ESTUDO DIRIGIDO: Colinérgicos, Anticolinérgicos e Anticolinesterásicos. Caso clínico 1. Durante uma reunião de família, seu tio de 65 anos, tabagista de 2 maços/dia há 40 anos pede a sua ajuda para esclarecer algumas dúvidas sobre medicamentos prescritos por um pneumologista consultado há uma semana. Informou que o médico havia dito que ele era portador de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e que, entre outras drogas, este prescreveu o Brometo de Tiotrópio. Seu parente afirmou estar sentindo-se melhor, com diminuição do cansaço ao exercício do qual se queixava. a) Qual a classe deste fármaco? b) Qual o seu mecanismo de ação farmacológica? c) Qual efeito colateral principal desta droga? Por quê? Caso clínico 2. Homem pardo, 57 anos, foi levado por familiar ao PS do HUAP com quadro de sialorréia, miose puntiforme, dor abdominal intensa, vômitos freqüentes, diarréia aquosa, miofasciculações em hemiface direita e MIE, agitação psicomotora, esforço respiratório com roncos audíveis sem o estetoscóspio. Acompanhante afirmou ter achado nota suicida ao lado do paciente e uma metade de um frasco cheio de “chumbinho”. Baseado nessas
informações, responda às questões:
a) O que é o “chumbinho”? A qual classe de drogas essa substância
pertence? b) Como você explica o quadro clínico apresentado pelo paciente? c) Qual tratamento você instituiria? Após duas horas da administração da droga escolhida por você, o paciente começou a apresentar quadro de alucinações visuais, rubor facial, taquicardia, hipertensão e midríase. d) Como você explica esse quadro? e) O que você faria para reverte-lo? Caso clínico 3. E.M.S., 28 anos, feminino, branca, solteira, datilógrafa, residente em Niterói. Há 2 meses, a paciente vem sentindo progressivo cansaço, manifesto principalmente pela incapacidade de manter seu ritmo atual de datilografia. Notara também, certa dificuldade em manter as pálpebras abertas no final do dia. O exame físico confirmou a fraqueza relatada. Os demais dados clínicos subjetivos e objetivos foram irrelevantes. A hipótese diagnóstica foi de miastenia grave. Para confirmar o diagnóstico, administraram-se 2mg de edrofônio por via endovenosa. Quarenta segundos após, a paciente já referia recuperação marcante da força muscular, o que perdurou por 4 minutos. Não houve fasciculação lingual. O tratamento de manutenção foi feito com neostigmina.
Passadas duas semanas, a paciente procurou atendimento queixando-se de salivação abundante, diarréia e cólicas abdominais. Para controle destas manifestações, optou-se pelo uso de atropina. a) Justifique a indicação do edrofônio para o diagnóstico. b) Explique o uso de neostigmina e esquematize sua administração. c) Quais são as alternativas de tratamento na miastenia d) Por que foi utilizada atropina no controle dos efeitos dos efeitos adversos Ela interfere na eficácia do tratamento Caso clínico 4. R.R., 48 anos, masculino mulato, casado, corretor de imóveis, residente em Niterói. O paciente foi hospitalizado por infarto do miocárdio que atingiu a parede inferior do coração (diagnóstico clínico e eletrocardiográfico). Como pode ocorrer em infarto nesta localização, o quadro se acompanhava de excessivo tono vagal, manifesto por bradicardia (48 bpm), hipotensão, náuseas e vômitos. Frente a esta situação, foi indicad, além da analgesia com opióides, atropina intravenosa, na dose de 0,25 mg. A freqüência cardíaca diminuiu mais ainda, chegando a 40 bpm. Com a suplementação da dose em mais 0,75 mg, obteve-se uma resposta adequada, com aumento da freqüência cardíaca e restabelecimento da pressão arterial. a) Justifique a indicação da atropina neste caso. b) Explique a resposta observada na 1a. administração, justificando a necessidade de suplementação da dose REVISÃO DE FARMACOLOGIA 1) Que receptores existem nos neurônios pré-ganglionares do sistema simpático? E o parassimpático? ( X ) nicotínicos ( ) muscarínicos ( ) alfa1 ( ) beta2 ( ) alfa e beta 2) Para que são utilizadas drogas simpatomiméticas alfa1 seletivas/ Para causar vasoconstrição periférica ou midríase 3) Para que são utilizados os beta2-agonistas? Para broncodilatação 4) Para que são utilizados os antagonistas beta-adrenérgicos
Para diminuir a força de contração cardíaca, o número de batimentos cardíacos, diminuir consumo de oxigênio pelo coração 5) Para que são utilizados os colinérgicos de ação direta? Para causar miose, contrair músculos lisos, relaxar de esfíncteres, aumentar secreções salivares 6) Para que são utilizadas as drogas antimuscarínicas? Para diminuir secreções, relaxar músculo liso, contrair esfíncteres, dilatar pupilas 7) A que classe pertencem os inseticidas organofosforados e os carbamatos? ( )colinérgicos de ação indireta (X )colinérgicos de ação direta ( ) anticolinérgicos ( ) antagonistas adrenérgicos ( ) inibidores da monoaminaoxidadase 8) Por que usa-se atropina no tratamento de intoxicação por anticolinesterásicos? Explique baseado nos mecanismos de ação dos mesmos. Porque os anticolinesterásicos, bloqueiam a