Etapas de Prochaska Prochaska y Di Clemente estudiaron en 1983 a pacientes que realizaron con éxito un tratamiento y dejaron de usar sustancias psicoactivas, planteando que el cambio de consumidor a abstinente se produce en una sucesión de etapas, que describieron de la siguiente manera: Etapa precontemplativa. Los pacientes no consideran necesario el cambio, pues no ven un problema que lo haga necesario. Etapa contemplativa. Si bien los pacientes contemplan la necesidad del cambio y puede que aún se digan a sí mismos "debería dejar de fumar...", aún no han hecho nada objetivo al respecto. Estos pacientes pueden ser ayudados a modificar o aumentar su motivación por el cambio intentando lograr una colaboración o alianza terapéutica. Etapa de decisión y acción. En esta etapa nos encontramos con personas que se proponen firmemente el cambio y toman acciones específicas que lo indican, por ejemplo, consultan solicitando ayuda. Las intervenciones terapéuticas surten un mayor efecto cuando se realizan en esta etapa. Etapa de mantención. El cambio inicial ya se produjo y se encuentran manteniendo la conducta de abstinencia y evitando las recaídas. Etapa de recaída. Esta etapa fue considerada durante muchos años como el fracaso del tratamiento, otorgándole un estigma a la terapia de las adicciones que no poseen otras enfermedades crónicas que presentan recaídas en su evolución, como hipertensión arterial, diabetes, etcétera. El resultado del tratamiento depende de qué se haga con las recaídas, por lo que resulta de gran importancia considerarlas como una etapa más del proceso. Si bien intentamos evitarlas al máximo, cuando ellas suceden, debe aprovecharse la ocasión para reevaluar y aprender en qué falló la estrategia propuesta. El modelo fue propuesto por Prochaska & DiClemente (1982) quienes, basados en su experiencia en psicoterapia, observaron que la gente pasaba por estados de cambio similares sin importar el tipo de psicoterapia aplicada. Dicho modelo intenta describir los cambios por los cuales una persona atraviesa en el proceso de cambio de una conducta problema a una que no lo es, considerando a la motivación como un factor importante en el cambio conductual y atribuyéndole al sujeto el rol activo y concibiéndolo como un auto-cambiador del comportamiento. El modelo se acompaña de otros elementos, además de la motivación, que a opinión de sus autores influyen en el cambio de conducta, dichos elementos son: las etapas de cambio, el proceso de cambio, el balance decisional y la autoeficacia. Las etapas de cambio son propuestas por Prochaska & DiClemente (1982), quienes observaron que las personas que logran cambios intencionales en sus conductas habituales lo logran a través de un proceso dinámico integrado por cinco etapas, cada una de ellas con características propias y excluyentes, dichas etapas son: Precontemplación, Contemplación, Determinación, Acción y Mantenimiento (Tabla 3). Además hay que agregar una etapa en el caso de no cumplir con el
mantenimiento de la conducta deseada, dicha etapa es la de recaída, la cual implica un nuevo inicio del ciclo en el modelo (Miller y Rollnick, 1999; Pardío y Plazas, 1998). Tabla 3 Descripción de cada uno de los componentes del Modelo Transteórico Se proponen que los sujetos transitan por 5 etapas para modificar conductas: a) Precontemplación. Desconoce que ciertas conductas ponen en riesgo su salud. Desconoce la existencia de un problema de salud. Conoce la existencia de un problema de salud pero está renuente a realizar cambios en su conducta. b) Contemplación.
El sujeto advierte que ciertas conductas ponen en riesgo su salud o bien advierte la existencia de un problema de salud y se encuentra dispuesto a realizar cambios dentro de 6 meses. c) Determinación. El sujeto piensa seriamente modificar su conducta en un futuro próximo (dentro de 30 días). d) Acción.
El sujeto se encuentra trabajando activamente en las modificaciones de las conductas que atañen a su salud, o bien en el problema de salud identificado. e) Mantenimiento. El sujeto adopta habitualmente las conductas adquiridas. Se considera que ha llegado a mantenimiento cuando la nueva conducta permanece por más de seis meses. El sujeto debe practicarla continuamente para no retroceder a etapas anteriores. f) Recaída En esta etapa el individuo inicia nuevamente el ciclo, es decir, el individuo deja de emitir la conducta deseada, lo cual es atribuido por la escasa motivación y el uso de una estrategia de cambio inadecuada. Con la descripción de las cinco etapas, los autores del modelo suponen que no todas las personas a las que se dirige un programa de educación para la salud tienen la misma disposición para generar cambios de conducta. De tal manera que la ineficacia de los programas educativos se atribuye a campañas que enfocan sus esfuerzos en enseñar prácticas y estilos de vida saludables, cuando la mayor parte de la población ni siquiera ha identificado la existencia de un problema de salud (Miller y Rollnick, 1999).
