. Bastable
• O governo ederal (EUA) publicou Healthy
People 2010: Understanding and Improving Health, um documento que propõe, para o uturo, metas e objetivos nacionais em saúde. Por exemplo, desenvolvimento de programas eetivos de educação para a saúde a fm de auxiliar os indivíduos a reconhecerem e modifcarem comportamentos de risco, a adotarem ou manterem práticas saudáveis e a azerem o uso apropriado dos serviços de saúde disponíveis. Alcançar essas prioridades nacionais reduziria visi velmente os custos em saúde, preveniria o estabelecimento prematuro de doenças e defciências e ajudaria os indivíduos a levarem vidas mais produtivas e saudáveis. Os enermeiros, como o maior grupo de profssionais de saúde, desempenham uma importante unção, que az uma grande dierença, ao ensinar clientes a adotar e manter estilos de vida saudáveis. • O crescimento das operadoras de planos
de saúde resultou em mudança no reembolso pelos serviços de saúde. Tem sido dada maior ênase na medição de resultados, muitos dos quais podem ser alcançados basicamente por meio da educação dos clientes para a saúde. • Os profssionais da saúde estão reconhecendo os valores econômicos e sociais do atendimento a escolas, comunidades e locais de trabalho a fm de providenciar educação para prevenção de doenças e promoção da saúde. • Os políticos e os administradores de saúde reconhecem a importância da educação para alcançar a meta econômica de redução de altos custos dos serviços de saúde. A ênase política está na produti vidade, na competitividade no mercado de trabalho e nas medidas de contenção de gastos nos serviços de saúde. • Os profssionais de saúde estão cada vez
mais preocupados com reclamações de imperícia e ações disciplinares por incom-
petência. Por isso, a educação continuada, tanto por mandato legislativo quanto por exigência da empresa empregadora, está em primeiro plano como resposta ao desafo de assegurar a competência dos profssionais. Essa é uma orma de transmitir novos conhecimentos e habilidades, bem como de reorçar ou reavivar os adquiridos previamente, visando ao crescimento contínuo do pessoal de enermagem. • Os enermeiros continuam a defnir seu
papel profssional, corpo teórico, âmbito prático e especialidade, tendo a educação de seus clientes como o cerne da prática de enermagem. • As pessoas estão exigindo maior conhecimento e habilidades para cuidarem de si próprias e prevenirem doenças. A demanda por inormação em saúde tende a aumentar, conorme as pessoas fcam mais cientes de suas necessidades e desejam maior entendimento sobre seus tratamentos e suas metas. A busca pelas responsabilidades e pelos direitos dos consumidores, que começou nos anos 1990, continua no século XXI. • Tendências demográfcas, particularmente o envelhecimento populacional, enatizam a necessidade de autoconfança e de manutenção de um estado saudável ao longo da expectativa de vida aumentada. Como a população maior de 65 anos dos Estados Unidos vem aumentando drasticamente, em 20 a 30 anos, as necessidades de saúde da geração baby boom, da era pós-Segunda Guerra Mundial, serão maiores à medida que seus membros lidem com doenças degenerativas e outros eeitos do processo de envelhecimento. • As doenças hoje reconhecidas por estarem relacionadas ao estilo de vida e por serem passíveis de prevenção por inter venção educativa estão entre as maiores causas de morbidade e mortalidade. Além disso, milhões de incidências de
O Enfermeiro como Educador
erro médico acontecem anualmente nos hospitais estadunidenses, tornando imperativo que clientes, enermeiros e estudantes sejam educados sobre medidas preventivas para que esses incidentes se jam reduzidos (Berwick, 2006). • O aumento de condições crônicas e incuráveis requer que os indivíduos e suas amílias tornem-se participantes bem-inormados para gerenciar suas próprias enermidades. A educação do paciente pode acilitar as respostas adaptativas de um indivíduo à doença. • A tecnologia avançada está aumentando a
complexidade do cuidado e do tratamento em ambientes domésticos e comunitários. A alta hospitalar, mais rápida, e o maior número de procedimentos realizados no atendimento ambulatorial estão orçando os pacientes a se sentirem mais autoconfantes na manutenção de sua própria saúde. A educação destes é necessária para ajudá-los a seguir adiante, de modo independente, em atividades de autogestão. • Os profssionais provedores da saúde estão tornando-se cada vez mais conscientes de que os conhecimentos do cliente sobre saúde são essenciais para que os resultados desta melhorem nacionalmente. Os enermeiros devem ter a certeza de que atendem às necessidades educativas de seus clientes para que estes entendam, de orma adequada, as inormações necessárias para sua independência em atividades de autocuidado na promoção, na manutenção e na recuperação de sua saúde. • Existe a crença, por parte dos enermeiros e de outros provedores da saúde, a qual é sustentada por pesquisas, de que a educação dada ao cliente melhora sua adesão ao tratamento médico e, consequentemente, sua saúde e seu bem-estar. O melhor entendimento, pelos clientes e por suas amílias, dos planos de tratamento aumenta a cooperação, a tomada de consciência, a
31
satisação e a independência dos regimes terapêuticos. A educação para a saúde capacita os pacientes a solucionarem, de modo independente, problemas encontrados ora dos ambientes hospitalares bem protegidos, aumentando sua autonomia. • Um número crescente de grupos de au-
toajuda apoia clientes no atendimento de suas necessidades ísicas e psicossociais. O sucesso desses grupos de apoio e dos programas de mudanças comportamentais depende do papel do enermeiro como educador e conselheiro. O enermeiro reconhece a necessidade de desenvolver suas habilidades de ensino para acompanhar o ritmo das demandas de educação dos pacientes e da equipe. Enquanto continuam a defnir seu papel, seu corpo teórico, seu âmbito de atuação e sua especialização profssional, os enermeiros percebem, mais do que nunca, que sua unção de educadores é undamental para a prática da enermagem e que, além disso, deveria haver uma abordagem muito mais ampla como parte de seu campo profssional. Esses profssionais estão em uma posição-chave para ministrar a educação em saúde. Eles são os provedores de saúde que têm o contato mais contínuo com os clientes, usualmente as ontes mais acessíveis de inormação, além dos profssionais da saúde mais confáveis. Nas pesquisas de opinião Gallup, realizadas desde 1999, os enermeiros continuam ocupando o primeiro lugar em honestidade e ética entre 45 profssões (Mason, 2001; McCaerty, 2002; Saad, 2006).
