E volu volució ción n h i stó tórr i ca y conce conceptu ptual al del del r etr as aso o mental ment al y su su r el aci ació ón con l a Psi Psi copatol copatologí ogí a Carmen Vargas Psicóloga Coordinadora del Área de Disminuidos Complejo Asistencial en Salud Mental. Barcelona.
Psíquicos
del
Benito
Vargas Menni,
RESUMEN La definición de retraso mental (RM), ha evolucionado a lo largo de los años y aún está en proceso de delimitación, ha reflejado las opiniones de la sociedad, la actitud de esta hacia la subnormalidad mental y el estado de las técnicas diagnósticas y conocimientos médicos. Son importantes las consideraciones históricas acerca del concepto así como el análisis de su relación con la psicopatología en sentido amplio. El diagnóstico psicopatológico en el RM, es un tema que ha recibido una mayor atención durante las dos últimas décadas, al considerar que estas personas pueden presentar trastornos mentales asociados que requieren de intervención específica en salud mental.
Palabras clave: Retraso clave: Retraso mental/disminuidos psíquicos/psicopatología/trastorno mental.
ABSTRACT Mental Retardation (MR) definition has followed an evolution along the years and is still under a process of delimitation, reflecting society opinion, and its attitudes in front of mental subnorma lity and the current status of diagnostic techniques and medical knowledge. Historical considerations of this concept are important as well as the analysis of its relation with psychopathology. Psychopathological diagnoses in MR has received much attention during the last two decades, as these patients may have associated mental disorders that require an specific mental health intervention.
Key Words: Mental Words: Mental retardation/psychopathlogy/ mental disorder.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LAS CONCEPCIONES SOBRE RETRASO MENTAL (RM) Scheerenberger (1987)1, señala que la evolución de las distintas concepciones y tratamiento de las personas con retraso mental en las últimas décadas pueden entenderse como «un cuarto de siglo prometedor». Sin embargo, las definiciones y concepciones actuales del retraso mental todavía muestran influencias del pensamiento desarrollado durante varios siglos (Wodrich, 1986 citado en Verdugo, 1995)2. En esta línea podemos hablar de tres tendencias históricas en la definición de retraso mental: 1.
2.
En primer lugar el retraso mental mental se identificó con la incompetencia para satisfacer las demandas de la vida. El vida. El concepto surge como una necesidad social, cuya finalidad era la de proteger los derechos de propiedad de los ricos. En 1324 se promulgó la ley «King’s Act» en la que los denominados «idiotas» se les consideraba incapaces de manejar sus propios negocios, por lo que sus propiedades pasaban a la corona. El «King’s Act» también distinguió al «idiota», considerado como un estado congénito y sin posibilidad de remitir, del «lunático», que se asumía como un estado transitorio, siendo la habilidad mental deficitaria lo que distinguía ambas condiciones.
En el siglo XVI, Fitzherbert realizó uno de los primeros intentos de definición del RM: «...Es idiota de nacimiento una persona que no puede contar o numerar 20 peniques, ni puede decir quién fue su padre o su madre, ni decir su edad, etc., con lo que puede parecer que no tuviere entendimiento de lo provechoso y lo nocivo para é l.» (Scheer enberger 1983)3
Además de estas habilidades funcionales, la habilidad mental requería una evaluación y su importancia diagnóstica se vio consolidada con el trabajo de Binet a comienzos de nuestro siglo. Es por tanto la falta de habilidad cognitiva general lo que viene a reconocerse como una segunda tendencia histórica de la definición de retraso mental. 3.
La tercera tendencia provino de los médicos que fueron quienes primero se ocuparon de la evaluación del retraso mental, a través del análisis de su etiología. Asumían que la condición de retrasado era causada por una patología orgánica, pero fueron incapaces de localizar signos objetivos distintivos del retraso mental.
