UNIVERSIDADE ESTADUAL ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL - UEMS UNIDADE DE DOURADOS CURSO DE ENFERMAGEM
Ac: Alexandre Rodrigues Mendonça RGM: 13811
E STUDO DE CASO – NEONAT NE ONATOL OLOGI OGIA A
17/07 /07/20 /2008
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Anamnese I. Identificação: J.B.O., nascido no dia 29/06/2008, sexo feminino, tipo sangüíneo O +, natural de Dourados /MS, filho da mãe C.B.O., 16 anos, de tipo sangüíneo A +, solteira, estudante do Ensino fundamental, não fazendo referência paterna. II. Condições Sócio – econômicas: econômicas: família composta por 4 pessoas (Mãe, avó e Avô + Rn), com renda familiar de 2 salários mínimos. Ambos avós aposentados. III. Gestação: gravidez com duração de +/- 30 semanas pelo ultra-som (7 meses), realizada 4 consultas pré-natais. No dia 17/07/2008 apresentou IG pelo método de capurro somático de 38 semanas e 3 dias; e 39 semanas e 3 dias pelo capurro neurológico. IV. Parto: cesária, com assistência hospitalar, no Hospital da Mulher, pesando o RN ao nascer 1.290g, com altura de 32 cm , Apgar 1’ 6 e 5’ 8, nasceu com dificuldades respiratórias e déficit nutricional. V. Antecedentes pessoais do RN: não foi imunizado devido ao baixo peso, hospitalizado devido a prematuridade, mantido 17 dias na UTI neonatal transferido dia 16/07/2008 para unidade intermediária. Dieta: leite artificial ( alfaré ) via sonda orogástrica. Não apresentou nenhum tipo de alergias. No dia 29/06/2008, logo após a cirurgia foi submetido a um cateterismo umbilical. VI. Hábitos do RN: Aos cuidados do Pediatra Dr. Mário Piscinine. Alimentação com leite, de 3 em 3 horas, com uma quantidade atual de 32 ml; eliminações intestinais em média de 6 vezes ao dia, de cor amarelada de consistência pastosa. Diurese em média 8 vezes ao dia, em fralda, cor amarelada e com odor característico Sono e repouso tranqüilos.
VII. Vida afetiva e social: gravidez não planejada, recebe pouca visita da mãe e de familiares. Mãe recusa a ordenhar leite materno para a dieta e participar dos cuidados do Rn.
4. Exame Físico 4.1. Dados antropométricos: Peso: 1.575g
P.C.: 30 cm
Altura: 37cm
P.T.: 28 cm
P.A: 27 cm
4.2. Dados vitais: Temp.: 37,2 ° C
F.C.: 148 bpm
F.R.: 63 rpm
4.3. Aspectos gerais: RN dispneico e sonolento após banho no berço e dieta via SOG. - Pele: macia, hidratada fina, hipercorada +, turgor presente e discreta descamação superficial, apresentando lanugem. 4.4. Cabeça - Couro cabeludo higienizado e íntegro; orelhas maleáveis e achatadas; cabeça arredondada, simétrica com fontanelas planas e bem demarcadas. - Olhos simétricos, higienizados, conjuntivas coradas, pupilas isocóricas e fotorreagentes. - Nariz simétrico, higienizado, com integridade da mucosa e septo preservado. - Boca e garganta: mucosa oral corada e hidratada, gengivas normocorada e hidratada, e lábios corados, faringe e amígdalas sem anormalidades, mantendo sondagem O.G. - Ouvidos íntegros e simétricos, com higiene dos pavilhões e condutos preservados e reagente a estimulo auditivo.