Propósitos, objetivos e benefícios da educação de clientes e da equipe de enfermagem O propósito da educação de pacientes é aumentar sua competência e sua coniança para a autogestão. Objetiva-se aumentar sua
32
Susan B. Bastable
perceberem novas e diíceis situações como desafos, mais do que como derrotas. Como Orr (1990) observou: “a enermidade pode tornar-se uma oportunidade educativa... um ‘momento de aprendizagem’ quando a saúde debilitada repentinamente encoraja [o paciente] a tomar uma atitude mais ativa em seu cuidado” (p. 47). Essa observação permanece relevante ainda hoje. Inúmeros estudos revelam que clientes inormados aderem com mais acilidade ao tratamento médico, encontram ormas inoA ação individual mais importante dos en- vadoras de enrentar a doença e são menos ermeiros como cuidadores é preparar os pasuscetíveis a complicações. Sobretudo, fcientes para o autocuidado. Se eles não conse- cam mais satiseitos com o cuidado quando guem manter ou melhorar seu estado de saúde recebem inormações adequadas sobre como de modo independente quando não possuem se cuidarem. Uma das reclamações mais reauxílio, alhamos em ajudá-los a alcançar seu quentemente citadas por clientes, em casos próprio potencial (Glanville, 2000). Os benede litígio, é que não estavam inormados de ícios da educação aos clientes são muitos. A orma adequada (Reising, 2007). efcácia do ensino realizado pelo enermeiro Assim como é necessário ensinar os clientem demonstrado potencial para: tes para ajudá-los a se tornarem participantes e receptores de cuidados inormados a fm de • aumentar a satisação do consumidor; atingirem a independência no autocuidado, • melhorar a qualidade de vida; também é preciso que os enermeiros atuan• assegurar a continuidade do cuidado; tes tenham acesso a inormações atualizadas • diminuir a ansiedade do cliente; para, antes de mais nada, melhorarem sua • reduzir eetivamente as complicações de prática. O propósito da educação da equipe enermidades e a incidência de doenças; e dos estudantes de enermagem é aumentar • promover adesão aos planos do tratamena competência e a confança dos profssionais to médico; para que desempenhem, de orma indepen• maximizar a independência no desempedente, a unção de provedores de cuidado ao nho de atividades da vida diária; e consumidor. O objetivo de nossos esorços • estimular e ortalecer os consumidores a se tornarem ativamente envolvidos no educativos é melhorar a qualidade do cuidado oerecido pelos enermeiros, os quais desemplanejamento de seu cuidado. penham um importante papel na melhora da Como muitos problemas e necessidades saúde da nação e reconhecem a relevância da de saúde são tratados no lar, de ato, há uma aprendizagem ao longo da vida para manter necessidade de as pessoas serem educadas seus conhecimentos e suas habilidades atuapara cuidarem de si próprias – tanto para lizados (DeSilets, 1995). Por outro lado, os enermeiros no papel fcarem como para permanecerem bem. A enermidade é um processo natural da vida, de educadores benefciam-se com o aumento assim também é a habilidade humana de da satisação profssional, quando reconheaprendizagem. Junto a essa habilidade, há a cem que suas ações educativas podem estacuriosidade natural que permite às pessoas belecer relações terapêuticas com os clientes responsabilidade e sua independência para o autocuidado. Tais metas podem ser alcançadas pelo apoio adequado aos pacientes por meio de sua transição de inválidos para autossustentáveis quanto à administração de seu próprio cuidado; de receptores dependentes a participantes envolvidos no processo de cuidado; e de ouvintes passivos a aprendizes ativos. Uma abordagem educativa interativa e parceira propociona, ao cliente, a oportunidade de explorar e expandir suas habilidades de autocuidado (Cipriano, 2007).
O Enfermeiro como Educador
e aumentar a autonomia paciente-enermeiro, com maior responsabilidade na prática e oportunidade de criar mudanças que realmente açam a dierença na vida dos outros. Nosso propósito primordial como educadores, portanto, deve ser o de dar suporte aos clientes, instruir a equipe de enermagem e servir de proessores e preceptores clínicos aos estudantes de enermagem. Devemos valorizar nosso papel de educadores e azer dele uma prioridade para nossos clientes, colegas e uturos membros da equipe.
Processo educativo definido O processo educativo é um curso de ação sistemático, sequencial, lógico, planejado e com base científca que consiste de duas operações interdependentes principais: o ensino e a aprendizagem. Esse processo orma um ciclo contínuo que também envolve dois agentes interdependentes: o educador e o aprendiz. Juntos, desempenham seus papéis, cujo resultado leva a mudanças de comportamento mutuamente desejadas. Tais mudanças devem ser cultivadas no aprendiz e, por sua vez, reconhecidas e cultivadas pelo proessor. Portanto, esse processo de educação é a base para uma abordagem participativa e compartilhada do ensino e da aprendizagem (Carpenter e Bell, 2002). O processo educativo sempre oi comparado ao processo de enermagem – acertadamente, porque andam lado a lado, embora tenham dierentes metas e objetivos. Ambos os processos ornecem uma base racional para a prática de enermagem mais do que uma base intuitiva. Ambos consistem dos elementos básicos de análise, planejamento, implementação e avaliação; entretanto, o processo de enermagem está centrado no planejamento e na implementação do cuidado baseado na análise e no diagnóstico das necessidades ísicas e psicossociais do paciente, enquanto oca o planejamento
33
e a implementação do ensino baseado na análise e na priorização das necessidades de aprendizagem do cliente, sua prontidão em aprender e sua orma de aprendizagem (Carpenter e Bell, 2002). Os resultados do processo de enermagem são alcançados quando as necessidades ísicas e psicossociais do cliente são atendidas. Os do processo educativo, por sua vez, são alcançados quando ocorrem mudanças no conhecimento, nas atitudes e nas habilidades do indivíduo. Ambos os processos estão em andamento, sendo que a análise e a avaliação continuamente redirecionam suas ases de planejamento e implementação. Se os resultados mutuamente esperados dos processos não são alcançados, conorme determinado pela avaliação, então o processo educativo ou o de enermagem podem e devem ter recomeçados a análise, o planejamento e a implementação (Fig. 1.1). É preciso observar que o ato real de ensi nar ou instruir é meramente um componente do processo educativo. Ensino e instrução, termos em geral usados como sinônimos, são intervenções deliberadas que envolvem a partilha de inormações e experiências para que sejam alcançados os resultados pretendidos pelo aprendiz nos domínios cognitivo, aetivo e psicomotor, de acordo com um plano educativo. Esses dois termos, normalmente, designam atividades ormais, estruturadas, organizadas e preparadas com dias de antecedência, mas que também podem ser desempenhadas inormalmente e sem planejamento durante conversas ou encontros casuais com o aprendiz. Tanto ormais quanto inormais, planejadas com antecedência ou espontâneas, as atividades de ensino e instrução são, todavia, atos deliberados e conscientes que visam a produzir a aprendizagem (Carpenter e Bell, 2002). O ato de o ensino e a instrução serem intencionais não signifca necessariamente que sejam tareas extensas e complexas; são, na
34
Susan B. Bastable
Processo de enfermagem Avaliar as necessidades físicas e psicológicas
Processo educativo Averiguar as necessidades, os estilos e a prontidão para a aprendizagem
ANÁLISE
Desenvolver plano de cuidado baseado no estabelelcimento de objetivos mútuos para atender as necessidades individuais
PLANEJAMENTO
Executar intervenções de cuidado em enfermagem usando procedimentos padronizados
IMPLEMENTAÇÃO
Determinar resultados físicos e psicológicos
AVALIAÇÃO
Desenvolver planos de ensino baseados em resultados comportamentais mutuamente predeterminados para atender a necessidades individuais Desempenhar o ato de ensinar usando métodos e ferramentas instrucionais específicas Determinar mudanças comportamentais (resultados) no conhecimento, nas atitudes e nas habilidades.
