Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático “
”
METODOLOGÍA DOCENTE: LIC. MARIA ISABEL CHAVEZ AGUIRRE INTEGRANTES: BAZALAR AMES, JARUMI. PAJUELO TUYA, RUBÍ. RONDON NICHO, ALEXANDRA.
2014
DEDICATORIA
El presente trabajo está dedicado a la docente del curso de metodología por tratar de contribuir a la enseñanza y aprendizaje en forma gradual durante este trimestre a todos los integrantes del grupo con mucho aprecio y dedicación.
Los integrantes
PRESENTACION
El presente trabajo ha sido investigado y recopilado de varias bibliografías actualizadas en forma secuencial del examen físico del sistema locomotor que comprende el sistema óseo, sistema muscular, sistema articular.
Los integrantes
INTRODUCCIÓN A modo de introducción, queremos recalcar la importancia que tiene la semiología en el proceso de elaboración diagnóstica en general. Aquí es donde se pone a prueba una serie de condiciones que el médico debe tener para lograr el objetivo de acumular datos que le permiten elaborar un diagnóstico. La patología del Aparato Locomotor no escapa de los requerimientos antes soslayados. Por el contrario, debe intensificarse la capacidad de observación de las posibles alteraciones. La palpación, generalmente resulta ser una maniobra dolorosa, por lo que se tendrá que realizar con mayor delicadeza. Se deberá ser muy acucioso para apreciar o medir desviaciones de ejes, longitudes de segmentos, perímetros de miembros, etc. Esta semiología, a diferencia de la de otros sistemas, no requiere de aparataje, y puede ser realizada en cualquier medio. En el presente capítulo, trataremos el esquema y los conceptos generales de la semiología del aparato locomotor, esquema que seguiremos en los capítulos siguientes para acostumbrar al alumno a la sistematización que recomendamos
EXAMEN FISICO DEL APARATO LOCOMOTOR Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinación, incluye la inspección, la marcha, la palpación, mediciones, estudio del movimiento articular, examen muscular. Si se encuentran alteraciones conviene identificar los músculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o periférico. Tiene grandes ventajas a la hora de la exploración, frente al aparato digestivo y respiratorio, o a otros sistemas denominados internos estas ventajas son la accesibilidad (extremidades y columna vertebral pueden observase y palparse con facilidad y sobre todo precisión), y la posibilidad de manejo por otra persona. El examen físico es útil para obtener datos objetivos. El paciente cuenta la historia de su problema insistiendo en su dolor, su deformidad, su limitación funcional. Esta información es fundamental para comenzar a comprender su lesión.
PASOS PARA LA VALORACION DEL APARATO LOCOMOTOR: 1.- ANAMNESIS 2.- OBSERVACIÓN/ INSPECCIÓN 3.- PALPACIÓN 4- AUSCULTACIÓN 5.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANAMNESIS: Es extraordinariamente importante en la patología traumática del aparato locomotor, especialmente en la reproducción del mecanismo desencadénate de la lesión, y muy en particular de la recreación de cómo estaban situadas en el espacio las extremidades o los segmentos implicados. INSPECCIÓN: Es la visión de conjunto, con el paciente desnudo preferentemente, de la morfología normal y patológica de los distintos segmentos; ella incluye numerosos aspectos, ya que debemos detectar estas alteraciones con el paciente en reposo y en movimiento. Tenemos que inspeccionar la simetría de la cara y si hay tumefacción (presente en inflamación o artritis) o eritema en la articulación. La tumefacción puede aparecer como una protrusión redondeada, aproximadamente .5 cm delante del conducto auditivo externo. PALPACIÓN La palpación, generalmente resulta ser una maniobra dolorosa, por lo que se tendrá que realizar con mayor delicadeza. Se deberá ser muy acucioso para apreciar o medir desviaciones de ejes, longitudes de segmentos, perímetros de miembros, etc. Nos aportará información sobre la temperatura, si hay derrame articular, dolor a la
palpación. * Para localizar y palpar la articulación, coloque la punta de los dedos índice justo delante del trago de cada oreja y pida al paciente que abra o cierre la boca. Las puntas de los dedos deben alojarse dentro de los espacios articulares cuando la boca se abre. Verifique el arco liso del movimiento y registre cualquier tumefacción o dolor. Es fácil percibir o escuchar un clic articular en personas sanas. (también se presenta en casos de mala oclusión, lesiones del disco articular o tumefacción sinovial por un traumatismo). * Palpar los músculos masticatorios: maseteros en la zona externa y en el ángulo de la mandíbula; m. temporales en la zona externa, durante el cierre y relajación de la mandíbula; m. pterigoides en la parte interna entre los pilares amigdalinos de la mandíbula.