Hasta el siglo XIX el retraso mental no tuvo una conceptualización claramente diferenciada de otras patologías. En los primeros trabajos no se diferenciaba al deficiente mental del sordomudo, criminal, epiléptico o loco. Se consideraba a menudo una variante de la demencia. Por otro lado se entendía que sus causas estaban relacionadas con una patología biológica. Esquirol en 1818, plantea por primera vez la definición de idiota, diferenciándola de la demencia y de la confusión mental; según este el retraso mental se caracteriza por un déficit intelectual constatable, de origen orgánico e incurable, se trata por tanto de una agenesia intelectual, en la que la inteligencia nunca ha llegado a desarrollarse. En el siglo XIX comienzan a desarrollarse intentos educativos y terapéuticos. La primera experiencia de educación y tratamiento es llevada a cabo por Jean Itard que influenciado por las ideas de Locke, entiende que las capacidades humanas son casi infinitas y están determinadas por el ambiente. La perspectiva que se corresponde con esta visión sigue una línea humanista y romántica. Jean Itard, utilizó una variedad de técnicas para educar y socializar al «niño salvaje de Aveyron», el niño no llegó nunca a convertirse en una persona normal, pero Itard demostró que una persona diagnosticada de «idiota» podía llegar a aprender determinadas habilidades sociales con un entrenamiento sistemático adecuado. Este primer intento, aunque no fue calificado como positivo en s u época, tuvo importantes repercusiones a lo largo del si glo XIX, como se demuestra en los primeros trabajos de su discípulo Seguin, quién publicó el primer trabajo sobre la deficiencia (La instrucción fisiológica y moral de los idiotas ) y demostró la posibilidad de entrenar a los retrasados mentales, mediante un sistema educativo llamado «método fisiológico». En los últimos años del siglo XIX y principios del siglo XX, el estudio científico de la deficiencia mental comienza a aportar claves importantes para la comprensión de la naturaleza de ésta. Además de distinguirse de la enfermedad mental, se toma conciencia de las múltiples causas y niveles de retraso, y gracias al desarrollo de los tests de inteligencia se unifica el criterio diagnóstico favorenciéndose la creación de aulas específicas para el retraso mental. En el siglo XX las definiciones se basan esencialmente en los dos criterios siguientes o bien en uno solo de ellos: 1. 2.
Distribuciones estadísticas de la inteligencia, asignando determinado nivel al retraso en la ejecución intelectual. Problemas en la conducta adaptativa. En este sentido las definiciones y clasificaciones sociológicas han sido las que han puesto mayor énfasis en el criterio de «adecuación social». El fracaso para adaptarse al ambiente constituye el criterio fundamental en la definición clásica y ha sido adoptada por diversos autores.
Tredglot en 19374 propone una de las concepciones clásicas al concebir el retraso mental como aquella persona incapaz de llevar una vida adulta independiente. Primero dividió las anormalidades de la mente en tres grupos: alteración mental, deterioro mental y desarrollo incompleto. La deficiencia mental podría aplicarse a los tres grupos, si bien el neurótico y el psicótico pueden tener problemas similares a los de las personas con retraso, estas pueden sufrir una pérdida de capacidad más que a una ausencia de la misma. Incluso la persona psicótica puede recuperar su capacidad mientras que la retrasada podría considerarse como una persona permanentemente afectada. El retraso mental se correspondería más con el término «amencia» (ausencia de mente), mientras que la enfermedad mental se relacionaría con el término «demencia» (pérdida de mente). Para Tredgold (1937) la concepción de RM incluye: desarrollo incompleto, ineducable (incapacidad de beneficiarse del sistema educativo ordinario), bajo CI, incapacidad para mantener una vida independiente y comportamiento global dasadaptativo .
Las connotaciones asociadas al concepto de este autor suponen: 1. 2.
Un desarrollo mental deficiente o incompleto que aparece en una edad temprana de la vida (antes de los 18 años). La etiología puede residir en factores hereditarios o en deficiencias o lesiones pre, peri o postnatales.
3. 4. 5.
La lesión se localiza fundamentalmente en el cerebro. Es básicamente incurable y sin posibilidad de mejorar sustancialmente. La condición no experimenta grandes variaciones.
(Doll de 1941 a 1953; citado en Verdugo, 1995) sugirió una definición en la que aparecen 6 conceptos que se han considerado esenciales para una adecuada definición del RM: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Incompetencia social. Debida a la subnormalidad. Desarrollo estancado. Que se mantiene en la madurez. De origen constitucional. Esencialmente incurable.
Kanner en 19575, estableció que el grado de debilidad mental estaba relacionado con el grado de dependencia social del sujeto. Sin embargo la adopción del criterio de inadaptación entendido como consecuencia de un bajo CI como único requisito, fue objeto de numerosas críticas referidas a la dificultad de medir con fiabilidad el fracaso en la adaptación social, y que apuntaban la posibilidad de que los déficits en esa adaptación social pudieran deberse a causas diferentes a las habilidades mentales deficitarias. Se indicó por ejemplo que un sujeto podía ser considerado como retrasado en un ambiente y en otro no. Podemos resumir la evolución histórica de las concepciones del RM haciendo referencia a 2 momentos: 1. 2.
