SALUD PÚBLICA Tasas (A/B) 1. Natalidad Nacidos vivos/población general x 100 2. Mortalidad general muertes totales en el año/población general x 100 . La población general se calcula como la población que existe a mitad de año. 3. Mortalidad específica Muertes por una causa específica/población general x 100.000
4. Mortalidad por IAM Muertes por IAM/población general x 100.000 5. Mortalidad por cáncer de próstata Muertes por Cá próstata/población masculina x 100.000 6. Mortalidad por cáncer de mama Muertes por Cá mama/población femenina x 100.000 7. Incidencia acumulada casos nuevos (en un tiempo) / población general x100.000 8. Prevalencia casos totales / pob general 9. Letalidad específica muertes / casos 10. Mortalidad infantil Muertes en menores de 1 año / nacidos vivos 11. Mortalidad neonatal menores de 28 dias / nacidos vivos 12. Mortalidad neonatal precoz muerte precoz ants de 7 dias / nacidos vivos 13. Mortalidad neonatal tardía mueren despues de 7 dias y antes de 28 / nacidos vivos 14. Mortalidad fetal tardía mueren luego de 28 semanas hasta antes del parto / nacidos vivos 15. Mortalidad perinatal fetal tardia + neonatal precoz / nacidos vivos 16. Tasa de aborto perdidas menos de 22 semanas / nacidos vivos (en %) 17. Mortalidad materna madres que mueren a causa del embarazo / nacidos vivos x 10.000 18. Mortalidad por SHE muertes por SHE / nacidos vivos x 100.000 MEJOR ESTIMADOR Magnitud de una enfermedad crónica prevalencia Magnitud de una enfermedad infecciosa incidencia (acumulada) Impacto de una enfermedad que dura poco y se mejora incidencia acumulada Impacto de una enfermedad con alta mortalidad incidencia (ejemplo: cáncer de pulmon: los casos se mueren y disminuyen la prevalencia pero no así la incidencia). Magnitud de cáncer de pulmón Incidencia acumulada (pregunta año pasado) Impacto en pancreatitis aguda Incidencia acumulado Magnitud en VIH prevalencia (ya que es una enfermedad crónica) Impacto en Hanta incidencia Impacto en HTA prevalencia Magnitud en Obesidad prevalencia • • • •
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¿Qué concepto es? 1. Probabilidad de que un resultado positivo en un test corresponda a un enfermo valor predictivo positivo 2. Probabilidad de que un test categorice como sano a un individuo sano especificidad (detecta bien a los sanos) 3. Probabilidad de que un resultado negativo en un test corresponda a un sano valor predictivo negativo
4. 5. 6. 7.
Probabilidad de que un test detecte a un enfermo sensibilidad Para confirmar una enfermedad se necesita un test con alta… especificidad Para descartar una enfermedad se necesita un test con co n alta… sensibilidad Probabilidad de que un resultado positivo en un test corresponda a un sano tasa de falso positivo 8. Probabilidad que un resultado negativo en un test corresponda a un enfermo tasa de falso negativo 9. Resultado erróneo de un test, en que cataloga como positivo a un sano falso positivo 10. Resultado erróneo de un test, en que cataloga como negativo a un enfermo falso negativo 11. 1 – VPP = tasa de falsos positivos 12. 1 – VPN = tasa de falsos negativos 13. likehood ratio LR (+) = sirve cuando se obtiene un resultado positivo, aumenta la probabilidad pretest según un normograma 14. LR (-) = sirve cuando se s e obtiene un resultado negativo, disminuye disminuye la probabilidad pretest según un normograma 15. Ie – Io (Incidencia expuestos menos la incidencia no expuestos) riesgo atribuible 16. RA / Ie = (Ie – Io) / Ie = porcentaje o proporción de pacientes enfermos que esta expuestos (se llama riesgo atribuible porcentual). 17. Fuerza de asociación entre una exposición y una enfermedad riesgo relativo (se pregunto el año pasado) 18. Porcentaje de casos debidos a un factor de riesgo en los expuestos riesgo atribuible porcentual 19. Exceso de riesgo de sujetos expuestos a un FR riesgo atribuible (hay una pregunta mala en EMN de este tema). 20. Expresa el porcentaje de casos que se prevendrían si se eliminara un FR en una población riesgo atribuible porcentual poblacional (pregunta EMN). 21. Es la disminución del riesgo en los expuestos si se evitara el FR Riesgo atribuible (hay varias formas de enunciar un mismo concepto) Calcule Cáncer de
Sano
Próstata
APE elevado
238
469
APE normal
105
11344
1. 2. 3. 4.
