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PARTE I

Atención primaria de salud

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PARTE I


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Concepto de atención prim pr imar aria ia de salu salud d P. A. Palomino Moral, M. D. Rodríguez Cobo, A. Frías Osuna y S. La Rosa Cano

ATENCIÓN PRIMARIA EN LA SALUD PÚBLICA DEL DE L SIGL SIGLO O XX

. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . A . S , N O S S A M ©

Para comprender el movimiento de atención primaria de salud (APS) debe contextualizarse y analizarse su evolución en la salud pública de este siglo, para de esta manera conocer sus claves explicativas. Se comenta a continuación sucintamente el discurrir de la salud pública a través de sus momentos y acontecimientos fundamentales. Según Ashton y Seymur (1) se identifican tres momentos en el desarrollo de la salud pública pública en los últimos 150 años. La primera primera,, que se corresponde con el despegue despegue industrial industrial del norte y el centro de Europa es un movimiento de reacción motivado por la situación catastrófica de morbimortalidad ocurrida en los estratos de población obrera. El Informe Chadwick es, posiblemente, un documento que recoge de forma paradigmática este momento al poner de manifiesto la relación existente entre la pobreza y la mortalidad en los barrios obreros de Inglaterra y Gales, Gales, haciendo especial hincapié en los factores medioambientaless adversos y las penosas condiciones de vida: medioambientale viviendas sucias, mal ventiladas e iluminadas, aguas no controladas, hacinam hacinamiento, iento, desnutrición, desnutrición, etc. Las recome recomendacione ndacioness del Informe Chadwick pasan, lógicamente, por las mejoras en el saneamiento del medio, la necesidad de funcionarios médicos dedicados a la salud de la población, servicios de higiene, higiene, la importancia de la atención maternoinfantil, etc. Este primer movimiento de salud pública centrado en las condiciones de vida de las ciudades duró hasta el inicio de la era microbiológica, y dio paso a las posibilidades que se evidenciaban desde el descubrimiento de agentes específicos de las enfermedades infectocontagiosas, la inmunización y la vacunación, y que tenían un matiz de intervención más individualista. Entre las estrategias para la mejora de la salud colectiva de este segundo momento se desarrollaron los servicios de medicina preventiva prevent iva individual, la planificación familiar, familiar, la enfermería comunitaria, la mejora en la nutrición, etc. Desde un punto de vista estratégico esta segunda fase en el desarrollo de la salud pública supone la participación formal del Estado en las responsabilidades sobre la salud y el bienestar colectivos.

Atención primaria en la salud pública del siglo XX Fundamentos de la atención primaria de salud Conjunto de actividades Nivel asistencial Estrategia de organización Filosofía Principios y características de la atención primaria

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Parte I


La era bacteriológica supuso un conocimiento específico de agentes de enfermedad y el estudio y descubrimiento de medidas de prevención (vacunas) y curativas (antibióticos). Las enfermedades infectocontagiosas seguían siendo la primera causa de morbimortalidad de la época. Todo hacía pensar que la solución de los problemas de salud pasaba por el avance científico-técnico propio de este siglo. En este período, Winslow introduce una visión de salud pública moderna al definirla como el arte y la ciencia de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental mediante el esfuerzo organizado de la comunidad y con acciones como el saneamiento del medio, control de enfermedades infecciosas, la educación sanitaria, etc. Las actividades de organización de servicios y protección social y aseguramiento se incluyeron como actividades de salud pública. El tercer período de la moderna salud pública se sitúa en la década de los años setenta, y en su inicio está una redefinición de las posibilidades y límites de la era terapéutica. Contextualmente, tualment e, este período está inmerso inmerso en la primera crisis energética de 1973 y la escalada de costes de la asistencia sanitaria. También tienen importancia en este período factores como el crecimiento de las demandas sanitarias, el envejecimiento de la población, las desigualdades en la salud, etc. En este estado de cosas fueron interesantes las aportaciones de Illich, Dever, Mckeon y Lalonde, entre otros, que pusieron de manifiesto la importancia relativa de la medicina moderna en la explicación de la salud y bienestar colectivos otorgando creciente importancia a los factores del medio y las condiciones de vida de los individuos y las familias (2, 3). Es conocido el argumento argumento de Illich de que las actividades actividades de la profesió profesión n médica moderna son parte de los problemas de salud, en el sentido de que contribuyen a restar control a los ciudadanos y producen yatrogenia. Es necesario considerar que existe un discurrir paralelo entre las concepciones acerca de la salud y de los movimientos en salud pública; desde el clásico concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la década de los cincuenta por el que la salud era «un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad», se ha pasado a considerar la salud como un recurso para vivir, vivir, o también se relaciona con la capacidad de adaptación del del sujeto al medio, con lo que que la salud se entiende como una relación entre el sujeto y su entorno. En este sentido la salud es la forma de vivir en equilibrio con el medio que nos rodea. Merece destacarse la definición dada en el X Congreso de Médicos y Biólogos Biólogos Catalanes, donde se define la salud como una manera de vivir autónoma, solidaria y feliz. En 1985, la OMS afirma que «la salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente». Es notable el proceso de transformación del significado de la salud y la l a influencia de este aspecto en la salud pública del fin del milenio, aspecto de incidencia notable en la definición de movimientos como el de atención primaria y promoción de salud. Especialmente importante fue la aportación de Lalonde (4) en su informe Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses , que es un diagnóstico diagnóstico de salud de Canadá en aquel aquel momento, donde se ponía de manifiesto la magnitud e importancia de muertes prematuras e incapacidades de tipo prevenible. Este informe se considera un un punto de inflexión en la moderna salud pública, puesto que orientó las acciones hacia cambios ambientales y medidas preventivas y educativas como componentes destacados de las intervenciones en salud pública. El aspecto central del análisis propuesto por Lalonde fue destacar la importancia que las variables ambientales y personales (conductas y estilos de vida) desempeñan en la morbimortalidad de la población. Los grandes problemas de la salud pública actuales: enfermedades cardiovasculares cardiovasculares,, cáncer cáncer,, SIDA, trastornos alimentarios alimentarios,, trastornos de tipo psicosocial, accidentes de carretera, etc., tienen entre sus variables explicativas a los factores medioambientales y, sobre todo, los comportamientos humanos. Esto obliga a redefinir el propio concepto de salud y entenderlo hoy como un resultante o producto social, mediatizado en definitiva por los ambientes y las conductas que se generan en los contextos sociales donde los ciudadanos viven, trabajan, estudian, etc. Desde este novedoso planteamiento, la salud es 4

Capítulo 1


Concepto de atención atención primaria de salud

una cuestión social, por lo que en la actualidad se habla de «políticas de salud» como las medidas encaminadas a promover acciones sobre aspectos conductuales, medio social, factores psicológicos, o el propio medio físico, siendo en estos aspectos donde están las claves preventivas y de promoción de la salud actuales (5). Dever (6) lleva a cabo una labor complementaria interesante a las aportaciones de Lalonde al intentar cuantificar mediante análisis epidemiológico el peso o importancia relativa de cada determinante. Desde estas aportaciones iniciales son incontables los trabajos epidemiológicos que relacionan estilos de vida y factores medioambientales con el origen de los principales problemas de salud de nuestro tiempo; sucintamente expuestos, estos argumentos hicieron que el Informe Lalonde haya dejado una corriente de pensamiento en salud pública social conocida como nueva salud pública, donde están insertas las corrientes de atención primaria y el movimiento movimiento de promoción de salud, fuertemente fuertemente apoyados apoyados y promovidos desde la OMS. El movimiento de atención primaria ha tenido en su origen y desarrollo una marcada orientación social y supone un intento para lograr un mundo con mejores cotas de desarrollo social y justicia a través de fuertes compromisos políticos para la lucha contra las desigualdades y el bienestar colectivos. Como corriente de pensamiento en salud pública, la atención primaria representa una estrategia para el abordaje de importantes problemas que se mantenían en los sistemas sanitarios de principios de la década de los setenta: importantes desigualdades en salud, con diferencias notables entre países e interregiones, insatisfacción de los usuarios, usuarios, escalada de costes, costes, deshuman deshumanización ización de la asistencia, asistencia, etc. etc. El concepto tradicional de atención primaria que se recoge en la Conferencia de Alma Ata de 1978 señala: «es la asistencia sanitaria sanitaria esencial basada en métodos métodos y tecnologías prácticas, científicam científicamente ente fundados fundados y socialmente socialmente aceptables, aceptables, puesta al alcance alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad comunid ad y el país puedan soportar soportar.. La atención primaria, primaria, a la vez que constituye constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad» (7). En 1981, la OMS incluye oficialmente la estrategia de promoción de salud en su política, explicitada a través del programa «Salud para todos en el año 2000», programa aceptado oficialmente por la 34.ª Asamblea Mundial de Salud en 1984. El objetivo estratégico es ambicioso y muy vinculado vinculado a la APS: lograr para el año 2000 que todas las personas personas puedan tener al menos el nivel de salud que les permita trabajar de forma productiva y participar de forma activa en la vida social de la comunidad en la que viven. viven. La atención primaria es, sin duda, uno de los componentes estratégicos del movimiento de promoción de salud y del programa salud para todos. En palabras de Nutbean, mediante el movimiento de promoción de salud «se pretende aumentar el control que tienen los individuos y las comunidades sobre los determinantes de su salud para, en virtud de esto, poder intervenir y mejorar las cotas de salud y bienestar» (8); la promoción de salud supone una estrategia que vincula a la población con su entorno contribuyendo a que el ciudadano adopte elecciones personales, con planteamientos saludables y con sentido de la responsabilidad social. Globalmente se hace notar que la evolución en la salud pública parte de transformaciones importantes respecto del concepto de salud. Atención primaria y promoción de salud son dos conceptos que discurren paralelos en el tiempo y en el devenir de la nueva salud. Dentro del programa «Salud para todos en el año 2000», se definieron definieron 38 objetiv objetivos os para su cumplimiento en la Región Europea Europea de la OMS. Precisamente este programa hace una recomendación en el sentido de organización de los servicios de de salud. En el objetivo objetivo 26 se señala: «para «para 1990 todos los estados estados miembros miembros debedeberán tener establecido, gracias a una colaboración efectiva de la colectividad, sistemas basados en la atención primaria, apoyados por otras atenciones secundaria y terciaria, de conformidad con los principios establecidos en la conferencia de Alma Ata» (9). 5

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FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Las directrices programáticas del programa de atención primaria tienen sus fundamentos teóricos-filosóficos en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (Alma Ata, URSS; 1978), donde se instó a los gobiernos a una acción urgente en pro de la salud mundial basada en los siguientes puntos puntos (10, 11): 1. La salud es un un derecho derecho humano fundamental y cuya consecución consecución es un objetivo objetivo de tipo intersectorial. 2. La existencia existencia de importante importantess desigualdades desigualdades en salud. salud. 3. El derecho derecho y deber de la población población de participar participar en la la planificación planificación de los los servicios. servicios. 4. La formulación formulación de la prioridad prioridad internacion internacional al para que los los gobiernos gobiernos trabajen en en conseguir a nivel mundial, un nivel de salud que permita llevar una vida social y económicamente productiva. 5. La orientación orientación de la APS APS hacia los problemas problemas prevalent prevalentes es de salud de la comunidad. comunidad. 6. Desarrolla Desarrollada da por equipos de salud salud interprofe interprofesionales. sionales. La consideración de la salud como un derecho tiene en el caso español un referente destacado en la propia propia Constitución Constitución Española Española de 1978; en los los artículos 41 41 y 43 se reconoce reconoce el deber de los poderes públicos de garantizar el derecho a la protección de la salud de la población, así como de mantener un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos. En la propia Constitución, por lo tanto, se sientan las bases para la creación del Sistema Nacional de Salud que se materializó en la Ley General de Sanidad de 1986. Vuori (12) establece cuatro interpretaciones in terpretaciones de APS: como un conjunto co njunto de actividades, como un nivel de asistencia, como una estrategia de organización de la atención de salud y como una filosofía. A continuación continuación se analiza brevemente brevemente cada acepción.

Conjunto de actividades La APS debe contar contar,, al menos, con un paquete paquete de actividades actividades y programas programas que aseguren aseguren su carácter preventivo, preventivo, educativo y asistencial. asistencial. Para que la APS pueda ser considerada como tal, debe reunir como mínimo las siguientes actividades: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Educación sanitaria sobre problemas problemas de salud y su su prevención. prevención. Abastecimiento Abastecim iento de alimentos alimentos y nutrición nutrición adecuada. Control Con trol de aguas aguas y sane saneamie amiento. nto. Atención Aten ción de de salud salud maternoi maternoinfan nfantil. til. Inmu In muni niza zaci ción ón.. Prevención Prevenc ión y control de enferme enfermedades dades endémic endémicas. as. Trata Tr atami mien ento to bási básico. co. Suminis Sum inistro tro de medicam medicament entos os esencial esenciales. es.

Posiblemente ésta sea la acepción más tangible de APS, puesto que se trata de un con junto de programas programas de atención. atención. Una de las críticas críticas que se ha hecho hecho a la APS es que se trata de un programa para países en vías de desarrollo; sin embargo, aunque pudiera parecer que estos programas fundamentales desde un punto de vista de salud pública están superados en países industrializados, no es así puesto que la estructura de morbimortalidad pone de manifiesto importantes problemas de salud relacionados con nuevas epidemias: tuberculosis, SIDA, contaminación,, trastornos alimentarios contaminación alimentarios,, intoxicaciones alimentarias, siniestralidad laboral, contaminación del medio, hiperalimentación infantil, etc. 6

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Nivel asistencial La atención primaria, como nivel, representa teóricamente, el primer punto de contacto individual y comunitario para atender tanto al individuo enfermo como sano, haciendo hincapié en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, a la vez que potencia el autocuidado y la participación de la comunidad. Puede resolver de esta manera el 90 % de los problemas de demanda normal de los usuarios.

Estrategia de organización Como estrategia, la APS es un programa de política sanitaria basado en la equidad y justicia social. La organización de los servicios sanitarios tiene un carácter universal, accesible, con una relación adecuada de coste-beneficio. Además de esto, como estrategia de desarrollo social debe estar basada en la colaboración intersectorial y en la participación de la comunidad.

Filosofía El rasgo ideológico más sobresaliente de la atención primaria es su carácter social igualitario, donde se asumen valores de justicia social y autorresponsabilidad en el cuidado de la salud. Es interesante destacar que el concepto de salud asumido desde la APS tiene connotaciones positivas. La salud, desde el prisma de la APS es un recurso para la vida, es una condición de equilibrio funcional, psicofísico de los individuos que viven integrados en su medio ambiente natural y social. Desde esta visión el concepto de salud es comprensivo con valores de autonomía, solidaridad, etc.

PRINCIPIOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA


En España, durante la década de los ochenta, fundamentalmente, se produce un proceso de transformación en la organización de servicios casi sin precedentes. Las reformas pretendían superar los problemas crónicos heredados de los años sesenta y setenta, entre otros la multiplicidad de organismos responsables en la atención a la salud, la escasa coordinación entre ellos, la carencia de política y planes explicitados explicitados de salud, ausencia de planificación sanitaria, importantes desigualdades en la distribución de recursos, problemas de información para la toma de de decisiones, decisiones, desiguald desigualdades ades en la accesibilida accesibilidad, d, etc. La organización del Sistema Nacional de Salud español se planteó en un contexto de transformación motivado por la transición democrática y la construcción del estado de bienestar. En este proceso de transformación pueden identificarse algunos elementos estratégicos que condujeron las reformas: la racionalidad en las decisiones, la democratización progresivaa del sector, la integración de recursos públicos, progresiv públicos, la universalización universalización progresiva, la introducción de los elementos de eficacia y eficiencia en el sistema y la equidad (13). Desde la perspectiva de la organización de servicios los nuevos centros de salud tienen encomendadas las funciones de actuación sobre los problemas de salud existentes y los grupos más vulnerables, vulnerables, el fomento de de los estilos de vida vida saludables, la vigilancia del del medio y el control de factores de riesgo ambientales, el control alimentario, la vigilancia en salud laboral. De forma adicional, las nuevas estructuras organizativas permiten las funciones docentes, investigación e incluso todas aquellas intervenciones dirigidas a mejorar la calidad asistencial. La evolución del programa de reformas centrado en la atención primaria tuvo una serie de componentes o principios básicos que se exponen a continuación. 7

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Orientación universal Se trata de atención sanitaria para todos los ciudadanos (equidad en el acceso a las prestaciones). Participación Vocacionalme Voc acionalmente nte la APS debe ser ser aceptada en su su implementación implementación por el el marco socioecosocioeconómico donde se desarrolla, además de que debe contar con la participación activa de la sociedad. Esto, desde una perspectiva teórica, se traduce en la participación en la planificación y organizaci organización ón de los servicios. servicios. Núcleo del sistema La APS representa el primer contacto con el ciudadano y la puerta de entrada de un sistema integrado de servicios de salud. Desde la APS debe garantizarse el seguimiento y control del proceso asistencial en su conjunto, independientemente del nivel asistencial donde se preste. Actividades Las acciones sobre la salud y la enfermedad en la sociedad tienen un abordaje preventivo, curativo, de fomento y rehabilitación. Orientación a problemas Las acciones planificadas desde los servicios de APS están dirigidas a los problemas prevalentes de la sociedad, guiados en su implementación por una especial atención a colectivos y grupos de edad especialmente vulnerables: la salud de la madre y el niño, inmunizaciones, lucha contra las principales enfermedades infecciosas, etc. Los costes Desde sus sus principios, principios, la APS debe emple emplear ar recursos recursos (tecnologí (tecnologías, as, medio medios, s, etc.) eficaces eficaces,, útiles y aceptados por la población. La pretensión es que los profesionales de atención primaria deben tener capacidad para la resolución de la mayoría de las demandas y problemas de salud que presenta la sociedad donde trabajan. Los costes de este nivel deben ser compatibles con los equilibrios económicos de cada país. Coordinación El nivel primario, como puerta de entrada del sistema tiene que estar necesariamente coordinado e integrado con los restantes niveles. Esto permite una optimización de los recursos disponibles, así como un mejor abordaje de los problemas de salud. Espíritu crítico En el sentido de someter los dispositivos asistenciales en su conjunto, tecnología, métodos, equipos, etc., a procedimientos de evaluación que permitan conocer su utilidad y coste. Utilización de agentes de salud La APS debe actuar con un conocimiento suficiente de la población a la que atiende. Se trata de identificar agentes de salud tanto en las estructuras formales como informales. La identificación de líderes de opinión, grupos de autoayuda, etc., son útiles como recursos que pueden utilizarse en diferentes circunstancias. Coordinación con otras estructuras sociales La salud como resultado se está produciendo en el conjunto de la sociedad, es importante que los equipos de atención primaria gocen del reconocimiento social suficiente, para poder intervenir en el contexto social al objeto de conseguir globalmente una política favorecedora de la salud. 8

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Información La puesta en marcha de la APS necesita de mecanismos importantes de información sobre aspectos demográficos, epidemiológicos, sociales, etc., que sirvan de base para la planificación sanitaria. Atención integral La atención sanitaria prestada desde esta perspectiva debe ser integral, ya que valora al ser humano en todas sus dimensiones psicológicas, biológicas y sociales teniendo en cuenta la familia y el medio social en el que está inmerso el individuo. En la salud influyen diversos factores de diferente índole (culturales, sociales, biológicos, políticos, económicos, etc.), que no deben ser considerados de forma aislada, sino en continua interacción. Intersectorialidad El cambio al concepto de salud, el aumento de las enfermedades crónicas degenerativas, el envejecimiento de la población, los avances cientificotécnicos y la cuestión de los costes hacen que la atención de salud sea cada vez más compleja. Es necesario que todas las instituciones implicadas en la salud estén perfectamente perfectamente coordinadas y funcionen con objetivos compartidos. Cada institución, aisladamente considerada, no puede dar respuesta a los complejos problemas que el concepto de salud plantea; por lo tanto, es fundamental que los recursos humanos, económicos y materiales de cada una de las instituciones se pongan en común, se complementen para buscar objetivos estratégicos de eficacia y eficiencia en el sistema de prestación de cuidados, cuidados, incluyé incluyéndose, ndose, en la medida de lo posible, las actividades que se realicen por otras estructuras externas al sistema sanitario, pero relevantes como ayuntamientos, diputación, servicios sociales, etc. Atención continuada y permanente Debe atender a la persona en el lugar donde ésta se encuentre (escuela, trabajo, domicilio), durante toda su vida, sin interrupción en el tiempo y en cualquier circunstancia. La atención puede desarrollarse en el domicilio, en el propio centro de salud o en otras estructuras de la sociedad como agrupaciones, empresas, etc. Atención activa Esto significa que el equipo de atención primaria debe indagar e investigar cuáles son las necesidades de la población a la que están atendiendo, actuando en consecuencia, sin esperar a que ésta demande la atención, en especial en las actividades de prevención y promoción de la salud. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . A . S , N O S S A M ©

Accesible La población debe tener un acceso rápido y fácil a los servicios de salud, no sólo en cuanto a comunicaciones, horarios, transportes etc., sino también desde el punto de vista organizativo, teniendo muy en cuenta a las capas sociales más desfavorecidas y diferentes aspectos socioculturales que pueden influir y condicionar la accesibilidad a los centros y programas. Ordenación territorial Las zonas de influencia sanitaria se estructuran en unidades funcionales de ámbito geográfico y poblacion poblacional al definidos definidos,, a fin de dispon disponer er de un instrum instrumento ento poblac poblacional ional de planifiplanificación sanitaria. Programación de actuaciones Los programas y actividades han de ser planificados conforme a las evidencias epidemiológicas respecto a necesidades, problemas, etc. 9

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Asignación de recursos materiales y personales, basada en las necesidades de cada zona de influencia La zona básica de salud es la demarcación territorial elemental de la APS, poblacional y geográfica donde se llevan a cabo las actuaciones del centro de salud y del equipo de atención primaria. La organización de la APS cuenta con una demarcación geográfica para la gestión sanitaria que en el caso de Andalucía se denominan distritos de atención primaria, constituida por un conjunto de zonas básicas de salud vinculadas a una misma estructura de dirección y gestión. Equipos interdisciplinarios Este aspecto supone toda una «revolución organizacional». El equipo debe conseguir tener un abordaje más completo y rico de los problemas de salud. Capacidad docente e investigadora La docencia y la investigación, tanto en el pregrado como en el posgrado, forman parte de las actividades que deben desarrollar los equipos de atención primaria. PROBLEMAS PENDIENTES

La Ley General de Sanidad como soporte legal básico de las reformas desarrolladas en los últimos años años en España España fue aprobada aprobada en 1986 1986 después de de 12 borradore borradoress finales. Este dato da idea de las fuertes presiones e intereses que convergen en las políticas sanitarias y sociales. Presiones que provienen en los colectivos con intereses en el sector salud: profesionales, sectores económicos económicos y empresariales, empresariales, usuarios usuarios,, gestores y por supuesto políticos. políticos. Los conceptos de sistema de salud y sistema sanitario se han utilizado con profusión en la bibliografía sobre salud pública pública y políticas sanitarias, sanitarias, en ocasiones ocasiones como sinónimos, cuando realmente no lo son. Oleaga y De Manuel definen sistema de salud como el conjunto de estructuras sociales sanitarias y no sanitarias cuya misión es la salvaguarda y la producción de la salud (14). El sistema sanitario está formado por las estructuras formales de provisión de atención a la salud. La implementación del programa de atención primaria, como elemento nuclear del sistema sanitario ha sido uno de los pilares del proceso de constitución del Sistema Nacional de Salud español, definido en la Ley General de Sanidad de 1986. Utilizando el plantea plantea-miento analítico de Roemer, Roemer, los cambios habidos en nuestro sistema sanitario han afectado a todos los componentes del mismo: gestión, recursos, organización, prestación de servicios y apoyo económico (15). El tiempo transcurrido desde el inicio de la reforma de la atención primaria hace necesario un abordaje del tema desde dos perspectivas complementarias: la evaluación de lo hecho y los problemas pendientes pendientes de resolver resolver.. Recientemente, en la Escuela Andaluza de Salud Pública se ha llevado a cabo un trabajo de asesoría relativo a la evaluación del modelo de equipos de atención primaria como esquema organizativo para la atención primaria pública de Andalucía (16). Entre sus conclusiones se dice que la calidad de la asistencia clínica ha mejorado, y se destacan aspectos positivos como el empleo de registros, la descarga de burocracia en las consultas, el aumento del tiempo medio de consulta de demanda, la consulta programada, los protocolos de actuación o el abordaje psicosocial psicosocial de los problemas o la atención comunitaria. comunitaria. Se destacan también también las mejoras en la satisfacción de los usuarios y el aumento de los costes de la atención. Aunque estos resultados someramente expuestos dejan entrever un balance positivo del modelo, su generalización a otros contextos debe ser precavida, pues los procesos de reforma presentan notables diferencias entre comunidades autónomas. 10

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Otra cuestión pertinente respecto del proceso de reforma de la atención primaria son las cuestiones que aún están pendientes de resolver. Desde hace bastante tiempo se habla de reformas en el sistema para atajar los problemas importantes que se mantienen en el tiempo, que en general son problemas relacionados con la eficiencia y equidad como elementos básicos del funcionamiento de la atención primaria y del conjunto del Sistema Nacional de Salud. Debe destacarse que los principios generales de la Ley General de Sanidad, recogidos en su articulado, orientan el sistema prioritariamente hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, el acceso universal y en condiciones de igualdad y la superación de los desequilibrios territoriales y sociales. A finales de la década década de los ochenta, ochenta, con el proceso de reforma en torno torno al 50 % de su desarrollo en Andalucía, se identifican importantes obstáculos para continuar la reforma (17, 18). Martín identifica identifica la necesidad de mejoras mejoras cualitativas: mejoras en la satisfacción satisfacción de los usuarios, mejoras en la calidad y en la satisfacción de los profesionales y combatir la percepción del gasto sanitario como «pozo sin fondo». Las soluciones propuestas pasan por cambios internos y externos. Las mejoras propuestas son básicamente buscar los soportes necesarios para continuar el proyecto y éstos dependen de la negociación con los actores con intereses en el sector salud: políticos, trabajadores, gestores, empresas, etc. Un elemento clave identificado por los autores es el márketing como dinamizador de la opinión sobre el sistema, la atención personalizada y la distribución adecuada del producto (servicios sanitarios). Los cambios internos afectan la gestión de los servicios y suponen mejoras la superación de las rigideces administrativas, la recuperación recuperación del presupuesto como elemento elemento de gestión (prospectivo), la incentivación del trabajo, etc. Por otro lado, se proponen medidas para romper la inercia burocrática del sistema, introduciendo mecanismos de mercado que permitan al usuario mejorar su capacidad de elección y orientar los servicios a las necesidades y demandas de los usuarios, en la búsqueda constante constante de la eficiencia. eficiencia. En la línea de las necesarias reformas en el sistema, en 1990, el gobierno promovió la creación de una comisión que analizara el Sistema Nacional de Salud y propusiera recomendaciones para su mejora, comisión que presidía Abril Martorell, y que emitió el llamado Informe Abril, posiblemente uno de los documentos más polémicos y discutidos de política sanitaria de los últimos años (19). En resumen, la evaluación efectuada por el Informe Abril revela aspectos y déficit crónicos del sistema: crecimiento sostenido del gasto, insuficiencia presupuestaria, rigideces y burocracias en la gestión, problemas en el marco laboral, sobreprescripción farmacéutica, etc. En relación a la atención sanitaria primaria el informe destaca el exceso de consumo de medios medios diagnósticos y terapéuticos, terapéuticos, originando sobrecarga sobrecarga en el segundo nivel. Las recomendaciones enfatizan dos aspectos: por un lado, modificar la regulación del sistema (aumentando el gasto privado) y la privatización generalizada de la gestión de servicios sanitarios públicos españoles. Con el discurrir del tiempo se ha puesto de manifiesto que los cambios fundamentales en el futuro están relacionados con nuevas fórmulas de gestión e introducción de mecanismos de competencia que mejoren los problemas de burocratización y la eficiencia en el sistema, fórmulas que no están exentas de riesgos y problemas si se desea la salvaguarda de los principios fundamentales del Sistema Nacional de Salud.