Antes del siglo XX, cuando se diferenció claramente de la demencia y de otras patologías, aunque de algún modo hasta 1959 siguen vigentes las tesis biologicistas del RM, considerando a este como una alteración constitucional del sistema nervioso central. A partir del siglo XX, donde las propuestas de la AAMR en 1959 marcarán una pauta de concepción ampliamente aceptada en los medios científicos y profesionales.
En el siglo XX el concepto de RM se ha estudiado en diferentes enfoques hasta que se ha llegado a una definición unificada. Los modelos psicológicos más importantes de análisis del RM han sido el psicométrico, el psicodinámico, el cognitivo y el de análisis funcional o comportamental . Desde una perspectiva aplicada, los modelos han evolucionado lentamente desde una predominancia de los criterios psicométricos, que exclusivamente tenían en cuenta el CI, hasta incorporar más o menos explícitamente los aspectos de adaptación social. La definición que propone la AAMR a comienzos de los sesenta detalla que: «El RM esta relacionado con un funcionamiento intelectual general por debajo de la media que se origina en el periodo de desarrollo y se asocia con deficiencias en el comportamiento adaptativo».
El funcionamiento intelectual por debajo de la media se refería a la ejecución en un test de inteligencia por debajo de la media de la población en una o dos desviaciones típicas, y el período de desarrollo se entendía desde el nacimiento hasta los 16 años. Pero era la deficiencia en el comportamiento adaptativo lo que constituía el criterio distintivo en la definición. Se introdujo el criterio doble de ejecución deficitaria en funcionamiento intelectual y en adaptación social. Por otro lado la definición no asume el carácter constitucional de la deficiencia como requisito y hace referencia al funcionamiento actual, más que como se venía haciendo tradicionalmente, al momento de aparición. Más aún la definición no descartaba la posibilidad de prevención, cura o mejora del RM y de las consecuencias asociadas. En 1973 la misma asociación revisa la definición modificando al gún aspecto con la finalidad de hacerla más exacta, quedando explicitada de la siguiente forma: «El RM se refiere a un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media que existe concurrentemente con déficits en conducta adaptativa, y que se manifiesta durante el período de desarrollo».
Si bien el concepto continúa enfatizando la medida de inteligencia y el comportamiento adaptativo, ahora con la inclusión del término «significativamente» se elimina de la clasificación la categoría «límite», de esta forma se redefine psicométricamente el concepto, considerando necesario para el diagnóstico estar a dos o más desviaciones típicas y no una por debajo de la media. A su vez las categorías se reducen a 4 con
sus correspondientes niveles de CI, ligero (67-52) medio (51-36) severo (35-20) y profundo (19 y por debajo). El déficit en la conducta adaptativa se refiere a la «calidad del funcionamiento diario afrontando las demandas ambientales». Los principales cambios en la concepción y definición del RM de los años sesenta y ochenta han supuesto: 1. 2. 3. 4.
La incorporación del concepto de conducta adaptativa como parte de la definición. La reducción del límite de la puntuación de CI, quedando excluidas de la definición aquellas personas con un CI entre 70 y 85, que se consideran con inteligencia baja y no con RM. La extensión del límite superior de edad para el diagnóstico inicial. (De los 16 a los 18 años). Desechar la noción de permanencia a lo largo de toda la vida como parte del concepto.
Estos cambios surgen ante la evidencia de que la utilización exclusiva de las puntuaciones de CI no predice adecuadamente el nivel de funcionamiento en la edad adulta y, porque ante los resultados de numerosos estudios que demuestran que las intervenciones específicas y los ambientes de apoyo pueden facilitar enormemente el desarrollo y la mejora de sujetos con puntuaciones muy bajas de CI. La noción de permanencia se ha visto modificada gracias al impacto de estudios realizados. Paralelamente a los cambios en la concepción del RM se van produciendo cambios positivistas en el tratamiento del RM: planteamientos normalizadores e integradores, desarrollo de métodos más eficaces, consideración de la modificabilidad cognitiva en distintas edades y la emergencia de movimientos reivindicadores de los derechos de las personas con RM. Sin embargo continuaba sin darse respuesta a la pregunta de s í la deficiencia mental podía ser considerada como una categoría diagnóstica única con subcategorías diferenciadas a lo largo de un continuo (ligero, medio, severo y profundo) dado que el constructo no ha demostrado nunca una adecuada utilidad predictiva. Por ello, Landesman y Ramey (1989)6 y algunos autores y profesionales recomiendan la desapari ción como categoría diagnóstica clínica, para ser reemplazado por evaluaciones y descripciones que reflejan una visión más integrada de la historia ambiental, biosocial y de las competencias ordinarias de cognición, adaptación social y estatus emocional de estas personas. Se plantea adoptar un nuevo sistema que consiste en la construcción de perfiles de desarrollo de las competencias del sujeto y de las dificultades funcionales, relacionándolo con la evaluación de sus ambientes biosociales. La definición de la AAMR (AAMD)7 en 1992, al igual que el DSM-IV so stiene que: «El RM hace referencia a limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media (CI de 70-75 o inferior), que generalmente coexiste junto a limitaciones en dos o más áreas de habilidades de adaptación: comunicación, autocuidado, vida en el hogar, habilidades sociales, utilización de la comunidad, autodirección, salud y seguridad, habilidades académicas funcionales, tiempo libre y trabajo. El RM se ha de manifestar antes de los 18 años de edad».
