Universidad Católica de la Santísima Concepción Facultad de Medicina Escuela de Enfermería
³Esterilización´
Introducción Dentro de todos los cuidados que presta el equipo de salud a las personas que acuden a los centros médicos, se encuentra la labor de evitar nuevos problemas infecciosos que deriven de su estancia dentro de estos, es decir, evitar las infecciones transmitidas y/o adquiridas dentro del hospital. Para lograr este objetivo se deben implantar prácticas de asepsia y antisepsia que son útiles, tanto para la prevención como para la cura de infecciones y protección tanto de los pacientes como el equipo de salud. Uno de los procesos asépticos más importantes es la esterilización, que además de prevenir las infecciones, es muy importante a la hora de realizar exámenes invasivos, ya que de esta forma se previene la alteración de exámenes po r contaminación de las muestras. La esterilización consiste en la destrucción o eliminación de cualquier tipo de vida microbiana de los materiales procesados, incluidas las esporas. Esta eliminación es muy importante en la instrumentaría directa a utilizar en los pacientes ya que dependiendo de su tipo representan un mayor grado de infección o riesgo tanto para el paciente como para el personal. Existen tres tipos de objetos para atención directa al paciente: Los críticos, aquellos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo, por lo que representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo y deben ser siempre estériles (instrumental quirúrgico, sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso, etc.). Por otro lado están los objetos semicríticos, aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas y deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia estériles o sino un procedimiento de desinfección de alto nivel (equipos de asistencia respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos). Por último están los objetos no críticos, estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente y en general sólo requieren limpieza, secado, y en ocasiones desinfección de bajo nivel (esfingomanómetro, muebles en general). En el siguiente trabajo se revisara este proceso tan importante para la realización de los procedimientos dentro de un centro de salud, sus etapas, métodos y finalmente controles que se hacen para la revisión de calidad del mismo.
Términos claves Es importante conocer los siguientes términos para la correcta comprensión del tema, por lo que se presentan a cont inuación sus definiciones: ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos eliminando de lugares, objetos o cosas suciedad capaz de producir enfermedad. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. Ej: desinfección - descontaminación - ester ilización. DESI NFECCIÓ N: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto, intermedio y bajo. DESCONTAMI NACIÓ N: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. ESTER ILIZACIÓ N: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a través de métodos químicos, físicos y gaseosos.
Proceso de esterilización La esterilización es un proceso que consta de las siguientes etapas: y
Limpieza
y
Inspección del material
y
Empaque
y
Esterilización
y
Almacenamiento y/o suministro del material
1)
L
impieza
La suciedad actúa resguardando a los microorganismos de agentes letales (desinfectantes, esterilizantes) y reaccionan e inactivan los agentes de limpieza, por lo que las prácticas de limpieza seguras son importantes para reducir la carga microbiana de las superficies de los equipos y dispositivos médicos.
La limpieza debe ser realizada en todo material de uso hospitalario, precediendo al proceso de desinfección o esterilización ya que de modo contrario, la esterilización nunca podrá ser alcanzada sin una limpieza completa. No hay un único agente limpiador que remueva todo tipo de suciedad. La suciedad incluye una variedad de ingredientes: solubles en agua, insolubles en agua, y dentro de estos orgánicos e inorgánicos.
Pasos del proceso de limpieza: 1.1) Recepción: Se realiza en la zona sucia (de descontaminación) o zona roja. A través de una ventana de paso, se recibirán los materiales e instrumentales que deben ser verificados en número, estado, procedencia y que deberán anotarse en el registro respectivo. Para esta recepción el personal usará el EPP (guantes gruesos, delantal plástico, etc.), teniendo mucho cuidado de evitar caídas o derrames. El traslado del material entre los diferentes servicios o áreas, debe llevarse a cabo teniendo en cuenta las normas de bioseguridad necesarias sin dejar de lado que el coche de transporte deberá utilizarse sólo para el transporte de material sucio o contaminado.
1.2) Clasificación: Después de realizar la recepción del material, éste será clasificado de acuerdo al tipo de material, que puede ser: Metálico (acero inoxidable, idealmente), polietileno, goma, plástico, vidrio.