acetilcolinesterase, aumentando a acetilcolina na fenda sináptica, desta forma aumenta a ação parassimpática, a atropina é um anticolinérgico que irá bloquear receptores da acetilcolina para diminuir esta ação. 9) Que tipo de diurético age inibindo a anidrase carbônica, impedindo a recaptação do bicarbonato de sódio pelo néfron? Diclorfenamida, Acetalozamida 12) Para que são utilizados e como agem os Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (iECA)? Usados na hipertenção arterial, inibindo a enzima que converte angiotensina I em angiotensina II um potente vasoconstritor, que também estimula a liberação de aldosterona e ADH 14) A atropina quando utilizada em emergência deve ser administrada em dose adequada, pois pode causar bradicardia e levar o paciente ao óbito. Esta frase está correta? Justifique. Não. A atropina não irá causar bradcardia e sim taquicardia. 15) Quando um agonista colinérgico é usado em grande quantidade pode causar efeitos adversos como alguns dos listados abaixo. Explique porque estes efeitos adversos ocorrem: (a) Taquicardia e broncodilatação e crise colinérgica (b) Bradicardia, midríase e diminuição da salivação
(c) Diminuição da salivação, taquicardia e retenção urinária. (X ) Visão turva, crise colinérgica, bradicardia e hipotensão (e) Visão turva, bradicardia e retenção urinária. 16) Quando um paciente faz uso de digitálicos, ocorre uma diminuição do potássio sérico que pode levar a algumas das ocorrências listadas abaixo. Explique porque estas ocorrências ocorrem:: a) ( X ) Intoxicação que pode ser fatal: causada pela superdosagem do fármaco e interações medicamentosas. b) Estabilização da arritmia. c) Contração forçada da musculatura cardíaca. O coração perde capacidade de controlar ou produzir batimento cardíaco. d) Diminuição da angiotensina II sérica e) Alteração na quantidade de líquidos corpóreos 17 ) Propranolol e metaprolol são: (a) agonistas beta seletivos (b) antagonistas beta idênticos (X ) antagonistas beta com seletividade diferente: Propranolol (beta não seletivo) e metaprolol (seletivo beta 1) (d) agonistas alfa com ações iguais (e) agonistas mistos do receptor alfa 20) Várias drogas desempenham simulam a ação da noradrenalina sobre receptores alfa ou beta. A que classe farmacológica pertencem drogas desse tipo? Simpatomiméticos 21) Por que o principal efeito adverso de analgésicos como o ácido acetilsalicílico é a dor de estômago? Porque inibem a Cox 1, que produz prostaglandinas que protegem a mucosa gastrointestinal 22) Qual é o mecanismo de ação de fármacos broncodilatadores como o salbutamol e o formoterol? Simularem a noradrenalina em receptores beta 2, o que leva a broncodilatação 23) Qual das seguintes classes é considerada um agonista colinérgico de ação indireta? (X ) Anticolinesterásicos ( ) Betabloqueador ( ) Simpatomiméticos ( ) Simpatolíticos ( ) Parassimpatolíticos
24) Como agem adrenérgicos de ação indireta como a efedrina e as anfetaminas? Estimulam a secreção de noradrenalina na fenda sináptica e diminuem sua recaptação. 25) Por que a atropina é utilizada no tratamento das intoxicações por inseticidas organofosforados? Explique de acordo com os mecanismos de ação dos mesmos. Porque inseticidas organofosforados são anticolinesterásicos, bloqueiam a enzima acetilcolinesterase, aumentando a acetilcolina na fenda sináptica, aumentando os efeitos do parassimpático, para diminuir a exarcerbação do parassimpático pode ser dada a adrenalina, um anticolinérgico. 26) Cite pelo menos três classes de medicamentos utilizados no tratamento da hipertensão arterial e indique os mecanismos de ação dos mesmos. Bloqueadores dos canais de cálcio: Diltiazem, verapamil, nifedipina Bloqueiam canais de cálcio nos miócitos do coração e veias, diminuindo a força de contratilidade miocárdica, relaxamento das artérias, facilitando a passagem do fluxo sanguíneo. 27) Explique o mecanismo de ação de agentes anti-hipertensivos como o propranolol e o atenolol. Propanolol e atenolol bloqueiam receptores beta 2, diminuindo então o cronotropismo positivo e inotropismo positivo, diminui a demanda de oxigênio pelo coração. 40) L.U.L.A, 63 anos, obeso, hipertenso, diabético, alcoólatra, apresentou desde o ano passado tosse e muito cansaço, sendo diagnosticado insuficiência cardíaca congestiva. Apresenta também coronariopatia, tendo se submetido a duas angioplastias nos últimos 10 anos. Além disso, as funções renais e hepáticas se encontram comprometidas. O paciente toma ácido acetilsalicílico, metformina, nifedipina e diuréticos há mais de 5 anos, e desde a última consulta passou a tomar digitoxina. Relata que na última semana passou a apresentar náuseas, fadiga, taquicardia, alterações visuais e alucinações. A) Cite o mecanismo de ação de cada princípio ativo B) Comente os sintomas apresentados na última semana, interações medicamentosas e incompatibilidades terapêuticas e proponha mudanças e condutas (introdução, substituição ou retirada de medicamentos, alteração de doses, internação, hemodiálise, etc.). .