El diagnóstico se establece independientemente de si la persona tiene una enfermedad física concurrente u otro trastorno mental. (HI Kaplan, BJ Sadock, 1999).8 El esquema de la página siguiente representa la estructura de la definición y los elementos relacionados con la misma. De este modo se establecen 4 dimensiones diferentes de evalu ación: Dimensión I: Funcionamiento intelectual y habilidades adaptativas. Dimensión II: Consideraciones psicológicas/emocionales. Dimensión III: Consideraciones físicas/salud/etiológicas. Dimensión IV: Consideraciones ambientales. Es un tipo de evaluación ecológica y dirigida al desarrollo de programas de intervención.
La décima revisión de la Clasificación estadística internacional de las enfermedades y trastornos relacionados con la salud (CIE-10)9 hace el diagnóstico del retraso mental desde un punto de vista algo diferente al DSM-VI10. Según elCIE-10 el retraso mental es una condición de «desarrollo detenido o incompleto de la mente» caracterizado por la alteración en el desarrollo de las habilidades que «contribuye al nivel total de la inteligencia». Así se ven afectadas las capacidades lingüísticas, motoras, sociales y cognoscitivas. Para el diagnóstico definitivo de RM, la CIE-10 estipula «un nivel reducido del funcionamiento intelectual que resulte en una menor capacidad para adaptarse a las demandas diarias del entorno social normal».La capacidad global, no las alteraciones específicas, debería ser la base del diagnóstico . Según la CIE10, no se deben aplicar rígidamente los niveles de inteligencia debido a los problemas de validación transculturales. «Sin el uso de procedimientos estandarizados, el diagnóstico debe ser considerado como provisional». (HI Kaplan, BJ Sadock, 1999).
La cuestión de la opción por la CIE -10 o e l DSM-IV como clasificaciones válidas para el diagnóstico del RM es un problema importante, dado que parten de un punto de vista distinto. Según la CIE-10:
Las personas levemente retrasadas, adquieren el lenguaje un poco más tarde pero hablan lo suficientemente bien como para manejarse en la vida. La mayoría son capaces de cuidar de sí mismos aunque sus habilidades pueden desarrollarse a un ritmo más lento. Sus discapacidades se hacen más evidentes cuando aprenden a le er y escribir, pero pueden aprender lo básico y ser capaces de ganarse la vida. Las personas con RM moderado pueden llegar a conseguir poco a poco un lenguaje limitado y tienen problemas en el cuidado de sí mismos. Algunos aprenden habilidades escolares básicas, hacen trabajos simples y se comprometen en actividades sociales, pero sólo logran el desarrollo máximo de sus capacidades en un ambiente supervisado y estructurado. Para la mayoría de estas personas con RM moderado existe una etiología orgánica. El RM grave, se asemeja, tanto en el cuadro clínico como en las causas orgánicas, al de grado moderado. La no aparición del lenguaje o un lenguaje muy limitado, así como discapacidades motoras marcadas u otras alteraciones, indican un daño o desarrollo alterado del sistema nervioso central. Los que presentan un retraso profundo están intensamente limitados en las destrezas cognoscitivas, inmóviles o con una movilidad muy restringida, incontinentes o incapaces d e cuidar de sí mismos en las necesidades más básicas. De nuevo las causas biológicas suelen estar presentes.