VPP 238 / 238 + 469 VPN 11344 / 11344 + 105 Sens 238 / 238+105 Espec 11344 / 11344 + 469
5. Si: Prevalencia Cá mama = 1% Mamografía S: 95% E: 80% Calcule VVP y VPN de la mamografía Debe hacerse una tabla con un total de pacientes elegidos por ustedes, por ejemplo 10000. Luego con la prevalencia (1%) determinan el número de enfermos y de sanos (100 enfermos y 9900 sanos), luego calculan los verdaderos positivos y los verdaderos negativos, con la sensibilidad y la especificidad respectivamente. Luego con la tabla lista se pueden calcular los VPP y VPN
MEJOR test (calcular p) (El año pasado se s e pregunto la t de student!!)
1. Comparar 2 promedios los promedios son cuantitativas, cuantitativas, son dicotomicas, ocupamos t de student 2. Comparar 2 porcentajes tenemos 2 variabes dicotomicas y ocupamos un chicuadado 3. Comparar 2 proporciones: chi cuadrado (recordar que los porcentajes son proporciones tb) 4. Comparar 3 promedios analisis de varianza (anova) 5. Comparar 2 variables cuantitativas cuantitativas R de Pearson 6. Comparar el nivel de colesterol de obesos contra no obesos t de student (son 2 promedios) 7. Compara los niveles de triglicéridos antes y después de tomar gemfibrozilo t de student para datos apareados (se comparan los promedios antes y después) 8. Comparar niveles de insulina en obesos, sobrepeso s obrepeso y normopeso test de anova (estamos comparando 3 promedios) 9. Comparar la glicemia en relación al peso R de pearson (glicemia es una variable continua, el peso es continuo tb, ambas son variables cuantitativas) 10. Comparar la glicemia en relación a la insulinemia r de Pearson, ambas son variables continuas ¿Significativo?: “p” e IC 1. OR = 12,3 y p = 0,03 significativo (menor a 0,05 o 5%) 2. RR = 0,75 con IC 95%: 0,59 – 0,96 significativo 3. OR = 0,5 con IC 95%: 0,1 – 1,1 no es significativo (pasa por el 1)
4. RR = 44 con IC 95%: 95 %: 5-590 es significativo (ya que no pasa por el 1) 5. RR = 1,1 y p = 3% significativo (ya que p= 0,03) 6. OR = 0,88 y p = 0,001% significativo 7. Dos intervenciones A y B fueron comparadas. A resultó mejor que B, p = 0,06 ¿Qué significa que “p” sea igual a 0,06?. Dé dos respuestas Primero: significa que la probabilidad probabilidad debida al azar, que “a” sea mejor mejor que “b” es de un 6%. Segundo:. Si es que “a” y “b” fueran iguales la probabilidad de encontrar estas diferencias por el azar sería de 6%. CASO CONTROL Retrospectivo. Enfermos (casos) y sanos (controles) Pueden ser varios controles por caso Se ve si fueron expuestos a un FR antes Se comparan las tasa de exposición Se calcula Odds Ratio (OR)= AD / BC • • • • • •
CASOS
CONTROLES
EXPUESTOS
A
C
NO EXPUESTOS
B
D
A+B
C+D
• • •
Barato y sirve para casos raros Puede evaluar varios FR en 1 enfermedad Sesgo de memoria Cáncer Pulmonar
Sanos
Fumaron
55
32
Nunca Fumaron
6
41
61
75
OR: (55x41) / (6x32) = 17,7 (estima RR) Hay 17,7 veces más chance de enfermar de cáncer de pulmón si se s e fuma
COHORTES
• • • • •
• • •
ENFERMOS
SANOS
EXPUESTOS
A
C
NO EXPUESTOS
B
D
Prospectivo (puede ser retrospectivo) 2 Grupos: Expuestos y No expuestos a FR Se siguen en el tiempo y se ve si se enferman Se comparan las proporciones de enfermos Se calcula Riesgo relativo RR = A/(A+C) B/(B+D) Caro y sirve para FR raros Puede evaluar varias enfermedades (1FR) Se ve alterado por las pérdidas Cáncer Pulmonar
Sanos
Fumadores
170
1900
No Fumadores
9
2691
ENSAYO CLÍNICO Prospectivo y experimental Se separa en grupos, se aplica intervención y se comparan resultados Caro, pero el mejor para calcular EFICACIA Se calcula Riesgo relativo RR = A/(A+C) B/(B+D) • • • •
ENFERMOS
SANOS
Intervención 1
A
C
Intervención 2
B
D
• •