4.5. Sistema linfático Ausência de gânglios palpáveis em região cervical, occipital, retroauricular, submandibular e inguinal. 4.6. Tórax
Simétrico, ausência de tumefação mamária, pulmões livres, Murmúrios vesiculares fisiológicos preservados, presença de movimentos diafragmáticos. Coração: Batimentos arrítmicos ( presença de extra sístoles espaçadas ) e fonéticos. . 4.7. Abdome Abdome simétrico, semi-globoso, com cicatriz umbilical protusa higienizada e íntegra, RHA presentes, ausência de massas abdominais palpáveis e sinais de algia. Respiração abdominal e diafragmática. 4.8. Genitália Púbis, grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, meato urinário sem anormalidades, períneo sem anormalidade, ânus pérveo. 4.9 Membros e quadril Movimento dos membros simétricos e pouco ágeis, mãos e pés simétricos, com dedos em quantidade normal. 4.10. Desenvolvimento neuropsicomotor Presença de reflexo de Moro, Babinsky, preensão palmar e plantar, sucção e perioral .
5. FISIOPATOLOGIA 5.1.PREMATURIDADE Conceituamos o recém-nascido prematuro ou pré-termo como aquele que nasce com menos de 37 semanas de gestação (BRASIL, 2001). Conceituamos o recém-nascido de baixo peso ao nascer como aquele que nasce com 2.500g ou menos. (BRASIL, 2001). O Rn prematuro não teve a oportunidade de se desenvolver completamente no útero materno e é fisiologicamente diferente do Rn a termo ( 37 a 42 semanas de gestação ). Sendo assim esses prematuros apresentam uma série de problemas durante o período neonatal. O que vai influenciar nesses problemas será o grau de prematuridade (IG ao nascer), ambiente intrauterino (oligodrâmio ou polihidrâmio), trauma relacionado ao nascimento ou a órgãos imaturos e estressados. Um dos maiores problemas típicos dos prematuros é o risco nutricional devido à escassez de reserva energética, imaturidade das funções metabólicas, além de patologias que podem acometer o Rn nessa situação levando a retardo do crescimento
e desenvolvimento fisiológico-neurológico, posto que a maioria das reservas de nutrientes é depositada durante o ultimo trimestre da gestação ( MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). A principal forma de combater a prematuridade é fornecer a esse Rn um aporte nutricional e condições ambientais para que ele possa se desenvolver e ganhar peso de forma semelhante ao útero materno. Sendo assim os principais cuidados devem ser dependidos ao Rn prematuro devem ser em relação a temperatura ambiente e corporal, aporte energético atravez de nutrição enteral ou parenteral e conforto ( MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).
5.2.RISCOS. Temperatura: As modificações no metabolismo basal (aumentado) e conseqüente maior consumo de energia de uma criança em resposta ao aquecimento ou ao resfriamento levam geralmente de 12 a 14 horas. Em um Rn a termo, a queda de 2ºC na temperatura ambiente é suficiente para provocar o consumo dobrado de oxigênio e energia, e considerando que um Rn prematuro já não possui reserva energética, a hipotermia se torna uma grande vilã no tratamento da prematuridade (ALMEIDA; ALMEIDA;FORTI, 2007).