1.3) Prelavado o remojo o descontaminación del material: Proceso o método físico destinado a reducir el número de microorganismos (biocarga) de un objeto inanimado, dejándolo seguro para su manipulación. Es importante mencionar que el prelavado o descontaminación es una de las principales tareas dentro de la limpieza de los artículos y antecede a cualquier otra tarea con ese fin. Este proceso se realiza sumergiendo el material en una bandeja o recipiente perforado con detergente enzimático, pasando luego el material por el chorro de agua. Previo a toda limpieza, los materiales deben ser totalmente desarmados. Se procederá al prelavado manual del instrumental o equipos, sumergiendo los mismos en una solución de detergente enzimático al 0,8% (ver recomendación del fabricante) en agua corriente, cuya temperatura no sea superior a 45°C. Poner en remojo el equipo hasta que toda la materia orgánica esté disuelta y se haya eliminado. El tiempo de remojo dependerá del material que sea el quipo. Así, se logra la remoción y disminución de la biocarga por arrastre sin manipulación alguna para que el operador pueda realizar la limpieza manual en forma segura.
1.4)
avado manual y enjuague del material: Los artículos una vez clasificados y
L
prelavados (remojo o descontaminación) serán sometidos al lavado propiamente dicho, teniendo en cuenta sus características y usos. Verter solución de detergente enzimático a través de todos los canales, luego, con un cepillo de cerdas blandas (no de metal), o paño suave y agua a temperatura entre 40-50ºC, se limpiarán mecánicamente todas las
superficies de los dispositivos médicos. El cepillado debe realizarse debajo del nivel del agua. Si se realiza fuera del nivel del agua creará aerosoles que contienen microorganismos peligrosos para el operador. Después que la suciedad gruesa es removida, puede ser usado un limpiador ultrasónico para limpiar los lugares ³difíciles de alcanzar´ en un instrumento. Si no se cuenta con un limpiador ultrasónico, se tratará de llegar a los lugares más inaccesibles con diferentes medidas de cepillos. Nunca se deben frotar las superficies con polvos limpiadores domésticos, abrasivos, lana de acero, esponja de metal, cepillos de alambre, etc., ya que éstos rayan y dañan los metales, y aumentan las posibilidades de corrosión de los mismos. Es importante no salpicar el ambiente físico u otras personas mientras se realiza el lavado. Al enjuague se llega sólo cuando se cuenta con la seguridad de haber removido toda la suciedad, esto se realiza con agua corriente potable, aspirando el agua a través de todos los canales, para quitar posibles rastros del detergente enzimático. Realizar el último enjuague del material con agua blanda para garantizar que todos los residuos de sal fueron quitados evitando que el material se dañe.
1.5) Limpieza mecánica: Algunos centros pueden contar con la ayuda de equipos para limpieza mecánica, estos pueden ser lavador ultrasónico o Lavador-desinfectador. Ambos, realizan el proceso completo (lavado, enjuague y secado) en el interior de la cámara del equipo o en módulos sucesivos. El proceso puede considerarse más seguro ya que evita cortes y lastimaduras del personal, salpicaduras de agua en el área del lavado, etc. El lavador ultrasónico actual de forma que la energía eléctrica es transformada en una onda sonora de alta frecuencia, transmitida al líquido por transductores ubicados bajo la bacha. Las ondas sonoras de alta frecuencia son convertidas en vibraciones mecánicas. Se generan dos tipos de ondas: de alta presión y de baja presión. Las ondas de baja presión fluyen a través de la solución, causando la formación de millones de burbujas microscópicas, de 0,001 mm, en la superficie y cavidades del instrumento. Las ondas de alta presión hacen que las burbujas se expandan hasta que se vuelvan inestables y colapsen. La implosión produce áreas de vacío localizadas que son responsables de la limpieza de las superficies de los objetos. Este proceso se denomina cavitación. El lavador-desinfectador actúa con una combinación de detergente y agua a 93ºC, durante 10 minutos, y una limpieza vigorosa a través de chorros de agua, garantizan la limpieza y desinfección de los artículos. El ciclo es dividido en tres etapas: limpieza, desinfección y secado. La desinfección (a 93ºC, mantenida por lo menos 10 minutos) es realizada después de repetidos lavados con detergente y agua, y garantiza una acción bactericida, fungicida, tuberculocida, inactivando virus, inclusive el virus de la hepatitis B.
1.6) Enjuague con agua 1.7) Enjuague con alcohol de 96°: Luego del enjuague exhaustivo con agua, se recomienda enjuagar el material con alcohol puro (96°), en especial los equipos huecos, tubuladuras, corrugados, etc. El propósito de este enjuague es aumentar la velocidad de secado.