Para evitar sesgos de información se suele hacer doble ciego Se pueden evaluar varios outcomes para p ara una intervención
ACxFA
AVE
No AVE
TACO
13
187
200
Aspirina
26
174
200
RR = 13/200 = 0,5 26/200 Anticoagular una ACxFA tiene la mitad de riesgo de AVE que dar AAS TIPO DE ESTUDIO EFICACIA: utilidad en condiciones ideales EFECTIVIDAD: utilidad en realidad EFICIENCIA: obtener resultados a menor precio COSTO-EFICACIA: precio de outcome (+) COSTO-BENEFICIO: ¿Es rentable?... rentable?... es decir ahorro plata por hacer dicha intervención? Por ejemplo vacunar a todos es más barato que tratar a los enfermos COSTO-UTILIDAD: precio de ganar AVAC (años de vida ajustados por calidad) MINIMIZACIÓN MINIMIZACIÓN DE COSTOS: compara precio p recio de 2 intervenciones de igual resultados y efectos adversos y elige la más barata • • • • •
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•
MEJOR TIPO DE ESTUDIO 1. Establecer asociación entre FR y enfermedad infrecuente Caso control 2. Definir pronóstico de una enfermedad Cohorte (pregunta EMN) 3. Comparar eficacia de 3 tratamientos tratamientos distintos estudios factoriales (son ensayos clínicos con distribución factorial) 4. Comparar un parámetro entre 2 poblaciones distintas (ej: 2 países) estudio comparacional con ajuste de tasas 5. Calcular la incidencia de una patología cohorte (se toma un monton de gente y veo cuantas se enferman a lo largo del tiempo) 6. Calcular la prevalencia de una patología estudio transversal o de prevalencia 7. Comparar la eficacia del fármaco A, contra el fármaco B y contra la mezcla A + B ensayo clinico factorial (porque tenemos 3 intervenciones) 8. Determinar relación entre FR y enfermedad que se demora d emora muchos años en aparecer Caso control ¿QUÉ TIPO DE ESTUDIO ES? 1. Se escogen 100 pacientes con EPOC y 200 pacientes con anemia ferropénica ferropénica y se compara la frecuencia de fumadores caso control 2. Se realiza medición de IMC a 5000 individuos y se calcula el número de obesos estudio transversal o de prevalencia 3. Se forman 2 grupos (hipoT4 y sanos) y se observa la aparición de demencia a lo largo del tiempo cohorte 4. Se forman 2 grupos de pacientes con IAM reciente. A un grupo se le da AAS y al otro AAS + clopidogrel y se compara la tasa de reinfarto ensayo clinico (2 intervenciones) 5. Se compara la aparición de complicaciones, entre pacientes con AR que estaban siendo tratados con metotrexate y pacientes con AR que estaban siendo tratados con
infliximab Cohorte (se estan siguiendo los pacientes y no le hacemos intervención sólo observamos los que ya estaban con algún tratamiento) tratamiento) 6. Se realiza PAP a 857 mujeres y se s e calcula la frecuencia de atipías transversal 7. Se randomizan pacientes con delirium a recibir haldol o quetiapina y se evalúa mortalidad y mejoría ensayo clinico randomizado 8. Se realiza endoscopía a 100 pacientes con cáncer gástrico y a 100 pacientes sanos y se mide frecuencia de H. pylori en ambos grupos transversal (mide las prevalencias en ambos grupos) Cómo Evitar Errores y Sesgos 1. Aleatorio (alfa): error dado por el azar se evita aumentando el tamaño de la muestra 2. Información o medida doble ciego o con instrumentos de medicion validados (por ejemplo hacer hemoglucotest de maquina validada). 3. Selección randomizado 4. Variable confundente (variable (variable que se asocia al resultado como a lo que estamos estudiando) estudio estratificado (ya sea aleatorizar de forma estratificada… estratificada… es lo ideal, o bien hacer el análisis estratificado después) 5. Memoria prospectiva o con un buen sistema de registro • •
Validez: sin sesgos Fiabilidad: sin error aleatorio
