UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD S ALUD COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MATERNO INFANTIL I LICENCIATURA EN ENFERMERÍA GUIA PARA EL EXAMEN FÍSICO DE LA EMBARAZADA INTRODUCCION Distinguido estudiante universitario, tienes en tus manos una guía que tiene el propósito de facilitarte la tarea de realizar una exploración física completa de la embarazada, que que es de gran utilidad para integrar la historia de enfermería para construir el proceso enfermero. VALORACIÓN FÍSICA: ASPECTO GENERAL Complexión física, signos de buena o mala nutrición, estado higiénico, facies, coloración de la piel, postura, actividad motora, modales, lenguaje, actitud, estado de conciencia, SIGNOS VITALES Temperatura: axilar Frecuencia Cardiaca: frecuencia, ritmo e intensidad de los latidos. Respiración: Frecuencia, ritmo, tipo y amplitud de los movimientos respiratorios. Presión Arterial: 90-130/60-85 SOMATOMETRIA Talla en cm, peso habitual, actual y previo en kg. PIEL Color: rosada, palidez, acrocianosis, ictericia, moteado, cloasma, línea de la maternidad. Tegumentos: “aspectos y texturas generales”, (Turgencia e hidratación). Integridad y estado: piel intacta con petequias, equimosis, erupciones, nevos, estrías, cicatrices. CABEZA Tamaño y Forma de la cabeza, simetría, zonas dolorosas, deformaciones, edemas. Pelo: implantación del cuero cabelludo, características del pelo e higiene. CARA Forma, movimientos, expresiones y asimetrías, buscar presencia de acné, tics, cicatrices, manchas. OJO Aspecto y posición, movimientos, coloración, secreciones, simetría de parpados, globo ocular (cornea, iris, esclerótica, conjuntiva, pupilas “reflejos pupilares”).
OIDO
Agudeza visual (dolor, fotofobia, daltonismo perdida visual, uso de gafas, prótesis). Posición o implantación de los pabellones auriculares, permeabilidad de los conductos auditivos, secreciones. Agudeza auditiva ( dolor, acufenos, perdida de audición, uso de prótesis)
NARIZ
Tamaño, forma e implantación, sensibilidad y temperatura. (Puente nasal, permeabilidad de las narinas, aleteo nasal, deformación o desviación, color, estado de la mucosa nasal, presencia de congestión nasal y epistaxis). CAVIDAD BUCAL Y Forma, coloración y estado de la mucosa en general: OROFARINGEA coloraciones, heridas, tumores o ulceraciones localizadas en los labios, mejillas, piso lengua, paladar, encías y dientes (número, caries, prótesis, sensibilidad, higiene) Orofaringe: coloración, datos de irritación e inflamación. Voz: tono y agudeza, perdida de la voz. CUELLO Descripción: forma y volumen, (en la línea media, líneas normales de movimiento, traquea en línea media), movimientos: latidos de los vasos y en la deglución y tirosupra esternal. Ganglios y cuerpo tiroideo, palpables móviles o fijos, sensibilidad. TORAX Tamaño y Forma: simetría, movimientos torácicos, buscar malformaciones. Mamas: tamaño, contorno, simetría, diámetro del tejido mamario, sensibilidad, pigmentación de pezones y areola, y tipo de pezones, crecimiento de los tubérculos de montgomery, buscar alteraciones: grietas, fisuras, estrías, secreciones anormales o presencia de calostro. Ganglios axilares (tamaño, sensibilidad, fijos o móviles). Pulmones: Tipo de ventilación (hipo ventilado o hiperventilado), Excursión respiratoria simétrica, Ruidos respiratorios claros e iguales en ambos lados o con estertores, crepitos, estridor, sibilancia. Corazón: Ruidos Cardiaco DORSO Características de la columna vertebral, postura, curvas normales (cervical, torácica y lumbar) buscar alteraciones: escoliosis, cifosis, lordosis. ABDOMEN Cambios propios del embarazo: Tamaño, forma y sensibilidad según la edad gestacional (Antes de la 12-13 SDG, útero ocupado se mantiene como órgano pélvico y no se palpa por el abdomen, después pasa a ser órgano abdominal y es globoso a expensas de útero gestante, altura de fondo uterino en cm., situación, posición, presentación, actitud fetal. Frecuencia cardiaca y movimientos fetales. Ruidos intestinales, cicatrices de cirugías previas. EXTREMIDADES