Así la CIE-10 define categorías para otros retrasos mentales, cuando la evaluación es muy difícil o imposible, y para RM sin especificar, cuando la i nformación es insuficiente para clasificar a una persona en una u otra categoría. Incluye además un apéndice para especificar la extensión del deterioro añadido del comportamiento, situándola entre los trastornos de personalidad y del comportamiento del adulto y los trastornos del desarrollo psicológico.
En el DSM-IV, el diagnóstico de RM se codifica en el Eje II junto con los trastornos de personalidad y concretamente dentro de los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. El término de deficiencia mental se utilizaba hasta hace poco tiempo como sinónimo de RM, hasta que la AAMD eligió este último como término más adecuado. La Organización Mundial de la Salud ( OMS) ha recomendado el término de subnormalidad mental, que engloba dos categorías: RM (funcionamiento subnormal secundario a patologías subyacentes identificables) y deficiencia mental (CI inferior a 70), que es a menudo utilizado como término legal. (HI Kaplan, BJ Sadock, 1999).
RELACIÓN DEL RETRASO MENTAL CON LA PSICOPATOLOGÍA: CONCEPTOS El RM aún se cita hoy en muchos textos de medicina como una enfermedad en términos de etiología, curso, tratamiento y pronóstico, como cualquier otra. No es, sin embargo, una enfermedad en el mismo sentido que el carcinoma de páncreas. No tiene unos rasgos patognómicos inequívocos y concretos, como una anormalidad histopatológica o física. Por el contrario el término RM denota cierta pauta co nductual desviada en relación con las normas sociales. A este respecto Szymanski (Citado en Salvador L., 1997)11, señala que tanto el RM como la enfermedad mental son reconocidos en gran medida por sus síntomas comportamentales, siendo éste uno de los factores más importantes de confusión. El RM es un síndrome conductual que no tiene una causa única, mecanismo, curso o pronóstico. Particularmente, cuando es de carácter grave, puede tener como telón de fondo uno de los muchos trastornos que se sabe afectan al desarrollo humano, como la fenilcitonuria, el síndrome de Down o el hipotiroidismo congénito (Szymanski LS. En: Tratado de psiquiatría. HI Kaplan, BJ Sadock, 1989).12 La literatura existente sobre el concepto de retraso mental es limitada, en contraste con lo que sucede respecto a su manejo. Dicha limitación afecta particularmente a la asociación entre este concepto y el de enfermedad mental. El fundamento de la concepción científica del RM ya fue considerado por Hipócrates como un trastorno ligado a una disfunción cerebral. Las descripciones históricas sobre el tema, bien sean efectuadas por Séguin, Barr, Kanner, Lewis o Scheerenberger, tienen una apariencia que algunos autores como Salvador L. (1995)13 tachan de «presentista», entendiendo por este término que el desarrollo más reciente es necesariamente superior. Una cuestión historiográfica importante a destacar es que se ha efectuado un escaso esfuerzo para separar la historia de los siguientes aspectos: 1. 2. 3.
La semántica o lo que es lo mismo, las palabras utilizadas para nombrar los fenómenos. Los comportamientos en cuestión. La historia conceptual o conceptos surgidos a través de las épocas para entender tales comportamientos.
Confundir estos tres niveles conducen según este último autor a errores tales como la afirmación de que Esquirol fue el primero en diferenciar l a idiocia de la demencia. A es te respecto las historia nos dice que la medicalización del concepto se inició probablemente en el siglo XVII, y que su psiquiatrización data del siglo XIX. El proceso por el cual el concepto de retraso mental aparece en el pensamiento psiquiátrico europeo durante la primera mitad del siglo XIX se intentará esbozar seguidamente. Antes del siglo XIX existen definiciones operacionales entre idiocia y demencia, estas fueron utilizadas por los tribunales del Medievo, en los que aparece una asociación entre idiocia y adjetivos como congénita e irreversible. En el siglo XVII las definiciones legales llegaron a incluir test basados en la evaluación del funcionamiento cotidiano del individuo como su manejo del dinero, para determinar el nivel de retraso mental concreto de la persona. Desde el punto de vista médico estas definiciones fueron perfiladas primero por Thomas Willis y depués por Vicenzo Chiarurgi. Ambos diferenciaron insania, demencia y retraso mental. Hubo una toma de conciencia de que esta última era congénita e irreversible.
Willis concretamente reconoció que había diferentes niveles de RM: «algunos son incapaces de aprender las letras, pero pueden practicar artes mecánicas; otros no aptos para esto pueden practicar fácilmente la agricultura; otros son ineptos para comer y dormir...»
