www.AJOG.org American Journal of Obstetrics and Gynecology
Etiologi dan Penanganan Preeklampsia Postpartum
Hipertensi-
Baha M. Sibai, MD Hipert Hipertens ensii
postpa postpart rtum um
dapat dapat
berhub berhubung ungan an
dengan denganhip hipert ertens ensii
gestas gestasion ional al yang yang menet menetap, ap, preekla preeklamp mpsia sia,, atau atau hipert hipertens ensii kronik kronik yang yang su suda dah h ada, ada, atau atau hipe hipert rten ensi si ini ini dapa dapatt baru baru munc muncul ul pada pada postpartum
sekunder
karena
sebab
lain.
Data
data
yang
mendeskr mendeskripsika ipsikan n etiologi, etiologi, diagnosis diagnosis deferensia deferensial, l, dan penangana penanganan n hipert hipertens ensi-p i-pree reekla klamp mpsia sia
postpa postpartu rtum m
masih masih
terbat terbatas. as.Di Diagn agnosi osis s
defere deferensi nsialn alnya ya luas luas dan dan bervar bervarias iasii dari dari jinak jinak (hiper (hiperten tensi si esensi esensial al atau atau
gest gestas asio iona nall
ringa ingan n)
hin hingga gga
menga engan ncam cam
jiw jiwa
seper eperti ti
preeclamp preeclampsia sia eklampsia eklampsia berat, berat, feokromos feokromositom itoma, a, dan kecelakaan kecelakaan serebr serebrova ovasku skular lar.. Maka Maka dari dari itu, itu, penyed penyedia ia pelaya pelayanan nan medis medis yang yang merawat merawat wanita-w wanita-wanita anita postpart postpartum um sebaiknya sebaiknya diedukasi diedukasi tentang tentang pemantauan berkelanjutan tanda dan gejala dan manajemen dini wan wanitaita-w wanit anita a pena penang ngan anan an mungkin
ini ini
den dengan gan
seba sebaik ikny nya a
ket ketepat epatan an
dila dilaku kuka kan n
membutuhkan
waktu. ktu.
deng dengan an
pendekatan
Evalu valua asi
lang langka kah h
bija bijak k
multidisiplin
dan dan dan yang
mempertimbangkan mempertimbangkan faktor risiko pra partus, onset, tanda dan gejala yang yang berh berhub ubun unga gan, n, dan dan hasil asil yang yang pent pentin ing g saja saja dari dari tem temuan uan labo labora rato tori rium um
danp danpen enci citr traa aan. n.Tu Tuju juan an
tinj tinjau auan an
ini ini
adal adalah ah
untu untuk k
meningkatkan kesadaran dan untuk menyediakan pendekatan bijak terhad terhadap ap diagno diagnosis sis dan penang penangana anan n wanita wanita dengan dengan/at /atau au onset onset menetap hipertensi preeclampsia pada periode postpartum. Kata Kata kunc kunci: i: postpartum
etio etiolo logi gi,,
pena penang ngan anan an,,
hipe hipert rten ensi si
pree preekl klam amp psiasia-
Pendahuluan Ganggu Gangguan an hipert hipertens ensii pada pada kehami kehamilan lan adalah adalah penyeb penyebab ab utama utama mort mortal alit itas as dan dan
morbi orbidi dita tas s
ibu ibu
hami hamil, l, teru teruta tam ma
pada pada Nega Negara ra
berkembang.1hipertensi dapat muncul sebelum atau saat kehamilan
1
atau postpartum.