AUSCULTACIÓN Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y puede ser directa e indirecta * DIRECTA Cuando se aplica el oido directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiración ruidosa el ruido chirriante de articulación de movimiento. * INDIRECTA Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los oídos de la enfermera. Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su: ono ntensidad n imbre
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: * Pruebas de imagen: * Radiografía * Tomografía (axil computarizada, TAC) * -Resonancia magnética * Ultrasonografía o ecografía * -Gammagrafía * Pruebas de laboratorio: * Análisis de sangre, * Suero * Orina * Líquido sinovial * Líquido cefalorraquídeo * Biopsias.
* Otras pruebas: * Neurofisiológicas * Electromiograma, * Velocidad de conducción * Quirúrgicas * Artroscopia diagnóstica MOVILIDAD ARTICULAR El estudio de la movilidad articular se hará en forma sistemática en cada articulación, con especial énfasis en la o las articulaciones afectadas. En cada caso se estudiarán tres tipos de movilidad: * Activa * Pasiva * Resistida LA MOVILIDAD ACTIVA es la que realiza el paciente con su propio esfuerzo, permite por lo tanto, estudiar el grado de movilidad y la potencia muscular con que realiza tal movimiento. También si éste provoca dolor. LA MOVILIDAD PASIVA se realiza con el esfuerzo del examinador, y mide sólo el rango de movimiento y la presencia de dolor. Ambas fases del examen se complementan y dan una noción más exacta de las cualidades del movimiento que se requiere analizar. LA MOVIMIENTO RESISTIDA: Es la movilidad del paciente frente a la resistencia que opone el examinador.
LAS ARTICULACIONES En general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan. Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y sus movimientos, otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales. En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse. Es el caso de la bursa prerotuliana (entre la rótula y la piel), la subacromial (entre los tendones rotadores del hombro y el proceso acromial) y muchas otras.
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO: Permite un amplio rango de movimientos (abducción en 180º, aducción en 50º, flexión en 180º, extensión en 50º, rotación interna en 90º, rotación externa en 90º). Destaca la articulación glenohumeral, entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Su cápsula fibrosa está reforzada por el manguito de rotadores, que está
formado por el músculo supra espinoso, por arriba, y los músculos infra espinoso y teres menor, por atrás; estos cruzan desde la escápula hacia la tuberosidad mayor del húmero. El músculo subscapular, es un cuarto componente del manguito de rotadores y se origina en la superficie anterior de la escápula, cruza por delante, y se inserta en la tuberosidad menor del húmero. En la abducción del hombro participan dos componentes: el movimiento que ocurre en la articulación glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura escapular (clavícula y escápula) en relación al tórax. Cuando uno de los movimientos está restringido, el otro puede compensar parcialmente. Entre los puntos anatómicos de referencia que conviene distinguir está la punta anterior del acromion (para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromion en la parte más alta del hombro); desde este punto, ligeramente hacia medial, se palpa el surco de la articulación acromioclavicular (entre el acromio y el extremo lateral de la clavícula). Si desde la punta del acromio se desliza el dedo hacia lateral y un poco hacia abajo se palpa la tuberosidad mayor del húmero. Si se vuelve al acromio y ahora se deslizan los dedos hacia medial unos pocos centímetros se llega a una prominencia ósea que es el proceso coracoides que también forma parte de la escápula. Si al palpar la tuberosidad mayor del húmero se efectúa una rotación externa del brazo, se logra sentir el surco bicipital, que separa la tuberosidad mayor de la menor, y que es por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps.