Para entender los cambios recientes en la acepción del retraso mental se debe emprender en el momento en que Cullen incluye en las neurosis (Clase II), el orden IV de Versaniae, definido como: «lesiones de la facultad de juicio sin fiebre o coma», donde se incluyen cuatro géneros: Amencia, Melancolía, Manía y Onoroidinia. La categoría relevante para el retraso mental es la amencia, definida como: «imbecilidad de la facultad de juicio con incapacidad de percibir o de recordar » y que se clasifica en tres especies: congénita, senil, y adquirida, estas dos últimas se corresponden en términos generales con la demencia. La amencia congénita es una entidad importante para la historia posterior del retraso mental, ya que Cullen la definió específicamente como «una enfermedad presente desde el nacimiento». Puntos de vista franceses En 1801, Pinel definió el idiotismo como una «obliteración parcial o total de los poderes intelectuales y de los afectos: topor universal, sonidos semiarticulados y desunidos o completa falta de habla por falta de ideas, y continuó defendiendo la perspectiva de que esta era adquirida o congénita. Así su concepción puede ser entendida como enteramente médica, psiquiátrica y basada sobre su noción de trastorno de la razón o de la facultad intelectual. Esquirol escribió en el contexto del abreviado sistema de nosología psiquiátrica creado por Pinel y enfatizaba la distinción entre idiocia y demencia. Este alienista francés en 1828 realizó importantes cambios, siendo el más relevante el comentario crítico a Pinel por no distinguir entre idiocia y demencia y su declaración de que «la idiocia no es una enfermedad sino un estado en el cual las facultades intelectuales nunca se manifiestan o desarrollan por falta de educación ». De este modo puede decirse que Esquirol predijo sin saberlo el sesgo cultural de los tests psicológicos, que aún estaban por inventar, también proporciona una descripción psicológica de la demencia y de la idiocia, considerando a esta última como un trastorno del intelecto, y no como una forma de insania (locura) dado que en aquel tiempo la insania se limitaba a los términos de délire, sin embargo no vio problemas en considerarla como una enfermedad mental. Séguin y otros tenían la sensación de que aceptar la perspectiva «psiquiátrica» conduciría a mayores penalidades y sufrimientos para estas personas. Las argumentaciones actuales sobre la separación entre idiocia y enfermedad mental se remontan a aquellas surgidas durante el siglo XIX. El problema no se debía por entero a una confusión semántica; un punto clave era saber si el retraso mental se hallaba o no en un continum con los sujetos normales. Para algunos este planteamiento no implicaba que el retraso mental era una forma de enfermedad mental, aunque a ésta se le podía añadir una enfermedad mental. A mediados de siglo, la visión francesa se divide entre aquellos que sostenían el punto de vista médico de Esquirol y aquellos que como Séguin tomaban una opción antimédica. La figura de Séguin es bastante controvertida, al mostrar una ambivalencia sobre la cuestión de si el retraso mental era una forma de enfermedad mental. El enfoque médico permaneció inalterado de este modo Fovill e y Chambard confirman un abordaje médico afirmando que tanto la idiocia como la imbecilidad debían discutirse bajo esta rúbrica. Ball en su gran obra sobre los trastornos mentales, llama a estos estados «insanias morfológicas». Puntos de vista alemanes Hoffbauer durante la primera mitad del siglo XIX, consideraba la debilidad mental como una forma de patología del intelecto, que podía ser congénita o adquirida, en el primer caso se trataba de retraso mental y en el segundo de demencia. Heinrot sitúa la i diocia en un género de trastorno mental y la dividió en cuatro tipos: la anoia simplex, la anoia melancólica, la anoia abyole y la anoia catholica como forma más grave. Griesinger postulaba una hipótesis orgánica y hereditaria para estos estados de debilidad mental, considerando todas las explicaciones sociales como superficiales. Von Feuchtersleben en 1845 realiza una definición más amplia de retraso mental en la que incluye cambios en todas las funciones mentales, definiéndola de este modo: «la idiocia procede, como la psicopatía de la