2
hipertensi postpartum dapat
berhubungan
dengan hipertensi gestasional (HG) yang menetap, preeclampsia, atau hipertensi kronik yang sudah mendasari, atau muncul lagi karena akibat sekunder lainnya.3 Selama
beberapa
decade,
telah
terdapat
penelitian
luas
mengenai insidens, faktor risiko, patogenesis, prediksi, pencegahan, dan penanganan preeclampsia HG.4Namun, pasien yang masuk kembali
dengan
hipertensi
preeclampsia
postpartum
tidak
dipertimbangkan dalam laporan penelitian.2,4sebagai tambahannya, data
yang
tersedia
dalam
literature
medis
secara
khusus
memfokuskan diri pada penanganan antenatal dan peripartum pada psien-pasien
ini,4,5
walaupun
beberapa
pasien
dapat
timbul
eklampsia dan hemolysis, elevated liver enzymes and low platelete syndrome (HELLP) baru pada periode akhir postpartum.6-9 jadi, hanya ada sedikit data mengenai evaluasi, penanganan, dan komplikasi pada wanita yang masuk rumah sakit kembali dengan diagnosis hipertensi postpartum.3,10,11 maka dari itu, laporan ini akan fokus pada prevalensi, etiologi, dan evaluasi dan penanganan wanita yang baru mendapat hipertensi postpartum atau pun yang sudah menetap. Insidens Insiden hipertensi postpartum sulit untuk dipastikan. Pada praktis klinis, kebanyakan pasien tidak akan memeriksakan tekanan darah mereka (TD) sebelum kunjungan postpartum minggu ke-6 .Sebagai akibatknya, wanita dengan hipertensi ringan yang asimptomatik biasanya tidak terlaporkan.Sebagai tambahan, wanita postpartum yang memiliki hipertensi dengan gejala seperti nyeri kepala atau pandangan kabur biasanya dilihat dan ditangani pada bagian gawat darurat dan tidak ditandai sebagai hipertensi kecuali mereka diopname. Kajian penelitian yang berkaitan dengan hipertensi postpartum biasanya terbatas oleh analisis data-data dari satu pusat, terfokus
2
pada pasien rawat inap yang baru masuk periode postpartum (2-6 hari), atau mendeskripsikan pasien yang dimasukkan kembali ke rumah sakit karena preeclampsia-eklampsia, hipertensi berat, atau komplikasi yang berhubungan dengan hipertensi.12-17 Meskipun ada keterbatasan, prevalensi yang dilaporkan tentang hipertensi baru pada postpartum atau preeclampsia berkisar 0.327.5%. Etiologi dan diagnosis deferensial Etiologi dan diferensial diagnosis hipertensi postpartum luas (tabel), tapi dapat difokuskan berdasarkan temuan klinis dan laboratorium
maupun
responsnya
terhadap
pengobatan
TD.
Preeclampsia-HG(onset baru atau sudah ada sebelumnya sebelum kelahiran)
adalah
penyebab
tersering,
namun,
kondisi
yang
mengancam jiwa lainnya seperti feokromositoma, dan stoke perlu juga dipertimbangkan. Onset baru hipertensi-preeklampsia postpartum Kehamilan
normal
dikarakteristikan
dengan
bertambahnya
volume plasma yang berhubungan dengan retensi natrium dan air pada jaringan interstisial.Hal ini menjadi berlebihan pada wanita dengan
gestasi
multifetus.Sebagai
tambahan,
banyak
wanita
menerima cairan bervolume besar secara intravena saat persalinan, partus dan postpartum.Cairan bervolume besar juga diberikan karena anestesi-analgesia regional atau saat seksio sesarea. Pada beberapa wanita, mobilisasi yang terlambat atau pemberian akut cairan dalam volume yang besar ke dalam ruang intravascular, khususnya dalam keadaan fungsi ginjal yang suboptimal, dapat menyebabkan
keadaan
kelebihan
volume
mengakibatkan
hipertensi.11,13 Beberapa
obat
yang menyebabkan
vasokonstriksi
biasanya
digunakan sebagai pereda nyeri, pada wanita yang mengalami laserasi perineal, episiotomi, atau seksio sesarea. Pasien-pasien ini
3
biasanya membutuhkan dosis besar obat antiinflamasi non steroid seperti
obuprofen
vasokonstriksi dan menyebabkan
atau
indomethacin
retensi
hipertensi
air
dan
berat.18
yang
natrium
Dan
lagi,
terkait keduanya beberapa
dengan dapat pasien