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Trabajo en equipo en los centros de salud P. A. Palomino Moral y A. Frías Osuna

JUSTIFICACIÓN Y CONCEPTO

El trabajo en equipo constituye uno de los aspectos centrales y novedosos del desarrollo de la atención primaria. En este sentido, se trata de toda una revolución organizativa en la que se ven afectados aspectos metodológicos y actitudinales que condicionan las formas de relación entre los profesionales y también la forma de trabajar en su conjunto. Este nuevo marco de atención primaria tiene, entre otras, las siguientes características básicas que definen el nuevo marco de prestación de cuidados de salud:

Justificación y concepto Características Problemas y soluciones Centro de salud y composición de los equi equipos pos Cuidados de enfermería comunitaria y su posición en el equipo de salud

1. Atención Atención preventiva, preventiva, curativa y de promoció promoción n de la salud. 2. Tra Trabajo bajo en equipo equiposs multiprof multiprofesio esionale nales. s. 3. Orientac Orientación ión integral integral hacia los problemas problemas de salud. salud. 4. Atención individu individual al y comunita comunitaria ria de los problemas. problemas. 5. Prog Programa ramación ción y protoc protocoliz olizació ación n del trabajo. trabajo. 6. Uso de docume documentos ntos longitudina longitudinales les de apoyo apoyo a la la atención: la historia clínica. 7. Posibilidades de incluir actividades de mejora de la calidad, docentes y de investigación en los centros. 8. Tra Trabajo bajo en horar horario io comp completo leto.. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . A . S , N O S S A M ©

El trabajo en equipo es una respuesta organizativa a la complejidad que se deriva de las actividades encomendadas al nivel primario de atención. La argumentación básica es que cualquier profesional profesional por sí solo sería incapaz de prestar atención a la salud de acuerdo con las características anteriores. Como ya se ha comentado, la fórmula organizativa del trabajo en equipo es deseable en organizaciones sanitarias por las ventajas que puede aportar. Clásicamente se argumentan como ventajas la complementariedad en el trabajo, la atención integral, la racionalidad en las actuaciones, actuaciones, la satisfacción de los profesionales, la participación, la eficiencia e incluso la disminución de la prevalencia de enfermedad enfermedades es en la comunidad. El trabajo en equipo aporta ventajas tanto para los profesionales como para para los usuarios (1, 2). 13

Parte I


El trabajo en equipo se define como las actividades de un grupo diverso de profesionales que realiza distintas aportaciones complementarias hacia el logro de un fin planificado. Dentro de un centro de salud pueden constituirse diferentes tipos de equipos de forma diferenciada. Siguiendo a Pritchard (3) puede diferenciarse: Equipo intrínseco. Se incluye a la familia y/o usuario como integrante del equipo y se

forma en virtud de una acción o programa de la unidad básica de atención (médico de familia y enfermera) con el paciente o familia. De aquí puede desprenderse que son bastantes grupos los que trabajan simultáneamente. Equipo funcional. Está formado por la unidad operativa fundamental y básica de los centros de salud, las unidades de atención familiar, en los cuales pueden incluirse otros profesionales para la implementación de programas o actividades concretas: trabajadores sociales, fisioterapeutas, matronas, etc. Se trata de un equipo orientado hacia una población concreta y hacia actividades actividades definidas en programas programas o protocolos. protocolos. Equipo extenso o completo. Es la agrupación multiprofesional que trabaja en un centro. Este equipo se recoge, en el Decreto 195/85 sobre ordenación de los servicios de atención primaria de salud en Andalucía como: «conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios cuyo ámbito territorial de actuación es la zona básica de salud y con localización física preferente en los centros de atención primaria» (4). De las múltiples definiciones posibles de trabajo en equipo se desprende la confluencia de elementos cualitativos en el equipo; no se trata de sumar los esfuerzos parcelados de diferentes profesionales, sino de integrar funciones en un clima de respeto mutuo, reconocimiento, colaboración e intercambio dirigidos a conseguir una atención sanitaria de calidad. CARACTERÍSTICAS

El trabajo en equipo necesita un marco organizacional adecuado. Desde este punto de vista es un aspecto metodológico metodológico para un fin determinado (producir (producir servicios, cuidados o, finalmente, salud). El marco organizativo en el que los equipos deben funcionar se recoge en los principios básicos de la teoría organizacional (5): 1. Debido a que cada miembro miembro del del equipo equipo posee posee diferentes diferentes habilidades, no debe debe haber duplicidad de funciones. 2. Un miembro miembro no debe reempla reemplazar zar a otro, por por lo que se espera espera que cada cada uno desempeñe desempeñe el papel que le corresponda. 3. La necesidad necesidad de coordinación coordinación requiere requiere la existencia existencia de canales canales adecuados adecuados de comunicomunicación que favorezcan el trabajo conjunto y eficiente. 4. Como cada miembro miembro debe contribuir contribuir con sus conocimi conocimientos entos específicos específicos,, es de suponer que asumirá también su responsabilidad y dirigirá los aspectos propios de su área. 5. Es esencial que que todos los miembros miembros del del equipo se pongan pongan de acuerdo acuerdo sobre los los objetivos comunes y acepten como grupo la responsabilidad de alcanzar dichos objetivos. 6. La eficiencia total del equipo equipo debe ser mayor que la de la suma de sus componentes. componentes. 7. Finalme Finalmente, nte, el equipo equipo de trabajo trabajo no es una meta en sí mismo, mismo, sino el medio medio para lograr los objetivos propuestos. A priori , éstas son las condiciones condiciones que deben cumplirse para que una agrupación agrupación de pro-

fesionales forme un equipo. En la práctica, el desarrollo del trabajo en equipo pasa por el desarrollo de un marco de flexibilidad organizacional y la asunción de compromisos. Los 14

Capítulo 2

Trabajo en equipo en los centros de salud

aspectos fundamentales que posibilitan el trabajo en equipo son bastante conocidos (6) y pueden resumirse en aspectos como compartir y consensuar objetivos, clarificación de roles, colaboración, comunicación formal e informal fluida, ambiente democrático, participación, respeto, disponibilidad, flexibilidad en la organización, asunción de compromisos y responsabilidades, etc. De forma resumida el trabajo en equipo ha de basarse en: buena relación interpersonal, clarificación de roles, existencia de objetivos comunes y buena comunicación. Cabe comentar que las organizaciones humanas no siempre funcionan. Es necesario insistir en que el desarrollo del trabajo en equipo es posible en un marco fuertemente cualitativo mediado por las relaciones humanas donde el respeto, las actitudes democráticas y participativas son requisitos imprescindibles. PROBLEMAS Y SOLUCIONES


De la Revilla (7) ha investigado los principales problemas de funcionamiento de las unidades de atención familiar. De entrada, el autor detecta dos cuestiones importantes: por un lado, se reconoce la necesidad del trabajo en equipo en los centros de salud y, por otro lado, el desconocimiento de los principios básicos sobre los que se asienta. Los principales problemas detectados son la falta de definición de roles, errores importantes en la comunicación entre profesionales y los conflictos. En el mismo artículo se señala que es «evidente que los médicos, en su gran mayoría no han han comprendido el trabajo del profesional de enfermería, no han valorado el importante papel que puede desempeñar a nivel individual y comunitario y, sobre todo, no han asumido que gran parte de sus tareas deberían centrarse en actividades de fomento, protección y promoción de salud». En esta línea, parece evidente que el funcionamiento de un centro y los equipos pasa por un profundo ajuste y transformación de los roles profesionales, en especial el de enfermería, puesto que la enfermera es el profesional que tiene que hacer un mayor ajuste de su rol y esto repercute en un esfuerzo de adaptación para sí mismo y por parte de los demás. En la bibliografía se señalan dos problemas apriorísticos en la configuración de los equipos. Los equipos de salud se conforman con profesionales de diferente procedencia que, en su mayoría, tienen formación y actitudes diferentes. Otra dificultad adicional es que los equipos están constituidos por personas con trayectorias personales, experiencias, intereses y formación diferentes, sin que exista una formación de pregrado que incida en el trabajo en equipo. Parece sobradamente justificada la necesidad de formación para conseguir querer, saber y poder trabajar en equipo, lo cual implica aceptarlo y respetar a los diferentes miembros en condiciones de igualdad. Desde la bibliografía gerencial se pone de manifiesto que el trabajo en equipo no es algo espontáneo, sino que requiere formación y asesoramiento técnico (8). La metodología de trabajo en equipo hace necesario un conocimiento de la dinámica de grupos y de los principios por los que discurren las relaciones interpersonales en grupos reducidos que pasan mucho tiempo en contacto estrecho. En la línea de lo que se viene comentando, podría ser de utilidad la presencia de un experto en organizaciones en las fases iniciales de funcionamiento (9), aunque no se tiene conocimiento de que se haya llevado a la práctica, así como actividades de formación previas a la apertura de los centros de salud. Un factor que envuelve envuelve todos los complejos complejos elementos elementos del equipo de trabajo es la participación, conseguir la colaboración de todos en la línea de objetivos comunes. En nuestra experiencia, los fallos en la comunicación y el hecho de no tener un referente claro de las utilidades, posibilidades y formas de comunicación y colaboración entre profesionales son un importante mecanismo productor de «artefactos» y problemas en el funcionamiento. De esta manera, lo deseable no es sólo que el profesional desarrolle su labor, sino que participe en todo el proceso de planificación del centro con una actitud colaboradora y facilitadora. La participación de los profesionales es deseable para conseguir la motivación de los mismos. 15

Parte I


Unido a todos estos elementos, el grupo se sentirá cohesionado si cada uno tiene una función (rol) determinado, reconocido por todos y valorado por los compañeros. Estos elementos son los decisivos para generar y mantener cohesión en un equipo de trabajo. Otro elemento facilitador del trabajo en equipo son el empleo de acuerdos escritos de funcionamiento que permitan desarrollar el trabajo de forma segura y coordinada. Los protocolos son acuerdos escritos de normas y procedimientos de la actuación ante determinadas situaciones asistenciales, clínicas, de procedimiento, técnicas, etc. La utilidad de los protocolos es múltiple, pero puede destacarse que sirve para afrontar los problemas de forma segura (eliminando la incertidumbre). También es de utilidad para homogeneizar las actuaciones, mejorar la eficacia en la resolución de problemas, aumentar el nivel cientificotécnico de las actuaciones o para evaluar la calidad de la intervención profesional. En el trabajo en equipo, los protocolos y la programación son instrumentos que permiten la cohesión y un marco de seguridad en el trabajo. La Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria y la Escuela Andaluza de Salud Pública han llevado a cabo un trabajo de evaluación estratégica de la reforma de la atención primaria (10). La evaluación sobre el modelo organizativo de los equipos de atención primaria se centra en la identificación de los puntos débiles y fuertes. El trabajo identifica como puntos fuertes, entre otros, el carácter de servicio público universal, equitativo, accesible y gratuito, la alta cualificación de los especialistas de medicina de familia y comunitaria, la incorporación de trabajadores sociales, la mejora de las condiciones laborales e infraestructura, el énfasis en la prevención, promoción y educación con enfoque multiprofesional. Además de estos elementos el informe identifica mejoras en la calidad clínica, mejoras en la relación profesionales-usuarios o la alta rentabilidad social de los servicios. Entre los puntos débiles identificados más importantes se señala la ausencia de objetivos explícitos y la insuficiente participación en los objetivos de la organización. Se identifica una sensación de desencanto y frustración en muchos profesionales. Se informa que existe desmotivación, desencanto, etc. También se informa sobre dificultades en los equipos en relación al aislamiento profesional de los centros, rigidez organizativa, burocratización, etc.

CENTRO DE SALUD Y COMPOSICIÓN DE LOS EQUIPOS Es la propia Ley General de Sanidad (11) la que determina que el equipo de atención primaria está constituido por el dispositivo sanitario que tiene por función desarrollar las actividades encaminadas a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto en la intervención individual como colectiva de la demarcación geográfica de su influencia: la zona básica de salud. Anteriorment Anteriormentee a esta ley, el Decreto 137/84 137/84 sobre estructuras estructuras básicas de salud conforma al centro de salud como un nuevo modelo funcional que permite el ensayo de diferentes fórmulas organizativas para la transición desde el anterior modelo modelo de trabajo individualizado al interdisciplinario. En Andalucía los aspectos legislativos básicos están explicitados, tal y como se ha expuesto anteriormente, anteriormente, en el Decreto 195/85 195/85 sobre ordenación de los servicios de atención atención primaria de salud en Andalucía. En éste se definen como miembros del equipo de atención primaria: médicos generales, pediatras, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de enfermería, matronas, veterinarios, farmacéuticos, administrativos, celadores; con la posibilidad, reconocida reconoc ida en la propia propia ley, ley, de que se incorporen incorporen otros otros profesionales profesionales,, según criterios criterios de necenecesidad y de disponibilidad presupuestaria. La ley encomienda al equipo básico de atención primaria las funciones dirigidas a garantizar y mejorar el nivel de salud individual y colectivo del grupo de población asignada: funciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, la asistencia y la rehabilitación rehabilitación.. De estas funcione funcioness se traducen las siguientes actividades: 16

Capítulo 2


1. Prestar asistencia asistencia sanitaria individual y colectiva, en régimen régimen ambulatorio, ambulatorio, domiciliadomiciliario y de urgencias a la población asignada, en coordinación con los dispositivos de apoyo de atención primaria. 2. Realizar las acciones acciones necesarias necesarias dirigidas dirigidas a la promoción promoción de la salud, y prevenc prevención ión de la enfermedad y participar en las tareas de reinserción social. 3. La educaci educación ón sanitar sanitaria ia de la poblac población. ión. 4. Realizar el diagnóstico diagnóstico continuado continuado de salud y la ejecución de de los programas programas de salud que se determinen de acuerdo con aquél, en colaboración con las restantes instancias implicadas. 5. Evaluación de las actividade actividadess realizadas realizadas y los resultados obtenido obtenidos. s. 6. Par Participac ticipación ión en los programas programas generales generales de evaluación evaluación y control control de calidad de la atención primaria. 7. Desarrolla Desarrollarr y participar participar en programas programas de docencia docencia y formación formación continuada continuada de los los profesionales de atención primaria y realizar actividades de formación de pregrado y posgrado, así como la participación en los estudios clínicos y epidemiológicos que se determinen. Otras actividades que sean necesarias para la mejor atención de la población asignada. En la conformación de los equipos ha de haber un principio rector fundamental: la adecuación de instalaciones, plantillas (recursos en general) a las necesidades y características de la población que se atiende. Para la planificación de recursos deben tenerse en cuenta por lo tanto factores como la dispersión geográfica de la zona, la estructura etaria de la población, la población total atendida, etc. Los criterios poblacionales son los habituales para el cálculo de plantilla; puede considerarse considerarse adecuado adecuado unas 2.000 personas por médico y una enfermera enfermera por facultativo de centro de salud. Tradicionalmente el centro queda organizado en cinco áreas fundamentales de funcionamiento: coordinación, atención al usuario, registro e información, atención directa y docencia e investig investigación. ación. Usualmente Usualmente cada área debe tener un grupo o comisión comisión de trabajo encargado de coordinar esfuerzos y evaluar los progresos.

Área de coordinación. Es especialmente importante en centros de salud con un número


importante de profesionales, es conveniente que esta área funcione con la participación de sus componentes natos: director y adjunto de enfermería y participen representantes representantes de los restantes grupos profesionales incluyendo los veterinarios y farmacéuticos. Área de atención al usuario. Su objeto es todo lo relacionado con la atención y accesibilidad de los ciudadanos al centro; por ello, es fundamental la participación de administrativos y celadores. La tendencia es que los centros de salud hagan una oferta de servicios a la población mediante directorios, directorios, carteles carteles,, etc., de su cartera de servicios, servicios, horarios, etc. Área de registro e información. Un aspecto cualitativo importante de la organización del centro es el correcto uso y manejo de todo el dispositivo de información y registro. En esta área deben diseñarse los circuitos de información referidos al archivo de historias clínicas, movimiento movimie nto y control de las mismas, registros de actividad diaria, partes mensuales, mensuales, información de enfermedades de declaración obligatoria, registro de vacunaciones, información laboral, etc. La información es la clave para saber qué se está haciendo, comparar y tener mediciones de calidad y poder introducir propuestas de mejora en los centros, de ahí que los esfuerzos en este sentido se consideren prioritarios. Área de atención directa. Globalmente debe asegurar la correcta coordinación asistencial: espacios, tiempos, tiempos, coordinación entre entre profesionales, circuitos de derivación, derivación, urgencias, etc. Área de docencia e investigación. Las actividades docentes de pregrado y posgrado, la formación continuada y la investigación son aspectos que denotan la madurez organizativa. Estratégicamente Estratégicamen te constituyen un buen elemento para la mejora de la calidad en los centros. 17

Parte I


Las actividades de formación continuada deben de ser algo cotidiano en los centros, su orientación fundamental debe ser servir de soporte para la mejora, el apoyo y la superación continua de las actividades del centro. La investigación en los centros, al menos en sus etapas iniciales, debe estar orientada al estudio de las características de la población y en la línea de investigación acción. En este sentido, resultan útiles pequeñas investigaciones descriptivas iniciales sobre prevalencia, actitudes, satisfacción de los usuarios, etc., cuyos resultados son un impulso para la orientación de los servicios y para la mejora de la calidad. González Danigno (12) establece dos etapas en la organización de los centros. La primera etapa es la de organización interna del centro y consiste básicamente en organizar la infraestructura administrativa adecuada. Esta fase inicial puede contar con lo que Danigno denomina «problemas estratégicos», que básicamente consiste en la masificación de las consultas y la no racionalización de la demanda. Consultas médicas con más de 12-14 enfermos por hora pueden dificultar el desarrollo de un centro; por ello, las características cualitativas que denotan un funcionamiento correcto del centro de salud (consulta programada, manejo de historias clínicas, empleo de protocolos, derivaciones y seguimiento conjunto médico-enfermera, etc.) no son posibles si no se resuelven estos problemas estratégicos relacionados con el control de la demanda. La segunda etapa de la estrategia de desarrollo de un centro de salud propuesta por Danigno, está basada en el diagnóstico de la situación de la zona y la programación de las intervenciones. Esta segunda etapa sólo es posible desarrollarla sobre la base del trabajo en equipo y la colaboración y participación entre los profesionales, desde donde se procede al diagnóstico de salud, la programación de la intervención, el trabajo con la comunidad o incluso el inicio de la investigación. Todo este proceso necesita órganos de coordinación que, en el caso de la normativa andaluza, son nombrados por la administración a propuesta del equipo de salud. Nuestra legislación contempla dos figuras en el centro: el director y el adjunto de enfermería. El director puede ser cualquier miembro del equipo que se considere apropiado para este fin, tradicionalmente una persona con valía personal reconocida por sus compañeros. A pesar de que ocupa este cargo es habitual que desarrolle su actividad asistencial, bien normalmente o reducida en alguna medida. A las funciones de portavoz del equipo deben de sumarse las propias de dirección: gestión de recursos, coordinación, supervisión y control de actividades y programas, gestión de personal, presupuestos, planificación del centro, representación institucional, etc.; junto a estas funciones tradicionales son deseables otros aspectos cualitativos como los de estimular el trabajo en equipo, facilitar la comunicación entre los profesionales, armonización de criterios, difundir información, asegurar la participación y velar por el mantenimiento de un clima laboral adecuado. El adjunto de enfermería es nombrado a propuesta de la unidad de enfermería del centro y depende del director. Sus funciones son similares a las del director del centro y en la práctica, son compartidas, y se centra fundamentalmente en la organización, coordinación y evaluación de las actividades de enfermería, así como la asignación de funciones al personal de enfermería del centro de salud. Además, debe propiciar y participar en la programación de la formación continuada y el reciclaje del personal.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y SU POSICIÓN EN EL EQUIPO DE SALUD Las enfermeras tienen, en términos generales, las mismas funciones que el equipo en general. En la actualidad, dentro del equipo se identifica a las enfermeras con la función de 18

Capítulo 2


cuidar y prestar ayuda a los individuos y familia. Especialmente útil en el terreno de la orientación comunitaria es la actitud preventiva y educativa en el trabajo cotidiano. El trabajo de las enfermeras necesita la adopción de estrategias para lograr un marco organizativo eficaz, flexible y, sobre todo, funcional para: 1. Identificar los grupos y segmentos de población que presentan características susceptibles de inclusión en programas de actuación e intervención. 2. Priorización de la oferta de atención de enfermería según criterios de necesidad, demanda, etc. 3. Desarrollar las actividades y los cuidados necesarios para actuar sobre los problemas detectados de forma eficiente. 4. Organización de mecanismos de derivación eficaces con otros profesionales del centro como de otras instituciones implicadas en el trabajo comunitario: ayuntamientos, departamentos de bienestar social, organizaciones no gubernamentales, etc. Los protocolos de enfermería enfatizan los necesidades y dimensiones objeto de valoración, los diagnósticos enfermeros usuales para el proceso y los cuidados fundamentales. Los servicios básicos desarrollados por enfermería en los centros de salud: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Seguimiento y control de pacientes crónicos. Prevención de enfermedades transmisibles. Atención maternoinfantil. Atención al anciano. Controles periódicos de salud. Realización de técnicas de enfermería. Colaboración en exploración, diagnóstico y tratamiento de pacientes.

La educación para la salud es, sin duda, un elemento característico de la actividad enfermera. Si se asume el autocuidado como estrategia central de la actividad enfermera, así como el mantenimiento y elevación del nivel de salud de la población, la metodología que se desarrolle debe ser la educativa, basada en el proceso enseñanza-aprendizaje. Una vez más hay que considerar que la enfermera centra sus esfuerzos educativos primordialmente sobre su núcleo de actividad, que se ha definido anteriormente: alimentación, higiene, ocupación adecuada del tiempo libre, sexualidad, eliminación, consumo adecuado de fármacos, uso racional de los servicios, etc. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . A . S , N O S S A M ©

BIBLIOGRAFÍA

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Parte I


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3

La familia como unidad de atención S. López Peña y A. M. Romero Aranda

INTRODUCCIÓN


La familia representa el nexo de unión entre el individuo y la comunidad en la que vive. Trabajar con un enfoque familiar en un contexto sociosanitario significa trabajar prestando atención al conjunto de relaciones entre los componentes de la familia, e implica actuar sobre la familia como un todo, teniendo en cuenta la existencia de diferentes tipos de relaciones entre sus miembros. Tampoco puede perderse de vista que los miembros de una familia se desenvuelven en un entorno laboral, educativo, afectivo, etc., con el que continuamente están intercambiando información. El marco teórico de este trabajo sobre la familia se sitúa bajo una concepción sistémica amplia que incluye también la ecológica. Ambas teorías han sido un recurso habitual de los profesionales de la salud. La teoría de los sistemas la desarrolla Von Bertalanffy (1), para el que todos los organismos son sistemas compuestos a su vez por subsistemas; cuando varios sistemas se unen pueden formar macrosistemas. Esta teoría puede aplicarse tanto a sistemas biológicos como sociales (familias, grupos y sociedades). Para este autor, un sistema es un conjunto de elementos que interactúan entre sí, donde se presupone la existencia de interdependencia entre las partes y la posibilidad de un cambio. Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados dependiendo de si existe o no intercambio de información con el medio. Como sistema abierto, la familia permite el desarrollo y bienestar de sus miembros, por el constante intercambio que se produce entre este sistema y el sistema social, permitiendo que cada individuo adquiera nuevas pautas de conducta y funciones que se corresponden con su etapa evolutiva. De esta forma, se consigue que sus miembros tengan independencia y crezcan. Como sistema cerrado, la familia se vuelve disfuncional, ya que no se favorece el contacto con el exterior, y el sistema se empobrece, así como sus miembros. En esta vertiente predominan una serie de normas rígidas y estáticas, clasificadas como costumbres y mitos familiares.