Figura 1.1 Processo educativo paralelo ao processo de enfermagem.
verdade, ações conscientes por parte do proessor em resposta à necessidade de aprendizagem de um indivíduo. Os sinais de que alguém tem necessidade de aprender podem ser percebidos na orma de um pedido verbal, uma pergunta, um olhar conuso ou interrogativo, olhos arregalados ou gestos de rustração ou derrota. Em sentido mais amplo, portanto, o ensino é uma estratégia versátil que pode ser aplicada na prevenção, na promoção, na manutenção ou na modifcação de diversos tipos de comportamentos de um aprendiz que é receptivo, motivado e adequadamente inormado (Duy, 1998). A aprendizagem é defnida como uma mudança no comportamento (conhecimento, atitudes e/ou habilidades) que pode ser observada ou medida e que ocorre a qualquer momento ou em qualquer lugar como resultado da exposição a um estímulo ambiental. A aprendizagem é a ação pela qual o conhecimento, as habilidades e as atitudes são consciente ou inconscientemente adquiridas de modo que o comportamento é alterado de alguma maneira (ver Cap. 3).
O sucesso do empenho do educador enermeiro em ensinar é medido não por quanto conteúdo tenha sido ministrado, mas, principalmente, pelo quanto a pessoa aprendeu (Musinski, 1999). Especifcamente, educação dos pacientes consiste no processo de auxiliar as pessoas a aprenderem comportamentos relacionados à saúde que possam ser incorporados à vida diária com o objetivo de otimizar a saúde e a independência no autocuidado. Educação da equipe de enermagem , em contraste, reere-se ao processo de inuenciar o comportamento de enermeiros pela produção de mudanças em seus conhecimentos, suas atitudes e suas habilidades, visando a auxiliá-los a manter e melhorar suas competências para a promoção do cuidado de qualidade ao consumidor. A educação, tanto dos pacientes quanto da equipe, envolve o estabelecimento de uma relação entre o aprendiz e o educador, de modo que as necessidades de inormação do aprendiz (cognitivas, aetivas e psicomotoras) possam ser atendidas por meio do processo de educação (ver Cap. 10).
O Enfermeiro como Educador
Um paradigma que pode ser usado para auxiliar o enermeiro a organizar e executar o processo educativo é o modelo ASSURE* (Rega, 1993), que consiste em: • avaliar o aprendiz; • estabelecer os objetivos; • selecionar os métodos e os materiais edu-
cativos; • usar os métodos e os materiais educativos;
• requisitar o desempenho do aprendiz; e • avaliar o plano de ensino e revisá-lo con-
orme a necessidade.
Papel do enfermeiro como educador Por muitos anos, as organizações que governam e inuenciam a atuação dos enermeiros identifcaram o ensino como uma responsabilidade essencial de todos esses profssionais no cuidado de clientes doentes ou sãos. Para os enermeiros cumprirem o papel de educadores, seu público pode ser composto por pacientes e seus amiliares, estudantes e membros da equipe de enermagem ou, inclusive, pelo quadro de uncionários de outra agência; além disso devem ter uma undamentação sólida nos princípios do ensino e da aprendizagem. Mandatos legais e de acreditação, bem como padrões da prática profssional de enermagem, tornaram o papel de educador parte integrante do cuidado de alta qualidade a ser promovido por todos os enermeiros licenciados nos Estados Unidos, independentemente de seu nível de preparação. Assim sendo, é imperativo que se examinem as expectativas * N. de T. ASSURE é um acróstico composto pelas iniciais dos seis passos descritos no método ( A nalyze learners; State the objective; Selected method, media and materials; U se them; Require learning participation; E valuate and revise); além
disso, é um verbo da língua inglesa que signifca assegurar, garantir ou afrmar.