menerima injeksi alkaloid ergot cukup sering (ergometrine atau methylergonovine) untuk terapi atonia uteri. Cara kerja obat ini berlangsung melalui reseptor alfa adrenergik, yang di mana dapat menyebabkan vasokonstriksi perifer dengan resultan hipertensi atau memperparah hipertensi, vasokonstriksi serebral, dan stroke.19 Obat-obatan ini terkait dengan mual, muntah, dan nyeri kepala, gejala-gejala yang mirip dengan preeclampsia HG berat. Eksaserbasi/persistensi proteinuria hipertensi pada wanita dengan prreklampsia HG yang sudah ada sebelumnya Hipertensi ibu hamil dan proteinuria biasanya menghilang saat minggu pertama postpartum pada kebanyakan wanita dengan HG atau
preeklampsia,
namun,
ada
data-data
yang
berlawanan
mengenai waktu yang dibutuhkan untuk resolusi pada pasien-pasien ini.20-25 Perbedaan diantara bermacam-macam penelitian adalah karena penelitian populasi, proses keparahan penyakit (hipertensi ringan, berat, superimpose dengan preeclampsia, sindrom HELLP), durasi, dan tindak lanjut, penanganan (agresif vs ekspektasi), dan kriteria yang digunakan untuk hipertensiatau proteinuria.21-25 pada wanita dengan preeclampsia, terdapat penurunan TD dalam 48 jam, tetapi meningkat lagi antara 3-6 hari postpartum.20 Pada beberapa pasien,
manifestasi
serebral
dan/atau
penurunan
temuan
labratorium pasien akan bermanifestasi untuk pertama kalinya pada postpartum mengakibatkan terjadinya eklampsia dan/atau sindrom HELLP.6,8,26-31 Eksaserbasi/persistensi hipertensi pada hipertensi kronik Wanita dengan hipertensi kronik saat hamil berisiko tinggi terjadi eksaserbasi hipertensi dan/atau superimpose preeclampsia.32 Risiko
4
ini tergantung pada beratnya hipertensi, keberadaan kondisi medis yang berhubungan (obesitas, diabetes tipe 2, penyakit ginjal), atau apakah obat antihipertensi digunakan saat kehamilan.32,33 Hipertensi atau eksaserbasi hipertensi postpartum mungkin karena hipertensi kronik esensial yang tidak terdiagnosis (pasien dengan perawatan medis terbatas sebelum kehamilan muda), atau karena eksaserbasi hipertensi setelah kelahiran pada pasien dengan superimpose preeclampsia. Dua
penelitian
pada
pasien
dengan suprimpos
preeclampsia
memberi kesan bahwa TD sistolik dan diastolic meningkat pada waktu 3-6 hari postpartum.17,33 Hipertesi postpartum atau preeclampsia dapat juga terjadi sekunder akibat ≥1 gangguan medis yang mendasari yang tercantum pada table.11,17,34-47
Komplikasi maternal
Komplikasi tergantung pada ≥1 hal berikut: keparahan dan etiologi hipertensi, status maternal saat datang (adanya disfungsi organ), dan kualitas penanganan yang digunakan. Komplikasi yang berpotensi
mengancam
jiwa
seperti
infark
serebral
atau
perdarahan, gagal jantung kongestif atau edema paru, gagal ginjal, atau kematian. Hasil akhir maternal biasanya baik pada mereka dengan hanya hipertensi terisolasi atau preeclampsia, sedangkan hasilnya
buruk
dengan
feokromositoma,38,39stroke,
thrombotic
thrombocytopenic purpura/ hemolytic uremic syndrome,
44,45
dan
dengan diagnosis yang terlambat dan control yang inadekuat pada hipertensi berat persisten.
Evaluasi dan penanganan hipertensi postpartum Evaluasi
pasien hipertensi
hipertensi
postpartum sebaiknya
dilakukan secara bijak dan mungkin membutuhkan pendekatan
5
multidisiplin. Karena itu, penanganannya membutuhkan rencana terformulasikan dengan baik yang membutuhkan beberapa faktor berikut untuk dipertimbangkan: faktor risiko pra kelahiran, onset waktu
dalam
hubungannya
dengan
kelahiran,
keberadaan
tanda/gejala, hasil laboratorium/pencitraan, dan respon terapi awal. (gambar) Penyebab paling umum hipertensi persisten lebih dari 48 jam setelah kelahiran adalah HG, preeclampsia, atau hipertensi kronik esensial (baik yang sudah ada sebelum kelahiran atau muncul baru). Penanganan awal akan tergantung dari riwayat, temuan klinis, keberadaan atau tidak adanya gejala penyerta, hasil temuan laboratorium (protein urin, hitung trombosit, enzim hati, kreatinin serum, dan elektrolit), dan respons terhadap pengobatan hipertensi. Ada beberapa obat yang biasanya diresepkan pada periode postpartum
seperti
ibuprofen
ergonovine,
dan
antikongestan.