1.8) Secado del material: Es muy importante secar los instrumentos inmediatamente luego del enjuague, para evitar la contaminación posterior. Para realizarlo, es necesario tener en cuenta el grado de humedad de los artículos, ya que podría interferir en los procesos de desinfección o esterilización. El secado puede ser manual y automático. El secado manual debe realizarse con un paño o con aire comprimido. Los paños deben ser de tela suave muy absorbente o de fibra de celulosa, cuidando de que no queden pelusas o hilachas sobre la superficie e interior de los materiales. El secado automático debe contar con un tubo específico para cada lumen, su principal ventaja del secado automático radica en su velocidad para llevar a cabo este proceso, reduciendo no solo el tiempo de trabajo, sino los costos derivados de este. En la cámara de secado se pueden colocar materiales de diferentes lúmenes teniendo en cuenta que tengan las mismas características.
1.9) Lubricación: Después de la limpieza, los instrumentos pueden manifestar rigidez y dificultad en el manejo así como también pueden presentar manchas u otros eventos, por lo que es importante la lubricación después de la limpieza y antes de la esterilización. Se realiza sólo para el instrumental quirúrgico. La solución lubricante utilizada debe ser soluble en agua y haber sido específicamente elaborada para esterilización. No deben utilizarse aceites minerales o de silicona, ni aceite de máquinas, pues los agentes esterilizantes no penetran debidamente y por lo tanto los microorganismos no serían destruidos. Existen lubricantes que contienen un inhibidor de óxido útil para prevenir la electrólisis de las puntas y filos. El uso del lubricante es el primer paso del mantenimiento preventivo en los instrumentales.
2) Inspección Este es el paso del proceso donde se analiza el instrumento en busca de desperfectos o suciedad, pero también es importante un proceso de validación de la limpieza, el que se puede realizar mediante la verificación del cumplimiento de las guías de procedimientos (protocolos), la inspección visual después del proceso, y la presencia de la implementación de sistemas de irrigación de agua. Es un proceso subjetivo al no ser posible visualizar la biocarga (definida como el número y tipo de microorganismos viables que un artículo puede contener luego de la limpieza) de cada artículo y por cada procedimiento de limpieza. Adicionalmente, existen controles químicos que validan la eficacia de la limpieza mecánica. Estos son el test de suciedad visible y el test de desinfección. El test de suciedad visible utiliza un reactivo en polvo que al ser mezclado con agua simula la sangre. Este reactivo es aplicado a los instrumentales para visualizar posibles residuos de materia orgánica. Una minuciosa inspección del material debe abarcar: Limpieza, secado, funcionamiento de los cierres, ausencia de roturas (para material de vidrio, ropas e instrumental), ausencia de pelusas o hilachas, correspondencia de las partes (camisa/émbolo; cuerpo/tapa).
3) Empaque Todo artículo para ser esterilizado, almacenado y transportado debe estar acondicionado en empaques seleccionados a fin de garantizar las condiciones de esterilidad del material procesado. El empaquetado tiene como objetivos: Proteger la esterilidad de los productos, permitir una apertura aséptica de los mismos y sin roturas, ser permeable al agente esterilizante, ser compatible con los sistemas de esterilización, permitir el precinto y la identificación, estar exentos de productos tóxicos. La elección del tipo de empaquetado más adecuado entre los materiales disponibles, depende tanto del sistema de esterilización al que vamos a someter al material, como del material a empaquetar. El material a esterilizar debe clasificarse en dos grupos diferenciados: 3.1) El material termorresistente: acero inoxidable, aluminio, teflón, cerámica, vidrio, textil, metacrilato, goma, caucho, podrán esterilizarse por vapor, así como los productos que recomienden los fabricantes en los catálogos, incluidas algunas ópticas. 3.2) El material termosensible: Cables, lentes, ópticas, materiales que po r sus características especiales o por su composición, lo recomienden los fabricantes en sus catálogos, serán esterilizados a O.E., gas plasma, vapor de formaldehído.
Tipos de empaquetado a) Papel para empaquetado: Es un envoltorio de un solo uso, termorresistente. Existen varios tipos dependiendo de las materias primas con que estén fabricados: -Tejido sin tejer: fabricado con celulosa y po liéster. -Papel crepado: papel de grado médico puro, fabricado con celulosa. -Envoltura de polipropileno: sin celulosa.
b) Bolsas para empaquetado: Existen varios tipos dependiendo de las materias primas con que están fabricadas: La bolsa mixta es un envoltorio de un solo uso, termorresistente, que dispone de dos caras, una de papel de grado médico de celulosa, por la que penetra el agente esterilizante y otra de film plástico transparente, formado por dos láminas de poliéster polipropileno por la que se visualiza el material, termoselladas longitudinalmente con sellado estriado y doble control químico externo para el control del proceso de esterilización por vapor y óxido de etileno. También esta la bolsa de papel que es un envoltorio de un solo uso, fabricado con papel de grado médico de celulosa y la bolsa Tyvek, compuesto por varias láminas de polietileno.
c) Contenedores rígidos: Son recipientes herméticos, termorresistentes y reutilizables, dentro de los cuales se puede esterilizar y transportar el material. Deben permitir la penetración del agente esterilizante, un secado adecuado, conservar la barrera antimicrobiana durante la extracción, transporte y almacenaje. Existen contenedores con filtro y con válvula, fabricados en aluminio, acero inoxidable, plásticos rígidos especiales.