35
atuais do papel educativo dos enermeiros, sem distinção quanto a sua ormação profssional. Tal papel não é undamentalmente constituído pelo ensino, mas pela promoção da aprendizagem e de um ambiente adequado para que esta ocorra – assim, dá-se a oportunidade para o ensino em vez de esperar que este se estabeleça (Wagner e Ash, 1998). Além disso, o papel do enermeiro como proessor de pacientes e de suas amílias, da equipe de enermagem e de estudantes certamente deve surgir de uma flosofa participativa. O educando não pode ser obrigado a aprender; entretanto, uma abordagem educativa efcaz envolve ativamente os aprendizes no processo educativo (Bodenheimer et al., 2002). Embora, por lei, todos os enermeiros possam ensinar, poucos sequer tiveram preparação ormal relativa aos princípios de ensino e aprendizagem (Donner et al., 2005). Como será visto neste livro, há muito conhecimento e muitas habilidades a serem adquiridos para que se possa desempenhar o papel de educador com efciência e efcácia. Apesar de todos os enermeiros serem capazes de exercer a unção de disseminadores de inormação, é necessário adquirir as habilidades de acilitadores do processo de aprendizagem (Musinski, 1999). Consideremos as seguintes questões propostas: • O enermeiro está adequadamente prepa-
rado para analisar as necessidades e os estilos de aprendizagem e a prontidão para aprender? • O enermeiro pode determinar se a inor-
mação é recebida e entendida? • O enermeiro é capaz de tomar as medidas necessárias para revisar apropriadamente a abordagem educativa eita se a inormação ornecida não or compreendida pelo paciente? • O enermeiro compreende a necessidade de transição do papel de educador transmissor de conteúdo para o papel de gerente de processo? Do controle para a
36
Susan B. Bastable
liberação do aprendiz? Da transição entre ser um proessor para ser um acilitador (Musinski, 1999)? Um crescente conjunto de evidências sugere que a educação eetiva e a participação do aprendiz andam lado a lado. O enermeiro deve agir como um acilitador, criando um ambiente voltado à aprendizagem, que motive e possibilite o indivíduo a querer aprender (Musinski, 1999). A análise das necessidades de aprendizagem, a concepção de um plano de ensino, o implemento de métodos e materiais educati vos, e a avaliação do ensino e da aprendizagem devem incluir a participação tanto do educador quanto do aprendiz. Dessa orma, a ênase na acilitação da aprendizagem a partir de uma abordagem não diretiva é preerível a uma abordagem didática do ensino (Knowles, Holton e Swanson, 1998; Musinski, 1999; Mangena e Chabeli, 2005; Donner et al., 2005). Os proessores não se consideram mais simples transmissores de conteúdo. Na verdade, o papel de educador mudou da posição tradicional de ornecedor de inormações para o de arquiteto e coordenador de um processo. A alteração de papéis, da abordagem tradicional centrada no proessor para a centrada no aprendiz, é uma mudança de paradigma que requer habilidades de análise diagnóstica das necessidades do educando além da habilidade de envolvê-lo no planejamento, conectá-lo com as ontes de aprendizagem e encorajá-lo em sua iniciativa (Knowles et al., 1998; Mangena e Chabeli, 2005).
Como já mencionado, o novo paradigma educacional tem como oco a aprendizagem do aprendiz e não o ensino do proessor. Isto é, o educador torna-se um guia, assistindo o aprendiz em seu esorço para determinar os objetivos e as metas do aprendizado; ambos são parceiros ativos nas tomadas de decisão por meio do processo de aprendizagem. Para aumentar a compreensão, a memorização e a aplicação da inormação, os clientes devem
estar ativamente envolvidos na experiência de aprendizagem (Kessels, 2003; London, 1995). Glanville (2000) descreve esse movimento em ajudar os aprendizes a usar suas próprias habilidades e recursos como “transerência central de poder” (p. 58). Certamente, a educação do paciente requer um esorço colaborativo entre os membros da equipe de saúde, na qual todos desempenham um papel mais ou menos importante no ensino. No entanto, os médicos são preparados, em primeiro lugar, “para tratar, não para tocar” (Gilroth, 1990, p. 30). Os enermeiros, por outro lado, são preparados para uma abordagem holística da promoção do cuidado. O papel de ensinar é uma parte ímpar de nosso campo profssional. Como os receptores de cuidado sempre respeitaram e confaram nos enermeiros para serem seus conselheiros, estes encontram-se em uma posição ideal para esclarecer inormações conusas e distinguir o bom senso do absurdo. Em um sistema de promoção de saúde ragmentado, que envolve muitos provedores, o enermeiro serve como coordenador do cuidado. Assegurando a consistência da inormação, esse profssional pode apoiar os indivíduos em seus esorços para alcançar a meta de uma saúde ideal (Donovan e Ward, 2001). Ele também pode ajudar seus colegas a adquirirem o conhecimento e as habilidades necessários à promoção do cuidado profssional de enermagem.
Barreiras ao ensino e obstáculos à aprendizagem Muitos educadores têm dito que a aprendizagem de adultos se estabelece não pela iniciativa e pela motivação do proessor ao processo de aprendizagem, mas pela remoção ou pela redução de obstáculos pelo educador, o que melhora o processo após seu início. O educador não deve limitar a aprendizagem às inormações pretendidas; deve tornar claramente
O Enfermeiro como Educador
possível potencial para aprendizagem inormal, não intencional, que ocorre a cada dia e a cada encontro entre proessor e aprendiz (Carpenter e Bell. 2002). Inelizmente, o enermeiro conronta-se com muitas barreiras ao executar suas responsabilidades na educação. Além disso, o aprendiz também encara diversos obstáculos potenciais que podem intererir em sua aprendizagem. Para os propósitos deste livro, barreiras ao ensino são os atores que impedem a habilidade do enermeiro de promover serviços educacionais, e obstáculos à aprendi zagem são os atores que aetam negativamente a habilidade do aprendiz de prestar atenção na inormação e processá-la.