Penggunaan dosis yang sering atau besar obat-obatan ini dapat memperparah
hipertensi
yang
sudah
ada
sebelumnya
atau
mengakibatkan hipertensi onset baru.18,19 Penggunaan obat obatobatan ini juga terkait dengan gejala serebral, mual, dan muntah. Banyak dokter dan konsultan tidak familiar dengan efek obatobatan
ini.Maka
dari
itu,
semua
wanita
dengan
hipertensi
postpartum sebaiknya dievaluasi dalam hal menerima obat-obatan ini, da ndihentikan bila sedang digunakan. Penanganan berikut termasuk kontrol hipertensi dan observasi ketat sampai terjadi resolusi hipertensi dan gejala penyertanya.18,19 Bila pasien hanya memiliki hipertensi tanpa gejala, tanpa proteinuria, dan temuan laboratorium normal, langkah selanjutnya adalah mengontrol TD. Obat antihipertensi direkomendasikan bila TD diastolik tetap >150 mm Hg dan/atau bila diastolic >100 mm Hg.3,10,17 Injeksi bolus intravena baik labetalol atau hydralazine digunakan awalnya bila ada elevasi yang persisten pada TD ≥ 160 mm Hg sistolik atau ≥110 mm Hg diastolik; pengobatan ini dilanjutkan dengan obat oral untuk menjaga TD sistolik <150 mm
6
Hg dan diastolik <100 mm Hg. Ada beberapa obat antihipertensi untuk mengobati hipertensi postpartum.10,11,48 Pada preeclampsia HG, penulis merekomendasikan nifedipine oral jangka pendek (1020 mg tiap 4-6 jam) atau nifedipine XL jangka panjang (10-30 mg tiap 12 jam). Atau, dapat juga menggunakan labetalol oral 200400mg tiap 8-12 jam. Dibandingkan dengan labetalol, nifedipine oral terkait dengan peningkatan aliran darah ginjal dengan hasil reaksi diuresis, yang membuat nifedipine menjadi obat pilihan pada wanita postpartum dengan volume berlebihan.48 Pada beberapa, penting untuk mengganti dengan obat lain seperti angiotensin converting enzyme inhibitor, yang mana merupakan obat pilihan pada
mereka
dengan
diabetes
mellitus
pregestasional
atau
kardiomiopati. Tambahan lainnya, thiazide atau loop diuretic mungkin
diperlukan
pada
wanita
dengan
kongesti
sirkulasi
(overload) dan pada edema pulmonal. Pada kasus ini, penting untuk menambah suplemen kalium. Obat antihipertensi seperti methyl dopa, hydrochlorotiazide, furosemide, captopril, propranolol, dan enalapril cocok pada wanita yang menyusui.11,49 Bila TD terkontrol baik dan tidak ada gejala maternal, pasien dapat dipulangkan dengan instruksi pengukuran harian TD (mandiri atau dengan visit perawat) dan melaporkan gejala sampai pertemuan berikutnya dalam 1 minggu. Obat antihipertensi kemudian dihentikan bila TD dibawah tingkat hipertensi setidaknya 48 jam. Hal ini mungkin perlu 1 sampai beberapa minggu untuk dapat sembuh. Baik nifedipine maupun labetalol
aman untuk
digunakan
pada wanita yang
menyusui.49 Pasien-pasien yang masih memiliki hipertensi persisten walaupun sudah
menggunakan
dosis
maksimum
obat
antihipertensi
memerlukan evaluasi akan adanya stenosis arteri renalis atau hiperaldosteronisme primer.
Pada kebanyakan wanita dengan
hiperaldosteronisme, peningkatan kadar progesterone bertindak seperti
spironolactone
hipertensi,
yang
membalikkan
hipokalemia
dan
juga eksaserbasi cepat hipertensi dan turunnya kadar
7
kalium pada periode postpartum. Diagnosis sebaikya dicurigai pada keberadaan hipokalemia
(serum kalium <3.0 mEq/L) dengan
penyerta asidosis metabolik, dan dapat dikonfirmasi baik dengan computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) abdomen yang membuktikan adanya tumor adrenal.17,38 Evaluasi dan penanganan sebaiknya dibuat dengan konsultasi nefrolog.17 Wanita dengan hipertensi dengan gejala penyerta sesak nafas, ortopnea, takikardi, atau palpitasi sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan edema pulmonal dan/atau kardiomiopati postpartum, hipertiroidisme, atau feokromositoma.36,37,39,50,51tentu saja, 23-46% wanita dengan kardiomiopati postpartum akan memiliki penyerta hipertensi.50,51 Pasien ini sebaiknya menerima rontgen toraks dan ekokardiografi dan selanjutnya ditangani bersama kardiolog sesuai dengan etiologi yang ditunjukkan.50,51 Pasien