Introducción Concepto Características del sistema familiar Estructura y dinámica familiar Ciclo vital de la familia Funciones de la familia Tamaño y composición familiar Familia y salud Disfunción familiar Atención de enfermería

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Parte I


CONCEPTO

La familia, desde este prisma, es un conjunto de individuos que están relacionados entre sí, que interactúan, tienen una historia común y han formado una unidad diferenciándose de su entorno, creando su propio contexto. La familia se considera un sistema dinámico, compuesto por subsistemas en constante interacción, que a su vez pertenecen a un sistema mayor que es el social, con el que se mantiene una relación con la entrada y salida de información. Desde el modelo ecológico la familia se relaciona con el entorno, siendo un elemento de apoyo a los miembros que la conforman. Bronfenbrenner (2) señala que el medio ecológico es el marco que contiene al individuo de forma inmediata y el espacio (la escuela, la casa, la calle, etc.), es donde pasan las cosas que le afectan indirectamente. Este autor divide el entorno ecológico del individuo en cuatro partes: microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistema. La familia queda incluida como microsistema definida como un pequeño grupo caracterizado por la coexistencia de actividades, roles e interacciones personales entre sus miembros. Desde la enfermería comunitaria, el trabajo con familias implica actuar por lo tanto en un sistema natural que es la familia, en el que según Úbeda y Pujol (3), los miembros tienen en común el entorno (hogar, barrio, etc.) y muchas formas de comportamiento, hábitos o estilos de vida. Entre ellos existe una interdependencia que hace a la familia funcionar como unidad, de forma que los problemas de salud de uno de sus miembros lo afectan individualmente, a la vez que afectan a la familia como grupo. Otra cuestión que debemos tener en cuenta son los cambios de la familia en la sociedad actual. Cuando se piensa en una familia, se da por supuesto que está formada por padres e hijos, pero muchas veces esto no es así. Hay parejas que se quedan sin hijos, en otras sólo existe una figura parental, parejas de un mismo sexo, etc. En la definición de la familia, no debe olvidarse que entran en juego aspectos que pueden considerarse subjetivos, ya que para ser parte de una familia hay que sentirse miembro de la misma. Por lo tanto, para la consecución de los objetivos de salud que establezcan los profesionales de enfermería que trabajan con familias en el ámbito comunitario, se ha de tener una mentalidad abierta que supere posibles concepciones sobre la familia más o menos normativas. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA FAMILIAR

Los sistemas familiares como sistemas abiertos, intercambian información con el ambiente y se modifican. A continuación se exponen sus características principales (4-7): 1. El comportamiento del sistema familiar no puede reducirse a la suma de las conductas de cada uno de sus miembros. El sistema familiar se comporta como algo inseparable, siendo necesario obtener información sobre las diferentes interacciones que existen. 2. En las familias existe un circuito de la información que va de unos miembros a otros, y que les afecta a todos. Una información que va desde un miembro de la familia A, a otro B, implica un retorno (feed-back) de B a A pero, a su vez, también puede repercutir en un tercero C, y así sucesivamente hasta crear un mapa familiar interactivo. 3. La familia intercambia continuamente información con su entorno y medio interno. Toda nueva información puede afectar al equilibrio de la unidad familiar y, en caso necesario, se ponen en marcha mecanismos para mantener la estabilidad. Un cambio en un miembro de la familia provoca otro cambio en otros miembros de la misma que restaura el equilibrio. 22

Capítulo 3

La familia como unidad de atención

4. Las familias tienden a cambiar y a crecer, desarrollando nuevas habilidades y negociando en cada momento los nuevos roles que puedan adquirir sus diferentes miembros. 5. Una familia puede llegar a tener problemas semejantes a otra familia, a partir de condiciones iniciales distintas, lo cual dificulta buscar una única causa a los posibles problemas. 6. Una misma situación inicial en dos familias puede originar estados finales distintos. Por lo tanto, no debemos centrarnos en hechos pasados sino en el presente. No se trata de descubrir la etiología, sino los factores que contribuyen al mantenimiento de una situación problema. 7. En el sistema familiar existe una ordenación jerárquica, donde unos miembros poseen más poder y responsabilidad que otros. ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR

La psicoterapia individual evidenció las repercusiones que tenía la dinámica familiar sobre sus miembros, lo cual provocó la apertura de otros campos bajo la denominación de terapia de familia. Entre los años 1965 y 1970, Minuchin (8) desarrolla el enfoque terapéutico basado en la estructura familiar. Por estructura familiar entiende la disposición que ocupan los miembros de una familia, cómo funcionan, cómo se relacionan entre ellos y con el exterior, y qué tipo de resistencias opone la familia a determinados cambios. En la estructura es donde se mantiene un problema familiar, aun siendo un solo miembro quien lo padezca. Desde esta perspectiva, una conducta conflictiva de un miembro puede estar ocultando otros problemas en el seno familiar. De esta forma, esta conducta, aunque sea negativa, mantiene la estabilidad de la familia. Para Minuchin, la estructura familiar es un sistema formado por subsistemas en constante interacción y separados por límites invisibles. Cuatro serían las partes de la estructura familiar: Subsistema individual. Formado por cada uno de los miembros de la familia. Cada com-


ponente del sistema familiar establece relaciones particulares con cada uno de los miembros, y con la familia como totalidad. Subsistema conyugal. Dos individuos que provienen de familias diferentes se unen para formar una pareja, aportando a la nueva familia que forman, las reglas, normas y valores aprendidos. Cada miembro de la pareja, al entrar en el nuevo sistema, debe perder parte de las costumbres e ideas que traía y elaborar una estructura nueva. Para Rodríguez (9) la mutua acomodación de los cónyuges debe estar libre de interferencias de la propia familia de origen. Una de las tareas es la de fijar límites claros que definan esta estructura y defiendan el sistema del exterior. Es necesario un sistema conyugal estable para un buen desarrollo de los hijos. Subsistema parental. Tiene funciones primordiales en la crianza, socialización, alimentación, etc., de los hijos, aunque comparte sus funciones con otros familiares y educadores. Tiene que ser un subsistema flexible a los cambios que los miembros demanden, y las funciones deben ir evolucionando a la par del desarrollo evolutivo de sus miembros. Dependiendo de la claridad y estabilidad de la pareja, se obtiene una mayor o menor consecución de los fines de este subsistema. Subsistema fraterno. En éste, los hijos aprenden el sentido de pertenencia al grupo y obtienen la posibilidad de pertenecer a otros sistemas externos a la familia. Los miembros menores de este sistema empiezan a socializarse y aprenden patrones de conducta que llevan a su grupo de iguales. 23

Parte I

Atención primaria de salud CICLO VITAL DE LA FAMILIA

El ciclo evolutivo familiar es un fenómeno con carácter universal, donde prácticamente todas las familias transcurren por una serie de etapas que van groso modo desde la formación de la pareja hasta la muerte de uno de sus miembros. Este tipo de ciclo vital se llama normativo. Sus etapas son: 1. 2. 3. 4. 5.

El período de galanteo y la formación de la pareja. La familia con hijos pequeños. La familia con hijos adolescentes y dificultades matrimoniales. Emancipación de los hijos. La familia en las últimas etapas de la vida: retiro de la vida activa y vejez.

El inicio del ciclo vital es algo arbitrario, ya que mientras una pareja joven decide formar una familia, sus respectivos padres se encuentran en otra etapa del ciclo. No todas las familias pasan por todas las etapas del ciclo, ni lo hacen en un orden riguroso. Es posible que una familia tenga un hijo antes de contraer matrimonio, o que los hijos se mantengan en el hogar paterno más tiempo del esperado. Carter y McGoldrick (10), además del ciclo vital normativo, plantearon los ciclos vitales alternativos, como en los casos de separación, divorcio, muerte prematura e incidencia de una enfermedad crónica en el sistema familiar. Algunos autores como De Miguel (11), Requena y De Revenga (12) y el V Informe de Fomento de Estudios Sociales y de Sociología Aplicada (FOESSA) (13), en sus estudios sobre la sociedad española, reflejan situaciones familiares nuevas que ponen de manifiesto la dificultad para hablar, en la actualidad, de ciclos normativos. Algunas de estas realidades son: 1. Se observa una permanencia de los hijos en los hogares paternos hasta edades cada vez más tardías. 2. Proceso de juvenilización por el que se extiende en el tiempo la fase del ciclo vital durante la que se es adolescente y joven, prolongando la dependencia familiar de los que esperan integrarse en la vida adulta, lo cual implica mayor dedicación a la formación educativa. 3. Se observan pautas nuevas en jóvenes con noviazgos de larga duración, pero que siguen viviendo con los padres. 4. Se han prolongado las fases vitales donde los individuos viven en unidades familiares constituidas por matrimonios sin hijos (nido vacío). 5. La integración femenina en la vida adulta ya no se produce sólo por el matrimonio y la maternidad, debido a la integración plena de la mujer en el mundo laboral. 6. Aumento de la cohabitación entre los jóvenes como alternativa al «matrimonio oficial». Las parejas sin estar casadas comparten una residencia común. Puede estar determinado por el rechazo ideológico al matrimonio, por intentar reducir el riesgo de fracaso mediante experimentación, etc. 7. La ruptura matrimonial es un mecanismo que posibilita la disolución de la familia nuclear típica y la aparición de nuevas formas. Esto ha dado lugar al aumento de hogares unipersonales y monoparentales. 8. Entran en juego en el ciclo vital determinadas instituciones que sustituyen a la familia en situaciones críticas: familias sustitutas, acogimientos familiares, ayuda domiciliaria, residencias, etc. 9. Las personas de edad siguen en su hogar todo lo que pueden. Este fenómeno es opuesto a lo que ocurría en las sociedades tradicionales donde los hijos se emancipaban pronto y los abuelos volvían al hogar de los hijos casados. 24

Capítulo 3


FUNCIONES DE LA FAMILIA

Kingsley (14) habla de cuatro grandes funciones sociales de la familia: reproducción, mantenimiento de los hijos menores, colocación (atribución de un lugar en el sistema ocupacional o en la jerarquía social) y socialización. De las cuatro funciones, la colocación no es una función universal y se manifiesta en sociedades rígidamente estratificadas, pero no predomina en las sociedades industriales modernas. La función reproductora permite que la sociedad continúe. Pero esta función ha sido una de las que más cambios ha sufrido, ya que hoy día el matrimonio no es una estrategia relacional reproductora. Además, en los últimos 20 años se está asistiendo en las sociedades contemporáneas al auge de estrategias de convivencia situadas al margen de la reproducción. Por mantenimiento de los hijos menores se entienden las acciones de la familia en cuanto a protección física (alimentación, vestido, cuidados físicos, etc.) y psicológica (afecto, apoyo, etc.). Aunque existen otras instancias que pueden realizar estas acciones, no cabe duda de que la familia es el centro y la principal fuente del afecto humano. González Echevarría (15) mantiene la tesis de que el término socialización se utilizó en primer lugar para designar los procesos de transmisión de la cultura de una generación a otra. Pero más tarde se propuso el término de enculturación que sería el proceso a través del cual un individuo adquiere la cultura de su grupo, clase, segmento o sociedad en el sentido de aprender pautas para el comportamiento; y por socialización la asimilación del individuo al grupo o grupos a los que va perteneciendo. Para esta autora, la socialización no se limita sólo a los niños aunque sean sujetos preferentes de este ejercicio, y se trata de un proceso interactivo entre los agentes socializadores (padres, hermanos, grupo de iguales, maestros) y el sujeto socializado. Flaquer (16) distingue entre las funciones sociales que cumple la familia dentro y fuera del hogar: Las que se desempeñan en el interior del hogar. Consisten en la adquisición de los valo-


res básicos, hábitos de trabajo y aspiraciones culturales. Hay otras funciones como las asistenciales y de socialización que ya no son exclusivas de la familia, por el papel que tienen las instituciones educativas y sociosanitarias. La familia también desempeña funciones emocionales y es una fuente primordial para la identidad cultural y religiosa de una sociedad. Las que alcanzan a hogares en que viven otros familiares. Donde se ejerce la función de solidaridad ante cualquier episodio crítico (enfermedad, crisis económica, etc.). De ahí que muchas familias quieran residir en barrios próximos, lo que permite ejercer la solidaridad intergeneracional. TAMAÑO Y COMPOSICIÓN FAMILIAR

La forma de agruparse los miembros de una familia y en qué cantidad varía de unas sociedades a otras. En la Europa preindustrial predominó la familia extensa, que agrupaba varios núcleos familiares donde convivían varias generaciones. La familia extensa dio paso a un nuevo modelo de familia, la familia nuclear, entendida teóricamente como un matrimonio legal, vitalicio, donde hay exclusividad de servicios sexuales entre el hombre y la mujer, con hijos, y donde el hombre ha venido ostentando parte de la legitimidad del grupo. Según un estudio de De Miguel (1995), en España la familia nuclear es el modelo predominante, ya que el 77 % de las personas mayores de 10 años pertenecen a este tipo de familia. En cambio, sólo un 19 % se adscribe al modelo de familia extensa (que comprende a 25

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personas que conviven con otros parientes o no familiares, desde familias patriarcales hasta hogares compartidos por amigos). Algunos cambios sociodemográficos han contribuido a diversificar las formas de asociación y de convivencia familiar: disminución de la natalidad, aumento de la esperanza de vida, descenso de la nupcialidad, aumento de divorcios, altos niveles de formación educativa e integración de las mujeres en el mundo laboral. En la actualidad para analizar las diferentes formas de familia se introduce el concepto de hogar. El hogar es un espacio donde vive un grupo humano o una familia. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) (17) este concepto se fundamenta en arreglos hechos por personas, individualmente o en grupo, para procurarse alimentos y otras cosas necesarias para la vida. Las personas agrupadas pueden reunir sus ingresos o tener un presupuesto común en mayor o menor proporción; pueden ser parientes o no. El V Informe FOESSA cuantifica el aumento experimentado de los hogares unipersonales en España. Del 1,9% del total de la población en 1975 se ha pasado a un 4,5% en 1991. Requena y Revenga hablan del surgimiento de la familia posnuclear, en la que el matrimonio ya no es una estrategia relacional reproductora. Este autor señala que la tercera parte de los hogares alemanes o daneses son hogares no familiares, y la mitad de los parisinos están integrados por una única persona. Estos autores utilizan la clasificación de hogares de Laslett para analizar las formas de familia en España: Hogares de solitarios. Compuestos por una única persona. Hogares pluripersonales. No constituyen núcleo familiar (matrimonial o filial). Hogares monoparentales. Un solo progenitor con uno o varios hijos. Hogares simples de un núcleo conyugal. Integrados exclusivamente por los miembros del

núcleo, la pareja con o sin hijos. Hogares extensos. Con un núcleo y otras personas, emparentadas o no, que se extienden en orden ascendente, descendente o lateral en caso de que se trate de parientes. Hogares múltiples. Formados por más de un núcleo, lo que supone la convivencia de dos parejas que mantienen entre sí un vínculo de afiliación. FAMILIA Y SALUD

Tanto la salud como la enfermedad son dos fenómenos que están íntimamente ligados a la interacción que tienen los individuos con su entorno, de ahí que el sistema familiar ocupe un papel esencial a la hora de influir en los comportamientos más o menos saludables. Los hábitos en nutrición, higiene, consumo de alcohol y automedicación están relacionadas directamente con la familia, y es la familia el núcleo del que parten numerosas creencias mágico-religiosas que tienen que ver con la salud y la enfermedad. La familia es un elemento básico de apoyo social (red social primaria), de suma importancia en los cuidados informales de salud. De igual forma, posee su propia definición sobre salud y enfermedad, lo cual condiciona la decisión del enfermo de buscar ayuda y el momento de hacerlo; es decir, de contactar con los servicios sanitarios (red social terciaria) y pasar de esta manera de cuidadora de la salud a demandante de cuidados de salud. También la familia como sistema puede padecer directamente el impacto de la enfermedad en uno de sus miembros, por lo que podría convertirse en el núcleo de atención de los cuidados de salud. Para Gómez y Rodríguez (18), el hecho más importante en la aparición de una enfermedad y en la aparición e intensidad de síntomas es la interpretación que el individuo y la familia den al evento. Uno de los momentos más difíciles en la experiencia de enfermar, tanto 26

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para el paciente como para la familia, es la reacción ante el diagnóstico, fase en la que se originan negaciones e incredulidad. Las consecuencias psicológicas que determinadas enfermedades, sobre todo las crónicas, tienen sobre los pacientes y sus familias son claras, lo cual puede llevar a alteraciones en el modo de vida y en la capacidad funcional de la familia. De ahí la importancia de que los profesionales de la salud incluyan a la familia en sus planes de cuidados. En cuanto a la familia como prestadora de cuidados de salud, las diversas funciones están aún bien delimitadas entre sus miembros y los cuidados siguen recayendo en la mujer (ocuparse de la alimentación, higiene, atender enfermos, etc.). El V Informe FOESSA estima que 39 de cada 1.000 amas de casa cuidan durante más de 6 meses al año a un pariente gravemente enfermo, además de atender a minusválidos o incapacitados. De cada 1.000 amas de casa, 162 cuidan por lo menos a un minusválido o enfermo grave durante alguna época del año. De aquí se desprende el enorme peso de la familia y de la mujer en España en el sistema de atención a la salud. Dicho informe añade que la gente sigue estando dispuesta como antes a prestar asistencia a sus familiares, aunque se ha generado un desequilibrio entre los prestadores de cuidados y los destinatarios, por el incremento de la esperanza de vida y el descenso de la fecundidad. Este último dato debe servir a los profesionales de enfermería como elemento de análisis y de reflexión sobre la importancia que tiene reforzar la acción de estos cuidadores para evitar así la frustración y el cansancio que puede suponer la asistencia a enfermos o a personas incapacitadas, ancianos, etc., sobre todo si ha de hacerse durante mucho tiempo. DISFUNCIÓN FAMILIAR

Por disfunción familiar se entiende la incapacidad que tiene una familia para resolver los problemas que se le presentan, debido sobre todo a alteraciones en la estructura familiar. Sin una valoración profunda, no es fácil distinguir una familia disfuncional de otra que no lo es, ya que la ausencia de problemas no marca la normalidad de una familia. Pueden existir familias, y de hecho son la mayoría, que aun teniendo grandes dificultades las superan de forma adecuada sin que exista disfunción. Las familias disfuncionales presentan unas características más o menos comunes (19):


1. Fracaso en los papeles parentales y confusión de roles. 2. Conflictos continuos que pueden deberse a las presiones del medio en el que se desenvuelve la familia, o bien a las inadecuadas relaciones entre sus miembros. 3. Resistencia al cambio. 4. La presencia en su interior de un chivo expiatorio, es decir, que tienden a proyectar sus problemas como grupo en un solo miembro. 5. Amenazas continuas de separación por parte de algún miembro de la familia. 6. Necesitan ayuda especializada. Para Castañaga y cols. (20), una de las características de las familias multiproblemáticas es la pérdida de funcionalidad ante aspectos como el cuidado de los hijos. Los profesionales de la salud se encuentran a menudo ante familias de este tipo donde se hace muy compleja la intervención. Pero también ocurre con el cuidado de otras personas dependientes o incapacitadas. Stierlin y Rucker (21) señalan algunos tipos de familias problemáticas. Se trata de aquellas familias: 1. En proceso de disolución. 2. Con jóvenes delincuentes. 27

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3. 4. 5. 6. 7.

Con padres que maltratan a sus hijos. Con miembros drogadictos. En las que ha existido algún suicidio o intento. Con niños con discapacidad física-psíquica. Con miembros con enfermedad psicosomática.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Por todo lo expuesto a lo largo de este capítulo, para los profesionales de enfermería que trabajan en la comunidad es esencial tener siempre presente que el individuo pertenece a una familia, y que incluir a ésta en el plan de cuidados es fundamental para la consecución de los objetivos que se marquen con algún miembro individual. Esto es una constante en cualquier etapa del ciclo vital (maternoinfantil, adultos, ancianos, etc.) y también en otras situaciones que podrían considerarse de mayor riesgo (pacientes terminales, posthospitalizados, crónicos, etc.). Pero ésta no es la única razón que justifica la atención a la familia. Si se quiere mejorar el nivel de salud de la comunidad, y que los ciudadanos tengan unos estilos de vida saludables, no cabe duda que la familia es el lugar idóneo para la adquisición de hábitos. Por ello, considerando como núcleo de atención a la familia, el lugar idóneo, en muchos casos, para desarrollar el plan de cuidados, es el domicilio. Por lo tanto, la modalidad de atención preferente cuando se trabaja con familias es la visita domiciliaria. La metodología de trabajo de las visitas domiciliarias consiste al igual que en otras modalidades de atención, en la aplicación del proceso de atención de enfermería, es decir, un proceso que contempla la valoración, el diagnóstico y la aplicación de cuidados. Realizar una valoración completa de la familia exige tiempo y conviene realizarla en varias visitas. A modo de orientación, se presentan algunos datos de interés que conviene recoger: 1. Datos sociodemográficos de la familia: sus componentes, edad, sexo, ocupación. 2. Hábitos en cuanto a la alimentación, higiene, ejercicio-reposo-sueño, ocio, etc. 3. Estado de salud de los diferentes miembros de la familia. También es importante considerar no sólo la salud individual de los diferentes componentes de la familia, sino también realizar una valoración de la salud de la familia en su conjunto, es decir, contemplada ésta como un grupo en el que interaccionan sus miembros, y éstos con el exterior. Valorar también el ciclo vital en que se encuentra la familia. 4. Datos socioeconómicos y culturales. Referentes a la escolaridad, religión, intereses culturales, etc. 5. Datos referidos a la vivienda: en cuanto a su tamaño, higiene, ventilación, etc. El plan de cuidados debe ser siempre consensuado con la familia, e incluye, una vez priorizados los problemas y establecidos los diagnósticos de enfermería, la determinación de los objetivos y de las actividades que debe realizar tanto la enfermera como la familia. La atención de enfermería a la familia se desarrolla ampliamente en el capítulo 17.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Ochoa de Alda I. Enfoques en terapia familiar sistémica. Barcelona: Herder, 1995. 5. Campanini A, Luppi F. Servicio social y modelo sistémico. Barcelona: Paidós, 1995. 6. Lago P. Reflexiones sobre la formación de trabajadores sociales en el modelo sistémico. Revista de Trabajo Social 1986; 102: 6-14. 7. Minuchin S, Fishman HCh. Técnicas de terapia familiar. Barcelona: Paidós, 1995. 8. Minuchin S. Familias y terapia familiar, 2.ª ed. Barcelona: Gedisa, 1979. 9. Rodríguez A. La intervención familiar desde el modelo sistémico. Revista de Servicios Sociales y Política Social 1994; 33: 17-29. 10. Carter E, McGoldrick M. The family life cycle. A framework for family therapy. En: Ochoa de Alda I, ed. Enfoques en terapia familiar sistémica. Barcelona: Herder, 1995. 11. De Miguel A. La sociedad española 1994-95. Madrid: Complutense, 1995. 12. Requena M, De Revenga D. Formas de familia en la España contemporánea. En: Garrido Medina L, Gil Calvo E, eds. Estrategias familiares. Madrid: Alianza Universidad, 1993; 249-269. 13. V Informe sociológico sobre la situación social en España. Sociedad para todos en el año 2000. Síntesis. Documentación Social y Fomento de Estudios Sociales y de Sociología Aplicada (FOESSA). Madrid, octubre-diciembre, 1995. 14. Kingsley D. Human Society. En: Bottomore TB, ed. Introducción a la sociología. Barcelona: Península, 1986. 15. González Echevarría A. Consideraciones sobre el papel de la familia en los procesos de socialización. Revista de Trabajo Social 1988; 109: 19-24. 16. Flaquer L. Las funciones sociales de la familia. Documentación Social 1995; 98: 39-48. 17. Organización Mundial de la Salud. Índice estadístico de la salud de la familia. Serie Informes técnicos 587. Genève: OMS, 1976. 18. Gómez López L, Rodríguez Cañas I. Salud mental del grupo familiar ante la enfermedad orgánica. Revista de Trabajo Social y Salud 1989; 3: 81-95. 19. Ríos González JA. Orientación y terapia familiar. Madrid: Instituto de Ciencias del Hombre, 1984. 20. Castañaga JL, Ruano MJ, Vicente C. La intervención con familias multiproblemáticas. Documentación social 1995; 98: 171-179. 21. Stierlin H. Terapia familiar. La primera entrevista. Barcelona: Gedisa, 1981.