ARTICULACIÓN DEL CODO: A nivel de esta articulación se pueden efectuar movimientos de flexión y extensión; a nivel del antebrazo ocurren movimientos de pronación y supinación (90º respecto a la vertical en cada caso). En el codo se articulan el húmero con el cúbito y el radio. Entre las referencias anatómicas que se deben reconocer destaca la punta del olecranon, que forma parte del cúbito, y los epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero. El nervio cubital pasa entre el epicóndilo medial y el olecranon, por atrás, bastante superficial. Sobre la punta del olecranon existe una bursa. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.
ARTICULACIÓN DE LA CADERA: Permite efectuar diversos movimientos: flexión (estando el paciente en decúbito dorsal, hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada), extensión (estando el paciente en decúbito prono, hasta 30º con la rodilla extendida), abducción (en decúbito dorsal, hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis), aducción (hasta 30º), rotación interna (hasta 40º) y externa (hasta 45º). Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis. La línea de la articulación se ubica más abajo del tercio medio del ligamento inguinal, en una posición profunda que no permite palparla. Dentro de las referencias anatómicas destaca el trocanter mayor, que se ubica en una posición lateral. En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas: (a) posterolateral a la tuberosidad mayor está la bursa trocantérica; (b) por delante de la articulación de la
cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocanter menor está la bursa ilíaca o iliopectínea; (c) en la punta de la tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial. Estas son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir dolor.
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA: Es una articulación entre el fémur, la tibia y la rótula. Los principales movimientos son de flexo-extensión. La flexión puede ser de 130º respecto a la posición de la pierna estirada y sólo en algunas personas puede verse una extensión hasta de 15º. Las referencias anatómicas más importantes son la tuberosidad tibial que es una prominencia ósea en la que se inserta el tendón rotuliano. Un poco más arriba, hacia los lados, se encuentran los cóndilos de la tibia (cóndilo medial y cóndilo lateral). Un poco más abajo y hacia afuera del cóndilo lateral se ubica la cabeza del peroné. Si se parte del tercio distal del fémur en dirección a la rodilla, se llega a los epicóndilos (epicóndilo medial y epicóndilo lateral). La rótula se encuentra en una posición anterior, entre estos dos epicóndilos, ubicada en el espesor del tendón del músculo cuádriceps, el cual se continúa hacia abajo con el nombre de tendón rotuliano. La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad antero-posterior está dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la rodilla. El surco de la unión tibio femoral se palpa profundo a cada lado del tendón rotuliano, cuando la pierna esta flectada en 90º; la rótula queda justo por encima de esta línea articular. Existen unos discos de fibrocartílago (meniscos medial y lateral) ubicados en los platos tíbiales a cada lado que amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa pre rotuliana e infra rotuliana superficial).
LA COLUMNA VERTEBRAL:
Está formada por las vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso sacro y el coxígeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la lumbar), y una convexidad (a nivel dorsal); la curva del sacro formaría una segunda convexidad. Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (que se vuelven más notorias con la flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4. La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera. Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad lumbar se debe aplanar. Al examinar los movimientos laterales y de rotación de la columna, el examinador debe fijar con sus
manos la pelvis del paciente. El rango de movimientos de la columna cervical es de 45º la flexión anterior, de 55º la hiperextensión hacia atrás, de 40º el desplazamiento lateral y de 70º la rotación a cada lado. A nivel de la columna lumbar la flexión es de unos 75º respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la extensión es de unos 30º, el movimiento hacia los lados de unos 35º y la rotación de unos 30º hacia adelante y hacia atrás. Muñecas, manos, tobillos y pies: Existe una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial, que efectúen movimientos específicos. Su examen se verá más adelante. Examen de las articulaciones. En las distintas articulaciones se examina la anatomía, la función, y aspectos tales como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre estos aspectos se distinguen los siguientes:
* RANGO DE MOVIMIENTO: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulación está inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado. * AUMENTO DE VOLUMEN Y DEFORMACIONES: se puede deber a un aumento del líquido sinovial (derrame articular), un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos alrededor de la articulación (por compromiso de tendones, sus vainas, la cápsula, ligamentos, piel y subcutáneo), crecimientos óseos en los márgenes de la articulación, acumulación de líquido en alguna bursa. * DOLOR: en la articulación o sus alrededores. Conviene identificar qué es lo que duele. * SIGNOS DE INFLAMACIÓN (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia funcional). * CREPITACIONES CON LOS MOVIMIENTOS: Se producen por el desplazamiento de tendones o ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormales. Al examinar las articulaciones conviene precisar cuáles están afectadas; si son de tamaño grande o pequeño; si son varias las que están afectadas o muy pocas; si es una mono artritis o una poli artritis; si el compromiso es simétrico o asimétrico; si las articulaciones se comprometen en forma simultánea, se van sumando, o el compromiso migra de una u otra. Algunas enfermedades tienen formas bastante características de comprometer las articulaciones. Por ejemplo, las artritis sépticas o por cristales (ácido úrico, pirofosfato de calcio) tienden a comprometer sólo una o muy pocas articulaciones, y lo hacen en forma asimétrica. La artritis reumatoide tiende a comprometer en forma simétrica las articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales; uno de los primeros síntomas es una rigidez matinal que va cediendo durante el día. Las artrosis comprometen articulaciones grandes y pequeñas; entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos óseos llamados
nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales. En la enfermedad reumática aguda se puede inflamar una articulación (p.ej.: una muñeca), y luego otra (p.ej.: una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio. En el examen específico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente.
HOMBROS:
Se ve la simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le pide al paciente que levante los brazos hacia adelante hasta 90º; luego en posición vertical en ambos lados de la cabeza; que los levante hacia los lados (abducción); que coloque las manos detrás de su cabeza manteniendo los codos hacia los lados (abducción y rotación externa); luego, que coloque cada brazo detrás, en la espalda (rotación interna). Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos está limitado, el examinador debe buscar dónde duele y a qué estructuras puede corresponder. Si es necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los movimientos de flexión, abducción, rotación interna y externa. Además debe palpar aquellos sitios en los que puede haber malestar, como la articulación acromioclavicular, el área subacromial y el surco bicipital. La causa más frecuente de dolor es la tendinitis del manguito de los rotadores.
CODOS:
Se ve la flexión y extensión del codo, y luego, estando éste en 90º, la pronación y supinación del antebrazo. Se buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamación del epicóndilo externo (epicondilitis externa o codo del tenista), duele al palpar ese sitio y al extender la muñeca contra resistencia; cuando la inflamación afecta el epicóndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol), duele al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia. Cuando existe una artritis, con inflamación de la sinovial y acumulación de líquido, se mira y se palpa en los surcos entre el olécranon y los epicóndilos, ya que pueden estar abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon puede corresponder a una bursitis. En la artritis reumatoídea se pueden llegar a palpar unos nódulos reumatoídeos en los sitios de apoyo del codo, unos centímetros más abajo del olécranon, en la superficie extensora del cúbito; son subcutáneos, de consistencia firme y no duelen.
MUÑECAS:
Los movimientos son de flexión, extensión, y desviación radial y cubital. Cuando existe inflamación, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la línea articular por el dorso de la muñeca. En el síndrome del túnel carpiano el nervio mediano está comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el retículo palmar y el paciente siente, especialmente en las noches, parestesias o dolores que afectan los dedos
pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular). El signo de Tinel consiste en provocar sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca. Otro signo sugerente de síndrome del túnel carpiano consiste en flectar por unos treinta segundos la muñeca para ver si se desencadenan parestesias.