La segunda dimensión del modelo corresponde a los procesos de cambio, los cuales se refieren a la forma en que se da el cambio de comportamiento de una etapa a otra, para tal efecto el modelo considera 12 formas de poder llevar a cabo esa transición. Cabe mencionar que en cada transición efectiva se emplean diferentes procesos según la etapa en que se ubique el sujeto (para mayor detalle ver Tabla 4). El tercer componente, el balance decisional, se refiere a la valoración de las ventajas (pros) versus las desventajas (contras) de llevar a cabo un comportamiento preventivo. Es importante señalar, que dicho balance depende de la etapa en que se ubica la persona, esto es, debe de existir una evaluación por etapa, la cual tendrá por objetivo analizar las ventajas y desventajas de pasar a una etapa posterior. Finalmente tenemos la autoeficacia, la cual es un concepto introducido por Bandura (1977) y se refiere a la percepción que tienen las personas sobre su capacidad para responder a un evento específico. Se considera que conforme los individuos avanzan en sus etapas de cambio, la autoeficacia en ellos será mayor (Espada y Quiles, 2002; Velicer et al., 1998). Desde este modelo la forma en que se ha abordado la prevención de la transmisión del VIH/SIDA, tiene que ver primeramente con la motivación que tienen los sujetos para el cambio de conducta, ya sea el uso de condón de forma correcta y consistente en todas y cada una de sus relaciones sexogenitales o bien cualquier otro tipo de comportamiento especifico que se desee cambiar y que represente una disminución en las conductas sexuales de riesgo en la transmisión del VIH.
Ensayo y error Probablemente fue la manera en que el hombre primitivo comenzó a interactuar con su entorno natural, a reconocer sus propias limitaciones y a descubrir los peligros que le rodeaban. Si bien en los animales sigue siendo un método muy utilizado, el ser humano tiene tantas opciones de acceder a fuentes de conocimiento, que resulta difícil imaginar a alguien desplegando una actuación sin calcular las consecuencias de la misma, confiando tan sólo en la posibilidad de corregir posteriormente los errores que eventualmente se puedan derivar de ella. La manera en que se ha desarrollado la reciente reforma a la salud es un buen ejemplo de esa rudimentaria técnica. Un grupo de ministros se reúne a puerta cerrada para resolver una crisis en el sector que desde hacía mucho tiempo venía anunciándose en los medios de comunicación, pero que el Gobierno ve ahora como algo sobreviniente. Redactan decenas de artículos que afectan temas tan disímiles como el Código Penal y el diagnóstico de las enfermedades, y los ponen
en vigencia sin consultar a la comunidad médica, a la academia o a algún abogado informado de asuntos constitucionales, penales y disciplinarios. Si se hubiera consultado previamente a expertos en salud, seguramente habrían entendido que la labor de un médico no puede estar restringida por guías o protocolos que no provengan de su propia ciencia; que no es legítimo amenazar con sanciones a quienes recomienden tratamientos que puedan resultar onerosos, porque la labor de un profesional de la medicina se evalúa por el acierto de sus diagnósticos y la efectividad de sus tratamientos, y no por lo económico de los mismos. De haber escuchado previamente a algunos expertos en derecho, no sólo le habrían advertido de la inconveniencia de acudir a la declaratoria de emergencia, sino que probablemente hubieran ilustrado al Gobierno sobre los problemas que surgirán a partir de las reformas hechas al Código Penal, algunas francamente innecesarias y otras con una técnica legislativa que traerá más inconvenientes que ventajas en su aplicación. Como ninguna de esas consultas previas se hizo, hoy abundan los pronunciamientos de los médicos, las empresas prestadoras de salud, los pacientes y los abogados, evidenciando graves errores en la redacción de los decretos. El Gobierno decidió entonces reunirse con los expertos a quienes no acudió previamente y todo parece indicar que a través de más normas se dispone a corregir algunas de las equivocaciones cometidas. Mientras la Corte Constitucional aborda el tema de la legitimidad de las medidas tomadas por el Gobierno, un grupo de parlamentarios ha anunciado que se propone abordar el análisis de la normatividad de excepción con la intención de modificarla o derogarla. Al final, puede ser que quede poca cosa de los inconsultos decretos originales; para ser más realistas, es muy factible que desde el punto de vista normativo no quede nada. Pero no todo serán pérdidas, porque alguien en el Gobierno habrá aprendido algo nuevo, como el conejo de laboratorio que a punta de equivocaciones encuentra la forma de alimentarse.