42) Leia as afirmações sobre diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida e clortalidona) e assinale a alternativa correta e explique porque as erradas estão erradas: I) Agem na alça de Henle. NÃO, ATUAM NO TUBULO DISTAL INICIAL II) Possuem ação no TCD nas bombas de sódio. Correto possuem ação no túbulo cortornado distal, na parte próxima deste túbulo. III) Causam como efeito colateral a hipercalcemia. ERRADO. ELES CAUSAM HIPOCALEMIA. IV) São usados no tratamento da hipertensão. CORRETO. V) Não requer suplementação de potássio. Errado. ( ) Apenas as frases IV e V são verdadeiras. ( X ) Apenas as frases II e IV são verdadeiras. ( ) Apenas as frases I e III são verdadeiras. ( ) Apenas a frase III é verdadeira. ( ) Apenas a frase I e V são verdadeiras. ( ) Apenas a frase I é verdadeira. 45) Leia as frases e assinale a alternativa correta e explique porque as erradas estão erradas: I) A associação de sildenafil com a isossorbida (NITRATO/VASODILATADOR) aumenta sua ação antianginosa, sendo particularmente útil no tratamento dos infartos do miocárdio.. II) A isossorbida é usada no tratamento da Angina pecturis porque produz vasodilatação periférica sem causar vasodilatação coronariana. III) A administração sublingual da isossorbida acelera seu início de ação, sendo particularmente importante durante as crises anginosas e os infartos do miocárdio. ( ) Apenas as frases II e III são verdadeiras. ( ) Apenas a frase II é verdadeira. ( ) Apenas as frases I e III são verdadeiras. ( ) Apenas a frase III é verdadeira. ( ) Apenas a frase I e II são verdadeiras. ( ) Apenas a frase I é verdadeira. 46) Leia as frases abaixo e assinale a alternativa correta e explique porque as erradas estão erradas: I) Digitálicos cardiotônicos são usados no tratamento da angina porque fazem o coração bater com mais força, revertendo uma possível parada. Não são usados no tratamento da angina, pois aumentariam a
demanda do coração por oxigênio. II) O atenolol e o propranolol são utilizados no tratamento da angina pecturis porque bloqueiam receptores beta do coração, promovendo diminuição a ação dos estímulos adrenérgicos sobre o músculo cardíaco. III) Betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio produzem inotropismo negativo. ( X ) Apenas as frases II e III são verdadeiras. ( ) Apenas a frase II é verdadeira. ( ) Apenas as frases I e III são verdadeiras. ( ) Apenas a frase III é verdadeira. ( ) Apenas a frase I e II são verdadeiras. ( ) Apenas a frase I é verdadeira. 47) Assinale a alternativa incorreta e explique porque está incorreta: a) Nitritos e nitratos são indicados no tratamento da Angina pecturis. b) Betabloqueadores são indicados no tratamento da Angina pecturis. c) Bloqueadores de canais de cálcio são indicados no tratamento da Angina pecturis. d) ( x ) Digitálicos cardiotônicos são indicados no tratamento da Angina pecturis Não são usados no tratamento da angina, pois aumentariam a demanda do coração por oxigênio. e) Ácido acetilsalicílico e outros antitrombóticos podem ser utilizados em pacientes com Angina pecturis. Não sei. 52) D.R., mulher, 35 anos, chegou ao Pronto Socorro na noite de sábado com respiração irregular, miose, hipersecreção brônquica, sudorese e salivação intensa, freqüência cardíaca e pressão arterial muito baixas. Seu marido relata que a mesma apresentava-se bastante retraída e “chorosa” na última semana, e que já havia tentado se matar com “chumbinho” (veneno para rato). Após
tratamento com uma das substâncias abaixo, seus sinais vitais se estabilizaram, reforçando a hipótese de ingestão não acidental por inseticida organofosforado ou carbamato. Qual dos seguintes fármacos deve ter sido utilizado? Porque ? a) adrenalina b) diazepam c) formoterol d) ( x )atropina e) propranolol