GENITALES
Superiores e inferiores: Postura, integridad, simetría, movimientos, tono y reflejo muscular, pulsos palpables, llenado capilar, presencial de alteraciones: edema, venas varicosas. Genitales externos de forma normal y propios de la mujer: labios mayores, menores, clítoris (lesiones, edema, erupciones, ulceras, cicatriz de episiotomías anteriores. Genitales internos: (presencia de cambios en el embarazo vagina, cérvix, útero: signos de goodell, hegar y chadwick;
ESTADO NEUROLÓGICO
cérvix posterior o central, resistente o blando, dilatación, borramiento, membranas amnióticas integras o rotas, características del líquido amniótico). Pelvis: tipo, forma, tamaño: diámetro del estrecho superior, medio e inferior (suficiente o insuficiente para el parto). Ano y recto: describir las características o presencia de alteraciones (varices, hemorroides, erupciones o excoriaciones). Describir estado de conciencia, orientado en tiempo, lugar y espacio, respuestas verbales, capacidad para recibir órdenes, estado de alerta.
Villahermosa, Tabasco. México. AÑO 2012
Elaborado por: Academia de Salud Reproductiva Presidente: MCE. Patricia Román Santamaría
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERIA MATERNO INFANTIL I LICENCIATURA EN ENFERMERÍA GUIA PARA EL EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO INTRODUCCION Distinguido estudiante universitario tienes en tus manos una guía que tiene el propósito de facilitarte la tarea de construir una exploración física completa del recién nacido, que te será de gran utilidad en la elaboración del proceso enfermero. VALORACIÓN FÍSICA ASPECTO GENERAL Estigmas de la desnutrición, coloración de la piel, postura, actividad motora, actitud, respuesta a estímulos externos, estado higiénico.(Valora APGAR) SIGNOS VITALES Temperatura: axilar o rectal Frecuencia Cardiaca: frecuencia, ritmo e intensidad de los latidos. Respiración: Frecuencia, ritmo, tipo y amplitud de los movimientos respiratorios. Valorar silverman Presión Arterial (Quizá no se mide de manera sistemática) SOMATOMETRIA Talla en cm, peso en Kg., perímetro cefálico, torácico y abdominal, pie, segmentos superiores e inferiores. PIEL Tegumentos: “aspectos y texturas generales”, piel lisa, flexible, turgencia, descamación, millos sobre nariz, barbilla y frente, vernix en surcos cutáneos, lanugo por zonas o ausentes. Color: rosada, palidez, acrocianosis, ictericia, moteado. Integridad: piel intacta con petequias, equimosis, erupciones, nevos, manchas. CABEZA Tamaño, Forma de la cabeza (redondeada, caputt sucedaum, céfalo hematoma, suturas, forma y tamaño de las fontanela anterior y posterior) Pelo: implantación del cuero cabelludo, características del pelo. CARA Se buscan malformaciones, asimetrías OJO Aspecto y posición: simetría, cornea, esclerótica, conjuntiva, pupilas, parpados, pestañas, glándulas lagrimales, buscar signos indicativos de malformaciones de pupilas (enoftalmos, exoftalmos, microftalmos) OIDO
Posición o implantación de los pabellones auriculares, permeabilidad de los conductos auditivos.