MANOS:
Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular. Para examinar las articulaciones metacarpo falángicas el examinador debe tomar una mano del paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se examina y sus pulgares puedan presionar cada articulación por el dorso, a cada lado simultáneamente, palpando la línea articular. Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalángicas proximales y distales por aumento del líquido sinovial, conviene tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatoides pueden variar según se trate de la fase aguda o crónica. En la etapa aguda existe una inflamación que compromete especialmente las muñecas, articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, las que se ven engrosadas y están sensibles. El engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme o en huso. En la etapa crónica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolución destructiva, se distinguen secuelas como las siguientes: (a) una desviación cubital de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas (mano en ráfaga); las articulaciones mismas, junto con las interfalángicas proximales, se ven engrosadas y la musculatura interósea del dorso de las manos se aprecia atrofiada; (b) puede haber una hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales con una flexión fija de las interfalángicas distales (dedos de cuello de cisne); (c) más raro de encontrar es una hiperflexión fija de las articulaciones interfalángicas proximales con una hiperextensión de las interfalángicas distales (dedos en Boutonniere). En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalángicas proximales y distales. Pueden doler y con el tiempo se van formando crecimientos óseos que en las articulaciones interfalángicas distales generan los nódulos de Heberden y en las proximales, los nódulos de Bouchard. La falange distal tiende a presentar una desviación radial. También es frecuente que se afecte la articulación entre el carpo y el primer hueso metacarpiano. Estas alteraciones se ven especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso degenerativo de otras articulaciones (p.ej.: columna vertebral). Una afección que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retracción de la facia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular, que se conoce como contractura de Dupuytren.
Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se pueden observar tofos, que son nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Las tendinitis dan dolor en el recorrido de los tendones inflamados y limitan los movimientos. En las vainas de tendones, o sobre las cápsulas de algunas articulaciones, se puede formar quistes que se palpan como un solevantamiento que fluctúa con la presión.
CADERA:
Los movimientos de la cadera son de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla. Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90º, se gira la pierna de modo de rotar la articulación de la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo). En la rotación externa el pie se desplaza de lateral a medial y en la rotación interna el pie se desplaza de medial a lateral. Este movimiento de rotación de la cadera también se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se desencadena dolor y cómo está la movilidad. Otro movimiento que se deben investigar es la abducción (capacidad de separar las piernas). Estando el paciente en decúbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y con la otra mano fija la espina ilíaca anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en que la pelvis comienza a bascular (unos 45º). Otra forma de estudiar la abducción es colocándose a los pies del paciente y separando ambas piernas simultáneamente. Para apreciar la extensión de la cadera conviene poner al paciente en decúbito prono y en esas condiciones tomar la pierna y provocar la extensión. De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la tuberosidad mayor, por delante de la articulación de la cadera (puede confundirse con un compromiso de la articulación misma) y en la espina isquial. Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilíacas y se desea medir la longitud de las extremidades, se le coloca en decúbito dorsal y se efectúa una medición desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma de estimar la longitud de las extremidades inferiores es asegurándose que el paciente esté tendido bien derecho, y fijándose si los maléolos internos de los tobillos están frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rótulas quedan niveladas. Cuando se ha producido una fractura del cuello del fémur, es característico que la extremidad se vea más corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotación externa de toda la extremidad.
RODILLA:
Los movimientos principales son de flexión y extensión.
Se observa la alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo. Conviene observar las referencias anatómicas de la rodilla y ver si existen deformaciones o abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los siguientes:
Cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rótula están abombados.
Cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de deprimen y al pasarla a continuación por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al devolverse el líquido. Esta maniobra es bastante sensible a cantidades pequeñas o moderadas de líquido.
Cuando al poner los dedos índice y medio de cada mano sobre los fondos de saco superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rótula contra el fémur usando los dedos índice, se nota que existe un desplazamiento como si la rótula estuviera flotando en líquido.
Otra alternativa es colocar los dedos índice y pulgar de una mano a cada lado de la rótula y con la otra mano presionar el bolsillo supra rotuliano de modo que si la cantidad de líquido articular está aumentada los fondos de saco laterales, donde están los dedos índice y pulgar, tienden a abombarse.
Si a continuación se presiona la rótula contra el fémur, el bolsillo supra rotuliano vuelve a llenarse de líquido. Esta maniobra es positiva cuando la cantidad de líquido es abundante; no sirve tanto cuando es escaso. Para palpar la línea articular donde articula el fémur con la tibia conviene que la rodilla esté flectada en 90º y el pie apoyado en la camilla. Se presiona la articulación con los pulgares partiendo desde los lados del tendón rotuliano y moviéndolos hacia lateral. Otros signos que se buscan tienen relación con la estabilidad de la rodilla. Cuando se ha dañado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulación anormal (signo del bostezo). Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta. Cuando los ligamentos cruzados están rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante o hacia atrás (signo del cajón). Para esto la pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; el examinador toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal. Una atrofia de la musculatura de cuádriceps puede reflejar un problema antiguo de la rodilla y, además, favorece su inestabilidad. En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitación del rango de
movimientos, palpación de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. Con alguna frecuencia se produce un derrame articular que no produce mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la articulación. Cuando el líquido es claro se habla de hidrartrosis y cuando está teñido con sangre de hemartrosis.