Método Mãe Canguru: O Método Mãe Canguru (MMC) foi elaborado, em 1978, pelos neonatologistas Edgar Rey Sanabria e Héctor Martinez Gómez, médicos do Instituto Médico Infantil de Bogotá, Colômbia. Preocupados com o excesso de Rn, que, por necessidade, permaneciam juntos na mesma incubadora, acarretando elevado percentual de morbidade e mortalidade neonatal. Os autores após observaram que o canguru nasce prematuro e permanece na bolsa da mãe até completar o tempo de gestação. Observaram também a forma como as índias colombianas carregavam seus bebês e resolveram adapta-la para a assistência neonatal. Quando não havia incubadora, começaram a colocar os prematuros em contato pele a pele com a mãe. No Brasil o Ministério da Saúde resolveu normatizar o Método criando Normas de Atenção Humanizada do Recém-Nascido de Baixo Peso. Assim, para o modelo brasileiro, o Método não é um substituto da incubadora, mas uma nova forma de assistência neonatal à disposição nos berçários e UTI, permitindo uma participação maior dos pais no cuidado ao RN. Esse método tem como vantagens aumentar o vínculo mãe-filho; evitar longos períodos sem estimulação sensorial por reduzir o
tempo de separação mãe--filho; estimular o aleitamento materno, o que favorece maior freqüência, precocidade e duração; melhorar o controle térmico, devido a maior rotatividade de leitos; reduzir o número de RN em unidades de cuidados intermediários; reduzir o índice de infecção hospitalar e possibilitar menor permanência no hospital (ALMEIDA; ALMEIDA; FORTI, 2007). Conforto: As crianças nascidas prematuramente são hospitalizadas em unidade de terapia intensiva neonatal e são expostas a múltiplos estímulos nocivos prejudiciais ao tecido, e variadas fontes de dor e estresse como parte dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos (BASTOS; BRUNELLI, 2007). A dor freqüente e prolongada pode ser prejudicial para o desenvolvimento do sistema nervoso e pode ameaçar a estabilidade fisiológica de crianças prematuras e doentes. Após um estímulo doloroso, o neonato apresenta variações da freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão intracraniana e saturação de oxigênio, além de diminuição das trocas gasosas e aumento da sudorese palmar. Tais respostas à dor, denominadas de "fisiológicas", são acompanhadas de uma reação endocrinometabólica de estresse, com liberação, entre outros hormônios, de adrenalina, noradrenalina e cortisol e/ou seus precursores, resultando em hiperglicemia e catabolismo protéico e lipídico. Pode-se depreender, portanto, que a resposta do recém-nascido ao estímulo doloroso interfere no equilíbrio homeostático, por vezes já precário, que mantém o Rn vivo (BASTOS; BRUNELLI, 2007). Aporte Energético: È difícil fornecer uma nutrição adequada durante os primeiros dias de vida de um Rn pré-termo devido a sua imaturidade dos sistemas orgânicos e patologias associadas. Quando uma ingestão dietética adequada não puder ser estabelecida, e as poucas reservas de gordura e glicogênio forem esgotadas, o Rn começa a catabolisar tecido protéico corporal, entrando no chamado estado de inanição, estando altamente em risco de morte (MAHAN; ESCOTTSTUMP, 2005). A estimativa de sobrevivência de prematuros subnutridos é muito curta, pois aumentam os riscos de infecção, prolongam enfermidades (crônificação), e afeta desfavoravelmente o crescimento e funções cerebrais. Logo nos primeiros dias de vida os Rn prematuros não conseguem progredir para dietas enterais por não possuírem o trato gastrintestinal maduro, então é indicado o suporte nutricional parenteral (NP), porém cabe
ressaltar que é de extrema importância instalar a alimentação enteral o mais arapido possível, pois estimulam o desenvolvimento e as atividades enzimáticas, promovem o fluxo biliar (diminuindo icterícia) e aumentam o crescimento de vilosidades no intestino delgado. A nutrição enteral tem como objetivo proporcionar ao bebê um crescimento similar ao do feto na mesma idade gestacional, atentando para toxicidade de nutrientes (MAHAN; ESCOTTSTUMP, 2005). As necessidades energéticas de um prematuro para manutenção de suas funções biológicas são de 50Kcal/kg/dia, somado a 105 a 130 kcal/kg/dia para o crescimento e desenvolvimento, porém esse aporte pode ser aumentado devido a fatores que alteram as necessidades energéticas como manutenção da temperatura, estresse, enfermidades etc. (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).
