ETAPAS PREOPERATORIAS Se utiliza en el ámbito de la medicina y permite nombrar a aquello que tiene lugar en las etapas previas a una operación quirúrgica . Lo habitual es que, antes de una intervención, el paciente deba cumplir con ciertos requisitos y respetar las indicaciones del médico para que l a operación tenga mayor probabilidad de éxito.
Evaluación.- La consulta inicial de evaluación clínica y radiográfica permite establecer un balance completo del organismo y determinar los riesgos particulares del paciente. Esto permite tomar las medidas necesarias en preoperatorio para evitar complicaciones postoperatorias. Las fotos médicas que se saquen permitirán comparar los resultados antes y después de la elongación. En ocasiones, la persona ya se encuentra internada en el centro de salud antes de la operación (por ejemplo, por haber sufrido un accidente), por lo que es probable que ciertos exámenes se hayan realizado con anterioridad. En otros casos, el individuo recién se acerca al hospital para ser intervenido, lo que hace que los estudios preoperatorios se lleven a cabo en ese momento.
Entrenamiento preoperatorio.-
La evaluación muscular preoperatoria permitirá determinar el entrenamiento y la fisioterapia postoperatoria. Es deseable realizar un examen al principio del entrenamiento y antes de la operación. La preparación preoperatoria de los músculos y tendones permite optimizar la recuperación funcional postoperatoria. p ostoperatoria.
Autotransfusiones.- La pérdida de sangre postoperatoria, sobre todo en las elongaciones bilaterales, debilita el organismo y a veces impide que se puedan reanudar las actividades. Donar la sangre para recibirla en postoperatorio permite recuperar valores de hemoglobina (y por consiguiente de oxigenación cerebral y muscular) normales y encontrarse en mejor forma, listo para afrontar el entrenamiento y la rehabilitación postoperatoria sin cansarse demasiado. La médula ósea registra su actividad máxima 3 semanas después de la primera extracción, motivo por el cual es tan importante realizar la primera extracción al menos 3 semanas antes de la operación. Preferentemente, la extracción se realizará 6 semanas antes de la intervención. Las técnicas requieren ya sea una extracción simple ya sea, en un circuito de circulación extracorpórea, la extracción selectiva de glóbulos rojos. Se pueden sacar de 1 a 2 bolsas por autotransfusión. En el caso de las l as elongaciones bilaterales son preferibles 3 bolsas.
Consulta de anestesia.- Se realiza antes de la intervención. Permite comprobar si existen problemas que puedan impedir la anestesia y tratarlos en caso de que los hubiere. El tipo de anestesia y el tratamiento anti dolor serán discutidos. En algunos casos, en el preoperatorio se le suministran antibióticos para evitar posibles infecciones. Aunque cada preoperatorio varía según la operación en cuestión y la gravedad del paciente, los exámenes suelen incluir análisis de sangre y de orina, control de presión, electrocardiograma y toma de placas radiográficas. El aspecto psicológico también es importante en el preoperatorio. El médico debe contener contener a la persona que está a punto de someterse a la operación, brindándole brindándole toda la información necesaria para satisfacer sus dudas y reducir el temor o la inquietud i nquietud que resultan inevitables ante la intervención.
FACTORES QUE AFECTAN LA CIRUGIA Los factores de riesgo son la causa más predecible de complicaciones que pueden llevar a una muerte temprana o tardía después de la cirugía. Los pacientes con riesgo de complicaciones como fumadores,
diabéticos y obesos, sufren más complicaciones, específicamente infecciones, después de anestesia, de operaciones. Estas infecciones contribuyen a prolongar la estadía de los pacientes, sufren más y aumentan los gastos en salud. No sólo es importante ser capaz de predecir sino de diagnosticar una infección a tiempo y tratarla bien. A pesar de todos los avances en la cirugía, las complicaciones infecciosas son la mayor causa de morbilidad. En los años 70 y los 80 el riesgo de infección en cirugía se creía que era debido al tipo de la cirugía. Clasificaron los procedimientos quirúrgicos así:
1. Limpios 2. Limpios contaminados 3. Contaminados 4. Sucios (cuando la infección estaba presente)
TIPO PROCEDIMIENT0
DE # CASOS
Limpios (cirugía cardiaca)
47054
Limpios contaminados (cirugía biliar) 9370 Contaminados (cirugía de 442 colon Sucios (abscesos) 2093
% INFECCIÓN 1.5% 7.7% 15.2%
40%
En cirugía general donde la morbimortalidad es más elevada, el uso estos índices puede considerarse base del protocolo preoperatorio. Comparamos dos índices, uno muy usado, y otro propuesto más reciente, y valoramos su efectividad en la predicción postoperatoria de complicaciones Métodos: 276 pacientes mayores de 65 años han sido incluidos en el estudio. En el preoperatorio fueron evaluados según el índice y durante el postoperatorio fueron registradas las complicaciones y la incidencia y causa de mortalidad. Se ha efectuado un estudio estadístico descriptivo y otro analítico, utilizando el cuadrado y coeficientes de correlación para analizar cuál de los índices valora mejor la morbimortalidad de nuestros pacientes. Estos factores pueden ser clasificados en tres grupos:
DEL PACIENTE 1. Enfermedades pre-existentes o concomitantes: cáncer, insuficiencia renal, cirrosis, shock, trastornos de la coagulación, enfermedades crónicas del sistema cardiorrespiratorio, diabetes, fumadores, etc.