dengan
menyebabkan
Grave’s
eksaserbasi
disease
saat
hipertiroidisme
kehamilan pada
dapat periode
postpartum.36,37 Tambahan lainnya, hipertiroidisme onset baru dapat disebabkan fase hipertiroid tiroiditis postpartum (1-2 bulan pertama postpartum).37 hipertensi dalam hipertiroidisme sebagian besar sistolik, dan terkait dengan tekanan nadi yang lebar, takikardi, palpitasi, dan intoleransi panas..36,37 Wanita dengan temuan seperti ini sebaiknya menerima tes fungsi tiroid (TSH dan kadar fT4) dan ditangani dengan berkonsultasi kepada endokrinolog. Wanita dengan Grave’s diseasediobati dengan prophylthiouracil (100-300 mg per hari) atau methimazole (10-20 mg per hari), dan diikuti dengan mengukuran TSH dan kadar fT4. Kedua obat ini cocok bagi wanita yang menyusui..36 Wanita dengan fase hipertiroid tiroiditis postpartum tidak membutuhkan obat antitiroid karena kondisi ini akan mereda secara spontan. Feokromositoma merupakan tumor jarang adrenal atau ekstra adrenal yang memproduksi katekolamin menyebabkan hipertensi paroksismal, nyeri kepala, palpitasi, dan keringat berlebih, nyeri
8
dada, pusingn dan hipotensi postural..37,38 mortalitas maternal dapat setinggi
25%
bila
ada
keterlambatan
dalam
diagnosis
dan
penanganan. .38,39 Diagnosis biasanya dibuat dengan mengukur epinefrin urin 24 jam,
norepinefrin
dan
metabolitnya
(metaneprin
dan
normetaneprin) dan kemudian dikonfirmasi oleh CT scan atau MRI abdomen. Penanganan feokromositoma sebaiknya dibuat dengan konsultasi nefrolog dan ahli bedah dan akan termasuk terapi obat utama dengan penyekat alfa diikuti bedah pembuangan tumor adrenal..38,39 Wanita dengan hipertensi postpartum disertai onset baru nyeri kepala
persistendan/atau
proteinuria
sebaiknya
perubahan
visual
dipertimbangkan
atau
memiliki
onset
baru
preeclampsia
berat.Bila ditamukan hipertensi dengan kejang, pasien sebaiknya pada
mulanya
diobati
seperti
memiliki
eklampsia.
Penting
menegaskan bahwa pasien-pasien ini akan pertama terlihat dan dievaluasi pada unit gawat darurat, dan banyak dokter di unit gawat darurat tidak sadar bahwa preeclampsia eklampsia dapat muncul pada periode postpartum..8,16 Pada pasien dengan temuan ini, terapi magnesium sulfat harus dimulai secepatnya untuk profilaksis kejang dan/atau mengobatan.
Dan
lagi,
obat antihipertensi itravena
direkomendasikan untuk menurunkan TD sampai tujuan yang dinginkan sementara mempertimbangkan penyebab lain gejala serebral.Magnesium sulfat diberikan secara intravena dosis awal 4-6 g selama 20-30 menit, diikuti dosis rumatan 2 g per jam setidaknya selama 24 jam.2 Bila pasien berlanjut memiliki gejala serebral dan/atau bila pasien terjadi kejang atau defisit neurologis walaupun magnesium sulfat dan kontrol TD sudah adekuat, kemudian pasien harus menerima evaluasi neurodiagnostik dan ditangani dengan konsultasi bersama neurolog. Pasien dengan hipertensi disertai nyeri kepalahebat dan/atau refrakter, gangguan visual, atau defisit
neurologis sebaiknya
dievaluasi untuk kemungkinan komplikasi serebrovaskular seperti
9
reversible
cerebral
stroke.Pasien-pasien
vasoconstriction ini
syndrome
memerlukan
(RCVS)
pencitraan
atau
neurologis
diagnostic yan selektif dan konsultasi dengan neurolog dan/atau ahli bedah neurologi. Evaluasi yang demikian dapat meliputi CT scan untuk memeriksa adanya pendarahan, MRI untuk deteksi edema vasogenik dan/atau iskemia atau infark, ngiografi serebral untuk diagnosis RCVS, dan venografi serebral untuk mendeteksi cerebral venous thrombosis (CVT).