Fatores interferentes na habilidade de ensino A seguir, são listadas as principais barreiras que intererem na habilidade do enermeiro de executar seu papel de educador (Carpenter e Bell. 2002; Casey, 1995; Chachkes e Christ, 1996; Duy, 1998; Glanville, 2000; Honan, Krsnak, Petersen e Torkelson, 1988):
1. A alta de tempo para ensinar é citada pelos enermeiros como a maior barreira a sua capacidade de desempenhar eetivamente o papel de educador. A alta precoce do ambiente de internação e ambulatorial com requência resulta no contato passageiro entre enermeiros e pacientes. Além disso, os horários e as responsabilidades desse profssional são muito exigentes. Encontrar tempo para dispensar ao ensino é muito desafador, ao se considerar outras demandas e expectativas de trabalho. Em uma pesquisa da Joint Commission, 28% dos enermeiros alegaram não serem capazes de ornecer inormações necessárias a pacientes e suas amílias devido à alta de tempo durante seus turnos de trabalho (Stolberg, 2002). Os enermeiros de-
37
vem saber como adotar uma abordagem breve, efciente e efcaz na educação do cliente e da equipe, primeiramente pela análise diagnóstica adequada do aprendiz e pelo uso apropriado dos métodos e das erramentas instrucionais disponíveis. Os planos de alta desempenham um papel ainda mais importante ao assegurar a continuidade do cuidado em todos os ambientes. 2. Muitos enermeiros e outros profssionais da saúde admitem não se sentirem competentes ou confantes em suas habilidades de ensino. Como citado anteriormente, embora se espere que os enermeiros sejam educadores, poucos fzeram ao menos um curso específco sobre os princípios do ensino e da aprendizagem. Os conceitos de educação do paciente geralmente são integrados por todo o currículo de enermagem em vez de serem oerecidos em cursos específcos. Já em 1965, Pohl descobriu que um terço dos 1.500 enermeiros entrevistados relatou não ter sido preparado para o ensino que estava praticando, enquanto somente um quinto sentiu ter recebido preparação adequada. Quase 30 anos depois, Kruger (1991) questionou 1.230 enermeiros em cargos assistenciais, administrativos e educativos acerca de suas percepções sobre o nível de alcance das responsabilidades educacionais e da educação do paciente. Embora os três grupos acreditem ortemente que a educação da equipe e dos clientes seja responsabilidade básica dos enermeiros, a maioria classifcou como insatisatória sua habilidade de desempenhar atividades como educador. São poucos os estudos realizados sobre as percepções dos enermeiros acerca de seu papel de educador (Trocino, Byers e Peach, 1997). Hoje essa habilidade ainda precisa ser ortalecida na educação de nível superior,
38
Susan B. Bastable
mas, elizmente, o interesse e a atenção ao papel de educador vêm ganhando um espaço signifcativo nos programas de pós-graduação em enermagem por todo o país (nos Estados Unidos). 3. As características pessoais do educador enermeiro são importantes na determinação dos resultados da interação ensino-aprendizagem. Sua motivação para educar e suas habilidades de ensino são os principais atores para determinar o sucesso de qualquer atividade educativa (ver Cap. 11). 4. Até recentemente, o pessoal de administração e supervisão concedia baixa prioridade à educação dos pacientes e da equipe. Devido à grande ênase dada nas diretrizes da Joint Commission, o nível de atenção dispensado às necessidades de aprendizagem dos consumidores e dos profssionais de saúde mudou signifcati vamente. Entretanto, a distribuição das verbas para programas educativos permanece restrita, podendo intererir na adoção de estratégias e técnicas inovadoras que economizem tempo. 5. Os dierentes ambientes em que os enermeiros são solicitados a ensinar nem sempre são passíveis de execução do processo de ensino-aprendizagem. Falta de espaço, de privacidade, barulho e intererências requentes devido ao horário de tratamento do paciente e às demandas de trabalho da equipe são apenas alguns dos atores que aetam negativamente a capacidade do enermeiro de se concentrar e interagir eetivamente com os aprendizes.
6. Defciências no reembolso de seguro-saúde para apoiar a educação aos pacientes relegam o ensino e a aprendizagem a um plano abaixo da alta prioridade. Os serviços de enermagem dentro dos estabelecimentos de saúde estão incluídos nos custos de internação hospitalar e, portanto, não são especifcamen-
te reembolsados pelas seguradoras. Na realidade, a educação de pacientes em alguns meios, como no cuidado domiciliar, em geral, não pode ser incorporada como um aspecto legítimo à rotina da promoção de cuidado de enermagem a menos que especifcamente requisitado por um médico. 7. Alguns enermeiros e médicos questionam se a educação do paciente é efcaz como um meio de melhorar a saúde. Eles consideram que os pacientes criam empecilhos ao ensino quando não mostram interesse em mudança de comportamento, quando demonstram indisposição em aprender ou quando sua habilidade de aprendizagem é questionável. Cuidados com relação à coerção e à violação do livre-arbítrio, com base na crença de que o paciente tem o direito de escolher e que não pode ser orçado a concordar, explicam por que alguns profssionais sentem-se rustrados em seus esorços para ensinar. A menos que todos os pro vedores de saúde se comprometam com a utilidade da educação do paciente (ou seja, acreditem que esta possa levar a mudanças comportamentais signifcati vas e aumento da adesão a tratamentos terapêuticos), alguns profssionais continuarão a se sentir isentos de suas responsabilidades em providenciar ensino adequado e apropriado aos pacientes. 8. O tipo de sistema de documentação usado pelas agências de saúde tem eeitos na qualidade e na proporção do ensino ao paciente. O ensino tanto ormal quanto inormal é com requência realizado (Carpenter e Bell, 2002), não sendo, porém, registrado por escrito devido alta de tempo, alta de atenção aos detalhes e ormas inadequadas de registrar as atividades de ensino. Muitos dos ormulários usados para a documentação do ensino estão voltados à simples conerência
O Enfermeiro como Educador
dos assuntos contemplados em vez de se permitir a elaboração do que oi realmente realizado. Além disso, a maioria dos enermeiros não reconhece a extensão nem a proundidade do ensino que desempenham em sua prática diária. A comunicação entre os provedores de saúde sobre o que oi ensinado precisa ser coordenada e apropriadamente delegada para que o ensino possa prosseguir de maneira oportuna, agradável, organizada e completa.