2. Terapias previas y concomitantes, cáncer, insuficiencia renal, cirrosis, shock, t rastornos de la coagulación, enfermedades crónicas del sistema cardiorrespiratorio, diabetes, fumadores, etc.
3. Infecciones previas: locales o a distancia. 4. Condición presente del paciente: senilidad, incapacidad de los mecanismos de defensa, hipoproteinemia, estado catabólico y desnutrición, obesidad mórbida.
En pacientes politraumatizados se debe tomar en cuenta el tipo de lesión. Las lesiones de piel tienen un menor riesgo de complicación infecciosa que si es una quemadura, pero mayor que en casos sin lesiones. Politraumatizados con heridas penetrantes o múltiples en shock o con lesiones por machacamiento, tienen un riesgo alto de infección.
FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES 1. Higiene pobre 2. Catástrofe, guerra 3. Humedad y calor 4. Arquitectura de Sala de Operaciones 5. Aire acondicionando Medidas Pre-operatorias Son importantes para disminuir el riesgo de infección: 1. Preparación intestinal 2. Limpieza de la piel 3. Rasurado (debe hacerse en la sala de operaciones, no antes) 4. Desinfección de la piel 5. Cubierta aséptica del campo operatorio Un error en la cadena aséptica puede conducir a una complicación infecciosa que puede poner en peligro la vida del paciente. A menudo procedimientos simples como una vía periférica o una subclavia pueden causar una infección seria.
OTROS FACTORES 1. Operaciones recurrentes 2. Cantidad de sangrado y número de hematomas 3. Cantidad de tejido dañado, mal manejo de tejidos 4. Cirujanos lentos o que pierden el tiempo, repetitivos 5. Duración del período de isquemia 6. Incidencia y extensión de la contaminación si existiera 7. Uso excesivo de cauterio 8. Cantidad de suturas y cuerpos extraños 9. Poco conocimiento en profilaxis antibiótica (muy importante) 10. Presencia de aparatos invasivos para monitoreo o para administración de medicamentos. CUIDADOS PREOPERATORIOS ATENCION DE ENFERMERÍA DURANTE EL PERIODO PREOPERATORIO
El periodo preoperatorio abarca el espacio de tiempo comprendido desde que el paciente es informado de que su problema de salud ha de ser tratado quirúrgicamente, acepta este tratamiento y se fija una fecha para la intervención quirúrgica hasta que el enfermo es trasladado al área quirúrgica. OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN PREOPERATORIA: Recoger datos con el fin de identificar los factores de riesgo y planificar cuidados para mantener la seguridad del paciente a lo largo de toda la experiencia quirúrgica. Los objetivos de esta valoración son: -Determinar el estado psicológico y emocional para reforzar las estrategias de superación y conseguir las
condiciones óptimas para afrontar la intervención y prevenir las posibles complicaciones postoperatorias. -Determinar los factores fisiológicos relacionados y no relacionados con el procedimiento quirúrgico que pueden aumentar el riesgo operatorio. -Identificar las medicaciones prescritas, los fármacos sin receta médica y los productos naturistas que el paciente toma y que pueden alterar el resultado de la cirugía o la anestesia. -Establecer los datos basales para comparar durante el periodo preoperatorio y postoperatorio. -Identificar los factores culturales o étnicos, que pueden afectar a la experiencia quirúrgica. -Determinar si el paciente ha recibido la información quirúrgica adecuada del cirujano para toma una decisión informada acerca de la cirugía.