NARIZ
Tamaño e implantación, puente nasal, permeabilidad de las narinas, aleteo nasal, deformación o desviación, color y humedad de la mucosa nasal. BOCA Y BARBILLA Forma, color, humedad, movimientos simétricos al llanto y a la succión, paladar blando y duro, labios intactos (labio y paladar hendido), presencia de reflejos de búsqueda, succión, deglución y nauseoso, quistes de inclusión, perlas de epstein, lengua con frenillo corto. CUELLO Descripción: corto y en la línea media, líneas normales de movimiento, capacidad para elevar momentáneamente la cabeza, traquea en línea media, tiroides no palpable. TORAX Tamaño y Forma: simetría, movimientos toracoabdominales, buscar malformaciones. Mamas: simetría, forma, tamaño, diámetro del tejido mamario, pezones y buscar presencia de secreciones. Pulmones: Tipo de ventilación (hipoventilado o hiperventilado), Excursión respiratoria simétrica, Ruidos respiratorios claros e iguales en ambos lados (Estertores, crepitaciones, estridor, sibilancia). Corazón: Ruidos Cardiacos y choque de la punta. DORSO, CADERAS Y Dorso: recto, Características de la columna vertebral, NALGAS postura de flexión ligera., pliegues glúteos simétricos, manchas mongólicas en las nalgas, Equimosis transitorias en regiones glúteas, permeabilidad del ano. ABDOMEN Forma: (pleno, redondeado y blando), ruidos intestinales, Borde hepático, cordón umbilical (2 arterias y una vena). EXTREMIDADES Superiores e inferiores: Postura, simetría, movimientos, tono muscular, pulsos palpables, pliegues palmares y plantares, uñas, buscar malformaciones (polidactilia y/o sindactilia). GENITALES Femenino: órganos genitales externos: labios mayores, menores, clítoris, buscar presencia de malformaciones u alteraciones, (genitales ambiguos, secreciones). Masculino: pene, permeabilidad del meato urinario, prepucio, escroto, testículos descendidos, rugosidades, buscar presencia de malformaciones. ESTADO Reflejos: pupilar, moro, búsqueda, succión, deglución, NEUROLOGICO presión palmar, babinski, tónico del cuello y marcha. Villahermosa, Tabasco. México. AÑO 2012
Elaborado por: Academia de Salud Reproductiva Presidente: MCE. Patricia Román Santamaría
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA AREA DE ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL I LICENCIATURA DE ENFERMERÍA GUIA PARA EL EXAMEN FÍSICO DE LA PUÉRPERA INTRODUCCION Distinguido estudiante universitario tienes en tus manos una guía que asume el propósito de facilitarte la tarea de construir una exploración física completa de la mujer en el periodo de puerperio. VALORACIÓN FÍSICA: ASPECTO GENERAL Complexión física, estigmas de la desnutrición, estado higiénico, facies, coloración de la piel, postura, actividad motora, modales, lenguaje, actitud, estado de conciencia, SIGNOS VITALES Temperatura: axilar Frecuencia Cardiaca: frecuencia, ritmo e intensidad de los latidos. Respiración: Frecuencia, ritmo, tipo y amplitud de los movimientos respiratorios. Presión Arterial: 90-130/60-85 (consistente a la P/A basal durante el embarazo) SOMATOMETRIA Talla en cm. peso habitual, actual y previo en Kg. PIEL Color: rosada, palidez, acrocianosis, ictericia, moteado, cloasma, línea de la maternidad. Tegumentos: “aspectos y texturas generales”, (Turgencia e hidratación). Integridad y estado: piel intacta con petequias, equimosis, erupciones, nevos, estrías, cicatrices. CABEZA Tamaño y Forma de la cabeza, simetría, zonas dolorosas, deformaciones, edemas, Pelo: implantación del cuero cabelludo, características del pelo e higiene. CARA Forma, movimientos, expresiones y asimetrías, buscar presencia de acné, tics, cicatrices, manchas. OJO Aspecto y posición, movimientos, coloración, secreciones, simetría de parpados, globo ocular (cornea, iris, esclerótica, conjuntiva, pupilas “reflejos pupilares”).