proximidad de la anestesia, la debilidad de la atención, la amnesia y la falta de imágenes. Representa en cierta medida, una aproximación del carácter humano al de los animales y se caracteriza por una incapacidad de juicio, o incluso, en su grado más elevado, de la incapacidad de observar. La alteración es más prominente en la dirección del pensamiento que en la del sentimiento y de la voluntad»(...) «la idiocia sensu strictori , muestra una total incapacidad para la actividad mental». Puntos de vista británicos Prichard, alienista y antropólogo, escribió un libro importante sobre los trastornos mentales en el que no consideró el idiotismo como una forma de insania mental, abordando estos trastornos en un capítulo diferenciado. Definió el idiotismo como un estado en el que se carece de las facultades desde el nacimiento o en el que éstas no se han manifestado en el período en el que se desarrollan normalmente. Es por tanto entendido como un defecto de origen y por ello se distingue de la enfermedad o de la edad avanzada. Bucknil y Tuke, 1858 (citado en Salvador L. 1995), criticaron el pesimismo de Esquirol entendiendo éstos que las capacidades del idiota no debían estar condenadas a permanecer estacionarias. Segunda mitad del siglo XIX Durante la segunda mitad del siglo XIX, los puntos de vista sobre retraso mental se caracterizan por una trasformación del enfoque categorial, comenzándose a establecer puentes cuantitativos entre niños normales y niños con retraso leve. Esto supuso un cambio fundamental en la teoría con la aportación de Sollier, Binet y Simon sobre la introducción del primer concepto factible de cociente intelectual. El primer problema que encontró Sollier, fue que la idiocia no es una entidad clínica, el idiota es un ser anormal, pero su anormalidad varia en muchas dimensiones, por otro lado, este no pertenece a una categoría diferente sino que se solapa con las formas más leves del trastorno. Para solucionar esto Sollier sugiere la posibilidad de medir su estado mental buscando una comparación del mismo con una edad determinada en el niño normal. El obstáculo en este caso es que para que este principio fuese aplicable se requeriría que la causa de la idiocia fuera idéntica en cada caso, pero esto, desafortunadamente no es así. Tanto los principios como las conclusiones de Sollier son perspectivas modernas y rompen con el pensamiento categorial hasta el punto de que Binet y Simon no necesitaron buscar una justificación para su obra, estos últimos se limitaron a repetir el punto de vista de Sollier, según el cual se necesitaba establecer un diagnóstico científico (cuantitativo) de los estados de inteligencia. Los tests psicológicos fueron desarrollados por Binet y Simon a comienzos del siglo XX para identificar aquellos niños del sistema escolar de París con riesgo de fracasar en el programa educativo estándar. Esta técnica luego fue desarrollada por Goddard en este país y fue utilizada como técnica diagnóstica del RM. Además desarrolló una clasificación según el nivel de edad alcanzado en estos tests. Tras la administración masiva de los tests de inteligencia se llegó a la conclusión de que el CI era una medida adecuada, que se consideraba constante del individuo. Esto llevó posteriormente a la introducción del concepto de incurabilidad en la definición del RM, considerándose que el rendimiento en el test de CI reflejaba un nivel permanente y constitucional de capacidad mental o cerebral. Los pioneros de los tests psicológicos y el RM, incluidos el propio Goddard, pensaron que no debía utilizarse solo el CI pero lo cierto es que se convirtió en el único instrumento diagnóstico. Sin embargo pruebas acumuladas durante años demuestran que estos tests no son predictivos de otras áreas de funcionamiento. Por consiguiente se añadió el criterio de adaptación social a la definición. (HI Kaplan, BJ Sadock, 1989). Durante la década de 1930 Lewis añade a la definición la noción de «deficiencia subcultural». Actualmente los manuales de clasificación al uso, incluyen criterios cuantitativos, discapacidad física, adaptación comportamental, y competencia social ; todo ello resulta una especie de «revoltijo» que por un lado mejora la fiabilidad de las descripciones, pero no garantiza la validez ni ofrece una teoría que unifique los diversos aspectos implicados en la expresión clínica de retraso mental. Lo que parece peor es que no proporciona un marco conceptual que haga frente a la pregunta: ¿el retraso mental es una forma de enfermedad mental?