PARAMETROS A OBSERVAR Y VALORAR:
Sistema cardiovascular, Usar monitoreo hemodinárnico durante el posoperatorio inmediato, para conocer el estado cardiovascular y respiratorio y el equilibrio de líquidos y electrólitos con objeto de evitar complicaciones o identificarlas lo más pronto posible. La radiografía de tórax se obtiene inmediatamente después de la cirugía y diario a partir de entonces, para valorar el estado de la expansión pulmonar y detectar atelectasias; para demostrar el tamaño y el perfil cardiacos, confirmar la colocación de la línea central, la cánula endotraqueal y los drenes torácicos. Sistema respiratorio, Asegurar oxigenación adecuada en el posoperatorio temprano; es común la insuficiencia respiratoria luego de cirugía de corazón abierto. Se utiliza ventilación asistida o controlada. Se da apoyo respiratorio en las primeras 24 horas para contar con una vía respiratoria en el caso de paro cardiaco, para disminuir el trabajo del corazón y que pueda mantenerse una ventilación eficaz.
Sistema de eliminación urinario y fecal, Vigilar el drenaje de las sondas mediastinal y pleural. Sistema nutritivo, La hipopotasemia (baja concentración de potasio) puede deberse a nutrición inadecuada, uso de diuréticos, vómito, drenaje nasogástrico excesivo y estrés producid o por la cirugía. Vigilar estrechamente el equilibrio de líquidos y electrólitos. Se necesita adecuado volumen sanguíneo circulante para óptima actividad celular; pueden presentarse acidosis metabólica y desequilibrio de electrólitos luego de usar bomba para oxigenación. La hiperpotasemia (elevada concentración de potasio) puede ser causada por mayor ingesta, degradación de eritrocitos por la bomba, acidosis, insuficiencia renal, necrosis tisular e insuficiencia corticosuprarrenal. La hiponatremia (baja concentración de sodio) puede deberse a reducción del sodio corporal total o al mayor consumo de agua, que produce dilución del sodio corporal. La hipocalcemia (baja concentración de calcio) puede deberse a alcalosis (que reduce la cantidad de Ca++ en el líquido extracelular) y múltiples transfusiones de sangre. La hipercalcemia (elevada concentración de calcio) puede producir disritmias parecidas a las causadas por intoxicación con digital. Administrar medicamentos en el posoperatorio. Se reinician antihipertensivos y antidisrítmicos, si son necesarios. Vigilar la aparición de complicaciones. Instituir marcapaso cardiaco si está indicado mediante alambres temporales de la i ncisión. Las cirugías valvulares y de otro tipo provocan hinchazón en el área del nudo AV, por lo que se requiere marcapaso. Si el enfermo se encuentra estable, se suspende el uso de alambres en 48 horas.
EQUIPO Y MATEIAL DE LA PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA: - Equipo necesario para la administración de enemas, si precisa. - Pulsera de identificación. - Maquinilla desechable de rasurar.
- Jabón. - Toallas desechables. - Bata desechable. - Calzas desechable. - Gorros desechables. - Antiséptico bucal. - Material necesario para la administración de enemas, si precisa. - Material necesario para la administración de medicación. - Registros de enfermería. - Historia clínica.
PROCEDIMIENTO DE PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA:
Preservar la intimidad del paciente. Informar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado de la cirugía.
Conocer el nivel de conocimientos previo del paciente relacionado con la cirugía.
Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la cirugía.
Permitir al paciente que exprese sus dudas.
Proporcionar información acerca de lo que sentirá durante el procedimiento.
Instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la cama.
Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo.
Confirmar la explicación recibida.
Asegurarse de que el paciente está en ayunas, si precisa.
Verificar que se ha firmado el consentimiento informado.
Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorio necesarias.
Verificar que se ha realizado ECG, si precisa.
Comunicar al personal de quirófano las necesidades de cuidados especiales.
Comprobar que el paciente lleva la pulsera de identificación, y de alergias si procede. Verificar la necesidad de rasurado para la cirugía.
Retirar anillos, pulseras, y extraer dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prótesis, si precisa.
Quitar el esmalte de uñas y maquillaje, si precisa.
Administrar enemas, si precisa.
Administrar medicación previa a la cirugía si procede. Comprobar que el paciente se ha realizado la higiene previa a la cirugía o ayudar en la misma si no es autónomo.
Comprobar que el paciente haya hecho el enjuague bucal con la solución antiséptica bucal.
Comprobar que el paciente se ha colocado las prendas de vestir según protocolo.
Proporcionar información a la familia sobre las zonas de espera. Preparar la habitación para el retorno del paciente. Registrar en la documentación de enfermería: procedimientos realizados, fecha y hora de la cirugía, incidencias y respuesta del paciente.