Fatores interferentes na habilidade de aprender A seguir, estão alguns dos principais obstáculos que intererem na habilidade do aprendiz em prestar atenção e processar a inormação (Glanville, 2000; Weiss, 2003): 1. Falta de tempo para o aprendizado devido à rapidez do cuidado e expectativa de que o cliente aprenda uma grande quantidade de inormação podem desencorajar e rustrar o aprendiz, ameaçando sua habilidade e sua disposição de aprender. 2. O estresse causado por doenças agudas e crônicas, a ansiedade e as defciências sensoriais dos pacientes são apenas alguns dos problemas que podem diminuir a motivação do aprendiz e intererir no processo de aprendizagem. Entretanto, deve-se ressaltar que a doença por si só raramente age como um impedimento ao aprendizado. Ao contrário, geralmente é o incentivo do paciente para se engajar no ensino, azer contato com profssionais da saúde e usar ações positivas para melhorar seu estado de saúde. 3. Difculdades tanto na leitura e na escrita quanto na compreensão uncional de saúde por parte dos pacientes são atores signifcativos quando se usam instruções escritas e verbais ornecidas pelos pro vedores da saúde. Quase metade da po-
39
pulação estadunidense apresenta níveis de leitura e compreensão reerentes a até ou abaixo do 8 o ou 9o anos do ensino undamental e uma porcentagem ainda maior é ormada por “analabetos” em saúde (ver Cap. 7). 4. A inuência negativa do ambiente hospitalar por si só pode causar perda de controle, alta de privacidade e isolamento social, o que pode intererir no papel ativo do paciente na tomada de decisões sobre sua saúde e seu envolvimento no processo de ensino-aprendizagem. 5. As características pessoais do aprendiz têm eeitos importantes no grau de alcance dos resultados comportamentais esperados. A prontidão para aprender, a motivação e a adesão ao tratamento médico, as características do estágio de desenvolvimento e os estilos de aprendizagem são alguns dos principais atores que inuenciam o sucesso das atividades educativas. 6. A amplitude e a complexidade das mudanças comportamentais necessárias podem oprimir os aprendizes e dissuadi-los de prestar atenção e concluir objetivos e metas de aprendizagem. 7. A alta de apoio e de incentivo positivo ao longo do processo, por parte do enermeiro e dos amiliares, pode bloquear o potencial de aprendizagem. 8. A negação das necessidades de aprendizagem, a difculdade de ajustamento à autoridade e a alta de interesse em ser responsável (locus de controle) são alguns dos obstáculos psicológicos às mudanças comportamentais. 9. Inconveniência, complexidade, alta de acessibilidade, ragmentação e desumanização do sistema de saúde requentemente resultam em rustração ou abandono dos esorços do aprendiz na participação e na adesão aos objetivos e às metas da aprendizagem.
40
Susan B. Bastable
Questões sobre o ensino e a aprendizagem Para maximizar a efcácia da educação de equipe/estudantes e de clientes pelo enermeiro, é necessário examinar os elementos do processo educativo e o papel desse profssional como educador. Em geral, surgem muitas questões relacionadas aos princípios do ensino e da aprendizagem. A seguir, estão relacionadas algumas questões importantes as quais serão abordadas nos capítulos deste livro: • Como os membros de uma equipe de saú-
de podem trabalhar juntos de orma efcaz para coordenar as ações educativas? • Quais as questões éticas, legais e econô-
micas envolvidas na educação de pacientes e da equipe de enermagem? • Que teorias e princípios undamentam o processo educativo e como podem ser aplicados para mudar o comportamento dos aprendizes? • Que erramentas e métodos de análise podem ser usados para determinar as necessidades e os estilos de aprendizagem e a prontidão em aprender? • Que atributos do aprendiz aetam positi va e negativamente a habilidade e interesse individual em aprender? • O que pode ser eito (quantitativa e qualitativamente) quanto à promoção de ser viços educativos inadequados? • Que elementos devem ser considerados no desenvolvimento e na implementação dos planos de ensino? • Que métodos e materiais instrucionais estão disponíveis para apoiar as ações educativas? • Sob que condições devem ser usados deter-
minados métodos e materiais de ensino? • Como pode ser o ensino voltado às ne-
cessidades de populações específcas de aprendizes?
• Quais os erros comuns cometidos ao se
ensinar? • Como o ensino e a aprendizagem podem ser mais bem avaliados?
O estado da arte A literatura sobre educação de equipe de enermagem e de pacientes é extensa, sendo sua perspectiva undamentada ou não na pesquisa. A literatura sem undamentação em pesquisas sobre educação dos pacientes é de natureza prescritiva e tende a dar dicas resumidas de como realizar abordagens individualizadas para o ensino e a aprendizagem. Uma revisão bibliográfca na internet, por exemplo, revela literalmente milhares de artigos de enermagem relacionados à saúde e livros disponíveis, gerais ou específcos, sobre ensino e aprendizagem. Apesar disso, muitas pesquisas undamentadas tem sido realizadas sobre o ensino de populações específcas com relação a di versas características, mas só recentemente a atenção se voltou em como ensinar com efcácia os que sorem com doenças crônicas de longo prazo. Muitas outras pesquisas devem ser eitas sobre a relação entre os beneícios da educação de pacientes e seu potencial em aumentar a qualidade de vida, promover uma vida livre de defciências, diminuir os custos do cuidado em saúde e promover o manejo domiciliar independente por meio de abordagens de ensino preventivas. Estudos de casos agudos tendem a ocar o preparo do paciente para um procedimento, enatizando os beneícios da inormação no alívio da ansiedade e na promoção do conorto psicológico. As evidências sugerem que o enrentamento pelos pacientes é muito mais efcaz quando são ensinados exatamente sobre o que devem esperar (Donovan e Ward, 2001; Duy, 1998; Mason, 2001).
O Enfermeiro como Educador
Defnitivamente, é preciso desenvolver mais pesquisas sobre os beneícios dos métodos de ensino e das erramentas educati vas que utilizam novas tecnologias de ensino assistida por computador, modalidades de aprendizagem on-line ou outras de ensino à distância, televisão a cabo e acesso à internet para dispor inormações sobre saúde relacionadas à educação de pacientes da equipe. Essas novas abordagens da inormação requerem uma mudança tanto no papel do educador, de proessor a acilitador, quanto no do aprendiz, de receptor passivo a receptor ativo. Os rápidos avanços na tecnologia de ensino também exigem melhor entendimento das orientações e experiências ormadoras do aprendiz (Billings e Kowalski, 2004). Além disso, a efcácia do ensino, com vídeo e áudio, de aprendizes dierentes em situações distintas deve ser mais explorada (Kessels, 2003). Dada a incidência signifcativa de baixos índices de capacidade de leitura e escrita entre os pacientes e seus amiliares, outros estudos devem ser realizados, comparando o impacto de materiais impressos e audiovisuais, assim como da instrução verbal e escrita, sobre a compreensão do aprendiz (Weiss, 2003). Questões reerentes a sexo, inuências socioeconômicas na aprendizagem e estratégias de ensino a grupos culturais e populações com necessidades especiais necessitam de maior exploração. Inelizmente, as ontes de inormação da literatura de enermagem sobre sexo e atributos socioeconômicos do aprendiz são escassas, e as descobertas das pesquisas interdisciplinares sobre a inuência do sexo na aprendizagem permanecem inconclusivas.