4) Esterilización Existen diversos métodos para la esterilización, cuya eficacia se ve afectada por el número de microorganismos, materia orgánica, tiempo, temperatura, humedad relativa y estandarización de la carga. Métodos Físicos
Calor seco: Se realiza en cámaras metálicas llamadas Poupinel, provocando la muerte de los microorganismos por oxidación de sus componentes. Difunde por conducción y son necesarias altas temperaturas (se usa generalmente a 170°C durante 60 minutos o a 150°C por 150 minutos). Su efectividad depende de la difusión del calor,la cantidad de calor disponible y los niveles de pérdida de calor. Ventajas: Permite esterilizar vidrio, cristal, vaselinas, grasas y polvos resistentes al calor, que no pueden ser procesados por calor húmedo, alcanza superficies de instrumentos que no pueden ser desarmados, no es corrosivo, es barato. Desventajas: Requiere largos períodos de exposición, es un proceso dificultoso de certificar o validar, acelera el proceso de destrucción del instrumental.
Calor húmedo: Es vapor de agua y causa la muerte celular por coagulación de proteínas de los gérmenes. Se realiza el proceso en cámaras de acero inoxidable llamadas autoclaves de vapor. La eficiencia del vapor como agente esterilizante depende de la humedad, el calor, la penetración, la mezcla de vapor y aire puro (y de otras impurezas que pudiera contener). Debe utilizarse sólo para materiales y equipos resistentes a altas temperaturas (ej. Material termoresistente, de caucho y goma, textil, también puede utilizarse para esterilizar líquidos). Ventajas: es considerado el método más económico, rápido, eficiente, no tóxico y sin efectos adversos por no dejar residuos del agente esterilizante. Desventajas: no es apto para aplicar en materiales que no soporten las condiciones del proceso (ej. Material termosensible).
Radiación UV (No ionizante): Afectan a las moléculas de DNA de los microorganismos. Son escasamente penetrantes (no penetra vidrio) y se utilizan para superficies, se utilizan para la esterilización en quirófanos.
Radiación Gamma (Ionizante): Producen iones y radicales libres que alteran las bases de los ácidos nucleicos, estructuras proteicas y lipídicas, y componentes esenciales para la viabilidad de los microorganismos. Tiene buen poder de penetración y acción microbicida. Se usa para esterilizar material termosensible, desechable (alimentos y equipos médicos como jeringas, catéteres, sondas, etc.)
Filtración: Es un método mecánico de remoción mediante membranas o filtros de nitrocelulosa con poros de diámetro conocido, que permiten retener selectivamente los microorganismos de mayor tamaño. Se usa para esterilizar soluciones termolábiles que se denaturan con el calor (ej: vitaminas, aminoácidos, etc.)
Métodos Químicos
Glutaraldehído: Este desinfectante que puede ser ácido o alcalino, se utiliza como un desinfectante de alto nivel, y puede usarse en una concentración del 2 % para fines de esterilización. La duración del tiempo de contacto necesaria para esterilizar es de aproximadamente 10 horas. Tiene un amplio espectro de actividad antimicrobiana, es activo ante la presencia de materia orgánica e inactiva rápidamente los microorganismos, excepto las esporas. Fáciles de usar, son relativamente no corrosivos.
Peróxido de hidrógeno: Es un desinfectante muy poco utilizado por no existir comercialmente en el mercado. En general, el peróxido de hidrógeno a una concentración del 6% es esporicida pero muy corrosivo cuando se utiliza en instrumentos delicados y endoscopios de fibra óptica.
Ácido peracético: Generalmente está indicado para material sumergible, sensible al calor, a temperaturas que oscilan de 50º C a 56º C, a un pH neutro de 6.4 y a una concentración final de 0.2%, siendo ideal para materiales y piezas que requieran una ráp ida reutilización. El ciclo puede durar entre 25 y 30 minutos. Así mismo, cuenta con un sistema de controles o monitores químicos y biológicos. Desventajas: Consiste en que no se puede esterilizar ningún instrumento que no sea sumergible.
Formaldehído: El uso del formaldehído está dirigido a todos los materiales que se utilizan para hemodiálisis. La esterilización se consigue a la concentración del 8% por 24 horas de inmersión. El formaldehído ha sido cuestionado en la actualidad debido a su alta toxicidad.