Pengobatan
selanjutnya tergantung
kepada etiologi.19,41,42,44,45 RCVS merupakan bentuk angiopati yang belum banyak diketahui yang muncul antara 3-14 hari postpartum.40,41 gejala yang ada adalah nyeri kepala hebat (89%) dengan penyerta manifestasi neurologis lainnya seperti kejang dan gangguan penglihatan. Hipertensi ditemukan pada 60% kasus, dan defisit neurologis multifocal dapat juga ditemukan.40 tumpang
tindih
dengan
enselopati
posterior
angiografi
tradisional
mereka
reversibel),
Temuan MRI pada sindrom ini yang
eklampsia
namun,
memperlihatkan
MRI
adanya
(sindroma
serebral
atau
vasokonstriksi
segmental.41 temuan akhir ini secara konsisten tidak ditemukan pada eklampsia.40-42 Prognosisnya baik pada kebanyakan kasus, namun bila vasokonstriksinya berat dan persisten atau rekuren, dapat menyebabkan pendarahan serebral atau infark dengan defisit neurologis permanen.40-42 Pada beberapa pasien, serum kreatinin dapat sangat rendah mengesankan volume berlebihan yang masif sebagai penyebab dan maka
diuresis cepat dengan diuretic
memberikan benefit pada kasus ini.52 Terapi tambahan dapat meliputi penggunaan penyekat kanal kalsium seperti nimodipine sebagai vasodilator serebral. Stoke merupakan peristiwa jarang postpartum. Factor risiko yang dilaporkan untuk stroke postpartum termasuk hipertensi, usia ibu hamil yang lanjut, dan dehidrasi.43-45 Penyebab stroke yang potensial termasuk CVT, pendarahan aneurisma subaranknoid, pendarahan intraparenkim, dan hipertensi enselopati.43-45 Pendarahan serebral
10
dan CVT sekunder karena thrombosis sinus dural mayor dapat menyebabkan peningkatan tekanan intracranial dengan kompensasi hipertensi vascular perifer. Dan lagi, tanda dan gejala stroke (nyeri kepala, perubahan visual, kejang, mual, muntah) dan temuan laboratorium (peningkatan enzim hati, hitung trombosit rendah) dapat mirip pada mereka dengan preeclampsia berat, eklampsia, dan sindrom HELLP.45 Diagnosis definitive dibuat dengan MRI serebral dan/atau angiografi (arteri dan vena).43-45 Wanita dengan hipertensi dengan mual, muntah ,dan nyeri epigastrium persisten sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan sindrom HELLP karena hampir 30% pasien yang timbul sindrom ini terjadi pada postpartum.6 Waktu onset dari temuan klinis dan laboratorium berkisar dari 1-7 hari postpartum.6 Penanganan pasien ini
sama
seperti
sebelum
melahirkan,
di
mana
termasuk
penggunaan magnesium sulfat, antihipertensi, dan pemantauan ketat tanda-tanda vital dan nilai laboratorium.6 Pada umumnya, pasien dengan sinrdrom HELLP akan memperlihatkan perbaikan temuan klinis dan laboratorium dalam 48 jam setelah pengobatan. Bila tidak ada perbaikan atau ada perburukan, maka penting untuk mendapatkan evaluasi sebaiknya
konsultasi dengan spesialis
danpengobatan meliputi
berikutnya.6
thrombotic
yang sesuai
Diagnosis
untuk
diferensial
thrombocytopenic
purpura,
hemolytic uremic syndrome, perlemakan hati akut kehamilan, dan eksaserbasi nefritis lupus.6,46,47 Secara ringkas, ada beberapa penyebab hipertensi postpartum; beberapa jinak (HG ringan atau hipertensi kronik ringan) di mana sebab lain dapat mengancam jiwa seperti preeclampsia berat atau stroke. Maka dari itu, tingkat kecurigaan tinggi akan penyebab bahaya sekunder hipertensi seharusnya dipertimbangkan saat mengevaluasi
pasien-pasien
seperti
ini.