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Los grupos en atención primaria de salud P. Rogero Anaya

INTRODUCCIÓN

El ser humano es un ser social por naturaleza, necesita del grupo para un desarrollo pleno de sus potencialidades; por ello, la persona, sin renunciar a su individualidad, se integra en diversos grupos sociales (familia, amigos, grupo religioso, político, etc.). La adscripción a los diversos grupos puede ser involuntaria, como su pertenencia al grupo familiar, mientras que para otros es el propio individuo el que decide su pertenencia o no. La vinculación al grupo tiene el objetivo de conseguir algo concreto, bien para su satisfacción personal o como respuesta ante situaciones sociales específicas que le condicionan, afrontándolas mediante la unión con otros individuos, lo cual permite resolver problemas comunes, que son de difícil o imposible resolución individual. A través de los grupos el individuo puede por lo tanto superar obstáculos y satisfacer necesidades, favoreciéndose así la construcción de su propia identidad, pues el grupo potencia la interacción con sus semejantes socializándole y haciéndole compartir experiencias, vivencias, que influyen en gran medida en su conducta, pensamiento y estilo de vida. El grupo permite además que mediante la consecución de los objetivos grupales se consigan los objetivos individuales. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . A . S , N O S S A M ©

Introducción Concepto Tipos y características Estructura Dinámica grupal Fases de desarrollo Trabajo con grupos Papel del animador o conductor Preparación de la reunión Trabajo con grupos en atención primaria de salud Grupos de voluntarios sociales Grupos de apoyo Grupos de autoayuda

CONCEPTO

Son múltiples las definiciones de grupo, y no todas coincidentes. Fischer (1), tras la revisión de algunas de las definiciones clásicas propuso: «un grupo es un conjunto social, identificable y estructurado, caracterizado por un número restringido de individuos y en el interior del cual éstos establecen unos lazos recíprocos y desempeñan unos roles conforme a unas normas de conducta y valores comunes en la persecución de sus objetivos». De las diferentes definiciones pueden extraerse una serie de características definitorias del grupo (tabla 4-1). 31

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Atención primaria de salud TABLA 4-1 Características definitorias de grupo El número de componentes del grupo debe ser determinado (adecuado y restringido) Se identifican entre ellos como miembros del grupo Sus componentes interactúan entre sí Está presente el sentimiento de pertenencia al mismo Se perciben como un colectivo, con reconocimiento o identidad social propia Desarrollan objetivos comunes Comparten valores, normas y creencias Se distribuyen tareas y asumen diferentes roles en el grupo

La característica esencial del grupo es que sus miembros tienen algo en común (objetivos, normas, valores, intereses, etc.), con la creencia de que lo compartido es la seña de identidad que les diferencia de otros grupos. Coincidimos con Olmsted en que la base esencial de la diferenciación de grupos es el establecimiento de diferencias intergrupales (2). TIPOS Y CARACTERÍSTICAS

Los grupos se han clasificado según la composición numérica de sus integrantes, su función o su estructura. Cooley sociólogo americano, estableció en 1909 unas diferencias entre grupo primario y grupo secundario (2). El grupo primario se caracteriza por ser un grupo pequeño (lo cual favorece los intercambios individuales y la consecución de los mismos objetivos); por la adhesión íntima a unos valores sociales que les son comunes, y por la unión, generalmente espontánea, a través de lazos emocionales, cálidos, íntimos y personales. Anzieu y Martín (3) compararon el grupo primario con grupos pequeños o microgrupos, sin descubrir claras diferencias entre ambos. En esta línea, otros autores los incluyen en la misma categoría (1) pero debe considerarse que si bien los grupos primarios son pequeños, no todos los grupos pequeños presentan las características de los grupos primarios. Los grupos secundarios o macrogrupos se conceptualizan por la noción de organización formal, colocándose sus miembros en un determinado sistema social, regido por normas específicas y con una estructura determinada de funcionamiento. Estos grupos que son más numerosos que los primarios, asignan a cada miembro un rol específico y predeterminado y en ellos las relaciones que se establecen intragrupo son formales, frías e impersonales, principalmente contractuales o basadas en la razón. Sus contactos son discontinuos pudiendo no ser cara a cara u orales, al utilizar diferentes medios de comunicación. Ambos grupos, primario y secundario, interactúan recíprocamente por la simultánea pertenencia de sus miembros. La tipología de los grupos varía en función de los criterios que se utilicen. Si se atiende al número de miembros que lo integran, se denominan grupos pequeños los que están formados por menos de 20 personas, y los que superen este número se incluirán como grupos grandes, aunque hay autores que admiten hasta 30 personas (4). Se ha constatado que el incremento del número de miembros favorece la disminución de la motivación y satisfacción de sus componentes, en la conjunción de esfuerzos para lograr los objetivos propuestos (5). Basándose en el contenido de los grupos, éstos pueden ser centrados en la tarea que se les atribuye, frente a los centrados en los valores y normas que rigen sus relaciones internas. 32

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Los grupos en atención primaria de salud

Merton distingue entre grupo de pertenencia y grupo de referencia. El primero es aquél al que el individuo pertenece de hecho, mientras que el grupo de referencia es con el que la persona se identifica y en el que desea integrarse (6). Ambos grupos pueden confluir si el individuo pertenece al grupo y además está de acuerdo con las normas y valores que lo rigen. ESTRUCTURA

La estructura de un grupo viene determinada por las interrelaciones que se establecen entre los diferentes miembros del grupo y las directrices para el comportamiento. Cumple una función reguladora de las relaciones y de los fines comunes (7). Se forma a partir de la posición, rol, status y situación de liderazgo de cada uno de sus miembros, junto al tipo de tarea del propio grupo y de las normas que le rigen, delimitando todo ello el proceso del grupo. Posición

Hace referencia al lugar que ocupa cada miembro en el grupo, atendiendo a la evaluación de los demás componentes, correspondiéndole a cada posición un rol determinado. Rol

Es un conjunto de conductas esperadas, predecibles y definidas por las expectativas de los individuos con los que la persona interactúa. Bales (8) agrupó los diferentes roles que se producen en los grupos en dos categorías, por un lado los roles instrumentales que son los derivados de la actividad del grupo, y por otro los roles socioafectivos relacionados con el mantenimiento del grupo, es decir, con las necesidades sociales y emocionales de sus miembros. Es asumido por la persona más activa del grupo, la que desarrolla más proporción de la tarea. Este individuo es el más respetado por los demás miembros del grupo, por sus ideas y por considerarle guía en las discusiones; la persona que asume este rol no suele ser atractiva para muchos de los miembros, al generar en ellos conductas socioemocionales negativas hacia él, basadas en su exigencia del cumplimiento de la tarea a desarrollar (7). Rol socioafectivo. Presta más atención a los sentimientos de los miembros del grupo, incluyendo todas las actividades que le mantienen unido. Su papel es evitar tensiones internas, reduciendo al mismo tiempo las respuestas que genera el rol anterior. Rol instrumental.

Status . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . A . S , N O S S A M ©

Es el grado de prestigio, posición o rango que tiene una persona en el grupo; incorpora significado, reconocimiento y valor asociado a cada posición y derivado de cada rol (9). Liderazgo

Tiene múltiples definiciones con un elemento común, que lo consideran como un proceso de influencia entre una persona reconocida como líder y sus seguidores. Basándonos en este elemento puede identificarse al líder como la persona que tiene capacidad para influir en los miembros del grupo de forma regular, infiriéndole autoridad, prestigio, estima; en definitiva, haciéndole superior a los demás miembros del grupo (10). Un rasgo fundamental del liderazgo es el poder, entendido como la capacidad de influir en las personas y en las diferentes situaciones. Es la forma en que los líderes extienden su influencia a los demás miembros del grupo. A la clasificación clásica de los estilos de liderazgo (autocrático o autoritario, democrático o participativo y laissez faire o dejar hacer, también llamado de rienda suelta) puede añadirse 33

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el denominado liderazgo transformacional (11), donde el líder, a través de la motivación de los integrantes del grupo, consigue mayores esfuerzos para alcanzar los objetivos, logrando así que los miembros obtengan sus propias recompensas internas por el desarrollo de la tarea asignada. El líder transformacional se caracteriza por su carisma, alto estímulo intelectual, inspiración y consideración individualizada. Podemos concluir diciendo que el líder que asume el estilo de liderazgo autoritario inhibe importantemente el proceso natural del grupo, mientras que el que asume el liderazgo transformacional ayuda al grupo a desarrollarse por encima de sus propias capacidades individuales. Tipo de tarea

Es otro de los elementos que configuran la estructura de los grupos pequeños. Los objetivos del grupo serán los que definan y guíen las tareas que deben desarrollarse. Al mismo tiempo, si los objetivos del grupo están bien definidos y son homogéneos aunarán los esfuerzos de todos los miembros en su consecución, incrementando así el rendimiento del grupo, mientras que si los objetivos no son claros y además son heterogéneos, las fuerzas se verán dispersadas y aumentará su ineficacia (5). Sin embargo, hay que destacar que las personas se ven inclinadas a unirse a un grupo determinado en la medida en que éste responde a sus intereses y cubre sus necesidades. Normas

Las normas (2, 5, 12) que establece el grupo son pautas o expectativas de conducta compartidas, en mayor o menor medida, por los integrantes del grupo. Pueden ser de dos tipos: explícitas o formales e implícitas o informales. Las primeras son las que el grupo expresa verbalmente, les da forma en público, mientras que las normas implícitas son las conocidas por todo el grupo y que no se han expresado verbalmente. Estas últimas pueden tener un mayor impacto en el grupo que las primeras. No debe olvidarse que tanto unas normas como otras son legitimadas a través de la aceptación de las mismas por la mayoría de los miembros del grupo. DINÁMICA GRUPAL

La dinámica de grupo (1) es el proceso social a través del cual los miembros del grupo interactúan entre sí, mediante ellas estudian las fuerzas que se generan o que actúan en el interior del grupo determinando las relaciones intragrupo, interacciones que están condicionadas por la estructura que tenga el grupo. Las investigaciones realizadas sobre la dinámica de grupo no sólo se han centrado en las conductas de los integrantes del grupo, sino que han estudiado la interrelación de los diferentes fenómenos que se producen en su interior. Igualmente han considerado el entorno social y los grupos con los que se relaciona, y cómo repercuten éstos tanto en la estructura como en la dinámica interna. FASES DE DESARROLLO

Antes de exponer el trabajo en grupo, creemos i mportante mencionar alguno de los modelos de desarrollo, para así poder comprender mejor qué tipo de relación se establece entre sus integrantes y al mismo tiempo se consideran los diferentes factores que influyen en su configuración y desarrollo. Existen varios modelos que se agrupan principalmente en dos (7). Por un lado, los llamados modelos progresivos y cíclicos, postulan que el desarrollo de los grupos no responde al 34

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contexto en que se encuentran, sino que los grupos mantienen un carácter consustancialmente estático en su desarrollo. Los modelos secuenciales, por otro lado, consideran el grupo como una unidad dinámica, inmersa en un contexto físico, temporal y social que interactúa mutuamente. En los modelos progresivos y cíclicos se han descrito diversas fases (7, 13) que pueden clasificarse en: Fase de formación u orientación. Los miembros experimentan cierta ansiedad inicial, gene-

rada por la incertidumbre que éstos tienen con respecto al objetivo del grupo, estructura, integración en el mismo, etc., lo que origina silencios y escasa participación. Esta fase finaliza cuando los miembros comprenden el funcionamiento del grupo y se consideran parte del mismo. Fase de exploración o conflicto. En ella los integrantes presentan cierta expectación y resistencia al control del grupo, aunque reconocen y aceptan la existencia del mismo. Los miembros comienzan a posicionarse en cuanto al status , poder y liderazgo que se vislumbra en el interior del grupo, analizando en base a ello, las conductas existentes en el mismo. Fase de organización o normalización. Se establecen las normas que regularán el comportamiento de los integrantes del grupo; los roles individuales se van consolidando, y existe cierto grado de cohesión grupal. Fase de realización. Los esfuerzos del grupo se centran en la tarea o logro de objetivos al estar ya estructurado el mismo. Algunos autores desagregan esta última fase en dos (7), una de producción en la que se consolida inicialmente la estructura mediante la modificación de roles y el fortalecimiento de la cohesión grupal primero, centrándose posteriormente en la tarea. Tras ella viene la fase denominada de terminación, en la que disminuyen las conductas relacionadas con la tarea y se potencian las relaciones interpersonales, renovándose el grupo si surgen nuevos objetivos. En los modelos secuenciales la interacción es la fuente de cambios en el proceso del grupo, así como en su estructura y composición. Por ello, los miembros del grupo se contemplan como recursos de y para el grupo, y viceversa. El desarrollo de conductas e interacciones que tiene lugar en el interior de los mismos dependen de múltiples factores, de difícil comprensión contemplando un solo modelo. Por ello se considera que ambos modelos deben tenerse en cuenta en el trabajo con grupos. TRABAJO CON GRUPOS


Trabajar con grupos de la comunidad conlleva una serie de ventajas que no pueden olvidarse para valorar la puesta en marcha de alguno de ellos. Entre las ventajas destacables están: la concienciación de la universalidad de los problemas comunes; el apoyo mutuo entre los miembros del grupo; el poder compartir ideas y experiencias; la mayor comprensión y sensibilización hacia los demás miembros del grupo, el estímulo a la iniciativa, el incremento de la capacidad para resolver problemas, la posibilidad de apreciar mejor los resultados obtenidos por el grupo y, a través de otros miembros, la posibilidad de experimentar nuevos comportamientos (14). Papel del animador o conductor

Las características (15, 16) más importantes que debe considerar el animador son las siguientes: 1. Habilidad en la conducción de reuniones, lo cual implica conciencia permanente de sus actitudes personales (como autoconfianza ante el grupo). Debe al mismo tiempo cui35

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2.

3. 4. 5.

dar sus actitudes, respuestas, así como el rol a asumir basándose en su adecuación al momento específico (que está en función del tipo de reunión, del grupo y de los objetivos del mismo). En definitiva, debe poseer gran capacidad de adaptación. Capacidad para percibir la dinámica que se está generando en el grupo, para lo que debe analizar las interacciones, actitudes y los diferentes roles que se están desarrollando; así mismo es importante que tenga una visión global de la situación y una percepción de cómo es vivida por el grupo. Capacidad para saber cuándo ha de hacer una intervención reparadora, intervenciones que deben llevarse a cabo en el momento oportuno, haciendo reflexionar al grupo sobre lo que el animador ha observado. Habilidad para mantener o desarrollar un alto grado de participación en el grupo, potenciando las interacciones en el mismo. Capacidad para orientar al grupo hacia los objetivos.

Debe centrar el tema y hacer una síntesis del mismo con la máxima objetividad, para potenciar así la capacidad creadora del mismo. Con respecto a la intervención del animador en el grupo, en la actualidad existe una tendencia a no dirigir, debiendo valorarse la frecuencia de sus intervenciones, ya que su repetición puede ocasionar una disminución de la participación de los miembros del grupo. Al mismo tiempo debe considerar el contenido de sus intervenciones evitando opiniones personales con respecto al tema que se trata ya que el grupo se dirige a él, lo que ocasiona una disminución de las interacciones intragrupo. Una intervención bien realizada técnicamente, favorece las interacciones en el grupo. Estas actuaciones del animador potencian la maduración del grupo y el progreso hacia sus objetivos. Siguiendo con esta corriente, el animador debe centrarse sólo en suscitar, organizar y regular la participación de los integrantes del grupo, y esto implica conocer y orientar las potencialidades del mismo, utilizarlas y saber desarrollarlas al máximo. Para poder compartir los sentimientos y actitudes básicas de los miembros del grupo, el coordinador debe estar lo bastante dentro del grupo, al mismo tiempo que guarda cierta «distancia» que le permita observarlo con eficacia (17). Mucchielli (16) plantea las siguientes funciones que debe cumplir el animador o moderador: 1. Reformular las opiniones individuales, favoreciendo así las expresiones del grupo, al mismo tiempo que centra la atención de los integrantes estimulando sus interacciones. 2. Sintetizar en el transcurso de la reunión, realizando una reformulación-síntesis en las intervenciones largas, o resumiendo cuando existan varias opiniones. También es recomendable que lleve a cabo una síntesis parcial de los diferentes puntos tratados así como una síntesis final del tema. 3. Estimular y mantener la participación de todos los miembros del grupo atendiendo a diversas técnicas de animación, así: a) La pregunta-test o unificación del lenguaje, cuando se está utilizando una palabra o concepto con diferentes significados. b) Utilizar la invitación directa a participar, cuando se ha observado que un miembro no ha intervenido en el transcurso de la reunión. Esto debe hacerse con suavidad y delicadeza, sin demasiada insistencia, y también puede utilizarse cuando se observe que un participante desea intervenir. c) La pregunta eco, donde el animador devuelve la pregunta al participante que la ha formulado, sin modificarla, solicitándole que responda a la misma. d) La pregunta rebote es cuando el moderador devuelve una pregunta hecha por un participante a otro. 36

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e) La pregunta reflector, por la que el moderador devuelve una pregunta al grupo

formulada por uno de sus participantes. f) El recuerdo, donde se refiere a una pregunta planteada anteriormente y no contestada. g) El análisis de una intervención o de una respuesta grupal, induciendo al grupo a que analice lo que está sucediendo en ese momento («aquí y ahora») desde un punto de vista afectivo.

Preparación de la reunión Para que las reuniones sean fructíferas es imprescindible previamente su preparación (16). Inicialmente deben tenerse en cuenta las condiciones materiales propiamente dichas que incluye la convocatoria a los integrantes del grupo, contemplando el tema o temas a tratar, a través de la citación con un orden del día, así como objetivos e información requerida sobre el tema que se afrontará en la misma. Así mismo, se elige el lugar de celebración, teniendo en cuenta el número de participantes; que la sala esté libre de ruidos, con temperatura, luminosidad y ventilación adecuadas; la disposición del espacio físico, ya que desempeña un papel importante en cuanto a la comunicación e interacción de los miembros, para ello se observará la colocación de la mesa y/o sillas. Es conveniente disponer de pizarras o algún medio para realizar las anotaciones oportunas en el transcurso de la reunión (plan a seguir, ideas o incidencias especiales y conclusiones). A continuación el animador prepara el tema a tratar, con el objetivo de presentarlo al comienzo de la reunión. En la elaboración de este punto identifica y agrupa los aspectos problemáticos de la cuestión, y los hechos concretos que precisen una interpretación. Así mismo debe delimitar previamente su actuación en el desarrollo de la reunión teniendo claro el objetivo de éste y valorando si sólo se va a discutir un determinado tema o se tomarán decisiones sobre el mismo. Para mantener la participación y motivación del grupo así como la eficacia de las reuniones es necesario hacer una evaluación de las mismas, que es de gran utilidad para planificar reuniones posteriores. La evaluación es un proceso continuo y necesario que debe analizar los siguientes factores (14, 16): las metas, el liderazgo, el ambiente psicosocial, la adecuación del ambiente físico y material, el desarrollo de la reunión, las implicaciones de los miembros del grupo en cuanto a su participación. Por último, deben valorarse si hubo otros factores que favorecieron o condicionaron el comportamiento y la productividad del grupo. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . A . S , N O S S A M ©

TRABAJO CON GRUPOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Dadas las ventajas del trabajo con grupos en atención primaria debe trabajarse con diferentes grupos de la comunidad, principalmente con grupos de educación para la salud.

Grupos de voluntarios sociales Una forma de trabajo de creciente desarrollo son los grupos de voluntarios sociales que, como su nombre indica, son personas que de forma altruista y voluntaria ofrecen un tiempo para desempeñar las tareas que se le encomienden desde el centro de salud. Estos grupos pueden organizarse a través de instituciones u organismos, como por ejemplo Cruz Roja, Cáritas, etc., o de forma individual, y es recomendable que los voluntarios pertenezcan a la comu37

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nidad en la que van a desarrollar el programa, ya que, según la bibliografía existente, mejora la efectividad de las acciones, así como el compromiso de las personas y la continuidad (18). En un estudio realizado en 12 países europeos por el Centro de Voluntarios del Reino Unido (19) se puso de manifiesto la relevancia que está tomando este fenómeno, ya que el 27 % de la población son voluntarios, de los cuales un 21% son personas mayores que mantienen sus capacidades y sienten la necesidad de ocuparlas en algo útil. Tomás y cols. (18) han realizado una revisión bibliográfica de esta cuestión y señalan que las actividades y tareas desarrolladas por el voluntariado son numerosas. Incluyen tanto actividades curativas asistenciales, principalmente en los países en vías de desarrollo, como preventivas y de promoción, en los países desarrollados, actuando de educadores y consejeros de miembros o grupos comunitarios sobre aspectos como el consumo de drogas o la sexualidad en adolescentes, a través del apoyo para disminuir los factores de riesgo en la prevención de accidentes, enfermedades cardiovasculares, etc. Entre las actividades que desarrollan, a modo orientativo, están el acompañamiento, la ayuda y el cuidado a personas mayores y/o personas con alguna minusvalía; realizar gestiones, consultas y encargos; salir a pasear con las personas que lo requieran; el cuidado de niños; suplir en un momento determinado a un familiar, que cuida durante un período de tiempo prolongado a una persona enferma; colaborar en actividades de prevención de la enfermedad y promoción de la salud, etc. Los profesionales de la salud son los que supervisan y adiestran en las tareas que se desarrollan (20), así como en la comprensión de sus responsabilidades, limitaciones, derechos y deberes que implica el ser voluntario; todo ello conlleva la planificación en el centro de sesiones formativas con dichos grupos, con el objetivo no sólo de capacitarles sino de orientarles y apoyarles en todo lo necesario; además es importante estimularles a participar activamente en éstas, así como a mantener su espontaneidad e iniciativa. En dichas sesiones también se programan y distribuyen las tareas, teniendo en cuenta la disponibilidad de tiempo y la capacidad de los voluntarios. Los voluntarios deben comprometerse a que su prestación tenga una continuidad durante un período de tiempo determinado, permitiendo así hacer una planificación a medio plazo, y se les debe recordar que han de ser respetuosos y discretos con las personas a las que atiendan. Grupos de apoyo

Otro tipo de trabajo con grupos son los grupos de apoyo (21). Éstos pueden surgir como iniciativa de los profesionales de la salud, poniendo en contacto a diferentes personas que compartan un mismo problema y que voluntariamente accedan a formar parte del grupo. También pueden surgir por iniciativa de las mismas personas con problemas comunes y que incorporan al grupo profesionales; sin embargo, en ambos casos dichos profesionales lo inician, lo dirigen y controlan la situación como responsables, introduciendo así una jerarquización de roles. Los miembros del grupo, al comprobar que los demás tienen las mismas o similares experiencias, miedos y temores, disminuyen las autoevaluaciones negativas, se potencia la autoestima y autoidentidad, además se facilitan mutuamente diferentes formas de afrontar determinadas situaciones, al haber sido experimentado previamente por algún miembro del grupo ante situaciones similares. Estos grupos han surgido ante enfermedades físicas y mentales; ante crisis vitales (divorcio, viudedad, jubilación, etc.), adicciones, etc. (22). El profesional asume las funciones de supervisor o animador del grupo ya descritas anteriormente. Ha de potenciar la creación de los grupos de apoyo poniendo en contacto a diferentes personas que tengan problemas comunes, y darlos a conocer entre los usuarios. 38

Capítulo 4


Como el objetivo final es que el grupo consiga su madurez e independencia como tal, el profesional contribuye a su desarrollo asesorándoles y apoyándoles en la organización y conducción de las reuniones, así como en técnicas de discusión, toma de decisiones, resolución de problemas; al mismo tiempo se ha de potenciar las habilidades personales y fomentar la autoconfianza y el autocuidado del grupo.

Grupos de autoayuda Se diferencian principalmente de los anteriores en que los profesionales de la salud no forman parte de ellos como tal, no están jerarquizados y establecen entre sus miembros una relación de iguales (21). Se definen como «grupos de personas que sienten que comparten un problema de salud y que se unen para mejorar su situación» (23). Se constituyen de forma voluntaria para ayudarse mutuamente. Al compartir sus experiencias se autoproveen de diferentes tipos de apoyo (23, 24): emocional a través de conductas que fomentan los sentimientos de bienestar afectivo como demostraciones de cariño, estima, y/o de pertenencia a grupos; apoyo social a través de actividades recreativas, actividades reivindicativas asistenciales y sociales; apoyo material o instrumental como por ejemplo vacaciones, gestiones requeridas por algún miembro del grupo, etc.; y apoyo informacional a través de información y asesoramiento. Todo ello conlleva así la confrontación de un mismo problema. Al ser al mismo tiempo «consumidor y proveedor» se establece una dinámica específica (21) en cuanto a la relación y al tipo de roles, y diferente a la que surge (sobre todo en las primeras fases) en los grupos de apoyo. El papel de los profesionales en estos grupos es principalmente de apoyo y asesoramiento cuando lo demanden, actuando como consultor del grupo y supervisor de éste en un momento determinado. También debe conocer la existencia de los diferentes grupos para difundirlos entre los usuarios y familiares. En definitiva, estar a disposición del grupo siempre que sea requerido por el mismo.