Óxido de etileno: Es un agente alquilante. El proceso por el cual el óxido de etileno destruye los microorganismos es por alquilación: reemplazando el átomo de hidrógeno en una molécula del organismo con un grupo alquilo, evitando que la célula realice su metabolismo o se reproduzca. Su presentación es líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso. Las características del ETO hacen que la esterilización de materiales sea posible en condiciones especiales y controladas, ya que el ETO puro es un inflamable y explosivo. Sólo se considera efectiva, si se utilizan equipos que garanticen los parámetros necesarios para la esterilización tales como temperatura, humedad, tiempo de exposición, presión, y concentración del agente. Ventajas: El ETO es una sustancia con gran poder de difusión y penetración, lo que permite una amplia versatilidad en la ester ilización de materiales sensibles al calor. Desventajas: Es altamente tóxico para los seres vivos, pudiendo provocar reacciones locales sobre piel y mucosas y efectos tóxicos sistémicos con manifestaciones clínicas como disnea, cianosis, trastornos gastrointestinales, hemólisis, necrosis, mutagénesis, carcinogénesis. Debido a los efectos adversos es considerado una sustancia de gran peligrosidad, por lo cual su uso debe estar restringido a personal debidamente capacitado. Es un proceso lento, requiere control ambiental y control residual en los materiales. No hay indicadores químicos que puedan monitorear la concentración de ETO durante el ciclo de esterilización. Requiere materiales de empaquetamiento permeable al ETO. Método de alto costo.
5) Almacenamiento y/o suministro del material La vida útil de un producto estéril es el tiempo que transcurre desde que es procesado hasta que se utiliza o hasta que alcanza la fecha de caducidad, momento en el que debe ser retirado para volver a ser esterilizado, si es un producto reutilizable, o desechado si es de un sólo uso. La vida útil de un producto estéril va a depender directamente de su manipulación, transporte, almacenamiento y uso correcto, independientemente del método utilizado para su esterilización. Antes de su almacenamiento, el mater ial se dejará enfriar para evitar condensaciones. Se comprobará: a) Que los envoltorios estén en perfectas condiciones de integridad, desechándose aquellos con roturas o humedad. b) Que ha habido un cambio de color en los indicadores químicos. c) Que el paquete esté correctamente identificado. Se recomienda: - Colocar el material de forma que se evite al máximo su manipulación, preferentemente en cestillos de almacenamiento o en armarios o carros herméticos para evitar que se acumule el polvo, asegurando su rotación por fecha de caducidad. - Utilizar carros herméticos para el transporte a las unidades c línicas del hospital. - El material en las unidades clínicas se deberá colocar en el almacén de material limpio, que será un recinto cerrado y fácil de limpiar o en armarios herméticos, situados entre los 25 cm. del suelo y los 45 cm. del techo. - El material a almacenar se adecuará a las necesidades de cada centro, y se colocará por orden de fecha de caducidad.
Controles de esterilización En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización, sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. Los controles de esterilización se pueden clasificar en t res grupos: 1. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros, manómetros de presión, sensores de carga, válvulas y sistemas de registro. Estos monitores físicos son de gran utilidad, pero no son suficientes como indicadores de esterilización. Deben ser calibrados periódicamente. 2. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. Algunos indicadores requieren más de un parámetro
como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Pueden ser fabricados de papel especial, cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco, húmedo o gas). 3. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos, esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse, especialmente la presencia de materia grasa. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los proceso s de esterilización.
Conclusión
Es muy importante tener conocimientos sobre este proceso, que como futuros funcionarios del área de la salud, nos permitirá desenvolvernos en un ambiente mucho más seguro, tanto para el paciente como para nosotros, asegurando así los correctos procedimientos que nos permitirán trabajar en un ambiente desinfectado y estéril, sin la presencia de algún microorganismo que pueda provocar alguna infección o enfermedad, que de alguna forma u otra pudiesen darse sin el uso correcto del material esterilizado. Ha sido muy útil la aplicación de esto a medida que fueron transcurriendo los años, ya que impidió la muerte de muchas personas en el pasado y siguen ayudando a no transmitir enfermedades, que siendo mortales o no, han disminuido considerablemente en estos últimos tiempos. Este trabajo es una exposición resumida del proceso de esterilización, existen manuales que explican detalladamente el procedimiento, los métodos y qué medidas se lleva a cabo para la esterilización de materiales e instrumentos médico ± quirúrgicos, que se utilizarán posteriormente con los paciente que necesiten intervenciones y así garantizar la prevención de infecciones.