TOBILLOS Y PIES:
En el tobillo se investigan los movimientos de flexión dorsal y flexión plantar a nivel de la articulación tibio talar y los movimientos laterales a nivel de la articulación subtalar. Se busca si existe dolor al presionar con los pulgares la línea articular por su cara anterior. También se inspecciona si el tobillo está aumentado de volumen y si existen puntos dolorosos. En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco longitudinal está caído se habla de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente se pone de pie. Una exageración de este arco origina un pie cavo. Cuando es el arco anterior el caído, se habla de pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias alteraciones. En el hallux valgus (o juanete) se encuentra una angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo; en el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se puede formar una bursa que si se inflama es muy sensible. Los dedos en martillo se caracterizan porque existe una hiperextensión de la articulación metatarso falángica con una flexión de la interfalángica proximal y es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. En la planta de los pies, a nivel de las cabezas de los metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que diferenciar de verrugas plantares que puede producir mucho dolor al caminar. Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulación metatarso falángica del primer ortejo tiene mayor tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del pie también se puede comprometer. En otras oportunidades se inflaman otras articulaciones como el tobillo o la rodilla. En pacientes diabéticos con polineuropatías es posible encontrar úlceras que frecuentemente están infectadas y pueden llegar a comprometer hasta el hueso. Examen de la columna vertebral. En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad. Lo normal es encontrar una convexidad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la región lumbar. Cuando la convexidad de la columna dorsal está aumentada se habla de cifosis y cuando la concavidad de la región lumbar está acentuada se denomina hiperlordosis. Respecto a la alineación de la columna en el plano vertical, debe estar derecha, pudiéndose trazar una línea recta imaginaria desde la apófisis de D1 hasta el surco interglúteo. Cuando existen desviaciones laterales se habla de escoliosis y si se combina esta alteración con una cifosis, se denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las curvaturas cumplen la función de compensar otros desbalances, como una extremidad inferior más corta, o estructural, si existe una deformidad permanente con rotación sobre su eje de las mismas vértebras. En el primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax, en cambio, cuando la alteración es estructural, al flectarse el
paciente hacia adelante, se aprecia un hemitórax abombado y el otro deprimido por deformación de la caja torácica. También se debe observar si existen asimetrías en la altura de los hombros, en las crestas ilíacas y en los pliegues glúteos. Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mínimo de ropa, y se observan las curvaturas y desviaciones. En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza hacia adelante, la extienda hacia atrás, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de tocarse los hombros con la pera. En la columna lumbar se ve la flexión para lo cual se le pide al paciente agacharse hacia adelante, manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la región lumbar se aplane. Luego se observan otros movimientos solicitándole al paciente que ponga sus manos detrás de su cabeza y se hiperextienda, luego que se flecte hacia un lado y después hacia el otro. Para observar la capacidad de rotación de la columna, conviene que el examinador coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas ilíacas de modo de evitar que el giro ocurra a nivel de las extremidades inferiores. Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna afección. Cuando existe dolor es frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral. En ocasiones se encuentra una lumbociática en la que un dolor lumbar (lumbago) se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la raíz. Estando el paciente acostado sobre la camilla en decúbito dorsal, se le levanta la extremidad comprometida, manteniéndola estirada, y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático (signo de Lasègue); esto se exacerba si estando la extremidad levantada se agrega una dorsiflexión del pie. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa. Los reflejos rotulianos y aquilianos podrían comprometerse según las raíces afectadas.