5.3 ARRITIMIA CARDIACA – EXTRA SÍSTOLE As extra sístoles são despolarizações cardíacas prematuras, podendo se originar em qualquer outro local do coração. São ditas supraventriculares quando originadas nos átrios ou na junção atrioventricular. As extra sístoles supraventriculares são, na maioria dos casos, benignas, não necessitando de tratamento, a não ser que sejam acompanhadas de sintomas limitantes, ou quando sejam fatores desencadeantes de arritmias supraventriculares sustentadas (CASSIOLATO,2008; FILHO, 2008; EYE, 2008). Porém não se pode valorizar pouco ou em excesso uma alteração. Aconselha-se uma avaliação de um cardiologista, posto que até dez eventos por minuto na maioria das vezes não indicam doença cardíaca. È importante citar ainda que no caso do Rn, a arritmia extra sístole pode estar ligada ao uso do medicamento Aminofilina (broncodilatador) que traz como reação adversa hipotrensão, , palpitações, e arritmiaas extra sístole (CASSIOLATO,2008; FILHO, 2008; EYE, 2008)
6. DISCUSSÃO DA CONDUTA TERAPÊUTICA
O RN em estudo nasceu dia 29/06/2008, parto casária, prematuro, pesando 1.290 g, baixo peso ao nascer, com idade gestacional de +/- 30 semanas pelo ultra-som. Por esse método de estimativa de IG, o bebê na relação peso/ idade gestacional, nasceu adequado para idade gestacional (AIG). Hoje, 18° dia após nascimento o Rn está com 1.575g, e quando aplicado o método de Capurro o Rn apresenta 36 semanas no somático e 37 semanas no neurológico, e essa IG quando relacionada ao peso, classifica o Rn como Pequeno para idade gestacional. Após o nascimento, passando de apgar 6 no primeiro minuto, para 8 no quinto, o Rn foi admitido na Unidade de Terapia Intensiva, em incubadora aquecida, mantendo O 2 por caixa de Hood,. Foi prescrito sondagem orogástrica, controle de Sat O 2, glicemia capilar 12/12h, gasometria arterial, balanço hídrico, e alimentação com leite materno (1 ml) de 3/3h. porém a mãe não colaborou com a ordenha do leite materno, sendo prescrito leite artificial. Em hemograma realizado no primeiro dia de vida, detectou hemoglobina abaixo dos parâmetros recomendados ( 14,5 g/dl), acometendo risco para anemia ferropriva (FISCHBACH, 2002) Foram realizados hemogramas nos dias 03, 06 e 10 do 07, para acompanhamento do efeito da prescrição de ácido fólico e sulfato ferroso. O primeiro irá agir divisão em relação a divisão celular e transmissão de traços hereditários, formação e maturação dos eritrócitos e leucócitos, além de ajudar a combater a anemia e a prevenir doenças cardiovasculares; o segundo atua como fornecedor de ferro elementar, este é utilizado como parte integrante da hemoglobina, e de diversas enzimas (AME, 2006) Rn foi tranferido no dia 16/07/2008 no Unidade intermediária por obtenção de melhora do quadro clínico. Mantendo SOG e atualmente alimentado com fórmula Láctea alfaré, prescrito 32ml de 3/3 horas. Levando em consideração que a composição do leite é de 7,7g de hidratos de carbono, 3,6g de lipídios e 2,1g de proteínas a cada 100 ml de leite preparado conforme tabela de composição nutricional da marca, o aporte energético ingerindo a cada dieta é de 22,9 kcal, totalizando um aporte calórico diário de 183,232 kcal. Tendo por referencia o Krause, o aporte calórico deveria ser de 50kcal x 1,575 (Kg) = 78,75kcal, referente as necessidades de manutenção das funções fisiológicas, somado a +/- 130kcal x 1,575 = 204,75 referente a crescimento e maturação fisiológica diariamente. Porém com se vê há uma inadequação do aporte calórico que não condiz com um dos propósitos da terapia em
Unidade Intermediária que é o ganho de peso e recuperação da saúde do Rn. Porém é importante ressaltar que a quantidade de leite a ser administrada por SOG foi aumentando no decorrer dos dias (1, 5, 10 e 32 ml) demonstrando o aumento da tolerância (capacidade) gástrica. A alimentação do prematuro é dificultada pela pequena tolerância do trato alimentar; pela debilidade ou reflexo de sucção e deglutição; porém acompanhadas por uma pequena capacidade gástrica, explicando assim o aporte energético menor que as necessidades. (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005; ZIEGEL; CRANLEY, 1986). Ao analisar todas as prescrições médicas, nota-se que a glicemia capilar foi realizada durante 17 dias de UTI, por que o RN prematuro pode desenvolver hipoglicemia horas ou dias após o nascimento como conseqüência de baixos estoques hepáticos de glicogênio por ocasião do parto prematuro e por causa das maiores demandas metabólicas após o nascimento (ZIEGEL; CRANLEY, 1986). O Rn apresentou quadros de apnéia durante a internação do 1° dia na UI, em conseqüência do aparelho respiratório estar imaturo, sendo instalado oxigenoterapia, sob observação de um cuidador, para que esse faça estimulação tátil, caso apresente recidiva, ainda sendo prescrito monitorização por oxímetro de pulso, porém a unidade não dispõe do aparelho para medir saturação de O2. A mãe dificilmente acompanha os cuidados de seu filho, dificultando a interação mãe/bebê. Após várias tentativas , no dia 17/07/2008, ela foi encamnhada a unidade de coleta de leite humano cru, para posterior alimentação de seu Rn, porém sem sucesso na drenagem.