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Parte I


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La comunidad como objetivo de la atención primaria de salud A. M. Romero Aranda y C. Germán Bes

CONCEPTO

Son numerosas las definiciones que se han hecho sobre el concepto de comunidad. No existe, a juicio de Nogueiras (1), una concepción clara y unívoca del mismo, pues el término comunidad puede aplicarse para designar una amplia gama de realidades, desde el grupo formado por los monjes de un convento hasta colectivos más numerosos con una estructura administrativa más compleja (un barrio, un pueblo, comunidad europea, etc.). No obstante, existen tres elementos o características definitorias de una comunidad (Rezsohazy) (2): 1. La comunidad se inscribe en el espacio, es un territorio. 2. Todas las personas que viven en ese territorio mantienen múltiples interrelaciones y tienen intereses comunes; sin que ello excluya la existencia de intereses divergentes. Por lo tanto, en la comunidad también existen conflictos y discrepancias, y no siempre es una realidad armónica y equilibrada. 3. A los miembros de la comunidad les une un sentimiento de pertenencia a la misma, se identifican con ella. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . A . S , N O S S A M ©

Concepto Tipos de comunidad Organización comunitaria Participación comunitaria en salud Opinión de los españoles sobre la participación: Informe Latinobarómetro 98 Consejos de salud y otras formas de participación ciudadana Estrategias para la intervención en la comunidad: redes sociales Estrategias desde el tercer nivel no sanitario Servicios sanitarios como redes terciarias Redes informales de cuidados Integración de los cuidadores informales en el plan de cuidados

Comunidad es también un concepto filosófico que indica el propósito de que el profesional, en este caso el de enfermería, contemple al individuo en el contexto en el que vive; es decir, con los componentes físicos, sociales y culturales que lo determinan, y en el que se van a resolver sus problemas. Para nosotros, el concepto de comunidad es útil en un doble sentido: el equivalente a barrio si se trata del medio urbano o pueblo si se está en el medio rural, en el que viven y comparten intereses comunes familias, vecinos, comerciantes, etc., que confieren una determinada personalidad y nombre al mismo. El segundo concepto es el de colectivo libremente asociado para defender unos intereses o resolver unas necesidades de cuidado de salud. En este segundo grupo se sitúan las asociaciones de autoayuda, autocuidado, etc. 41

Parte I


TIPOS DE COMUNIDAD

Existen muchas clasificaciones de comunidad, dependiendo de que los diferentes autores se centren más en unos elementos de la comunidad que en otros. Para Archer, citada por Pujol y Úbeda (3), las comunidades pueden ser emocionales, estructurales o funcionales, sin que ello signifique que en la realidad, los distintos tipos de comunidad aparezcan de una forma tan pura y clara, ni que sean excluyentes entre sí. Se caracterizan fundamentalmente por el sentido o sensación de comunidad que tienen sus miembros. Ejemplos de ello pueden ser la comunidad natal, aquella en que uno ha nacido y tiene sus raíces. También aquellas otras en las que sus miembros comparten un interés determinado, que es el nexo de unión y a la vez el elemento diferenciador con otras comunidades (grupos profesionales, clubes deportivos, etc.). Comunidades estructurales. Son aquellas en las que existen relaciones de tiempo y espacio entre los individuos, precisamente su nexo de unión es, sobre todo, físico: una ciudad, una aldea, un hospital, etc. Un ejemplo de ello pueden ser las asociaciones de vecinos, las asociaciones de padres de alumnos (APA), etc. Aunque su interés sea compartido por otras APA, la educación de sus hijos, lo que las diferencia de otras similares es justo el tratarse de ese colegio en concreto y no de otro. Comunidades funcionales. Son aquellas que cambian en función de problemas o necesidades puntuales. Por ejemplo, la comunidad formada por un grupo de vecinos organizados para luchar contra la droga en su barrio. Comunidades emocionales.

ORGANIZACIÓN COMUNITARIA

Cuando se habla de organización de la comunidad a lo que se está refiriendo es al proceso por el cual una comunidad identifica y prioriza sus necesidades, y utiliza los recursos necesarios para satisfacerlas. Se trata en definitiva de una planificación del trabajo comunitario. Para Marchioni (4) es fundamental tomar como punto de partida que la comunidad organizada es el primero y principal de los recursos existentes. Desde esta perspectiva, la organización de la comunidad y la participación comunitaria son dos expresiones estrechamente unidas, del mismo modo que van unidos participación, cambio y toma de conciencia. Participa sólo quien es consciente de la necesidad de su participación, quien sabe que si no participa no podrá modificar las cosas. Por lo tanto, la gente participa para cambiar algo (5). Para que un proceso comunitario sea participativo, deben reconocerse en él las siguientes características de participación (Ruiz-Jiménez) (6): La población interviene en todas las fases de diagnóstico, planificación, ejecución, control y evaluación. Cuanto más capacidad tiene para influir en las decisiones, más eficaz, real y democrática es su participación. Consciente. La comunidad conoce y toma conciencia de los problemas existentes y los transforma en necesidades que solucionar. Responsable. Se compromete y decide de acuerdo con sus derechos y responsabilidades. Deliberada y libre. Las intervenciones son voluntarias y se hacen de forma planificada, manteniendo su autonomía y desarrollando tareas propias. Organizada. La población tiene su propia organización, no dependiente de los servicios sanitarios. Las actividades se integran con objetivos comunes hacia el desarrollo comunitario. Sostenida. No se trata de acciones puntuales de movimientos asociativos, de respuesta a tensiones coyunturales, sino que responde a problemas de salud y el proceso se mantiene en el tiempo. Activa.

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Capítulo 5

La comunidad como objetivo de la atención primaria de salud

Pons Díez y cols. (7) complementan este análisis, y añaden que para que la participación de los ciudadanos sea eficaz y tenga sentido, en el ámbito de las relaciones entre la comunidad y las instituciones, son necesarias entre otras condiciones, las siguientes: 1. Los ciudadanos deben tener una capacidad real de tomar decisiones ante los problemas y de adoptar las soluciones que determinen. 2. El flujo de información entre administración y ciudadano debe funcionar de manera eficaz, en caso de que no sea así, debe ser potenciado. 3. Las funciones, estructuras y expectativas de las distintas asociaciones deben definirse de manera explícita y realista, para evitar falsas expectativas y sentimientos de frustración, al haberse planteado objetivos muy ambiciosos y no llegar a cumplirlos. 4. Las posibles reactancias al cambio que puedan surgir deben manejarse adecuadamente. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud. Así se expone en la Declaración de Alma Ata (8) y en otros documentos publicados por la OMS en los años siguientes (Programa «Salud para todos en el año 2000», Carta de Otawa, entre otros), en los que se define la participación de la comunidad como el proceso en virtud del cual los individuos asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad. Este pronunciamiento de la OMS dio pie a numerosos estudios y publicaciones sobre participación comunitaria en salud, que nos sitúan en la actualidad ante una extensa bibliografía sobre el tema, tanto desde el ámbito de la salud, como de otras disciplinas como la sociología, psicología, antropología, pedagogía, etc. Para Sánchez Moreno y cols. (9, 10), existen cuatro dimensiones básicas de la participación comunitaria en salud: Dimensión política. Supone el reconocimiento de un derecho democrático, según el cual


los individuos comparten el poder con los profesionales de la salud y la administración sanitaria, participando representativamente en los consejos de salud en sus distintos niveles. Dimensión del ciudadano como agente activo de su propia salud. Es una dimensión individual de la participación, que fomenta el autocuidado, y transforma el concepto de paciente pasivo receptor de cuidados. Dimensión del ciudadano como agente de salud hacia la comunidad. Participando en organizaciones ciudadanas, de defensa del usuario y sindicales que tienen incidencia en el sector salud, así como en grupos de autoayuda, autocuidado y voluntariado. Dimensión que supone la mejora de la relación con los sanitarios y con los servicios de salud. Cumpliendo las recomendaciones terapéuticas, colaborando en programas, utilizando

correctamente los servicios de salud, o haciendo reclamaciones contra ellos. Este planteamiento conlleva, por un lado la definición de participación como la toma de decisiones, esto es, la participación en el poder (2) y, por otro lado, que la participación puede darse en diferentes grados (10), desde la participación individual, informativa y pasiva, que sería el nivel más bajo de participación, hasta el más alto que sería la toma de decisiones compartida. Irigoyen (11) analiza los diferentes tipos de participación comunitaria señalando que «condensan todas las paradojas y ambivalencias de la reforma sanitaria española». Analiza varios tipos de discursos estableciendo varios tipos de participación. 43

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Participación-democratización. Consideran la participación como un valor fundamental,

independientemente de la sociedad en la que se realice. Es la participación del militante. Participación-integración. La idea básica es la integración de las personas en la sociedad. Pasan a ser clientes, animados por profesionales de la animación sociocultural. Participación legitimizada desde la administración. Trata de crear un nuevo modelo de relaciones con el exterior del sistema sanitario. No obstante, está cargada de riesgos ya que la participación exige compartir poder y esto genera conflictos diversos. Participación del poder de los profesionales. Son las nuevas profesiones que pretenden ejercer el control de las necesidades humanas. Los expertos definen las necesidades y aportan soluciones. Como puede observarse la participación está llena de complejidad ya que entran en juego diversos intereses, culturas y discursos que la hacen difícilmente factible. Probablemente en las experiencias profesionales hemos combinado varios de los tipos señalados anteriormente. Ahora bien toda persona que se situe en un nivel institucional dispuesto a favorecer la participación ciudadana, debe tener claro que esto significa un trabajo lento, continuo y debe compartir poder.

Opinión de los españoles sobre la participación: Informe Latinobarómetro 98 (12) Un 20 % de los españoles trabaja con frecuencia en algún tema comunitario. Un 34 % casi nunca y un 43 % nunca participan. Los temas en los que lo hacen son: los de las comunidades de vecinos, los deportivos y los religiosos. Cuando se les preguntó en qué tipo de organización creen que pueden influir, los entrevistados siguieron opinando que en la comunidad de vecinos, pero añadieron en segundo lugar en las organizaciones ecológicas, pasando a tercer lugar las profesionales y deportivas. Los entrevistados consideran que las decisiones que más le afectan son la de los ayuntamientos y las comunidades autónomas, seguidas del Gobierno de la Nación y el Parlamento. Opinan que son más exigentes que cumplidores de las leyes. Finalmente, destaca el valor que atribuyen a los temas ambientales, hasta el punto que un 74 % de la población considera que debería darse prioridad a la protección del medio ambiente, aunque signifique que el desarrollo de la economía sea más lento. Los encuestados expresan estar dispuestos a sacrificarse mucho por los temas ambientales en un 7,4 sobre 10. Los temas que más preocupan son: la contaminación atmosférica, el deterioro de la capa de ozono y la contaminación de ríos y lagos.

CONSEJOS DE SALUD Y OTRAS FORMAS DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA En España, la participación de los ciudadanos en todo lo que les afecte en su calidad de vida y bienestar general, viene amparado en la Constitución (art. 129) como un derecho de todos. Así, tanto en la Ley General de Sanidad de 1986, como en los distintos servicios regionales de salud (en Andalucía, el Servicio Andaluz de Salud [13]) vienen regulados como órganos de participación comunitaria, los consejos de salud. El consejo de salud es un órgano de asesoramiento, consulta, seguimiento y supervisión de la actividad sanitaria. Está constituido por representantes de la comunidad (asociaciones, sindicatos, instituciones culturales, etc.), profesionales sanitarios y representantes de la Administración. 44

Capítulo 5


En la práctica, la participación ciudadana por este cauce, resulta en muchas ocasiones difícil, o en términos de Irigoyen (11), estrecha. Probablemente alguna de las causas de esta dificultad podría ser la propia esencia del consejo de salud, es decir, el ser un órgano meramente consultor, sin carácter decisorio. Sánchez Moreno y cols. (9, 10) establecen que los principales obstáculos para el desarrollo de la participación ciudadana en salud son: 1. Dificultades con los profesionales de salud, por determinados conceptos sobre el ejercicio de la medicina, o sobre la salud y la enfermedad, por la relación del centro de salud con el resto del sistema sanitario, por mentalidad funcionarial, por roles y status , por una inadecuada conceptualización del trabajo en equipo, sensación de pérdida de poder o aumento de trabajo. 2. Dificultades institucionales de las diferentes administraciones sanitarias, por su estructura jerarquizada, por la primacía del hospital sobre el centro de salud, por la dinámica de la toma de decisiones, por falta de concreción de los proyectos que definan quienes participan, para qué y de qué manera se articula, etc. 3. Dificultades sociales por ausencia de experiencia participativa, poco respaldo institucional, contradicciones o politización de grupos, individualismo, complejidad de los propios temas, falta de sentido comunitario de los ciudadanos, desvertebración social, falta de estímulo del autocuidado, etc.


Aunque el consejo de salud es en la actualidad el instrumento reconocido y regulado para la participación ciudadana, conviene tener en cuenta que pueden existir otras formas por las que la comunidad puede participar en los temas que le afecten a su salud, y que no por ser menos formales, carecen de importancia. Nos referimos a las relaciones con las asociaciones, no estructuradas, pero más o menos constantes; las relaciones con otros sectores sociales (ayuntamiento, medio escolar, laboral, etc.); contactos con los líderes comunitarios y las redes sociales; las sugerencias y reclamaciones de los ciudadanos, consideradas como una forma individual de participación, más que como un elemento sancionador. Otra forma de participación ciudadana en salud puede propiciarse con la información a la comunidad de manera sistemática y programada, a través de los medios y recursos disponibles: emisoras de radio, prensa local, materiales divulgativos, etc. Esta información continuada, al menos en nuestra experiencia de Alcalá la Real (Jaén), en el proyecto Alcalá Ciudad Saludable promovido por el ayuntamiento (14) fue un elemento fundamental para la participación de los ciudadanos. Mantener a los ciudadanos permanentemente informados, supone a su vez que los ciudadanos opinen, critiquen y expresen sus ideas acerca de la salud en su comunidad. De esta manera, se crea un debate público sobre la salud en la ciudad, que conduce a algunas personas (no necesariamente a los representantes formales de la comunidad) a la participación activa. ESTRATEGIAS PARA LA INTERVENCIÓN EN LA COMUNIDAD: REDES SOCIALES

Habitualmente pensamos en la atención a la comunidad desde el centro de salud; sin embargo, existen otros ámbitos de actuación de los enfermeros comunitarios. Éstos pueden dividirse tomando la referencia de la clasificación de redes en tres niveles. En el nivel terciario o institucional están los servicios sanitarios, los servicios sociales, los ayuntamientos y las diputaciones provinciales. Realizan prestaciones amplias. Reciben sus presupuestos a través del dinero recaudado por el Estado y las comunidades autónomas. 45

Parte I


En el nivel secundario las organizaciones no gubernamentales que se ocupan de temas de salud. Prestan información sobre prestaciones, apoyo funcional y, en ocasiones, ayuda económica. Ayudan a crear estados de opinión, sobre los problemas de sus asociados, en la población general. En el nivel primario están la familia y los vecinos que realizan el apoyo continuado (funcional e instrumental), afectivo y gratuito. Estrategias desde el tercer nivel no sanitario

La ley de política local concede a los ayuntamientos un papel importante sobre la atención a la salud de los ciudadanos. Las diputaciones trabajan en poblaciones de número pequeño y mediano. A partir de un tamaño de 20.000 habitantes muchas competencias de diputaciones e INSERSO pasan a competencias municipales. Los servicios autonómicos de salud donde existen transferencias o el INSALUD, donde no las hay, definen claramente que la asistencia sanitaria corresponde a las instituciones sanitarias dejando a las instituciones locales la asistencia social y el medio ambiente. 1. En el medio ambiente: a) La distribución de agua potable y recogida y tratamiento de aguas residuales. b) En el mantenimiento de la ciudad limpia y en el de sus parques y jardines. c) En el control de ruidos, malos olores y actividades molestas procedentes de la industria, ganadería, etc. d) En la recogida y tratamiento de los residuos sólidos urbanos (basuras). e) En el control de la contaminación ambiental (en las grandes ciudades). 2. En la asistencia social: a) Presta servicios de ayuda a domicilio para personas discapacitadas. b) Comedores sociales. c) Albergues para transeúntes. d) Ayudas económicas para mejoras de viviendas, etc. Los ayuntamientos realizan una política cercana a los ciudadanos (15). Organiza los servicios, los festejos, promueve empleo, ordena el tráfico, apoya la convivencia entre vecinos, arbitra o es interlocutor entre otras instituciones y sus vecinos. Por ejemplo, opina dónde ha de abrirse un centro de salud, cede los locales, asume los gastos de mantenimiento, etc. En definitiva tiene un importante papel en la salud y la calidad de vida de sus vecinos. Por ello, los ayuntamientos que tienen una visión global de la salud realizan políticas integrales. El programa Ciudades Saludables aporta el marco conceptual y algunos instrumentos para la realización de las políticas integrales de salud. La Intersectorialidad es un medio para desarrollarlas. La Interdisciplinariedad una obligación que conviene aprender y que no se suele enseñar en las Universidades. Servicios sanitarios como redes terciarias

En el sector sanitario el concepto de red social se inicia a finales de los años ochenta y por la influencia de la carta de Otawa sobre promoción de salud, que recoge en una de sus líneas el trabajar con las redes sociales. La red o tejido social es una organización de la sociedad para resolver sus propias necesidades. Estas organizaciones formales e informales, oficializadas o no, de permanencia en el tiempo diversa, constituyen un complejo entramado social. 46

Capítulo 5


Cuando el concepto de salud se amplía hasta el punto de considerarse una manera de vivir gozosa y saludable, las áreas de la sociedad implicadas en lograrla son prácticamente todas. La red social en el apoyo a los cuidados de salud y enfermedad es extremadamente amplia y compleja en el mundo occidental. A lo largo del siglo XX, se ha creado un complejo sistema de asistencia sanitaria y social financiado en su mayoría por el Estado que recauda a través de los impuestos que pagamos los ciudadanos y que abarca al 97 % de la población española. Este potente sistema de atención se sitúa en el nivel terciario. REDES INFORMALES DE CUIDADOS


En los últimos 15 años se han desarrollado un importante número de asociaciones que se ocupan de atender problemas que o no son atendidos por el nivel terciario o no resultan satisfactorios para los usuarios. Así surgen las asociaciones de autoayuda de todo tipo: diabéticos, síndrome de Down, niños fenilcetonúricos, enfermos de Alzheimer, espina bífida, etc. Estas asociaciones conocidas hoy como organizaciones no gubernamentales (ONG) participan en congresos, tienen acceso a la información científica, realizan sus propios estudios, crean estados de opinión e incluso gestionan servicios mediante sus propios recursos y con ayuda de subvenciones públicas. Gracias a ellas se ha visto cómo se han integrado personas con minusvalías al mundo escolar y laboral, o cómo se alivian las cargas de cuidados de las familias. Son organizaciones legalizadas y estables que las situamos en el segundo nivel de redes. El sistema informal de cuidados corresponde al primer nivel y presenta unas características totalmente diferentes a las anteriores, casi podríamos decir contrarias. Pertenece al ámbito de lo doméstico, privado y cotidiano, no está oficializado, no cuenta con presupuestos (formalmente hablando) y el tiempo dedicado a los cuidados es ilimitado. Es llevado a cabo por familiares convivientes, no convivientes, amigos y vecinos de las personas necesitadas. La persona sana realiza su propio autocuidado «realización de actividades orientadas a asegurar la reproducción biológica y social a partir de la unidad doméstico familiar. Dichas actividades, integran la alimentación (incluyendo el amamantamiento), la limpieza e higiene personal y de la vivienda, la curación y prevención de daños y problemas» (16). El estudio y el término de sistema informal de cuidados corresponde a Durán, que publicó sus primeros trabajos a finales de los setenta. Desde entonces se han realizado numerosos trabajos por diversos grupos (17). Durán (18) ha realizado algunas estimaciones del coste de este trabajo y ha calculado que supondría aumentar en dos puntos el producto interior bruto (PIB). Para ello se acuñó el término DETRANRE (demanda de trabajo no remunerado). Calculó las medias de horas de DETRANRE: 1. 2. 3. 4. 5.

De un familiar con minusvalías crónicas en casa. De los cuidados de salud de cada niño. De los ancianos con edades elevadas convivientes. De enfermos discapacitados temporalmente. De los cuidados de mantenimiento de la salud del grupo familiar.

En la actualidad se tiene alguna información acerca del trabajo de los cuidados informales que se estiman entre el 70 y el 80 % del total. Correspondiendo menos del 20 % al nivel terciario. Esto nos lleva a plantearnos la relación entre los niveles. Como enfermeros comunitarios que dedicamos una importante parte de nuestro trabajo a la asistencia domiciliaria debemos integrar de la manera más eficaz a los cuidadores informales en el plan de cuidados. 47

Parte I

Atención primaria de salud TABLA 5-1 Apartados de la valoración enfermera Déficit de autocuidado Nivel de autonomía/dependencia Estado emocional Capacitación del usuario Déficit de seguridad Inestabilidad física y/o emocional de su proceso patológico Detección o indicios de nuevos problemas de salud Red de apoyo Identificación de la persona de apoyo principal Identificación de personas de apoyo complementario Valoración de la capacitación de la persona de apoyo principal para el cuidado de la persona incapacitada Valorar la disponibilidad de tiempo Detectar problemas sociales

Integración de los cuidadores informales en el plan de cuidados La valoración enfermera se realiza en varios apartados que se exponen en la tabla 5-1. Una vez realizada la valoración se identifican los diagnósticos enfermeros y se procede a la realización del plan de cuidados (19). Como se observa en la figura 5-1, las actividades del plan de cuidados se realizan tanto con el usuario como con la red de apoyo. Vamos a señalar algunos criterios que se deben seguir en el plan de cuidados. 1. Si ha detectado problemas sociales debe derivarlos al trabajador social ya que es un tema de su competencia. Igualmente que si ha detectado un problema de inestabilidad física (agravamiento de los síntomas de su proceso patológico) lo ha derivado al médico.

El usuario: déficit de autocuidado, seguridad y bienestar

Red de apoyo: persona de apoyo principal y apoyo complementario

Diagnóstico de déficit y recursos disponibles

Plan de cuidados

FIGURA 5-1 Plan de cuidados enfermeros.

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Capítulo 5


2. Si ha identificado claramente una persona de apoyo principal pase a considerarla su interlocutora principal y déjelo claro al resto de la familia. 3. Aun cuando cuente con persona de apoyo principal intente implicar al resto de la red de apoyo en algunos cuidados. Distribuya cargas, procure el cuidado de ésta. Para acompañamiento y distracción del enfermo pueden ocuparse los nietos, hermanos, vecinos o bien quizá deba solicitar algún voluntario. 4. Una vez valorados los conocimientos, habilidades y actitudes de la persona de apoyo principal, proceda a realizar un programa educativo en el que refuerce lo positivo, aclare las dudas y enseñe algo que deba aprender para mejorar los cuidados. Registre en la historia estas actividades y el tiempo dedicado. 5. Si no hay una persona de apoyo principal definida, deberá realizar una distribución de tareas entre la red de apoyo y solicitar que ellos designen una persona como interlocutora de la familia para hablar con el equipo de salud. Delimite con claridad y precisión las actividades de cuidado que espera que ellos realicen. Al principio de trabajar con la red de apoyo, el profesional siente que está delegando demasiados cuidados o lo contrario, que quizá podría delegar más. La práctica nos va dando las pautas más adecuadas, no obstante, hay algunas indicadas. La red de apoyo es un número variable de personas y cada una puede prestar apoyo en una o varias cosas, pero no en todas. Se ha de partir de las necesidades del paciente una vez más y ver que puede hacer cada uno. Suelen dividirse las necesidades en tres grupos: Necesidades instrumentales. Arreglo de la casa, compra, comida, banco, servicios, entre-

tenimientos, etc. Necesidades funcionales. Aseo, movilidad, eliminación, alimentación, manejo de su

enfermedad, etc. Necesidades emocionales y afectivas. Información sobre su proceso, desahogo emocio-

nal, sentirse querido, etc.