Todavia, espera-se que os enermeiros ensinem populações diversas, com necessidades complexas e habilidades variadas, tanto em ambientes tradicionais como não tradicionais e sem estrutura. Por mais de 30
41
anos, os pesquisadores em enermagem têm estudado como melhor ensinar os pacientes, porém muito mais pesquisas são necessárias (Mason, 2001). Além disso, poucos estudos examinaram as percepções dos enermeiros sobre seu papel de educadores na prática (Trocino et al., 1997). É preciso que se estabeleça uma base teórica mais orte para interagirmos com os clientes ao longo “de todas as ases da aprendizagem, da aquisição da inormação à mudança comportamental” (Donovan e Ward, 2001, p. 211). Também, é necessário dar ênase à pesquisa sobre educação na enermagem para assegurar que a orça de trabalho esteja preparada para “um uturo desafador e incerto” no cuidado em saúde (Stevens e Valiga, 1999, p. 278). Ademais, dever-se-ia garantir uma investigação mais aproundada que documentasse a custo-eetividade das ações educativas na redução das internações hospitalares, no decréscimo de reinternações, na melhora da qualidade de vida pessoal e na diminuição das complicações de doenças e terapias. Além disso, dado o número de variáveis que podem intererir no processo de ensino-aprendizagem, estudos adicionais devem ser conduzidos a fm de examinar os eeitos dos estímulos ambientais, os atores envolvidos na prontidão para aprender e a inuência dos estilos de aprendizagem na motivação do aprendiz, na adesão ao tratamento, na compreensão e na habilidade de aplicar o conhecimento e as competências adquiridas. Uma lacuna em particular tem a ver com a alta de inormação nos dados de pesquisa sobre como analisar a motivação. Eleanor Richards, autora do Capítulo 6 deste livro, propõe parâmetros para tal análise da motivação, mas menciona a escassez de inormações que abordam especifcamente esse assunto. Embora tenha sido há quase 20 anos que Oberst (1989) delineou as principais questões
42
Susan B. Bastable
dos estudos de educação do paciente em relação à avaliação da base de pesquisa existente e à criação de estudos uturos, as quatro categorias gerais de problematização que identifcou continuam pertinentes hoje: 1. Seleção e medição das variáveis dependentes apropriadas (resultados educativos)
2. Planejamento e controle de variáveis independentes (intervenções educativas) 3. Controle de variáveis mediadoras e inter venientes 4. Desenvolvimento e refnamento da base teórica da educação
Resumo Os enermeiros são considerados agentes de inormação. São educadores que podem azer dierença signifcativa em como os pacientes e seus amiliares enrentam suas doenças, como o público se benefcia da educação voltada à prevenção da doença e à promoção da saúde e como os estudantes e os enermeiros ganham competência e confança na prática por meio de atividades educativas direcionadas a um aprendizado contínuo. Muitos desafos e oportunidades surgem diante dos enermeiros educadores na promoção do cuidado à medida que avançamos no século XXI.
O ensino está tornando-se cada vez mais importante e visível à medida que os enermeiros respondem às tendências sociais, econômicas e políticas impactantes no cuidado em saúde hoje. O principal desafo desses profssionais é serem capazes de demonstrar, por meio da pesquisa e da ação, que existem laços defnitivos entre a educação e os resultados comportamentais positivos do aprendiz. Nesta era de contenção de gastos, regulamentações governamentais e reorma da saúde, os beneícios da educação de clientes, equipe e estudantes devem ser esclarecidos ao público, aos provedores de saúde, aos empregadores e aos contratantes de seguros de saúde. Para serem efcazes e efcientes, os enermeiros devem estar dispostos e serem capazes de trabalhar colaborativamente com outros membros da equipe de saúde a fm de promoverem educação consistente e de alta qualidade ao público a que servem. A responsabilidade e a justifcativa para os enermeiros promoverem o cuidado ao consumidor podem ser alcançadas, em parte, por meio da educação baseada em princípios sólidos de ensino e aprendizagem. A chave para a educação efcaz de nosso público aprendiz é o entendimento do enermeiro sobre seu papel de educador e seu comprometimento contínuo com esse papel.
O Enfermeiro como Educador
43
QUESTÕES PARA REVISÃO 1. Há quanto tempo o ensino tem sido parte do papel profssional do enermeiro? 2. Qual oi a primeira organização de enermagem a reconhecer o ensino em saúde como uma importante unção na prática profssional? 3. Qual mandato legal universaliza o ensino como responsabilidade dos enermeiros? 4. Como a American Nurses Association, a National League or Nursing, o International Council o Nurses, a American Hospital Association, a Joint Commission e a PEW Commission inuenciaram o papel e as responsabilidades do enermeiro como educador? 5. Que tendências sociais, econômicas e políticas atuais tornam imperativo que o cliente e a equipe de enermagem recebam educação adequada? 6. Quais as semelhanças e as dierenças entre o processo educativo e o processo de enermagem? 7. Quais as três maiores barreiras ao ensino e os três maiores obstáculos à aprendizagem? 8. Quais os atores em comum que uncionam tanto como barreiras à educação e como obstáculos à aprendizagem? 9. Qual o estado atual das evidências, baseadas ou não em pesquisas, reerentes à educação?
Referências Berwick, D. (2006, December 12). IHI launches national campaign to reduce medical harm in U.S. hospitals: Building on its landmark 100,000 lives campaign. Acessado em 21 de dezembro de 2006,
em http://www.ihi.org Billings, D., & Kowalski, K. (2004). Teaching learners rom varied generations. The Journal o Continuing Education in Nursing, 35 (3), 104–105. Birchenall, P. (2000). Nurse education in the year 2000: Reection, speculation and challenge. Nurse Education Today, 20, 1–2. Bodenheimer, T., Lorig, K., Holman, H., & Grumbach, K. (2002). Patient sel-management o chronic disease in primary care. JAMA, 288(19), 2469–2475. Carpenter, J. A., & Bell, S. K. (2002). What do nurses know about teaching patients? Journal or Nurses in Sta Development, 18(3), 157–161. Casey, F. S. (1995). Documenting patient education: A literature review. Journal o Continuing Education in Nursing, 26 (6), 257–260.