EXAMEN MUSCULAR
La evaluación de la potencia muscular de los distintos grupos musculares que movilizan la cadera, es importante en todo estudio semiológico, especialmente en aquellos casos en que la potencia muscular depende decisiones terapéuticas de tipo quirúrgico. También es necesario evaluar la potencia muscular antes de algunas operaciones, tales como los reemplazos de cadera, osteotomías correctoras, etc., con la finalidad de mejorar dicha potencia pre operatoriamente. Los principales músculos a examinar son: * Cuádriceps. * Aductores. * Psoasilíaco. * Abductores. * Glúteos. Para cada uno de ellos, se sigue el esquema planteado en el capítulo de Semiología
General, y el procedimiento mismo de evaluación es el siguiente: a) Cuádriceps: Paciente en decúbito dorsal, al que se le pide que eleve el miembro inferior con la rodilla extendida, oponiendo resistencia, por parte del examinador, de grado variable, según la potencia del músculo. Para eliminar la acción de la gravedad, se puede colocar al paciente de lado.
b) Aductores: Paciente en decúbito dorsal con miembros en abducción, pidiendo al paciente que lleve el miembro hacia la línea media, primero contra fuerte resistencia, después con leve resistencia, finalmente sin oponer resistencia. c) Psoas-ilíaco: La acción y potencia de este músculo se estudia pidiendo al paciente que eleve el miembro en aducción. d) Abductores: con el paciente en decúbito dorsal y los miembros juntos, se le solicita que abduzca contra resistencia fuerte, leve o sin ella. e) Glúteos: Paciente en decúbito supino, pidiéndole que extienda la cadera, también con el mismo criterio de mayor o menor resistencia o sin ella, se clasifica la potencia de este músculo. VALORACION MUSCULAR: Cada capitulo finaliza con una serie de pruebas de valoración de los músculos principales que mueven las articulaciones, la fuerza muscular se ha valorado por la escala de Kendall, que la gradua de 0 a 5. 0º no se detectan contracciones musculares. 1º se detecta una contracción muy débil. 2º se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexión de la muñeca cuando el brazo está horizontal y la mano en posición intermedia entre pronación y supinación). 3º movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad. 4º movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de resistencia externa. 5º movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga (esta es la condición normal).
TONICIDAD MUSCULAR Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muñecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensión. En condiciones normales, los músculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo. Con la práctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los músculos del segmento que se está examinando. Una resistencia disminuida corresponde a una hipotonía. Se observa en lesiones del
cerebelo y de sus vías, de nervios periféricos y de moto neuronas del asta anterior de la médula espinal; también se encuentra en la fase aguda de una lesión medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotónica, los movimientos son más sueltos que en condiciones normales. Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertonía. Existen varios tipos de aumento del tono muscular: se caracteriza por un tono mayor al iniciar * RIGIDEZ ESPÁSTICA O " EN NAVAJ A" : el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la vía piramidal. el aumento del tono muscular es * RIGIDEZ PLÁSTICA (O " EN TUBO DE PLOMO" ): parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson). la resistencia muscular se siente como pequeñas * RIGIDEZ EN RUEDA DENTA DA : sacudidas sucesivas, como si la articulación estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: también se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
REFLEJOS TENDÍNEOS PROFUNDOS: Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estímulo se aplica con unos martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posición en la cual el músculo que se estimulará queda ligeramente estirado y la respuesta es fácil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendón en forma precisa y con la suficiente energía para obtener una contracción. El examinador se fijará en la velocidad e intensidad de la contracción muscular, en la relación entre la fuerza del estímulo aplicado y la respuesta obtenida. También conviene fijarse en la velocidad de relajación del músculo después de haberse contraído. Siempre se debe comparar un lado con el otro.
LA INTENSIDAD DE LOS REFLEJOS SE PUEDE EXPRESAR SEGÚN LA SIGUIENTE ESCALA: 0 | No hay respuesta | + | Respuesta débil | ++ | Respuesta normal. | +++ | Hiperreflexia | ++++ | Hiperreflexia y clonus | Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estímulos suaves para obtener el reflejo y que el área reflexógena esté aumentada (área en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo).
LOS REFLEJOS MÁS ESTUDIADOS SON LOS SIGUIENTES (CON LAS RAÍCES QUE LOS INTEGRAN): * REFLEJO BICIPITAL (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o índice) sobre el tendón del bíceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que
transmite el golpe al tendón del bíceps.