Dengan
usaha
mengarahkan dan mengedukasi penyedia pelayanan kesehatan tentang pemantauan berkelanjutan, pelaporan, dan evaluasi dini gejala pada periode postpartum, diharapkan bahwa beberapa
11
komplikasi maternal dapat dihindari.Evaluasi dan penanganan wanita dengan hipertensi postpartum seharusnya dipandu dengan mendapatkan riwayat terperinci, pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan laboratorium dan pencitraan yang selektif, dan respon terhadap pengobatan pertama. Referensi 1. Goldenberg RL, McClue EM, MacGuire ER, Kamath BD, Jobe AH. Lessons for low-income regions following the reduction in hypertension- related maternal mortality in high-income coun- tries. Int J Gynecol Obstet 2011;113:91-5. 2. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:181-92. 3. Tan L, de Swiet M. The management of post- partum hypertension. BJOG 2002;109:733-6. 4. Report of the national high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gy- necol 2000;183:S1-22. 5. American College of Obstetricians and Gyne- cologists. ACOG practice bulletin no. 33: diag- nosis and management of preeclampsia and eclampsia. Washington, DC: The College; 2002. 6. Sibai BM. Diagnosis and management of HELLP syndrome. Obstet Gynecol 2004;105: 402-10. 7. Sibai BM. Diagnosis, prevention and man- agement of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402-10. 8. Chames MC, Livingston JC, Ivester TS, Bar- ton JR, Sibai BM. Late postpartum eclampsia: a preventable disease? Am J Obstet Gynecol 2002;186:1174-7. 9. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and manage- ment of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009;200:481.e1-7. 10. Magee L, Sadeghi S. Prevention and treat- ment of postpartum hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD004351. 11. Ghuman N, Rhiener J, Tendler BE, White WB. Hypertension in the postpartum woman: clinical update for the hypertension specialist. J Clin Hypertens (Greenwich) 2009;11:726-33. 12. Piver MS, Corson SL, Bolognese RJ. Hy- pertension 6 weeks’ postpartum in apparently normal women: a reappraisal and challenge. Am J Obstet Gynecol 1967;30:238-41. 13. Walters BNJ, Thompson ME, Lee A, de Swiet M. Blood pressure in the puerperium. Clin Sci (Colch) 1986;71:589-94. 14. Attrebury JL, Groome LJ, Hoff C. Blood pressure changes in normotensive women re- admitted to the postpartum period with severe preeclampsia/eclampsia. J Matern Fetal Med 1996;5:201-5. 15. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, et al. Emer- gency department use during the postpartum period: implications for current management of the puerperium. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:38.e1-6. 16. Matthys LA, Coppage KH, Lambers DS, Barton JR, Sibai BM. Delayed postpartum preeclampsia: an experience of 151 cases. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1464-6. 17. Podymow T, Aujgust P. Postpartum course of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2010;29:294-300. 18. Makris A, Thornton C, Hennessy A. Post- partum hypertension and nonsteroidal analge- sia. Am J Obstet Gynecol 2004;190:577-8. 19. Singhal AB, Bernstein RA. Postpartum an- giopathy and other cerebral vasoconstriction syndromes. Neurocrit Care 2005;3:91-7. 20. Walters BN, Walters T. Hypertension in the puerperium. Lancet 1987;2:330. 21. Ferrazzani S, DeCardis S, Pomini F, et al. The duration of hypertension in the puerperium of preeclamptic women: relationship with renal impairment and week of delivery. Am J Obstet Gynecol 1994;171:506-12. 22. Stepan H, Nordmeyer A, Faber R. Protein- uria in hypertensive pregnancy diseases is as- sociated with longer persistence of hyperten- sion postpartum. J Hum Hypertens 2006;20: 125-8. 23. Schiff E, Friedman SA, Kao L, Sibai BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe pre- eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996;175: 1313-6. 24. Berks D, Steegers EAP, Molas M, Visser W. Resolution of hypertension and proteinuria after preeclampsia. Obstet Gynecol 2009;114: 1307-14. 25. Chua S, Redman CW. Prognosis for pre- eclampsia complicated by 5 g or more protein- uria in 24 hours. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;43:9-12. 26. Chen CY, Kwek K, Tan KH, Yeo GS. Our experience with eclampsia in Singapore. Singa- pore Med J 2003;44:88-93. 27. Knight M, on behalf of UKOSS. Eclampsia in the United Kingdom 2005. BJOG 2007;114: 1072-8.