CONCLUSIONES Conceptualmente el RM ha pasado por un proceso de delimitación, sobre el que se han ido añadiendo nuevos ingredientes para su establecimiento diagnóstico. Esta situación ha supuesto una mejora en la
fiabilidad de las descripciones, pero no garantiza su validez ni ofrece un marco conceptual que permita unificar los distintos aspectos implicados en su expresión clínica. De este modo, estudiar en profundidad dichos aspectos especificando la relación entre los mismos podría aportar las claves para el desarrollo de su conocimiento. La inteligencia como constructo sería el primero en determinarse ya que ha sido la base primordial del diagnóstico en esta categoría clínica. Actualmente se encuentra en expansión dados los recientes avances sobre inteligencia emocional. Desde la práctica a veces nos planteamos por qué determinadas personas dentro de un mismo grado de retraso mental disponen de mayores habilidades para afrontar determinadas situaciones psicosociales que otras con el mismo nivel. Los instrumentos que determinan el CI, poseen grandes inconvenientes para ser aplicados en esta población por la gran implicación de factores culturales; también se vienen aplicando paralelamente instrumentos que determinan el nivel de conducta adaptativa escalas como la (ABS, ABS-RC2, ICAP, etc.), sin que se sepa conjugar o relacionar debidamente ambos factores. Es importante la opción por la CIE-10 o por el DSM-IV ya que la primera apuesta por una definición más global y abierta que la mantenida por el DSM-IV, al valorar la capacidad global de los sujetos y no centrarse en alteraciones específicas. Respecto a las nuevas propuesta de la AAMR la menor definición y precisión de los subtipos que pretende establecer entre los individuos con RM, sustituyendo los anteriores niveles de retraso (ligero, medio, severo y profundo) por lo nuevos niveles de apoyo (intermitente, limitado, extenso y generalizado), no aporta, ninguna novedad al respecto sino que se limita a denominar de otro modo las mismas situaciones. De hecho las propuestas de la AAMR no han sido asumidas por l a OMS ni por la APA con gran celerida d, ni han dado un giro tan radical en las concepciones anteriores. Estas dificultades para la delimitación conceptual del RM han comportado el hecho de que tradicionalmente la literatura se haya centrado más en su manejo que en la profundización sobre el estudio de sus bases, tema que sigue estando realmente poco explorado. El diagnóstico de RM tiene un considerable potencial de mal uso y estigmatización para el individuo y su familia, pero puede ser necesario para el sistema social, especialmente como precondición para recibir servicios especiales. Partiendo de esta situación tan poco delimitada, el abordaje de la psicopatología asociada presenta aún mayores dificultades que provienen de problemas que se relacionan fundamentalmente con la conceptualización y la evaluación. Existe acuerdo en reconocer que el RM no es una enfermedad como las otras, siendo este concepto asumido como una condición o estado relacionado con el desarrollo y caracterizado por un funcionamiento detenido o incompleto o bien por debajo de un nivel. Existen muy pocos instrumentos realmente fiables para establecer la aparición de psicopatología asociada, y menos aún los que están validados y traducidos para nuestro contexto. Dentro de la literatura más reciente se aboga por la construcción de un nuevo sistema de clasificación más adaptable a la expresión de morbilidad psiquiátrica en estas personas con distintas habilidades intelectuales, sería una de las metas a alcanzar. En esta línea sería posible llegar a consensuar criterios diagnósticos ajustados a esta población, que al igual que sucede en la población infantil pudiera variar su expresión, para luego elevarlas a la categoría diagnóstica. A partir de aquí, el perfeccionamiento de instrumentos de medida sobre los que basar diagnósticos sería una tarea menos abstracta y más sólidamente fundamentada. La formación de profesionales, especialmente en los campos de salud mental y la educación, así como sobre la naturaleza del RM, es imprescindible para evitar el mal uso de esta categoría diagnóstica. El tema de la psicopatología en el retraso mental ha recibido mayor atención en las últimas décadas, sobre todo por reconocerse el derecho de que esta población reciba atenciones específicas en salud mental a las cuales tiene derecho, y por otro l ado porque se apoya el que los sujetos con RM vivan en la comunidad y utilicen sus recursos. Las personas con RM pueden exhibir toda la gama de TM descritos en la población
general, sólo que la expresión de los síntomas puede ser distinta. No existe consenso a la hora de redefirir síntomas, signos, problemas y trastornos en la población con RM. Es también destacable que se haya retomado una materia ya olvidada y sobre la que ha ido produciéndose un crecimiento mayor. Prueba de ello lo constituye la publicación de un mayor número de estudios epidemiológicos así como de nueva literatura al respecto. El interés de profesionales que trabajan en el campo y que persiguen la meta de validar instrumentos de medida específicos sobre el tema, como es el caso del (PASA DD-10 y del DASH), instrumentos en proceso de validación por García González Gordón R, el primero y adaptado por Novell R. el segundo, son resultado de este nuevo impulso emergente que rodea el tema. Desde la perspectiva de los recursos, la creación de servicios específicos que ofrecen atención en salud mental para estas personas, responde al reconocimiento de esta realidad sobre la que cabe investigar a fondo, no sólo desde el manejo, sino desde la propia conceptualización a fin de conferirle un contexto marco imprescindible para el avance de su conocimiento.