Intervenciones de enfermería Reducir la ansiedad te en su entorno tan pronto cuando despierte del procedimiento quirúrgico. Explicarle que terminó la operación, e informarle dónde se encuentra, la hora y el nombre de quien lo atiende.
Animar a los miembros de la familia para que hablen con el paciente y lo toquen. (Los cánula pueden verse abrumados por el entorno de la sala de cuidados intensivos.)
Orientarlo constantemente en tiempo y lugar.
Promover un adecuado intercambio de gases
ón pulmonar; la disminución o ausencia de ellos indica neumotórax.
sensaciones producidas por el ventilador. tes con congestión pulmonar para evitar retención de secreciones y atelectasias.
respiratorias, evitar atelectasias y facilitar la expansión pulmonar. con cuidado las secreciones traqueobronquiales. La aspiración prolongada produce hipoxia y tal vez paro cardiaco.
excesivo consumo de líquidos. dar en el proceso de separación y extubación cuando esté indicado.
Mantener un gasto cardiaco adecuado presión arterial mediante línea intraarterial, frecuencia cardiaca, CVP, y auricular izquierda o PAP en los módulos de los monitores, se correlacionan con la condición del enfermo y se registran.
ventricular izquierdo al final de la diástole.
s bucales, lechos ungueales, labios, lóbulos de las orejas y extremidades para detectar cianosis o color negruzco; todos ellos signos de bajo gasto cardiaco. eratura y color de las extremidades.
d, respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, tamaño de las pupilas y reacción de éstas a la luz, y movimiento de las extremidades; y capacidad para tomar la mano del examinador. ten en el posoperatorio.
Mantener un adecuado volumen de líquidos líquido. uerimientos de líquido del paciente y si el equilibrio hídrico es positivo o negativo.
ingestas. eratorio: no debe exceder 200 mL/hora en las primeras cuatro a seis horas.
miocardio y paro cardiaco.
extremidades. rcambio de iones, sulfonato sódico de poliestireno (Kayexalate) que se une al potasio. fusión, convulsiones y coma. de manos y pies, orejas y nariz, espasmo carpopedal, calambres musculares y tetania.
trucciones.
Esta situación puede producir asistolia y muerte.
Aliviar el dolor
aumentan el consumo de oxígeno y también el trabajo cardiaco.
un estado de bajo gasto. Administrar medicamentos con la frecuencia prescrita o vigilar la infusión constante para reducir la cantidad de dolor y ayudar al paciente a realizar de manera más eficaz respiraciones profundas y ejercicios de tos. posición cómoda.
Promover la orientación perceptual y psicológica
ón de orientación, memoria, función intelectual y juicio), distorsiones perceptuales transitorias, alucinaciones visuales y auditivas, desorientación y delusiones paranoides. dad de impulsos sensoriales, desorientación en cuanto a noche y día, incapacidad prolongada para hablar debido a intubación endotraqueal, edad y estado cardiaco en el preoperatorio. dimientos y las expectativas en cuanto a cooperación. Explicarle en forma repetida qué es l o que sucede.
realidad. permitir periodos de reposo, patrón día y noche v sueño ininterrumpido.
excesivos impulsos auditivos y sensoriales. Prevenir lesiones corporales. l paciente y su familia que los trastornos psiquiátricos que se presentan luego de cirugía cardiaca por lo común son transitorios.
episodio psicótico: esto ayuda a enfrentar y asimilar la experiencia.
Otras responsabilidades de enfermería: evitar complicaciones
minuir el gasto cardiaco. ¡nadecuada, desequilibrio de electrólitos, MI o irritación mecánica (es decir, alambres de marcapaso, líneas invasoras y sondas de toracotomía).
ión en la aurícula izquierda, ruidos cardiacos apagados, pulso débil y filiforme, distensión de venas cervicales y descenso del gasto urinario.
está acumulando en otra parte. ararse para pericardiocentesis
culante y presión de llenado normales.
corazón tenga tiempo de cicatrizar.
piernas o elevar la rodilla flexionada); iniciar ejercicios activos y pasivos. se describió. soras.
.
preparativos para un posible retorno al quirófano en caso que persista la hemorragia (más de 300 mL/hora) durante dos horas.
uso de un colchón de hipotermia.
sias, derrame pleural o neumonía si persiste la fiebre. (La causa más común de fiebre posoperatoria temprana [en plazo de 24 horas] son atelectasias.)
fecciosa en caso que persista la fiebre.
densidad específica para averiguar la capacidad del riñón para concentrar la orina en la vejiga. inotrópicos o ambos (doparnina Inotropin, dobutamina Dobutrex) para aumentar el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo renal.
producir graves disritmias cardiacas.)