OIDO
NARIZ
Agudeza visual (dolor, fotofobia, daltonismo perdida visual, uso de gafas, prótesis). Posición o implantación de los pabellones auriculares, permeabilidad de los conductos auditivos, secreciones. Agudeza auditiva ( dolor, acufenos, perdida de audición, uso de prótesis) Tamaño, forma e implantación, sensibilidad y temperatura. (Puente nasal, permeabilidad de las narinas, aleteo nasal,
deformación o desviación, color, estado de la mucosa nasal, presencia de congestión nasal y epistaxis). CAVIDAD BUCAL Y Forma, coloración y estado de la mucosa en general: OROFARINGEA coloraciones, heridas, tumores o ulceraciones localizadas en los labios, mejillas, piso lengua, paladar, velo, encías y dientes (número, caries, prótesis, sensibilidad, higiene) Oro faringe: coloración, datos de irritación e inflamación. Voz: tono y agudeza, perdida de la voz. CUELLO Descripción: forma y volumen, (en la línea media, líneas normales de movimiento, traquea en línea media), movimientos: latidos de los vasos y en la deglución y tirosupraesternal. Ganglios y cuerpo tiroides, palpables móviles o fijos, sensibilidad. TORAX Tamaño y Forma: simetría, movimientos torácicos, buscar malformaciones. Mamas: Apariencia general: tamaño, contorno, simetría, diámetro del tejido mamario, sensibilidad, pigmentación de pezones y areola, y tipo de pezones, crecimiento de los tubérculos de montgomery, buscar alteraciones: grietas, fisuras, estrías, secreciones anormales o presencia de calostro. (Lisas, pigmentación uniforme, cambios del embarazo aún aparentes; una puede verse más grande. Palpación: según el día de puerperio, pueden ser blandas, en proceso de llenado, lleno o ingurgitado. Pezones: flexibles, pigmentados intactos; se erectan cuando se les estimula). Pulmones: Tipo de ventilación (hipoventilado o hiperventilado), Excursión respiratoria simétrica, Ruidos respiratorios claros e iguales en ambos lados o con estertores, crepitos, estridor, sibilancia. Corazón: Ruidos Cardiacos DORSO Características de la columna vertebral, postura, curvas normales (cervical, torácica y lumbar) buscar alteraciones: escoliosis, cifosis, lordosis. ABDOMEN Tamaño, forma y sensibilidad; (Musculatura: puede ser blando con textura pastosa; músculos rectos intactos; Fondo: firme en la línea media; sigue el pronóstico apropiado de involución, mujer con parto por cesárea, valorar con gentileza la firmeza del fondo, puede ser sensible cuando se palpa. Buscar datos de distensión y ruidos intestinales, Herida quirúrgica: estado general, tipo, aproximación de los bordes. EXTREMIDADES Superiores e inferiores: Postura, integridad, simetría, movimientos, tono y reflejo muscular, pulsos palpables, llenado capilar, presencia de alteraciones: edema, venas varicosas…
GENITALES
Genitales externos de forma normal y propios de la mujer: labios mayores, menores, clítoris (lesiones, edema, erupciones, ulceras, cicatriz de episiotomías anteriores. LOQUIOS: Tipo, cantidad, olor y consistencia (escasa o
ESTADO NEUROLOGICO
moderada, olor terroso, con o sin coágulos) PERINÉ: Estado general e higiénico (edema y contusión), Episiotomía: tipo y estado (sin rubor, edema, equimosis, secreción: descarga, aproximación de los bordes. Ano y recto: describir las características o presencia de alteraciones (varices, hemorroides, erupciones o excoriaciones). Describir estado de conciencia, orientado en tiempo, lugar y espacio, respuestas verbales, capacidad para recibir órdenes, estado de alerta.
Villahermosa, Tabasco. México. AÑO 2010
Elaborado por: Academia de Salud Reproductiva Presidente: MCE. Patricia Román Santamaría