7. MEDICAÇÕES No dia 17/07/2008, estava prescrito Protovit ® (12 gotas) 1 x ao dia,. Protovit® é uma associação das mais importantes vitaminas lipossolúveis e hidrossolúveis (palmitato de retinol (Vitamina A), cloridrato de tiamina (Vitamina B1), 5-fosfato sódico de riboflavina (Vitamina B2), nicotinamida (Vitamina PP), cloridrato de piridoxina (Vitamina B6), dexpantenol (Vitamina B5), biotina (Vitamina H), ácido ascórbico (Vitamina C), ergocalciferol (Vitamina D2), acetato de tocoferol (Vitamina E)). Estas substâncias são responsáveis pela manutenção das funções fisiológicas do organismo. Protovit® está indicado principalmente para o recémnascido, prematuros e crianças em geral, de acordo com as necessidades individuais. Pode ser tomado com um pouco de líquido, água ou suco ou ainda, de acordo com orientação médica. Um aporte equilibrado de vitaminas é a condição necessária para o desenvolvimento normal
dos diferentes processos metabólicos. Um aporte insuficiente de vitaminas leva ao aparecimento dos sintomas de carência (ROCHE, 2003). A prescrição segue com sulfato ferroso, 12 gotas, 1 x ao dia. O Sulfato Ferroso é o sal hidratado, FeSO4.7H2O, que possui 20% de ferro elementar. Administrado por via oral, é a preparação de ferro de menor custo, constitui o tratamento de escolha da deficiência do ferro. Atua como fornecedor de ferro elementar, este é utilizado como parte integrante da hemoglobina, e de diversas enzimas. O depósito total de ferro no corpo é cerca de 4g, e 70% dessa quantidade se encontra nas hemoglobinas e mioglobinas; o resto é armazenado sob forma de ferritina e hemossiderina. Para Rn, a necessidade diária de ingestão de ferro é de 0,27 mg/dia, porém a ingestão deve ser 10 vezes maior devido a difícil absorção do micronutriente nos intestinos (absorve apenas 10% da ingestão) ( AME, 2006) É o tratamento de escolha para prevenir e corrigir tanto as deficiências do ferro, como as anemias ferroprivas de qualquer natureza etiológica ou idiopática ou ainda carência nutritiva (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). Está prescrito também 4 gotas de Ácido fólico, 1 x ao dia. irá agir em relação a divisão celular e transmissão de traços hereditários, formação e maturação dos eritrócitos e leucócitos e plaquetas além de ajudar a combater a anemia e a prevenir doenças cardiovasculares. Restaura e mantém a hematopoiese normal do organismo (AME, 2006) O pediatra ainda prescreve ao Rn, Aminofilina, 1ml diluído em 10 de água. A droga é um broncodilatador, que aumenta a capacidade de expansão broquica-pulmonar, melhorando a respiração do paciente. Porém pode trazer episódios de palpitações, taquicardia, hipotensão, agravo de arritmias preexistente ainda a extra sístole identificada no RN na ausculta pulmonar ( AME, 2006)
8. PROBLEMAS 1 – Rn dispnéico, podendo prejudicar a perfusão tecidual periférica de O2. 2 – Rn com arritmia extra sístole, podendo não ser efeito adverso da droga broncodilatadora. 3 – ingestão dietética menos que a necessidade para a idade, não atingindo o objetivo de ganho de peso, almejada pela UI. 4 – após 18 dias de internação o Rn ainda faz uso de leite artificial como dieta, não recebendo fator bífido (defesa pronta contra microorganismos), e outros micronutrientes (traço) na dienta em quantidade adequada.