12
28. Conde-Agudelo A, Kafury-Goeta AC. Epi- demiology of eclampsia in Columbia. Int J Gynaecol Obstet 1998;61:1-8. 29. Katz V, Farmer R, Kuller JA. Preeclampsia into eclampsia: toward a new paradigm. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1389-96. 30. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia VIII; risk fac- tors for maternal morbidity. Am J Obstet Gyne- col 2000;182:307-12. 31. Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM. Under- standing and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006;195:914-34. 32. Sibai BM. Chronic hypertension in preg- nancy. Obstet Gynecol 2002;100:369-77. 33. Peterson E, Craigo S, House M. Risk fac- tors for postpartum antihypertensive medica- tion requirement in severe preeclampsia. Hy- pertens Pregnancy 2010;29:350-6. 34. Ambrosio P, Lermann R, Corderio A, et al. Lupus and pregnancy–15 years of experience in a tertiary center. Clin R ev Allergy Immunol 2010;38:77-81. 35. Smyth A, Oliveira GHM, Lahr BD, et al. A systemic review and meta-analysis of preg- nancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;11:1060-8. 36. Patil-Sioda K, Mestman JH. Graves hyper- thyroidism and pregnancy: a clinical update. Endocr Pract 2010;16:118-29. 37. Girling J, Cotzias C. Thyroid and other en- docrine disorders in pregnancy. Obstet Gynae- col Reprod Med 2007;17:349-55. 38. Nezu M, Miwa Y, Noshire T, Inoue M. Pri- mary aldosteronism as a cause of severe post- partum hypertension in two women. Am J Ob- stet Gynecol 2000;182:745-6. 39. Kamari Y, Sharali Y, Leiba A, e t al. Peripar- tum hypertension from pheochromocytoma: a rare and challenging entity. Am J Hypertens 2005;18:1306-12. 40. Sattar A, Manousakis G, Jensen MB. Sys- tematic review of reversible cerebral vasocon- striction syndrome. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010;8:1417-21. 41. Fletcher JJ, Kramer AH, Bleck T P, Solenski NJ. Overlapping features of eclampsia and postpartum angiopathy. Neurocrit Care 2009; 11:199-209. 42. Bakhru A, Atlas RO. A case of postpartum cerebral angitis and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2011;283:663-8. 43. Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for pe- ripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis. Stroke 2000;31:1274-82. ThanuiB, Robinson TG. Stroke in pregnancy and the puerperium. Post44. TreadwellSD, grad Med J 2008;84:238-45. 45. Sibai BM, Kristin H, Coppage KH. Diagno- sis and management of women with stroke during pregnancy–postpartum. Clin Perinatol 2004;31:853-68. 46. Sibai BM. Imitators of severe pre-eclamp- sia. Semin Perinatol 2009;33:196-205. 47. Martin JN, Bailey AP, Rehberg JF, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura in 166 pregnancies: 1955-2006. Am J Obstet Gynecol 2008;199:98-104. 48. Vermillion ST, Scardo JA, Newman RB, Chauhan SP. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;181:858-61. 49. Podymow T, August P. Antihypertensive drugs in pregnancy. Semin Nephrol 2011;31: 70-85. 50. El Kayam U, Akhter MW, Singh H, et al. Pregnancy associated cardiomyopathy; clinical characteristics and a comparison between early and late presentation. Circulation 2005; 111:2050-5. 51. Habli M, O’Brien T, Nowack E, et al. Peri- partum cardiomyopathy: prognostic factors for long-term maternal outcome. Am J Obstet Gy- necol 2008;199:415.e1-5. 52. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syn- drome. N Engl J Med 1996;334:494-500.
Tabel Etiologi/diagnosis deferensial hipertensi postpartum etiologi Onset baru hipertensi eklampsia
Temuan penting yang perlu diperhatikan Onset 3-6 hari postpartum tanpa nyeri kepala
13
Kelebihan volume
Jumlah volume cairan yang besar, anastesi regional, mobilisasi yang terlambat Obat-obatan Antiinflamasi non steroid, derivate ergot Ibuprofen, indometachin Vasokonstriksi serebral dan perifer, nyeri kepala Fenilpropanolamin, efedrin Vasokonstriksi serebral dan perifer, nyeri kepala Ergotamine, ergonovine Vasokonstriksi, nyeri kepala, mual, muntah ,kejang Preeclampsia HG yang persisten Kondisi antepartum/persalinan sebelumnya Eklampsia onset lambat Nyeri kepala, perubahan visual, kejang, tidak ada defisit neurologis Sindrom HELLP Mual/muntah, nyeri epigastrium, trombosit rendah, enzim hati tinggi Hipertensi yang sudah ada/tidak Hipertensi sebelum kehamilan, terdiagnosis atau <20 minggu Penyakit ginjal yang sudah ada Proteinuria atau hematuria <20 sebelumnya minggu kehamilan hipertiroid Palpitasi, takikardia, keringat, kulit kering, gagal jantung Hiperaldosteronisme primer Hipertensi refrakter, hypokalemia, alkalosis metabolik feokromositoma Hipertensi proksismal, nyeri kepala, nyeri dada, hiperglikemia Stenosis arteri renalis Hipertensi yang refrakter obat Sindrom vasokonstriksi serebral Nyeri kelapa hebat mendadak, perubahan visual, defisit neurologis Thrombosis vena serebral/stroke Onset 3-7 hari, nyeri kepala gradual atau akut, kejang, defisit neurologis TTP/ hemolitik uremik sindrom Hemolysis,trombositopenia berat, gejala neurologis, enzim hati normal HG, hipertensi gestational; HELLP, hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet; TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura. Sibai. Postpartum hypertension-preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2012.
14
15