La familia, parte principal y en la mayoría de los casos única de la red de apoyo, suele cubrir la generalidad de estas necesidades. ¿Cuál es el papel de los enfermeros comunitarios? Si bien el papel del enfermero del plan ayudante técnico sanitario era el de realizar las actividades de curación de la enfermedad, éste se ha visto ampliado por la visión integral del cuidado de las personas. Los enfermeros comunitarios deben procurar que: la organización de la red de apoyo facilite el mayor nivel de autonomía y/o de calidad de vida posible de la persona incapacitada así como de la persona de apoyo principal. Para ello una de sus tareas es armonizar la organización de todos los recursos disponibles para el cuidado de los incapacitados. Esto supone: 1. Facilitar los cuidados de la persona de apoyo principal. Con capacitación (educación sobre autocuidados), distribución de tiempos, reconocer su trabajo bien hecho, buscar apoyo externo en algunos casos. 2. Asegurar que se realizan las funciones instrumentales mínimas para la seguridad del incapacitado. Por ejemplo, aseo de la casa, compra, comida. De no ser así pedir la incorporación de la trabajadora social. En el tema de entretenimiento si no lo tiene cubierto se puede estimular el apoyo de familiares, amigos o voluntarios. 3. En las funciones personales, aseo, movilidad, continencia y alimentación, asegurar que se realizan dentro de los estándares mínimos adecuados. Si es un problema de capacitación, realizar y mostrar a la familia su realización y las ventajas de hacerlo. Si es un problema de disponibilidad se debe buscar ayuda externa de una auxiliar por 49

Parte I


unas horas, o voluntariado previamente entrenado. La asunción de actividades en el manejo de la enfermedad: toma de medicamentos, curas, cambios posturales, etc., está en relación directa con la capacidad de la red de apoyo. 4. En las funciones emocionales y afectivas suele ser la familia la que asume la mayor parte de ellas, incluida la información según su propia idea. El trabajo de la enfermera es básicamente de clarificar las actividades de cuidado y el progreso de la autonomía del enfermo. Cuando esto no sucede, se trata de compartir con el enfermo y la familia el proceso terminal y facilitar en todo momento las medidas que ayuden a una mejor calidad de vida. En los modelos enfermeros actuales (relación de ayuda, autocuidados, etc.), las tareas de drenaje emocional se consideran responsabilidad enfermera y de hecho en muchas escuelas de enfermería se enseñan estas habilidades. Estamos en el comienzo de una nueva época en torno al trabajo con el sistema informal de cuidados y las redes de apoyo en general. Es una importante línea de investigación que comienza por analizar cuál es la realidad social, para después analizar su impacto en la recuperación de la salud, la cuantificación económica de estos recursos, su impacto en el mantenimiento de la salud. Todo un gran reto para los nuevos enfermeros y enfermeras. BIBLIOGRAFÍA

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Planificación y programación en salud C. Heierle Valero

CONCEPTOS GENERALES Planificación dentro del proceso administrativo


Los determinantes de los problemas de salud más frecuentes en la actualidad están relacionados con los estilos de vida tanto individuales como colectivos y requieren no sólo que tengamos en cuenta los aspectos cualitativos del sistema de prestación de cuidados, derivados de la prevención, la curación y la rehabilitación de los individuos y las familias, sino también, otros no menos importantes, dirigidos a conseguir un medio ambiente saludable, la promoción de estilos de vida sanos, así como la integración de la población en la detección de sus necesidades de salud y en la búsqueda de soluciones que le permitan aumentar su competencia en dicha materia. Forma parte también de las responsabilidades del sistema sanitario lograr cambios en la comunidad que representen mejoras en la calidad de vida y, por lo tanto, en los recursos para lograrlo. Todas estas actividades requieren no sólo el trabajo de los profesionales de la salud, sino que necesitan de forma obligatoria la ayuda de otras profesiones y disciplinas que le permitan acceder a la comunidad de una forma íntegra y abarcando los distintos aspectos que tiene la salud. Todas estas necesidades de abordaje requieren la utilización de una ciencia que permita adaptar el sistema sanitario a las demandas de una sociedad en constante cambio y evolución. Esta ciencia es la administración, que debe utilizarse en todos los niveles del sistema sanitario, debiendo tener como finalidad la adaptación continua de dicho sistema a la comunidad. La administración tiene varias formas de entenderse. Aquí se parte de la idea de que es una herramienta que da soluciones a problemas sociales por medio de una acción conjunta y racional (Schaeffer). Dentro de la Administración, la planificación es la principal etapa y todas las demás: organización, dirección y evaluación dependen de ella. Algunos autores consideran que la planificación más que una etapa del proceso administrativo, es algo previo y necesa-

Conceptos generales Planificación dentro del proceso administrativo Definiciones Importancia y necesidad de la planificación Niveles y tipos de planificación Etapas de la planificación Inicio Análisis de la situación Establecimiento de prioridades Objetivos Formulación de estrategias Ejecución del plan Evaluación

51

Parte I


rio a dicho proceso, pero en todos los casos se está de acuerdo en que se trata de un método de tipo prospectivo, es decir, que mira el porvenir, aunque parte del análisis del pasado y del presente. Es un proceso dinámico y continuo que se debe adaptar a las situaciones particulares y a las disciplinas que intervengan en el proceso y que en el caso de la planificación en salud son por definición diversas. No es lo mismo planificar que programar. Programar forma parte de la planificación pero no es todo el proceso, ya que la planificación en salud está íntimamente ligada al contexto sociopolítico. Es decir, todas las etapas del plan están influidas por el entorno en el cual el proceso se aplica. Por ello la persona que planifica debe reconocer los intereses de los colectivos integrados en el proceso (1). En la planificación, la instancia o personas que planifican no son normalmente responsables de todo el proceso administrativo. Esta responsabilidad es de la administración que promueve el proceso. Definiciones

Planificar es pensar de antemano lo que se va a realizar «es fundamentalmente elegir» (2). Es la parte teórica del plan, la etapa más importante de todo el proceso y de cualquier metodología que queramos poner en marcha o utilizar. Responde a las preguntas ¿qué, cómo, cuándo, dónde y con quién? La planificación dentro del proceso administrativo es a su vez otro proceso. Junto con la etapa de organización constituye la parte reflexiva o preparatoria de este proceso administrativo. En ella es necesario realizar un gran esfuerzo intelectual que permita fundamentar y determinar los caminos que van a seguir las distintas actividades que se realicen. Es la creación del plan de actuación, la definición de los caminos o estrategias que van a permitir pasar de una situación A a otra situación B (fig. 6-1). Sin esta etapa improvisaremos y nuestras decisiones serán tomadas de forma irreflexiva y sin fundamento. Diversos autores definen la planificación de diferentes maneras, unos como un «Método racional para escoger, organizar y evaluar las actividades de salud más eficaces, en razón de las necesidades de salud existentes» (3). Para otros «Consiste básicamente en elaborar un plan dirigido a resolver los problemas identificados, decidiendo el método a emplear y delimitando los objetivos de cara a una posterior evaluación» (4). O también tiene que ver con las acciones y la organización pero desde el punto de vista teórico «planear es en esencia decidir qué objetivos quieren lograrse, qué acciones deben llevarse a cabo para alcanzarlos, qué posiciones organizacionales se asignarán para ello y quién será el responsable. Es un proceso intelectual, requiere la determinación de cursos de acción y la fundamentación de las decisiones en propósitos, conocimientos y estimaciones consideradas» (5). Para otros, planificar está relacionado con la toma de decisiones o con la provisión de recursos: «proceso a partir del cual pueden escogerse entre medios alternativos para la obtención de los fines deseados» (6). «Un proceso continuo de previsión de recursos y servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados, según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir las soluciones óptimas entre muchas alternativas. Esta elección

Modelo A

FIGURA 6-1 Planificación.

52

Estrategias

Modelo B

Capítulo 6

Planificación y programación en salud

toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocido actualmente o previsible en el futuro» (7). Spiegel, más conciso, señala que planificar es un «proceso por el cual las decisiones son trasformadas en acciones». Con todo esto puede decirse que planificar es, básicamente, hacer una toma de decisiones sobre problemas, prioridades, recursos y métodos, basándonos en el análisis y la valoración de las necesidades que en materia de salud tiene la población. La planificación es un proceso y como tal progresa en unas etapas que tienen una gran relación entre sí y que están dispuestas de una manera lógica e interrelacionada, por lo que en algunos casos una etapa puede ser infravalorada en favor de otra. Tenemos que planificar porque existen diversas maneras o caminos para hacer las cosas. Si sólo hubiera un camino, la planificación seria innecesaria, pero siempre hay más de una manera de alcanzar los objetivos. Incluso tenemos diversas maneras de entender la planificación. Ésta puede iniciarse desde diversos modelos o perspectivas, según la amplitud de las estrategias a seguir y del tipo de decisiones que se tomen a más o menos plazo. Y de la utilización más o menos exhaustiva de modelos teóricos. El momento de planificar es la ocasión para estudiar la situación, definir lo que se quiere conseguir y a qué precio, es decir, a costa de qué recursos incluyendo en estos el tiempo, las personas, el dinero, etc. De la planificación va a depender el éxito o el fracaso futuro; como dice Knox «la planificación mira al futuro» ya que se trata de elegir medios para escoger una decisión con repercusión en el tiempo, McCarthy indica que es negociar el futuro, haciendo participar en él a todos los elementos de los cuales depende el éxito del plan. Al planificar pretendemos modificar la realidad actual y transformarla en otra mejor. En esta etapa del proceso administrativo es imprescindible: sentarse, hablar, discutir, consensuar, llegar a acuerdos y hacer comprender al equipo cuáles son los propósitos y objetivos del trabajo, y qué métodos se van a emplear para conseguir éstos. Por último plasmar el resultado en un documento que permita su transmisión, y así, poder comenzar a instaurar y ordenar los recursos necesarios para la puesta en marcha del plan. Una vez terminado este proceso ya pueden comenzarse a hacer evaluaciones parciales del plan. IMPORTANCIA Y NECESIDAD DE LA PLANIFICACIÓN


No siempre se ha planificado. La planificación como actividad global es un hallazgo bastante reciente, unido a la exigencia social cada vez mayor de evitar el fracaso y por lo tanto de huir del aprendizaje tipo ensayo-error. Esto no quiere decir que la planificación o el acto de pensar de antemano sea sinónimo de éxito, muchas veces este proceso se hace tan largo y costoso que paraliza la acción y se hace inútil y frustrante. Debe planificarse para reducir los riesgos al máximo, pero nunca podemos estar seguros en un cien por cien del éxito. La planificación además debe darse en un contexto apto para que pueda ser llevada a cabo. Sin una buena organización y una puesta en marcha adecuada nos podemos quedar con las manos llenas de papeles, pero sin ningún problema resuelto. Todo grupo que trabaja debe tener claro que su empresa, sistema o unidad tiene un objetivo o meta común. Cada empresa tiene su tarea básica que en el caso de los servicios de enfermería es cuidar y dar servicios de enfermería al individuo, a la familia y a la comunidad, independientemente de su nivel de salud, y en el caso del sistema sanitario en general, y simplificando, es promover la salud, aumentarla y defenderla de las agresiones a las que es sometida, curar a la población en el caso de que ésta haya perdido su salud e intentar que se reincorpore a la sociedad con la mejor calidad de vida. Este propósito o meta común del sistema debe quedar claro desde el principio para todos los integrantes del grupo, y a ella debe contribuir la planificación que se realice. Es importante 53

Parte I


una buena y clara definición de la meta para poder realizar un buen plan y conseguir objetivos claros y definidos. Por lo tanto, nuestra primera pregunta debe ser a qué nos dedicamos, a qué nos deberíamos dedicar, quiénes son las personas a las cuales nos dirigimos, es decir, quiénes son nuestros clientes y cuáles son sus actitudes sobre nosotros, que esperan que les podamos dar. Aunque no tengamos una actividad de tipo lucrativo nosotros atendemos una empresa de cuidados y tenemos una clientela a la que satisfacer, por lo tanto el primer paso de la planificación es reconocer el objeto del sistema sanitario. Todos deben planificar con antelación lo que se piensa hacer; desde una pequeña actividad como ordenar las visitas domiciliarias hasta una gran plan estratégico como el abordaje del SIDA en el Estado; muchas veces la diferencia entre el éxito y el fracaso está en la capacidad para planificar de forma adecuada. En conclusión, la planificación: 1. 2. 3. 4. 5.

Está orientada hacia el futuro. Es un proceso continuo de creación. Es inherente a cualquier nivel de decisión. Tiene un marco temporal en el cual las decisiones son útiles. Debe implicar a todos los que tengan que ver en el proceso, incluidos los usuarios.

Debe cubrir el espacio que hay, desde donde estamos hasta donde queremos estar a través de un proceso que, partiendo del análisis pasado y actual, evalúe fines y medios, defina objetivos y ponga en marcha normas de ejecución y control, con un límite en el tiempo. NIVELES Y TIPOS DE PLANIFICACIÓN

Si se considera que toda acción a desarrollar en el futuro requiere un plan, es fácil comprender que existan distintos niveles y tipos de planes. El problema aparece con los distintos significados que se da a la palabra plan que en algunos casos se confunde con programación, siendo el programa una prolongación operativa del plan. Para estudiar con aprovechamiento una asignatura se requiere una planificación, para lograr llegar a tiempo a una cita hace falta también un plan, para poder realizar con éxito una cena para un compromiso es indispensable preparar todo de antemano. Para poder montar una empresa nueva o distribuir un nuevo producto también es indispensable planificar y si se quiere llevar a cabo un plan de salud tiene que pensarse de antemano en cómo lo vamos a realizar. Todos estos planes se realizan para cubrir una necesidad, requieren un análisis y un diagnóstico situacional, el establecimiento de unos objetivos bien definidos y la elección del conjunto de actividades ordenadas en el tiempo, que posibilitarán que la necesidad quede cubierta. Y, sin embargo, cuán diferentes son estos planes entre sí tanto en el tiempo como en su extensión y ámbito de aplicación. Los planes se pueden clasificar desde muy diversas perspectivas. Según la extensión del proyecto en el tiempo, es decir, según el alcance de sus objetivos. Se habla entonces de planes a corto, medio y largo plazo. El tiempo va a estar de acuerdo con la dificultad del plan. En algunos casos planificar con una semana de anticipación puede ser excesivo, en otros casos se debe prever algunos años antes. El período de antelación de un plan a corto plazo puede ser de días, meses, hasta un año. Cuanto más eficaz se es y más experiencia se tiene, se trabaja más con planes a largo plazo y más se alarga el período planificado, se suele admitir como norma el período de 10 o 15 años para los planes a largo plazo, aunque hay empresas que los tienen hasta para un período de 25 años. Los planes a medio plazo en la actualidad tienen un período de consecu54

Capítulo 6



ción de 1 a 5 años. Los planes, a medio y corto plazo, son los que con más frecuencia se realizan en el nivel de zona básica de salud y distrito sanitario. Otra forma de clasificar los planes es según la ciencia que se tome como modelo a seguir. Según el método epidemiológico, primero se identifican los problemas de salud que tiene la población y luego los determinantes que están asociados a dicho problema para iniciar la planificación según éstos. Por ejemplo: mortalidad por accidentes de carretera asociados a conducta temeraria e ingesta abundante de alcohol, en población joven durante los fines de semana. Según el modelo de las ciencias sociales, no se plantea si los determinantes o problemas sociales tienen o no influencia en la aparición de problemas de salud, sino que se interviene directamente sobre ellos. Por ejemplo: intervención ante la conducta de ingesta de alcohol en jóvenes, vaya o no acompañada de conducción; no se interviene para evitar accidentes, sino para aumentar la calidad de vida de los jóvenes, aunque evidentemente, también se eviten, aunque de forma indirecta. Hay un tercer modelo que es el que se utiliza en salud comunitaria en el cual se identifican los problemas a partir de las necesidades de la población, tengan o no repercusión en el nivel de salud. Posteriormente se establece un orden de prioridades y se pone en marcha planificación de tipo táctico, definiendo programas que cubran dichas necesidades. En función de la perspectiva también pueden establecerse diferencias en cuanto al tipo de planificación. La perspectiva de la institución, la tenemos en la planificación de tipo administrativo, en la cual las necesidades que se cubren son las que se originan desde la propia administración, este tipo es propia de la gestión de empresas. Desde la perspectiva de la población, es decir, según las necesidades de ésta, la cual es propia de la salud pública. Otros tipos de planificación los hallamos atendiendo a las bases y la finalidad de ésta, así como al nivel donde se realiza dicha planificación. Atendiendo a este criterio, la planificación indicativa (8) se basa en las tendencias y en el cálculo de proyecciones, con el objeto de anticipar acontecimientos. Se basa en un cálculo predictivo. Para realizar estas predicciones se utilizan métodos tanto cuantitativos como cualitativos. La planificación normativa, en este contexto, se basa en el área económica desarrollando sobre todo lo que debería ser. Responde al control económico desde el poder. La planificación normativa se realiza en los niveles más altos de la administración y en ella se establecen las grandes líneas, la misión, que indican hacia qué dirección se debe dirigir la acción, aunque ésta no sea necesariamente realizable. Este tipo de planificación puede incluso proponer variar los valores o ideología, en el sentido de conseguir del sistema algún gran objetivo por ejemplo la equidad o igualdad (9). Este tipo de planificación puede hallarse en ministerios, delegaciones y organismos públicos, concierne más a el tipo de planificación a largo plazo. La planificación estratégica está basada en definir lo que se va a hacer, integrando en ella tanto las tendencias como lo que se debe hacer, es una visión más política y social de la planificación que las anteriores, los planificadores normalmente están integrados en el proceso de planificación. La planificación estratégica trata de desarrollar los planes que posibilitan el logro de las directrices generales, en esta planificación se encuentran los fines, las prioridades. Es el plan de acción y está asociada normalmente al nivel de distritos o áreas sanitarias, aunque puede darse también en otros niveles. Normalmente los objetivos se consiguen a largo o medio plazo. La planificación táctica-operativa, en la cual se diseñan las actividades y recursos para alcanzar los objetivos, una vez decidida la alternativa a seguir y en relación con las estrategias. La planificación táctica enumera los objetivos generales y los traduce a objetivos específicos, descompone los objetivos a largo plazo en otros a corto plazo y estructura y programa las actividades y los recursos. Trata de responder al cómo se van a realizar los planes. El producto de esta etapa es la planificación detallada o por programas. En esta planificación se pone a prueba el diseño de la estrategia. En la planificación operativa se trata de ir adaptando el pro55

Parte I


grama realizado a los procesos de cambio, de verificar lo planificado con lo alcanzado y comprobar la consecución de los objetivos específicos. Se establecen los objetivos a muy corto plazo y conciernen al logro de actividades, tiempo de ejecución, recursos, responsabilidades, medios, etc. En el sistema de atención primaria, se suele desarrollar en el centro de salud, son planes a lograr en un plazo corto de tiempo. Indicativa. Define las tendencias. Normativa. Define las políticas. Estratégica. Define los planes. Táctica. Define los programas. Operativa. Define los protocolos.

En sentido estricto, cuando se habla de planificación como etapa administrativa se refiere a la indicativa, normativa o a la estratégica, ya que a la táctica se refiere al hablar de programación y a la operativa al hablar de protocolización. ETAPAS DE LA PLANIFICACIÓN

Son las siguientes: inicio, análisis de la situación, establecimiento de prioridades, objetivos, formulación de estrategias, ejecución del plan y evaluación. Inicio

En el proceso necesario para conseguir determinados objetivos. Hay una serie de pasos en los que no todos los autores se muestran de acuerdo y que constituyen las etapas o fases necesarias para el proceso de planificación. Habiendo una gran cantidad de términos diversos que se prestan a confundir más que aclarar este proceso. El inicio del proceso de planificación, se debe a la detección de un problema, un riesgo o un proceso indeseable, de la percepción de que una situación puede mejorarse, de alguna desviación en los objetivos deseados, puede también justificar una acción ya prevista por la Administración (promotor) o simplemente responder a la pregunta ¿qué pasará en el futuro? Responde a las necesidades de la organización (planificación administrativa) o bien a las necesidades de la población (planificación tradicional de la salud pública). La planificación siempre es estimulada por el reconocimiento de que la situación actual es indeseable o podría ser mejorada. En el inicio se establece la política general y los fines perseguidos de acuerdo con los promotores de la planificación. El contexto en el que se desarrolla la planificación la condiciona. El medio, tanto el externo como el interno en el cual los sistemas se desarrollan, posee fuerzas que interactúan debidas al propio dinamismo de los actores sociales, por ello los planificadores deben estar preparados para posibles limitaciones en la eficacia del plan. Por ejemplo, los valores sociopolíticos, el objeto de la planificación, la intervención de otros sectores o grupos que escapan a nuestro control y con los que hay que contar, «la intersectorialidad», el nivel de participación de la población y el grado de descentralización requerida en la toma de decisiones, pueden determinar cambios que deben ser tenidos en cuenta a la hora de planificar, ya que determinan y condicionan el alcance del plan. En cuanto a la viabilidad del plan, habrá que tener en cuenta: el marco legal permisible, la estructura organizativa adecuada, la existencia de profesionales competentes y, lo más importante, la actitud favorable de los profesionales y de los receptores últimos del plan: los clientes. 56

Capítulo 6


Análisis de la situación

Una vez que se constata que una situación es mejorable, se inicia un proceso de análisis que permita identificar y definir de forma clara el problema, estimando su extensión y gravedad, sus causas y el impacto que tiene sobre nuestros clientes. En este capítulo no nos extendemos más, ya que el análisis de la situación se ampliará en el capítulo 7. Establecimiento de prioridades

Una vez analizada la situación, ésta puede tener diversos aspectos para reformar, con lo que es necesario hacer una escala de valoración para identificar cuál de estos aspectos es más preciso e importante. Esta jerarquización de los diversos aspectos se hace sobre todo teniendo en cuenta los recursos que siempre son limitados. En el capítulo siguiente se analizan más ampliamente los diferentes mecanismos para el establecimiento de prioridades. Objetivos


Los objetivos generales son los fines que se persiguen con el plan de actuación. Son los elementos hacia los cuales se orientan las funciones y las actividades de las organizaciones, y pueden definirse también como enunciados escritos que describen los resultados que se esperan de forma global. Los objetivos nos permiten delimitar unas estrategias de acción, seguir una directriz, tener parámetros para medir lo alcanzado y programar los recursos con mayor eficiencia (10). En algunos casos, la palabra objetivo y la palabra meta se utiliza indistintamente. Y en ambos casos indica la dirección que se debe seguir. Los requisitos para elaborar objetivos son que sean presentados por escrito, la redacción debe ser clara y comprensible, deben ser medibles y alcanzables, deben difundirse de una manera amplia y debe estar claramente orientado al trabajo y no a las personas como se puede hacer en la programación de salud. Tanto los objetivos como los programas de planificación suelen formar una red de resultados y eventos deseados (11). Estos objetivos a su vez pueden encerrar en sí mismos otros objetivos; por lo tanto, los objetivos de la planificación no pueden considerarse de forma lineal. Es decir, cuando uno se cumple se comienza el siguiente, ya que normalmente se ponen en marcha objetivos con diferentes grados de complejidad. Por ello, su consecución no será homogénea y, por lo tanto, será indispensable planificar a la vez que los objetivos su temporalidad, ya que iniciar un nuevo objetivo puede depender de haber conseguido otro. Es lo que se denomina como redes de objetivos. Los objetivos pueden operacionalizarse a través del establecimiento de objetivos parciales o intermedios, en los cuales se van definiendo los tiempos para lograr los objetivos de una forma gradual, y éstos a su vez subdividirse en objetivos específicos. Es conveniente realizarlo sobre todos en objetivos complejos lo cual permite, además de su simplificación, su evaluación en fechas determinadas (fig. 6-2). Los objetivos pues, se pueden clasificar por su nivel de concreción, en función del tiempo requerido para su ejecución, por su área de influencia y por el nivel directivo del que emanan. Y demuestran su importancia, porque de la definición del tipo de objetivos emana la definición del tipo de planificación. En función del tiempo necesario para alcanzarlos los objetivos se clasifican en: a largo plazo, a medio plazo y a corto plazo. 57

Parte I


Objetivo específico Objetivo parcial

Objetivo general

Objetivo parcial

Objetivo específico

Objetivo específico Objetivo específico

Objetivo parcial

Objetivo específico Objetivo específico

FIGURA 6-2 Jerarquía de objetivos según su nivel de concreción.

En función de su área de influencia se pueden clasificar en: objetivos generales, de toda la organización, particulares, de un área determinada, departamentales, de servicios especiales, etc. En función del nivel directivo del que emanan, en normativos, estratégicos y operacionales (fig. 6-3). Normativos. Establecen las normas generales a las que deben ajustarse los restantes

objetivos. Por ejemplo: mejorar la calidad, la accesibilidad del sistema sanitario, conseguir la equidad, la universalidad, etc. Estratégicos. Son un segundo nivel en los objetivos y permite a través de su consecución alcanzar los objetivos normativos. Por ejemplo, para el objetivo de mejora de la accesibilidad sería que en todo el territorio español hubiera un centro de salud a menos de media hora de cada vivienda, utilizando los medios habituales. Tácticos u operacionales. Implica la toma de decisiones a corto plazo. Por ejemplo, que el 99 % de los ancianos de alto riesgo se integren en el plazo de un año en el programa de salud de ancianos. Formulación de estrategias

Por estrategia se entiende el sumatorio de todas las actividades que vamos a poner en marcha para conseguir nuestros objetivos. Deben formularse varias estrategias posibles, ya

Objetivos normativos

Nivel político

Objetivos estratégicos

Nivel intermedio

Objetivos operativos

Nivel básico

FIGURA 6-3 Objetivos según el nivel directivo desde donde se plantean.