Chachkes, E., & Christ, G. (1996). Cross cultural issues in patient education. Patient Education & Counseling, 27, 13–21. Cipriano, P. F. (2007). Stop, look, and listen to your patients and their amilies. American Nurse Today, 2(6), 10. Davidhizar, R. E., & Brownson, K. (1999). Literacy, cul-tural diversity, and client education. Health Care Manager, 18(1), 39–47. DeSilets, L. D. (1995). Assessing registered nursesí reasons or participating in continuing education. Journal o Continuing Education in Nursing, 26(5), 202–208.
Donner, C. L., Levonian, C., & Slutsky, P. (2005). Move to the head o the class: Developing sta nurses as teachers. Journal o Nurses in Sta Development, 21(6), 277–283. Donovan, H. S., & Ward, S. (2001, third quarter). A representational approach to patient education. Journal o Nursing Scholarship, 211–216. Duy, B. (1998). Get ready—Get set—Go teach. Home Healthcare Nurse, 16 (9), 596–602.
44
Susan B. Bastable
Gillespie, M., & McFetridge, B. (2006). Nursing education—The role o the nurse teacher. Journal o Clinical Nursing, 15, 639–644. Gilroth, B. E. (1990). Promoting patient involvement: Educational, organizational, and environmental strategies. Patient Education and Counseling, 15, 29–38. Glanville, I. K. (2000). Moving towards health oriented patient education (HOPE). Holisttc Nursing Practice, 14(2), 57–66. Grueninger, U. J. (1995). Arterial hypertension: Lessons rom patient education. Patient Education and Counseling, 26, 37–55. Honan, S., Krsnak, G., Petersen, D., & Torkelson, R. (1988). The nurse as patient educator: Perceived responsibilities and actors enhancing role development. Journal o Continuing Education in Nursing, 19(1), 33–37. Joint Commission on Accreditation o Healthcare Organizations. (2001). Patient and amily
National League o Nursing Education. (1937). A cur-riculum guide or schools o nursing. New York: The League. National League or Nursing. (2006). Certifed nurse educator (CNE) 2006 candidate handbook. Acessado em 21 de julho de 2007, em http://www.nln .org/acultycertifcation/ index.htm Oberst, M. T. (1989). Perspectives on research in patient teaching. Nursing Clinics o North America, 24(2), 621–627. Orr, R. (1990). Illness as an educational opportunity. Patient Education and Counseling, 15, 47–48. Pew Health Proessions Commission. (1995).
education: The compliance guide to the JCAHO standards (2nded.). Acessado em 25 de janeiro
Recreating health proessional practice or a new century: The Fourth Report o the Pew Health Proessions Commission, Center or the Health Proessions. San Francisco: University o
de 2001, em http://www.accreditino.com/news/ index.cm?artid=2011 Kessels, R. P. C. (2003). Patientsí memory or medical inormation. journal o the Royal Society o Medicine, 96, 219–222. Klestzick, K. R. (2005). Results rom landmark nurse educa-tor certifcation examination. Acessado em 25 de dezembro de 2005, em http://www.nln.org/news
Knowles, M. S., Holton, E. F, & Swanson, R. A. (1998). The adult learner: The defnitive classic in adult education and human resource development
(5th ed., pp. 198–201). Houston, TX: Gul Publishing. Kruger, S. (1991). The patient educator role in nursing. Applied Nursing Research, 4(1), 19–24. London, F. (1995). Teach your patients aster and better. Nursing, 95, 68, 70. Mangena, A., & Chabeli, M. M. (2005). Strategies to overcome obstacles in the acilitation o critical thinking in nursing education. Nurse Education Today, 25, 291–298. Mason, D. (2001). Promoting health literacy: Patient teaching is a vital nursing unction. American Journal o Nursing, 101(2), 7.
McCaerty, L. A. E. (2002, January 7). Year o the nurse: More than our out o fve Americans trust nurses. Advance or Nurses, 5. Musinski, B. (1999). The educator as acilitator: A new kind o leadership. Nursing Forum, 34(1), 23–29.
Critical challenges: Revitalizing the health proessions or the twenty-frst century: The Third Report othe Pew Health Proessions Commission. San Francisco: University o
Caliornia. Pew Health Proessions Commission. (1998).
Caliornia. Pohl, M. L. (1965). Teaching activities o the nursing practitioner. Nursing Research, 14(1), 4–11. Rega, M. D. (1993). A model approach or patient education. MEDSURG Nursing, 2(6), 477–479, 495. Reising, D. L. (2007, February). Protecting yoursel rom malpractice claims. American Nurse Today, 39–44. Rias, E., Morris, R., & Grady, R. (1994). Innovative approach to patient education. Nursing Outlook, 42(5), 214–216. Saad, L. (2006, December 14). Nurses top list o most honest and ethical proessions. The Gallup Poll. Acessado em 15 de setembro de 2007, em http:// www.galluppoll.com/ content/?ci=25888&pg-i Stevens, K. R., & Valiga, T. M. (1999). The national agenda or nursing education research. Nursing and Health Care Perspectives, 20(5), 278. Stolberg, S. G. (2002, August 8). Patient deaths tied to lack o nurses. New York Times. Acessado em 8 de agosto de 2002, em http://www.nytimes.com/2002/08/ 08/ health/08NURS.html Sullivan, L. W., & Bristow, L. R. (2007, March 13). Summary proceedings o the national leadership
O Enfermeiro como Educador symposium on increasing diversity in the health proessions. Washington, DC: The Sullivan
Alliance, 1–12. Trocino, L., Byers, J. F, & Peach, A. G. (1997). Nursesí attitudes toward patient and amily education: Implications or clinicai nurse specialists. Clinical Nurse Specialist: A Journal or Advanced Nursing Practice, 11(2), 77–84. U.S. Department o Health and Human Services. (2000). Healthy people 2010: Objectives or improving health. (Vol. II). Washington, DC: U.S. Government Printing Ofce.
45
Wagner, S. P., & Ash, K. L. (1998). Creating the teachable mornent. Journal o Nursing Education, 37(6), 278–280. Weiss, B. D. (2003). Health literacy: A manual or clinicians. Chicago: American Medical Association and American Medical Association Foundation, 1–12. Zikmund-Fisher, B. J., Sarr, B., Fagerlin, S., & Ubel, P. A. (2006). A matter o perspective: Choosing or others diers rom choosing or yoursel in making treatment decisions. Journal o General Internal Medicine, 21, 618–622.