¿Prevención 1ª, 2ª o 3ª? 1. Vacunas primaria(previene) 2. Aspirina después después de un infarto infarto terciaria 3. Hacer mamografía secundaria (pesquisa precoz) 4. Kinesioterapia en AVE terciaria 5. Control de presión a adultos sanos secundaria 6. Tomar aspirina para prevenir IAM primaria 7. Dieta y ejercicios primaria 8. Saneamiento Saneamiento ambiental primaria,… se denomina protección de salud, junto a otras medidas de control ambiental 9. Hacer PAP secundaria… pesquisa precoz Qué institución es? 1. Confirma los casos sospechosos de enfermedades importantes (ej: VIH) ISP 2. Compra insumos al por mayor para entregarlos más barato a los SS CENABAST
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Representa al MINSAL en regiones SEREMI Fiscaliza a los laboratorios l aboratorios ISP Administra los dineros de la salud pública Fonasa (administra, presta y protege) Hace las autopsias de homicidios y suicidios Servicio Medico Legal Registra datos epidemiológicos de interés INE (parte del ISP?) Fiscaliza a farmacias y medicamentos ISP Responsable de hospitales? y consultorios? Servicio de salud del sector (hospitales) y Municipio (consultorio) respectivamente respectivamente 10. Debe administrar todos los recursos racional% Sistema de Salud FINANCIAMIENTO Público > privado AUGE aumentó mucho aporte estatal Salud: ESTATAL + 7% trabajadores + copago (estatal es ahora el q mas aporta, luego los trabajadores) Atención 1ria: PER CÁPITA + municipios mu nicipios (per capita: tengo tanta gente inscrita, por cada persona inscrita me dan plata). Isapre más grande: Banmédica Fonasa A: solo donde le corresponde (son los sin recursos, no pueden comprar bonos) Fonasa B-D: Tb libre elección (bonos) Fonasa A y B: sin copago Fonasa C y D: copago 10-20% (en consultorio no pagan, si se hospitalizan si) Accidentes laborales y enfermedad profesionales: EMPLEADOR (3% a mutuales) • • •
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OTROS ESTUDIOS 1. La ciudad A tiene una tasa de analfabetismo de 10% y una Mortalidad infantil de 35 por 1000. La ciudad B tiene tasas de 2% y 8 por mil respectivamente. respectivamente. Se comparan las tasas Estudio Ecologico (usa datos secundarios) 2. Se vacuna contra la influenza a un grupo de 1000 personas y se compara con otras 1000 inyectadas con suero fisiológico fisiológico Ensayo de campo (es igual que un ensayo clinico pero se hace en sujetos sanos para prevenir) 3. Se realiza una campaña de educación para prevenir el cólera en el pueblo A y se compara con el pueblo B donde no se realiza esta intervención s obre individuos, sino sobre Estudio de intervención poblacional (no se actúa sobre poblaciones) Pirámides de población JOVEN Materno-infantil Materno-infantil Infeccioso-Nutricional
TRANSICIÓN Adulto mayor Crónico-Degenerativo
MEDIDAS DE ASOCIACION 1. Estudio de prevalencia: se ocupa la razon de prevalencia (tengo 2 grupos de personas, unos son los obesos y otros son los no obesos, los obesos tienen 1/3 de dm y los no obesos son 1/8 diabeticos. Comparo la prevalencia entre ambos grupos. 2. Estudio caso control: Odds Ratio 3. Estudio de Cohortes: Riesgo Relativo o tasa de incidencia 4. Ensayo clínico controlado: riesgo relativo. Índices de gestión hospitalaria 1. Índice de ocupación de camas A/B: dias cama ocupados / dias camas disponibles (habla de la utilización del recurso, mientras mas camas ocupados, mas uso el recurso) 2. Promedio de días de estadía: habla de la eficiencia o producción… mientras menos tiempo se demora en dar de alta a un paciente más produce Causas de hospitalización 1. Primera: Embarazo o puerperio 2. Segunda: Sistema digestivo 3. Tercera: Sistema Respiratorio (en algunos años cambia con digestivo)