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Capítulo 6


que toda situación analizada de forma exhaustiva tiene más de una solución; siempre hay más de una camino para alcanzar la meta, cada camino es una posible estrategia. Cada estrategia es una vía de actuación, una alternativa y cada una tendrá una serie de ventajas e inconvenientes. Algunas de estas alternativas serán cortas pero costosas en recursos; otras serán económicas pero poco eficaces por su extensión en el tiempo. Deben utilizarse algunos criterios preestablecidos para efectuar una buena selección de estrategias. Éstos pueden ser la factibilidad, que se pueda llevar a cabo de una forma fácil, que sea efectiva, o sea, que a través de ella se logren alcanzar los objetivos previstos, que sea aceptable, tanto por las personas que la van a llevar a cabo como por la administración y los usuarios. El tiempo y la economía son dos criterios importantes a la hora de hacer una buena elección. También es útil hacer el análisis y la selección de las estrategias en función de los recursos existentes. Ejecución del plan

Una vez seleccionada la estrategia más adecuada para el cambio, se pasa a instrumentalizar el plan de actuación, haciendo si es posible una simulación a pequeña escala (p. ej., sólo en una unidad de atención) para probar la eficacia del plan, a la vez debe crearse un ambiente social positivo en el cual todos los actores del cambio lo vean de forma favorable. E incluso sería interesante formar a personas como agentes de cambio en cada sector implicado en el plan. Es interesante tener en cuenta que debe confeccionarse un plan lo suficientemente flexible que permita hacer cambios en el transcurso de éste. La ejecución de los planes corresponde a la estructuración y programación de las actividades y los recursos para alcanzar los fines previstos. El producto de esta etapa es el programa. Evaluación

La evaluación debe centrarse en cada una de las etapas de la planificación, así como en los resultados obtenidos. Esta etapa se desarrollará más ampliamente en capítulos siguientes. En definitiva, pueden agruparse la planificación en seis fases: Formulación del problema. Fase II. Formulación de objetivos. Fase III. Formulación y desarrollo de estrategias. Fase IV. Elección de la estrategia. Fase V. Ejecución del plan. Fase VI. Evaluación. Fase I.


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Parte I


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Análisis de la situación: diagnóstico de salud J. Torío Durántez

INTRODUCCIÓN: PLANIFICACIÓN SANITARIA Y ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN Los servicios de salud asumen a la comunidad –junto con el individuo– como sujetos de la atención, orientándose hacia los problemas prioritarios de esa comunidad, lo que condiciona la necesidad de conocer su situación de salud. Este conocimiento ha sido concretado por Kark en las cinco preguntas que debe plantearse cualquier equipo que practique medicina comunitaria: 1. ¿Cuál es el estado de salud de la comunidad? 2. ¿Cuáles son los factores responsables de ese estado de salud? 3. ¿Qué se está haciendo sobre ello por parte del sistema sanitario y de la misma comunidad? 4. ¿Qué más se puede hacer, qué se propone hacer y cuáles son los resultados esperados? 5. ¿Qué medidas se necesitan para continuar la vigilancia de salud de la comunidad y evaluar los efectos de lo que se está haciendo?


Como afirma Pañella (1991), las respuestas a estas preguntas se relacionan con áreas importantes de la medicina comunitaria como planificación (diagnóstico de salud y programación), vigilancia de salud y evaluación.

Concepto El estudio de la comunidad con el fin de detectar sus problemas y necesidades se realiza mediante el diagnóstico de salud (o según la terminología administrativa, análisis de la situación). En palabras de González Dagnino (1990), diagnóstico de salud (DS) se define como un proceso de estudio sistemático de una comunidad del que se obtiene como resultado una descripción valorada y proyectada de las necesidades de salud de esa comunidad, así como de los factores que la determinan o favorecen.

Introducción: planificación sanitaria y análisis de la situación Concepto Aplicaciones Niveles de realización Requisitos básicos Métodos de estudio de las necesidades y problemas de salud Etapas del diagnóstico de salud: descripción de la situación de salud Nivel de salud Factores condicionantes Identificación de los problemas y necesidades de salud Explicación de la situación de salud Factores condicionantes del problema Consecuencias del problema para la salud Consecuencias sociosanitarias Actitudes observadas en la población Pronóstico de la situación de salud Priorización de los problemas detectados Etapas del proceso de determinación de prioridades Métodos de determinación de prioridades

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Parte I


El DS constituye la primera fase del proceso de planificación, ya que proporciona la información necesaria para elegir los objetivos de la acción y las estrategias; además, define un nivel basal con el que confrontar la situación tras la intervención, de forma que se conozca cómo evoluciona ésta. A menudo el DS se ha identificado como la mera recogida exhaustiva de datos, muchas veces inútiles o inaccesibles, más que como la identificación, valoración y priorización de los problemas. De hecho, el DS no debe quedarse en una mera descripción del nivel de salud de esa comunidad, sino que debe relacionar los problemas detectados con sus determinantes y condiciones. Porque será precisamente hacia aquellos factores determinantes donde se diri jan, siempre que sea posible, nuestras actividades, ya que, como se sabe, para solucionar un problema –sea sanitario o no– es imprescindible atacar su génesis. Por supuesto, el fin último del DS es tomar las medidas necesarias para resolver los problemas detectados (o, al menos, los más prioritarios), por lo que se realizará pensando en la acción. Es interesante reflexionar cómo sin un análisis previo de la situación (primera fase de la planificación) las actividades que se emprendan serán en ocasiones arbitrarias, pero es que, además, no pueden evaluarse (último paso del proceso) al no disponer de los datos de partida y, por lo tanto, no se sabe si se ha conseguido algo o si las actividades desarrolladas eran inútiles e innecesarias. En resumen, el DS es el punto de partida del proceso planificador, y consiste en la recogida, valoración e interpretación de datos sobre el nivel de salud y los factores condicionantes de ésta, en una comunidad –considerada como una unidad geosocial– para detectar los problemas prioritarios y sus causas. Es el paso previo a la adopción de las medidas tendentes para resolver los problemas detectados, y el punto de comparación necesario para evaluar las actividades desarrolladas. Aplicaciones

Al establecer la situación actual de la comunidad en estudio, el DS sirve para señalar las necesidades y prioridades en materia de salud y, por lo tanto, sirve de base para la planificación y programación en salud; igualmente nos será útil en la evaluación de los recursos sanitarios existentes y también nos servirá para valorar la eficacia y eficiencia de dichos planes y programas. Por último, puede proporcionar información general y particular en el estudio de algún problema específico. Niveles de realización

El DS como paso previo a cualquier programación sanitaria debe hacerse en todos los niveles de gestión y atención. Es por ello necesario realizar un DS nacional (cuya utilidad no es sólo definir estrategias y prioridades de intervención [Plan Nacional de Salud] sino también para tener datos sobre cómo distribuir los presupuestos por comunidades autónomas, mayor presupuesto por habitante y año a quien tuviera menor nivel de salud y mayores necesidades). Igualmente se hace preciso el disponer de una programación sanitaria en la comunidad autónoma (ya que como se sabe, son las entidades encargadas de la gestión sanitaria), lo cual implica la previa realización de un DS (un ejemplo de ello es el Plan Andaluz de Salud). En los niveles nacional, autonómico y provincial la obtención de los datos es en muchas ocasiones más fácil que a nivel local o de zona básica de salud, ya que la desagregación de los datos oficiales es, en múltiples casos, insuficiente. Igualmente la variabilidad producida por el azar va a ser pequeña en comparación con los datos referidos a entidades más pequeñas. 62

Capítulo 7

Análisis de la situación: diagnóstico de salud

Por supuesto, estas dificultades observadas en zona básica de salud no deben retraernos en la tarea de realizar el DS, pues, como ya se ha comentado, si se desea realizar un trabajo eficaz y eficiente, el programar nuestras actividades va a ser un paso ineludible; en todo caso, estas dificultades que se presentarán a la hora de obtener los datos –y que se comentan a continuación– harán que el primer DS no sea lo completo y exacto que se pretende, pero nos servirá como base para irlo mejorando en el futuro mediante los datos de los programas puestos en marcha. Requisitos básicos

El primero es que se utilicen datos objetivos , y en la medida de lo posible cuantificables. Por lo que es imprescindible la existencia de estadísticas sanitarias. El conocimiento del problema es una de las partes esenciales del método científico y, por lo tanto, de la programación; cuanto más precisos sean los términos cuantitativos y cualitativos de éste, más adecuada será la proposición de soluciones específicas al problema y a las estrategias de acción. No obstante, no sólo la inexistencia de datos objetivos apoya la utilización de técnicas de consenso, pues éstas proporcionan nuevas ideas acerca de los problemas. En segundo lugar, es necesario que abarque a toda la población de la comunidad en estudio; por lo tanto, si se utiliza muestreo, éste ha de ser representativo de toda la comunidad. No obstante, habrá que incluir en el estudio a los grupos marginales que pudieran no estar representados en ese muestreo. En tercer lugar, es necesario que el DS sea integral, o sea que contemple todos los factores que se relacionan con los problemas de salud. Esto implica que, tanto el equipo encargado de realizarlo como el enfoque, sea multidisciplinario. Y, por último, que sea un instrumento de trabajo, no un trabajo más. Por otra parte, es preciso señalar que la inexistencia de un diagnóstico perfecto no constituye un argumento que justifique la falta de acción, como tampoco la necesidad e importancia del diagnóstico justifican que se considere como un fin en sí mismo (OPS, 1984). Métodos de estudio de las necesidades y problemas de salud


Clásicamente, los instrumentos utilizados para conseguir acercarnos al conocimiento de la situación de salud (y por lo tanto de sus necesidades) han sido los indicadores, estimadores o índices, fundamentalmente los relativos a la mortalidad y morbilidad. Su expresión se ha plasmado en forma de tasas brutas, específicas y proporcionales, relacionadas con variables como edad, sexo, localidad demográfica, grupo social, etc. En la actualidad, los métodos de estudio de las necesidades son relativamente numerosos, permitiendo medirlas tanto de manera cuantitativa como cualitativa. Por regla general, los métodos que utilizan un sistema de indicadores se definen como métodos cuantitativos; en contraste, los métodos de grupo nominal, grupo Delphi, fórum comunitario o encuesta, se describen como métodos cualitativos. Otra posible clasificación es la propuesta por Pinault, que clasifica los datos obtenidos como objetivos (conciernen a ítems o acontecimientos observables) o como subjetivos (percepciones de los individuos sobre un tema determinado). Ambos métodos deben considerarse como complementarios más que como contrarios. Siguiendo a Pinault, se dispone de los siguientes métodos para obtener información de las necesidades de salud: por indicadores, por encuesta y búsqueda de consenso. 63

Parte I


Procedimiento por indicadores

El procedimiento por indicadores es el que se utiliza con más frecuencia, probablemente porque consiste en emplear los datos existentes. Este procedimiento no produce información nueva, analiza la que existe, la interpreta y se sirve de ello para deducir las necesidades. En la planificación sanitaria, pueden utilizarse los siguientes cuatro tipos de indicadores: sociodemográficos, sanitarios, de utilización de los servicios de salud y de recursos. Procedimiento por encuesta

El sistema por encuesta trata de producir nuevas estadísticas sobre la población en estudio. En el caso del estudio de las necesidades de salud, la encuesta es muy importante, porque permite conocer las opiniones y preferencias de los que no utilizan los servicios de salud; además, es la mejor fuente de información sobre la morbilidad sentida. Las encuestas de salud no se realizan normalmente a toda la población (algo casi imposible a nivel nacional), sino en una muestra representativa de ella. Métodos de búsqueda de consenso

Se basan en la idea de que un consenso, obtenido entre un grupo de personas que conozcan bien a la comunidad o los problemas en estudio, es suficiente para que se puedan utilizar los resultados como medida de las necesidades y problemas de salud. Pinault clasifica estos métodos según que utilicen un tipo especial de encuesta, la reflexión individual, la interacción o la combinación de varias técnicas: 1. Técnicas que utilizan un tipo especial de encuesta: informadores clave y método Delphi. 2. Técnicas que utilizan la reflexión individual: grupo nominal y lluvia de ideas escritas (brainwriting) . 3. Técnicas que utilizan la interacción: lluvia de ideas (brainstorming) y fórum comunitario. 4. Técnicas combinadas: impresiones de la comunidad. Método de informadores clave. Consiste en una entrevista individual con cada una de las

personas que, viviendo y trabajando en la comunidad, se le reconoce un buen conocimiento de ésta. Al contrario que en otros métodos, no intenta conseguir el consenso entre los participantes puesto que no existe intercambio de opiniones entre ellos. Técnica Delphi. También tiene por objeto conocer la opinión de algunos expertos sobre los problemas prevalentes de la comunidad, pero a diferencia de la anterior, los miembros del grupo Delphi influyen sobre la información emitida por los otros participantes, de tal forma que llegan a un consenso sin que haya habido discusión entre ellos. El instrumento utilizado para llegar al consenso es un cuestionario que se envía varias veces por correo y en el que se van incluyendo las respuestas de los otros participantes, para que revisen sus propuestas y se pronuncien sobre la importancia de cada ítem, a la luz del voto total y los comentarios dados por los otros miembros del panel. Lluvia de ideas (brainstorming) . Parte de dos principios: las ideas expuestas no deben valorarse y la cantidad no está reñida con la calidad. Para ello, se propone a los participantes que enumeren ideas para resolver un problema, no permitiéndose el comentario de ellas (se deja para una sesión posterior); si hay momentos vacíos, el animador puede emitir sus propias sugerencias o aportar variaciones a un tema emitido con anterioridad. 64

Capítulo 7


Técnica de grupo nominal. Surge como un intento de integración de las ventajas del

método Delphi y de la lluvia de ideas. En su desarrollo se diferencian tres fases, una de generación de ideas (similar a la lluvia de ideas), otra de discusión estructurada de las mismas y una última de votación individual de las propuestas. Lluvia de ideas escrita (brainwriting) . Las propuestas se escriben en un papel; cuando un participante no tiene más ideas, cambia su propia lista por una de las que están en la mesa, añade a ésta las nuevas ideas y así hasta agotarlas todas. A continuación se procede como en la técnica del grupo nominal: se discute de forma ordenada y finalmente se ordenan los ítems. Fórum comunitario. Se entiende una asamblea abierta a todos los miembros de una comunidad determinada, sin limitar de ninguna forma la participación. Como comenta Pinault, cada miembro de la comunidad se considera un recurso importante y se le anima a acudir y expresarse públicamente sobre un tema determinado, en este caso, sobre las necesidades de salud de la población. Impresiones de la comunidad. Es una combinación de diferentes métodos. Consta de tres etapas: a) entrevista con informadores-clave ; b) recogida de datos a partir de indicadores y encuestas sobre la salud y sobre la utilización de los servicios, y c) fórum comunitario con los subgrupos en los que se ha identificado mayor necesidad.

ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO DE SALUD: DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD


Si se parte de la premisa de que cada comunidad tiene un nivel de salud, y que éste es a su vez la resultante de las características propias de los individuos (individuales y colectivas) y de los factores que se relacionan, la descripción debe referirse a la identificación y medición de esa resultante. De ahí que se tengan que estudiar dos aspectos fundamentales: nivel de salud y factores condicionantes. Antes de enumerar los posibles métodos, indicadores y fuentes, es preciso aclarar que no es tan importante la cantidad de información que pueda obtenerse como el hecho de elaborar aquella que pueda representar algún problema para la comunidad que se esté estudiando. De acuerdo con Pañella (1991), ante el estudio de cualquier dato, la pregunta previa es: ¿representa algún riesgo para la población? Diferentes obras recogen indicadores concretos que se utilicen en la descripción de la situación de salud. Entre ellas, la «Lista de indicadores para el seguimiento del progreso hacia la salud para todos en el región Europea» (1987-1988), elaborada por el Comité Regional para Europa de la OMS. Del mismo modo, la obra de San Martín y cols. Epidemiología: teoría, investigación, práctica recoge muchos de los principales indicadores e índices utilizados en el DS. Por último, en la la tabla 7-1 se detallan las principales fuentes de datos para el análisis de la situación de salud.

Nivel de salud

Los indicadores que se utilizan mayoritariamente para medir el nivel de salud se basan en su pérdida, son medidas de enfermedad, incapacidad y muerte; aunque en la actualidad se proponen indicadores positivos, así como índices y perfiles de salud como la esperanza de vida libre de incapacidad o el estado nutritivo, pero su nivel de desarrollo no es todavía el adecuado. 65

Parte I

Atención primaria de salud TABLA 7-1 Información y algunas fuentes de datos para el análisis de la situación de salud Información que hay que recoger

Fuentes

Marco referencial

Geográfico Localización Clima (temperatura, nubosidad, etc.) Comunicaciones Altitud, longitud y latitud Vegetación, cultivos, etc. Demográfico Estructura por edad y sexo Natalidad, mortalidad, migraciones Índices de Sundbarg, Swaroop, etc. Socioeconómico Sectores de producción Renta per cápita Nivel educativo Partidos, sindicatos, asociaciones Tensiones sociales Prácticas religiosas Estructura de gobierno

Enciclopedias Libros de geografía Publicaciones locales (municipios, diputaciones, comunidades autónomas) Erudito local (entrevista) Nomenclátor (INE) Registro civil Censo de población (INE) Movimiento natural de la población Anuario de BANESTO Renta Nacional de España (Banco de Bilbao) Indicadores estadísticos regionales (INE) Censo de población (INE) Anuario El País Encuesta de presupuestos familiares (INE) Directamente mediante entrevistas con líderes comunitarios, sindicales, religiosos o políticos

Servicios de salud

Cuidados personales Recursos Forma de financiación Satisfacción de la población

Encuestas ad hoc Libros de reclamaciones, etc. Anuario del INE Colegios profesionales INSALUD Boletín de Indicadores Sanitarios

Higiene del medio Abastecimiento de aguas Eliminación de residuales Basuras Contaminación

Publicaciones médicas Comunidades autónomas Catálogo de hospitales

Servicios provinciales de salud Ayuntamientos Estudios específicos (MOPU, cuencas hidrográficas, etc.)

Estado de salud

Mortalidad Por sexos y edades Por causas Morbilidad EDO Morbilidad hospitalaria Accidentes laborales y enfermedades profesionales De atención primaria

De L. Gómez y cols., 1991.

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Movimiento natural de la población Registro civil Boletín Epidemiológico Semanal, Boletín Epidemiológico Regional

Encuesta de morbilidad hospitalaria Directamente de libros de alta hospitalaria Gabinetes provinciales de seguridad e higiene en el trabajo INSALUD (ILT y definitivas) Registros de determinadas enfermedades (cáncer, etc.) Consultorios (encuestas, etc.)

Capítulo 7


Mortalidad

Tiene la ventaja de que, a diferencia de la morbilidad, es perfectamente mensurable: la diferencia entre la vida y la muerte está claramente definida y registrada. No obstante, en su utilización para medir el nivel de salud nos da una visión parcial; en efecto, hay enfermedades de muy baja letalidad que, sin embargo, son causa importante de molestias e incapacidad y que requieren la dedicación de gran cantidad de recursos del sistema sanitario. No obstante, en la planificación sanitaria la mortalidad es un dato de primera elección, ya que permite establecer previsiones de necesidades de recursos, asignación de los mismos o evaluar el impacto de los servicios de salud y las actividades preventivas o curativas instauradas. En general, cualquier tipo de medida sobre la mortalidad debe incluir el grupo de población expuesta al riesgo de muerte, un período de tiempo determinado y el número de muertes ocurridas en esa población durante el tiempo establecido. Las tasas de mortalidad más utilizadas son: la tasa bruta de mortalidad, las tasas específicas por edad y sexo (entre las tasas específicas por edad son de destacar la mortalidad infantil, neonatal, posneonatal, perinatal, etc.) y las tasas específicas según las causas. Es importante recordar que las tasas de mortalidad están muy influidas por la edad de la población, por lo que si se quiere comparar tasas brutas será preciso proceder antes a la estandarización por edad (usando el método directo o el indirecto).


Tasa bruta de mortalidad. Aunque se ha empleado como indicador del nivel de salud, el cambio en el patrón epidemiológico, con aumento de la esperanza de vida; gran aumento de las enfermedades crónicas (que aunque susceptibles de asistencia, no están reflejadas en dicha tasa), envejecimiento de la población, y el gran peso de las muertes en edad avanzada dentro de la tasa bruta, han provocado su paulatino abandono. Tasas de mortalidad materna e infantil. Siguen teniendo plena vigencia, dado que no sólo son reflejo del estado de salud de los niños, sino también de la población en general, así como de las condiciones de vida de la misma. No obstante, como afirma Cabasés, la reducción drástica que se ha producido en la mortalidad materna e infantil ha hecho que pierdan sensibilidad como indicador, por lo que se proponen indicadores más precisos como la tasa de mortalidad perinatal (incluye las muertes desde la semana 28 de gestación hasta los 7 primeros días de vida). Razón de mortalidad proporcional. También basado en la mortalidad mide la proporción de la mortalidad total atribuible a una causa determinada. A diferencia de la tasa específica por causa, no mide el riesgo de morir por ese motivo, sino la importancia relativa de esa causa en el total de muertes. Años potenciales de vida perdidos (APVP). Es otra forma de estimar la mortalidad prematura, en este caso para todas las causas, lo que otorga una mayor relevancia a las que ocurren en edades tempranas de la vida. Los APVP se basan en considerar que una persona que fallece a una edad determinada, ha dejado de vivir la diferencia de años desde esa edad hasta el límite fijado. Se utiliza sobre todo para determinar las causas de muerte que son responsables de la mayor parte de la mortalidad prematura o evitable, entendiendo por ésta, la que se produce por debajo de la esperanza de vida de esa población. Mortalidad evitable. El término fue propuesto en 1976 por Rutsein, quien estableció una lista de enfermedades para las que existen medidas preventivas o curativas lo bastante eficaces como para considerar que las muertes por esas causas, en determinadas edades, podrían evitarse. Este indicador, al que muchas veces se refiere como MIPSE (mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable) se ha mostrado como un buen medio para evaluar la calidad de los servicios sanitarios y realizar comparaciones por zonas geográficas. Mortalidad atribuible a determinados factores de riesgo. Así, se han elaborado trabajos sobre la mortalidad atribuible al tabaco, a otros tóxicos o a determinados estilos de vida. 67

Parte I


Esperanza de vida a una edad X. Nos dice el promedio del número de años que todavía restan por vivir a una persona a esa edad X hasta su fallecimiento. Los valores, por lo tanto, se refieren al conjunto de individuos que entran en el cálculo y no a un individuo en particular que puede tener la suerte de vivir más de lo calculado o, por el contrario, fallecer antes de la expectativa correspondiente. Esperanza de vida al nacer. Ha sido la más utilizada para comparar regiones o países; la ventaja de este indicador reside en el hecho de que constituye una medida de la mortalidad estandarizada por edad. Tiene, sin embargo, dos limitaciones, ya que no informa sobre el componente calidad de la vida y además tampoco mide las probabilidades reales de supervivencia, ya que para su construcción se utilizan las tasas actuales de mortalidad por edad que, lógicamente, están sujetas a cambios en el tiempo. Por otra parte, se ve muy influida por la mortalidad en edades tempranas de la vida. Esperanza de vida libre de incapacidad. Combina la mortalidad e incapacidad en un solo índice; su valor se obtiene por diferencia entre la esperanza de vida y el número de días de incapacidad.

Entre los principales problemas encontrados al utilizar la mortalidad en la medición del nivel de salud, destacan los siguientes: 1. Fiabilidad por la escasa especificación de la causa de muerte. 2. Dificultad al analizar la mortalidad en poblaciones pequeñas debido al escaso número de defunciones, lo que hace que las tasas no sean estables. 3. Muchas veces la muerte se registra en localidad distinta a la que residía el fallecido, por lo que no aparece recogida en el Registro Civil, sólo en el Instituto Nacional de Estadística. 4. Y el ya mencionado de dar una visión parcial del nivel de salud.

Morbilidad

Valora la necesidad de salud según la recopilación de los procesos morbosos presentados por la población, siendo un complemento de la mortalidad, pues permite conocer los problemas de salud que no redundan en mortalidad directamente. En el manejo de la información sobre morbilidad deberemos tener en cuenta dos hechos importantes: 1. Al contrario que con la mortalidad, en la morbilidad no hay una fuente única de información y ésta es mucho más difícil y cara de obtener. A pesar de ello, en la mayoría de los países desarrollados existen una serie de estadísticas, ya sean procedentes de los servicios asistenciales o de registros de enfermedades concretas o de morbilidad general, que aportan datos sobre algunos factores de la morbilidad de la población de una forma periódica o continuada. 2. Por otra parte, si decíamos que la muerte es objetiva, no ocurre lo mismo con la morbilidad; la morbilidad puede, por una parte, ser percibida o no por la población que la padece y por otra ser diagnosticada o no por los servicios sanitarios. Se analizan a continuación los distintos métodos y fuentes para conocer la morbilidad de una población: Morbilidad no percibida y no diagnosticada. Exámenes de salud. Morbilidad percibida y no expresada. Encuestas de salud.