5 – Não estimula a musculatura perioral, podendo perder o reflexo de sucção ainda presente, podendo a também levar dificuldade de alimentação após alta. 6 – Mãe não mantém relação de afeto com Rn, sendo raras as visitas e participação nos cuidados.
9. Diagnóstico de enfermagem 1 - Função respiratória ineficaz, relacionado ao sistema respiratório imaturo, imobilidade. 2 – Troca de gases prejudicada devido a hemoglobina alterada e dispinéia. 3 – Risco de infecção relacionado ao procedimento invasivo (SOG), imunocomprometimento devido a não imunização, baixo-peso e prematuridade. 4 – Nutrição alterada, menor que as necessidades corporais, devido a intolerância gástrica por maior volume, e por dieta não conter aporte de macro nutrientes necessário ao seu desenvolvimento adequado. 5 – Risco para controle ineficaz do regime terapêutico relacionado ao déficit de conhecimento da mãe sobre a patologia e cuidados despendidos ao Rn. 6 – Risco para déficit de volume de líquidos devido a ingestão da dieta menor que a necessidade corporais, regurgitações. 7 – Alto risco para aspiração traqueobrônquica relacionada a posicionamento no leito e Sondagem orogástrica. 8 – risco para integridade da pele prejudicada relacionado a restrições de movimentação no berço. (CARPENITO-MOYET, 2006)
10. Assistência de enfermagem 1 - Realizar mudança de decúbito, não deixando em ventral para prevenir aspiração. 2 – Monitorar SSVV, coloração da pele, e analisar hemograma quando solicitado. 3 – promover a higiene oral do Rn após administrar dieta. 4 – contactar nutricionista/ médico para avaliação da dieta no Rn e possível adequação. 5 – promover educação continuada, explicando a mãe a importância da interação mãe/bebê, amamentação, cuidados com o Rn. 6 – realizar balanço hídrico e avaliar integridade da pele para sinais de desidratação.
7 – após administrar dieta, posicionar Rn, para promover a eructação. (CARPENITO-MOYET, 2006)
11. ORIENTAÇÃO PÓS-ALTA 1 – Ensinar a mãe a higienizar a mama no banho e cuidados quanto a hidratação para prevenir mastite ou infecção. 2 - Orientar sobre as necessidades nutricionais do Rn na dieta caseira.( aleitamento materno exclusivo até 6 meses de idade). 3 – orientar a mãe a procurar uma Unidade Básica de Saúde mais próxima para completar o cartão de vacina do Rn. 4 – alertar a mãe sobre sinais de perigo á saúde da sua filha ( febre alta, abaulamento de fontanelas, vômito, diarréia ) 5 – Capacitar a mãe a realizar o banho no Rn com todas as precauções necessárias. 6 - orientar a mãe a fazer o acompanhamento do peso/estatura de sua filha na tabela do cartão da criança.
12. CONCLUSÃO A prestação de atendimento de enfermagem de forma sistematizada é uma forma de compreendermos de forma individualizada e humanizada o contexto paciente/doença/família. Fazer uso dos conhecimentos científicos para aplicar aos procedimentos realizados faz alusão a qualidade da assistência e faz com o assistencialista enxergue o paciente de forma holística, atendendo todas as suas necessidades, com qualidade.
13. FONTES BIBLIOGRÁFICAS
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