* REFLEJO TRICIPITAL (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendón por encima del codo. Se observa la contracción muscular y la extensión del codo. * REFLEJO BRAQUIORADIAL O SUPINADOR (C5, C6 ): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendón se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la muñeca. Se observa la flexión y supinación del antebrazo. * REFLEJO ROTULIANO (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si está en decúbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendón rotuliano. Se observa la contracción de cuádriceps. * REFLEJO AQUILIANO (FUNDAMENTALMENTE S1): estando el paciente en decúbito dorsal, la extremidad se gira en rotación externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los músculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendón de Aquiles. Se observa la contracción muscular y la flexión plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajación lenta del músculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajación es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal. COORDINACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS. La coordinación de los movimientos musculares requiere que cuatro áreas del sistema nervioso funcionen en forma integrada: * El sistema motor, para la fuerza muscular. * El cerebelo para los movimientos rítmicos y la postura. * El sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinación de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo. * El sistema sensorial, para captar las posiciones.
ENTRE LAS PRUEBAS QUE SE EFECTÚAN PARA EVALUAR ESTAS ÁREAS, DESTACAN LAS SIGUIENTES: * PRUEBA ÍNDICE-NARIZ Y TALÓN-RODILLA: se le solicita al paciente que con el dedo índice de una mano toque en forma alternada el dedo índice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el talón de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el talón por la región pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe una lesión en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el talón al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con él o pasar de largo. Esta alteración se conoce como dismetría. La prueba se efectúa con las extremidades de un lado y del otro. * EFECTUAR MOVIMIENTOS
ALTERNANTES RÁPIDOS: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Después se repite con la otra mano. Otra alternativa es mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinación se llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo. * OBSERVACIÓN DE LA MARCHA: se observa la posición, el equilibrio, el movimiento de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha rígica, con pasos cortos, etc. MASAS MUSCULARES. * Así como se evalúan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del examen físico. Fenómenos de denervación, por afección de nervios periféricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnóstico diferencial con enfermedades del músculo mismo (miopatías) y atrofias por desuso o por desnutrición.
PRESENCIA DE MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS. * Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetósicos, corea, distonías, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los núcleos basales del cerebro. * Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan más cuando la extremidad está pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posición (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se efectúa un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta. *LA ATETOSIS: Es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo común en lesiones del cuerpo estriado. *EL COREA: Corresponde a movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenham se acompaña de signos de fiebre reumática). *LOS TICS: Son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestañear guiñando, muecas, encogida de hombros, etc.). *LAS DISQUINESIAS (O DISCINESIA): Son movimientos repetitivos, bizarros, algo
rítmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandíbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandíbula. Las más frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias tardivas). *LAS DISTONÍAS: Son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos.
ANOMALIAS DEL APARARATO LOCOMOTOR * Pecho excavado. Es una malformación en la que el esternón se encuentra hundido, al igual que las costillas, por lo que los pulmones se encuentran oprimidos. * Músculos acortados: Pectorales. * Músculos alargados: Recto del abdomen * Genum Varo. Un aumento en la separación entre las dos caras internas de las rodillas. * Músculos acortados: cuádriceps (vasto interno) y aductores. * Músculos alargados: Tensor de la fascia lata y abductores * LLordosis cervical. Aumento de la curvatura de la columna a nivel cervical. * Músculos acortados: Escaleno anterior, escaleno medio y escaleno posterior del cuello. * Músculos alargados: * Escoliosis. Esta enfermedad se caracteriza por la existencia de una curvatura lateral de la columna vertebral, puede producirse a cualquier edad, pero hay tres tipos que se asocian habitualmente con ciertos grupos de edad. Nos encontramos con una escoliosis con convexidad a la izquierda a nivel dorsal. * Músculos acortados: Oblicuo externo izquierdo y el cuadrado lumbar izquierdo. * Músculos alargados: Oblicuo externos derecho y el cuadrado lumbar derecho Los nódulos de Heberden son nudosidades palpables que aparecen en las articulaciones interfalángicas distales de las manos. Son frecuentes en procesos de artrosis. Están formados por osteofitos. Afectan de forma simétrica a ambas manos y provocan una discreta limitación de la extensión de la articulación.
BIBLIOGRAFIA
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