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Capítulo 7


Morbilidad diagnosticada. Enfermedades de declaración obligatoria, registros hospitala-


rios, registros de atención primaria, enfermedades crónicas y cáncer, registros de accidentes, registros de empresas, incapacidad laboral transitoria y servicios de urgencia. A continuación se describen brevemente cuáles son las posibilidades y las limitaciones de estas fuentes de información. Respecto a la morbilidad diagnosticada en España existen esencialmente tres fuentes rutinarias: el registro de enfermedad de declaración obligatoria, la encuesta de morbilidad hospitalaria y algunos registros de enfermedades crónicas. Enfermedades de declaración obligatoria. Su nacimiento se debe a la necesidad de controlar los graves brotes epidémicos que eran, hasta principios de siglo, las principales causas de morbilidad y mortalidad. Las principales limitaciones son: falta de precisión en el diagnóstico; infradeclaración, y que sólo dan información sobre las enfermedades infecciosas que, afortunadamente, representan en la actualidad una pequeña parte de la morbilidad. Encuesta de morbilidad hospitalaria. Se viene realizando en España desde 1951, si bien es a partir de 1977 cuando puede afirmarse que llega a la mayoría de edad, al recoger información de casi todos los hospitales (incluidos los hospitales privados) y considerar el diagnóstico de salida y no el de entrada como anteriormente. La información que nos proporcionan no es representativa de la morbilidad general de la población, excepto en las enfermedades que casi de manera inevitable provocan hospitalización. Evidentemente, esto no ocurre para la mayoría de las enfermedades, pues existen procesos que prácticamente nunca necesitan hospitalización. A pesar de estas limitaciones, y siempre que se complemente con otras fuentes de información, que pueden verse a continuación, las estadísticas de la morbilidad hospitalaria pueden ser de gran utilidad, no sólo para la planificación sanitaria, sino también en el campo de la investigación clínica y epidemiológica. Registros de enfermedades con base poblacional. Su necesidad ha surgido con el cambio del patrón de morbilidad de la población, que se ha operado en los últimos años, y la prioridad que supone el establecer medidas de control de una serie de enfermedades, que se han considerado lo bastante importantes para la salud pública. Existen registros de enfermedades cardiovasculares, de cáncer, de enfermedades mentales, etc. Los más desarrollados en nuestro país son los de cáncer, con varios registros provinciales. Entre sus limitaciones, destaca la imposibilidad de lograr una cobertura total de los casos y el alto coste que supone su implantación y mantenimiento. Registros de actividades de la atención primaria. Gran parte de la información sobre morbilidad puede ser recogida por los médicos de asistencia primaria en el ejercicio normal de su función, además, estos datos reflejarían con más fidelidad el patrón de morbilidad de la población. Por desgracia, en nuestro medio no existen sistemas homogéneos y rutinarios de recogida de los datos en la asistencia primaria; sólo existen, de forma no sistematizada, en algunos. También pueden ser de utilidad, al igual que en el Reino Unido o en EE.UU., las encuestas en las que los médicos de atención primaria reflejan semanalmente los datos de la morbilidad atendida. Encuestas de salud. Las encuestas generales de base poblacional tienen su origen en la percepción de que las fuentes de información existentes sobre la salud de la población no cubren las diferentes necesidades actuales de información sobre la salud, la enfermedad y la invalidez. A pesar de que varían en el contenido y en la forma, el objetivo principal de las encuestas de salud es la obtención, a partir de una población, de información relacionada con la salud. El término encuesta de salud define una técnica de recogida de datos, sistemática y estructurada, que se caracteriza por interrogar mediante una entrevista o cuestionario, a un número relativamente elevado de personas. Pueden abarcar una gran variedad de temas, como son la medición de la salud y la enfermedad, la naturaleza de la enfermedad, la determinación de necesidades, la utilización de servicios sanitarios, la aceptación de dichos servicios y la organización de la atención sanitaria. 69

Parte I


Las encuestas de salud con base poblacional realizadas por entrevista se iniciaron en Gran Bretaña a finales del siglo XIX; pero la primera encuesta de salud mediante entrevista, metodológicamente definida y sobre una muestra de domicilios fue realizada en 1921-1924 en Mariland, EE.UU. Desde entonces, en todos los países desarrollados se han llevado numerosos estudios sobre la morbilidad percibida y la utilización de servicios sanitarios, tanto nacionales como locales; las encuestas desarrolladas en el Reino Unido y Estados Unidos pueden considerarse entre las más clásicas y han constituido un punto de referencia para muchas otras. En el territorio español, el Ministerio de Sanidad y Consumo realizó la primera Encuesta Nacional de Salud en 1987, habiendo sido precedido de diversas iniciativas locales (Barcelona) y autonómicas (País Vasco). Los principales aspectos incluidos en la encuestas de salud son (Prieto y cols., 1994): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Estado de salud (autopercepción, días de actividad limitada, etc.). Características del entorno físico y social. Características sociodemográficas y de estilo de vida de la población. Características del sistema de atención sanitaria. Utilización de servicios. Gasto en atención sanitaria. Satisfacción.

Los inconvenientes más importantes son, además de los costes económicos, sus dificultades metodológicas así como el lapso importante entre la decisión de emprender la encuesta y el momento de disponer de los resultados. De hecho, en estudios de zonas básicas de salud el desarrollo o perfeccionamiento de otras fuentes de información más básicas suele resultar más rentable. Como alternativa a la realización de encuestas de salud en el estudio inicial de una comunidad, una posible solución para conocer las necesidades subjetivas de salud de la población sería utilizar los resultados de la encuesta nacional o regional de salud como una aproximación –más o menos aplicable– a los de nuestra zona. Con respecto a los exámenes de salud, igualmente, puede ser complicado realizar exámenes ad hoc , pero siempre pueden utilizarse los datos provenientes de registros de programas (p. ej., control de niño sano, salud escolar, exámenes de salud laboral, etc.). Exámenes de salud.

Como afirma De la Revilla (1990), todas las fuentes que ofrecen información sobre la morbilidad diagnosticada deben ser utilizadas, ya que en todas se puede encontrar información complementaria sobre la población en estudio. También se pueden realizar encuestas a los profesionales sanitarios que atienden aquellas zonas donde no existen registros de morbilidad; su objetivo es obtener un listado de las enfermedades más frecuentes que producen una mayor demanda, así como de enfermedades endémicas y de brotes epidémicos. Como ya hemos comentado, resulta claro que del estudio de la demanda satisfecha obtenemos una información sesgada e infravalorada de cuáles son las necesidades de salud de una comunidad, por lo cual –como comenta De la Revilla (1989)– tendremos que analizar con cuidado otros factores condicionantes y de utilización de recursos que nos puedan orientar hacia ciertos problemas no manifiestos, como pueden ser grupos de niños sin vacunar o escolarizar, ancianos que viven solos, hipertensos no conocidos, embarazadas que no se controlan, etc. Es decir, buscar en los factores condicionantes y en la distribución y utilización de recursos las «pistas» sobre morbilidad no diagnosticada. 70

Capítulo 7


Factores condicionantes

El nivel de salud que hemos investigado en la etapa anterior, no es un fenómeno aislado ni espontáneo, sino la resultante de factores que lo condicionan. La epidemiología demuestra que una enfermedad se produce por el juego de tres factores: el agente, la susceptibilidad del huésped y el medio ambiente (favorable o no al agente). Al juego natural de los factores ambientales se agrega otro factor de importancia, la política de salud, es decir: el conjunto de recursos y la forma de utilizarlos frente a los problemas de salud. Por lo tanto, los factores condicionantes se refieren a: susceptibilidad del huésped, medio ambiente (físico o social) y política de salud. Susceptibilidad (de la propia comunidad) Estructura y dinámica de la población. Los factores demográficos de una población guar-

dan estrecha relación con su nivel de salud y ayudan a explicar el mismo. Por otra parte, su conocimiento es necesario para los denominadores de los indicadores del nivel de salud (p. ej., distribución por grupos etáreos para la mortalidad por edad) y para conocer las tendencias demográficas para planificar servicios y cuidados de salud. Algunos de los más utilizados son: total de habitantes, distribución de habitantes por edad y sexo: pirámide de población, tasas natalidad y fecundidad, tasa de crecimiento vegetativo, migraciones, índices de envejecimiento y distribución según lugar de residencia. Factores nutricionales. La nutrición es a la vez condicionante y reflejo de la situación de salud. En general, en los países desarrollados los problemas nutricionales se relacionan más con la sobrealimentación que con la inanición; no obstante, debe tenerse presente la posibilidad de encontrar área de marginados en que se detecte una nutrición insuficiente. Factores inmunitarios. Conocer la cobertura vacunal, no sólo en niños, sino también en adultos (sobre todo, en este último caso, de la antitetánica y la antirrubéola). Del medio ambiente Factores del medio ambiente físico

Medio geográfico. Se sabe que los factores geográficos y el clima influyen en la canti . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . A . S , N O S S A M ©

dad y tipo de morbimortalidad de una zona; aunque lógicamente, no suele ser preciso hacer una minuciosa descripción del medio geográfico. Saneamiento y contaminación. El saneamiento (o mejor dicho, su falta) va a ser un importante factor en la génesis de los problemas de salud, sobre todo a nivel rural. Se analizan, los siguientes factores: fuentes y pozos (no conectados al sistema de potabilización), potabilización del agua y aguas residuales. En cuanto a los contaminantes, se estudiarán los del aire, agua y suelo: industrias, vertidos y ruidos. Factores del medio ambiente social

Está influido por el desarrollo económico y social, en el cual los factores más relacionados con la salud son: Comunicación y transporte. En áreas urbanas se analizan las comunicaciones del barrio

objeto de estudio, con el resto de la ciudad, teniendo en cuenta sobre todo los transportes públicos, su trayectoria y periodicidad. 71

Parte I


En el medio rural, se deben analizar: la distribución: crona; la posibilidad de recorrerla: estado de la carretera, transporte público y medios privados de transporte; las posibles incomunicaciones; servicios telefónicos y postales. Vivienda, urbanismo y servicios. Investigaremos el tipo de viviendas, su tamaño y características, la densidad de habitantes por vivienda, la existencia de corrales, urbanismo, zonas verdes y de recreo, equipamiento social, etc. Alimentación. La existencia y control de mataderos, mercados y comercios de alimentación, suministro adecuado de los productos básicos. Más complejo, y normalmente más útil, es conseguir indicadores sobre consumo de calorías, proteínas o la dieta habitual mediante encuestas ad hoc o aprovechando estudios ya realizados (p. ej., encuestas del INE). Educación. Datos de escolarización a todos los niveles: infantil, primaria, secundaria, bachiller, formación profesional, Universidad. Estudiar el índice de absentismo escolar y sus causas, así como buscar posibles «bolsas» de población en las que existan niños sin escolarizar. Otro dato interesante es el número y las condiciones de los centros escolares. También deben utilizarse como indicadores en este apartado, la tasa de analfabetismo y el nivel de instrucción de la población. Estructura económica y trabajo. Datos sobre los sectores laborales y desempleo. El Nivel Socioeconómico no sólo tiene influencia determinante sobre la salud (p. ej., el paro está asociado a una menor salud, tanto percibida como diagnosticada), sino también sobre la utilización de los servicios (p. ej., horarios laborales). Cultura y organización comunitaria. El empleo del tiempo libre y las actividades recreativas y culturales de la población, junto con las organizaciones de las que dispone la comunidad, nos proporcionan datos imprescindibles para su comprensión y que serán fundamentales a la hora de llevar a cabo actividades de educación sanitaria y promoción de salud. En efecto, si se quiere convertir en un hecho real la participación de la comunidad, lo primero que tenemos que hacer es agudizar nuestros sentidos para captar, analizar y asumir la forma de ser y comportarse, y los valores culturales de ésta. Además, las organizaciones comunitarias son un recurso fundamental para nuestras actividades, y sólo a partir de ellas se hará realidad la educación sanitaria y la participación de la comunidad. Algunos datos habituales son: 1. Lugares de recreo, bares, instalaciones deportivas, cines, teatros, bibliotecas, servicios religiosos, etc., no una mera enumeración de recursos, sino también su repercusión real en esa comunidad. 2. Asociaciones ciudadanas (culturales, padres de alumnos, vecinos, sindicales y políticas) y nivel de asociacionismo. Y por supuesto, estudiar las características culturales tradicionales referente a la salud y sus cuidados. Para estudiar estas características, pueden ser muy útiles los métodos de consenso del tipo de Fórum Comunitario. Políticas de salud. Se define la política de salud como la forma en la que se utilizan los recursos que la comunidad ha asignado para las tareas de salud. El estudio de la política de salud incluye no sólo el volumen y organización de los recursos, sino también la forma en que esos recursos se asignan a los problemas de salud y cuál es la eficiencia que se logra con estos recursos. Volumen. En un sentido amplio son recursos para la salud varios de los componentes que hemos citado al hablar de factores condicionantes: sector educativo y cultural, otras organizaciones de la comunidad, medios de comunicación y las propias familias. En un sentido específico, los recursos destinados por la sociedad específicamente para la atención a la salud, se dividen en: sistema institucional, público y privado, y sistema informal (familia) y tradicional (curanderos). 72

Capítulo 7


Centrándonos en el tema de los recursos humanos, se tienen que conocer los distintos profesionales de que dispone nuestra comunidad, tanto a nivel primario como secundario; por ejemplo, a nivel primario, médicos por 1.000 habitantes, enfermeros, odontólogos, pediatras, etc. También se analizan los recursos materiales y financieros. Accesibilidad y cobertura. De los recursos: no sólo nos interesa conocer con cuántos recursos se dispone, sino también cómo se utilizan y qué grado de accesibilidad tienen. Existen distintos tipos de accesibilidad: geográfica (distancias y medios de transporte), funcional (horarios), económica y cultural (actitudes de la población hacia esos servicios). Por otro lado, nos interesa conocer qué cobertura real tienen los servicios disponibles, sobre todo los preventivos; cobertura a nivel general y por grupos de riesgo (p. ej., cobertura de control de embarazo a nivel global y por edad, nivel cultural, paridad, etc.). Utilización. De los recursos para la salud: tanto del subsistema público como del privado. Indicadores: 1. Tasa de consultas médicas o de enfermería por 1.000 habitantes (divididas en primeras consultas y sucesivas, consultorio o domicilio, etc.). 2. Urgencias hospitalarias y de atención primaria. 3. Tasa de hospitalización. 4. Estancia media de hospitalización. 5. Presión de urgencias (porcentaje de ingresos que acceden por urgencias). 6. Tasa de intervenciones quirúrgicas. 7. Tasa de exploraciones diagnósticas (por habitantes y en relación al número de consultas). 8. Tasa de interconsultas. 9. Prescripción farmacéutica (por habitantes y consultas). Eficiencia. Relación entre los costes y los resultados obtenidos. Es interesante relacionar

los problemas de salud y los recursos que se asignan a cada uno de ellos. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS Y NECESIDADES DE SALUD


Si bien la fase anterior es la más larga, esta segunda fase es la más importante del DS y cuando realmente cobra sentido todo el proceso anterior. Como afirma Pinault (1987), la identificación de problemas y necesidades de salud de un grupo o de una comunidad genera un gran número de datos, tanto más cuanto el proceso preconizado utiliza muchos métodos e indicadores. El objetivo en esta fase será realizar el análisis convergente de los datos. Se trata de analizar, combinar, preparar y presentar los datos; no reduciendo su número, sino estructurando la información para que ésta sea fácil de analizar y nos ayude en la identificación de problemas. En planificación y programación se denomina problema de salud, a toda situación de salud, real o potencial, que gravite en la comunidad, y sobre la cual tengamos teóricamente la posibilidad de influir, sea sobre ella misma, o en su origen y consecuencias en la vida individual y social. Esta definición, propuesta por González Dagnino (1990), más que ahondar en el concepto teórico intenta aclarar algunos aspectos prácticos del asunto: Planificación y programación. No se refiere a problemas individuales, sino a aquellos pro-

blemas comunitarios que requieren una acción concertada. Situación de salud. No se refiere a enfermedad, rehuimos la identificación mecánica de problema de salud con enfermedad. Existen problemas de salud que no son enfermedad, como el 73

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control de embarazo (al que hay que controlar), el desarrollo del niño sano (al que hay que seguir), la vejez (a la que hay que dar cuidados especiales), los grupos de riesgo en general, etc. Real o potencial. Puede que la situación se haya manifestado (sea real) o no se haya manifestado (sea potencial) pero estén dadas las condiciones para que se produzca. Que gravite en la comunidad. Es preciso que de alguna manera tenga importancia para la comunidad, no para algún individuo aislado de ella. Sobre la que tengamos posibilidad teórica de influir. Hay situaciones sobre las que puede influir, aunque en un momento preciso no podamos hacerlo por carecer de recursos, estructura, etc. Lo importante es que teóricamente, es decir, de acuerdo con el desarrollo de la ciencia y de la técnica, es posible hacerlo. En cambio, existen situaciones de salud sobre las que poco o nada puede hacerse realmente; por lo tanto, no deben concentrarse los recursos en este tipo de problemas. Sobre ella, o en su origen y consecuencias en la vida individual y social. Un problema de salud se configura por completo cuando se conoce su origen (no confundir con su etiología), su repercusión real o potencial en la salud, y las consecuencias de esa repercusión. A la hora de identificar los problemas, y tras estructurar la información disponible, es fundamental no buscarlos sólo en el apartado del nivel de salud; tanto los factores condicionantes como los recursos nos proporcionan valiosas informaciones. En esta fase, al igual que en las siguientes, vuelven a ser muy importantes los métodos de consenso del tipo de técnica de grupo nominal, Delphi, Fórum Comunitario, etc. El número de problemas incluidos en el listado será probablemente elevado, pudiendo ser agrupados en tres grandes categorías no excluyentes ni exhaustivas (Gómez, 1991): 1. Problemas sentidos por la comunidad y expresados a través de encuestas, entrevistas con líderes comunitarios u otros métodos. Constituyen una necesidad sentida, que se origina por la percepción que tiene la gente sobre su salud. 2. Problemas reconocidos por el personal responsable del análisis de situación, también llamados objetivos y que constituyen la denominada necesidad normativa. 3. Problemas conocidos previamente por instituciones y autoridades sanitarias. Tras estudiar los problemas, puede darse una triple situación: 1. Amplia coincidencia entre los problemas identificados por los técnicos y los sentidos por la comunidad. Situación que, como afirma Gómez, es la ideal para proceder a la priorización. 2. Escasa coincidencia entre los problemas sentidos y los identificados, situación bastante frecuente y que exige un particular esfuerzo de comunicación y discusión con la comunidad, a fin de valorar en realidad la situación y facilitar la selección de prioridades. 3. Nula coincidencia entre unos y otros problemas, situación que puede deberse, bien a un análisis defectuoso o bien a un mal enfoque de los problemas por parte de la comunidad. Esta situación exige un replanteamiento del trabajo y una reflexión autocrítica. EXPLICACIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD

En esta fase se relacionan los problemas de salud identificados con los factores condicionantes descubiertos en nuestra comunidad. El análisis nos permite asegurar una comprensión de los resultados del estudio de los problemas y necesidades, favoreciendo el conocimiento de los múltiples elementos relacionados con cada uno de esos problemas o necesidades, tanto desde el punto de vista de los factores que los producen como desde el de las consecuencias de todo orden que se desarrollan. En 74

Capítulo 7


otras palabras, el análisis intenta clarificar la estructura del problema y permite una definición más clara (Abaneda, 1987). Para realizar este ejercicio de adjudicación, debemos basarnos en los conocimientos científicos existentes (estudio de la bibliografía). La explicación de la situación debemos hacerla a dos niveles: 1. Ante un problema de salud, se han de tener en cuenta los factores condicionantes. 2. A continuación, en la relación de factores condicionantes de muestra comunidad, buscaremos su importancia en referencia a los problemas detectados. Para valorar un problema debemos tener en cuenta: 1. 2. 3. 4.

Factores condicionantes (signos de riesgo). Consecuencias para la salud. Consecuencias sociosanitarias. Actitudes observadas en la población.

Este análisis de los problemas nos ayudará, a la hora de programar, en la preparación de: 1. 2. 3. 4.

Justificación del programa. Objetivos y metas. Determinación de actividades. Contenidos de educación sanitaria.

Factores condicionantes del problema (signos de riesgo)

Ocasionan y mantienen la enfermedad. De aquí se obtienen gran parte de las acciones que habrá que realizar y la población a la que va dirigido el programa. Signos de riesgo es cualquier factor endógeno o exógeno ligado a la enfermedad de manera significativa. Pueden ser factor de riesgo, marcador de riesgo y signos precursores. Habrá que incluir las características de la zona que puedan ser condicionantes del problema: falta de recursos, mala accesibilidad e insuficiente conocimientos de los profesionales. Consecuencias para la salud

De aquí se obtienen los objetivos y metas en salud: disminución o aumento la esperanza de vida, aumento de la posibilidad de padecer otras enfermedades, complicaciones y calidad de vida. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . A . S , N O S S A M ©

Consecuencias sociosanitarias

Nos servirá para la justificación y para determinar los contenidos de educación sanitaria. Incluye: pérdida socioeconómica para la propia familia y comunidad afectada, y repercusiones y problemas en los distintos niveles del sistema sanitario. Actitudes observadas en la población

Cómo actúa la población, para conocer si ello favorece o no la perpetuación del problema. Nos servirá para programar las actividades de educación sanitaria. En la tabla 7-2 se incluye, a modo de ejemplo, la valoración de un problema (hipertensión arterial) en una hipotética zona de salud. 75

Capítulo 7


PRONÓSTICO DE LA SITUACIÓN DE SALUD Esta fase consiste en determinar la posible evolución que seguirán los diferentes problemas de salud identificados, basándonos en las tendencias que vienen experimentando dichos problemas y sobre todo en la frecuencia esperada de sus factores etiológicos. Al conocer los factores condicionantes que determinan la existencia y magnitud de un problema, puede valorarse la evolución de éste si se conocen los variaciones de aquéllos. Como veremos a continuación, a la hora de priorizar los problemas, es necesario contemplar la magnitud que tendrán, previsiblemente, en el futuro y no sólo la que presentan en la actualidad.

PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS DETECTADOS


Esta última etapa es necesaria dado que, normalmente, los recursos de los que se dispone, no permiten afrontar a la vez todos los problemas detectados; será más rentable escoger un número menor de problemas y necesidades e invertir más en la solución de los más importantes. Como afirma Pinault (1987), la determinación de prioridades se dirige a seleccionar, por una parte, los problemas que serán objeto de intervenciones de salud; es decir, las prioridades de acción y, por otra parte, aquellos para los cuales es necesario primero conocer mejor las causas y las soluciones; es decir, las prioridades de investigación. El estudio de las necesidades ha permitido recoger una lista de elementos problemáticos; en el análisis, algunos de estos elementos se consideran de manera definitiva más importantes que otros. En este caso, la información es suficiente como para elegir los problemas que parecen más importantes. Pero, la mayor parte de las veces, la distinción entre los problemas más prioritarios y menos prioritarios es difícil de realizar. Como se comenta anteriormente, la exploración de las alternativas de intervención no forma parte del proceso de determinación de prioridades, sino más bien del de definición de los problemas (no se deben considerar problemas de intervención aquellos en los que, teóricamente, no sea posible hacer nada). La determinación de prioridades no se dirige, en primera instancia, a otorgar la importancia, sino más bien a la «precedencia» de un problema sobre otro; este procedimiento identifica lo que debe ser considerado en primera instancia. Se utilizan tres criterios principales para determinar prioridades de salud: importancia del problema, capacidad del programa o de la intervención para solucionarlo y factibilidad del programa o de la intervención. Es importante aclarar que en todos los métodos, existe un alto grado de subjetividad, por lo que será necesario utilizar una técnica de consenso, por ejemplo, la técnica de grupo a la hora de priorizar.

Etapas del proceso de determinación de prioridades Definición de los criterios de decisión. De manera general, suele haber acuerdo en los tres

criterios antes citados, pero pueden añadirse otros secundarios (nivel de prevención, capacidad del organismo planificador para actuar directamente sobre el problema, etc.). Preselección de problemas. Cuando la lista de problemas sea muy grande (más de 40) se procede a un primer trillaje. Este procedimiento no se dirige a dar un orden definitivo a los problemas, sino a eliminar los menos importantes; para ello, los problemas se dividen en tres categorías: los más importantes, los menos y los residuales. 77

Parte I


En una primera fase se eligen el más importante y el menos, en una segunda, los dos más importantes y los dos menos importantes de los restantes, en una tercera, los cuatro más importantes y los cuatro menos, y así sucesivamente (este procedimiento puede repetirse para cada uno de los criterios de decisión o para aquel que se considere más discriminante). Estimación y comparación de problemas. Seguidamente los problemas restantes se estudian de uno en uno, a la luz de los criterios elegidos (ver más adelante). Análisis de la importancia del problema y de la capacidad del programa. Las prioridades de acción y de investigación se definen aplicando los criterios de importancia del problema y de capacidad del programa a esta lista de problemas prioritarios. De esta forma, aquellos problemas de gran importancia y gran capacidad de intervención serán considerados como prioritarios en su intervención; en cambio, aquellos problemas de gran importancia, pero escasa capacidad de intervención, serán considerados como prioritarios para la investigación. Métodos de determinación de prioridades

Son muchos y variados los métodos que podemos utilizar a la hora de definir prioridades, nosotros nos centraremos en los siguientes (Pinault, 1987): parrilla de análisis, método de Hanlon, método DARE y método CENDES-OPS. Método de la parrilla de análisis

Los criterios utilizados son la importancia del problema, la relación entre éste y el o los factores de riesgo, la capacidad técnica de resolución del problema y la factibilidad del programa o de la intervención (fig. 7-1). Veamos un ejemplo extraído de Pinault (1987) y referido al cáncer de pulmón (tabla 7-3): la problemática sanitaria revela que este problema es importante, frecuente, grave y que está aumentando entre las mujeres. La relación entre factores de riesgo (fundamentalmente tabaco) y cáncer de pulmón esta demostrada. Las estrategias de intervención no están lo bastante desarrolladas. La evaluación debería dirigirse probablemente hacia la investigación y la evaluación de las estrategias de prevención eficaces. En la tabla 7-3 aparecen otros dos ejemplos, referidos al cáncer de cuello uterino y la caries dental. Método de Hanlon

Se basa en los cuatro componentes siguientes (Gómez, 1991): 1. 2. 3. 4.

Magnitud del problema (A). Gravedad del problema (B). Eficacia de la solución (C). Factibilidad del programa o de la intervención (D).

La fórmula es la siguiente: (A + B) C × D 78

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