HISTORIA CLINICA PSIQUIAT PSI QUIATRICA RICA ANAMNESIS: F.E: 24, 25 de mayo del 2001. INFORMANTE: La misma paciente I.
FILIACIÓN: E.G. E.G.M, M, muje mujerr de 62 años años,, solt solter era, a, cató católi lica ca,, con con rad radoo de instrucción 5! de primaria, natural de "rujillo, ocupación y domiciliada en #$. %anta 4&' ( "rujillo.
II.
MOLESTIA PRINCIPAL:
III.
ENFERMEDAD ACTUAL: T.E: 4& años
F.I: )nsidioso
C: Episódico.
*aciente re+iere ue a los 12 años presentó -ataues de ner$ios, el cual consistió en la o/ser$ación de -luces, lueo del cual perdió el conocimiento, no re+iere por cuanto tiempo pero al reco/rarlo tenia la sensación sensación de un ran malestar malestar eneral. eneral. Estos episodios episodios se repitieron en 2 oportunidade oport unidadess durante su $ida escolar 5! de primaria, trayendo como consecuencia la interrupción de sus estudios escolares. En los años siuientes paciente dice no a/er presentado al3n episodio de -ataue de ner$ios pero re+iere a/er escucado $oces amenaantes contra su persona y su +amili +amiliaa lo ue le produca -depresió -depresión. n. En 2 oportunidades reci/ió tratamiento con electrosoc, la primera realia en el 789" y la seunda en la :lnica -Lourdes de Lima, ella re+iere no recordar porue le realiaro realiaronn dicos dicos tratamientos. tratamientos. %in em/ar em/aro o +amili +amiliares ares indican indican ue En 1;&;, +allece su madre, pro$oc
plico ue esas -$oces $enan de ella misma y pronto comprendió ue ella era la causante de dicas $oces. Lueo del tratamiento se reintera a sus acti$idades cotidianas, dice ue esta/a +eli, prepara/a su comida y realia/a el aseo de su casa. Estu$o medic
IV.
En el transcurso del tiempo asta la actualidad dice a/erse descuidado en su alimentación y a/er disminuido de peso nota/lemente. Menciona ue su prima estela, uien es su $ecina continuamente la arede, al colocar un @ater con e>crementos del alcalde Muria. "ampoco comprende por ue sus ermanos Actor y Elliot la an a/andonado. Menciona tam/iBn ue sus cuñadas y primos de los Mala/rio, le uieren uitar su casa, ellos le tienen /astante en$idia y an in+luenciado a sus ermanos para ue la a/andonen, y la recaan en el ospital. ANAMNESIS FA FAMILIAR:
La paciente es la 3ltima de 5 ermanos Aictor, Cacinto, Cuan y Elliot, es soltera, $i$e sola en su casa. %us padres se separaron cuando ella nació. Dunca conoció a su padre y dice ue Bl los a/andonó. %u madre +alleció ace 22 años, tiene un recuerdo muy rato ya ue era su +iel amia y ran apoyo en su cuidado., era una persona muy tra/ajadora , uien junto a sus ermanos se dedica/a a $ender car/on y carneros.:on sus ermanos mantiene una relación muy +raterna, especialmente con Elliot y Aictor, uienes le construyeron su casa y eran el apoyo económico de ella y su madre. "ras la muerte de su madre se trasladó a $i$ir a la casa de su ermano Aictor, re+iere ue alli su cuñada la maltrata/a, la encerra/a en su cuarto y no le permitan ue coiera alun o/jeto de la casa. %ólo durante las $isitas de su ermano Elliot la saca/an de su cuarto para comer con todos ellos. #l persistir el am/iente ostil en dica casa, se traslada a la suya, au sus ermanos contratan los ser$icios de una empleada domestica, uienes le -ro/a/an sus pertenencias y le eca/an ciertas sustancias en sus alimentospor ue la uerian -acer daños. Ella las despide y desde ace un año $i$e sola, dice a/er estado +eli solo ue se a/ia descuidado en su alimentación.
V.
ANAMNESIS BIOGRAFICA: 1. NIÑEZ: La paciente nació en su casa, en la ciudad de "rujillo, su madre +ue atendida por una partera. El em/arao y el parto +ueron normales. Do recuerda asta ue edad reci/ió lactancia materna. Empeó a caminar desde el año de edad, re+iere a/er sido una niña muy sana.
2. ESCOLARIDAD: #cude a la escuela a los años, adapt
3. TRABAJO: Empeó a tra/ajar desde peueña ayudando a su madre a $ender carne, leña y car/ón. 8ealió tra/ajos en tejidos con paja y nylon. %e3n re+iere su ermano la paciente no a realiado nin3n tipo de tra/ajo remunerado, sin em/aro ella menciona a/er tra/ajado como secretaria de un dentista por apro>. 5 meses.
4. CAMBIOS DE RESIDENCIA: Ai$ió su niñe, adolescencia y ju$entud en la casa de su madre, posteriormente tras la muerte de Bsta +ue trasladada a $i$ir en la casa de su ermano Aictor, desde donde de/ido a los continuos con+lictos con su cuñada, nue$amente reresa a su anterior $i$ienda. 7a realiado $iajes a Ftuco y a Lima, a este 3ltimo por moti$os terapButicos.
. ENFERMEDADES ! ACCIDENTES : # la edad de 12 años presenta con$ulsiones en $arias oportunidades, # la edad de 45 años nota presencia de secreción sanuinolenta del peón iuierdo, le realian /iopsia de la mama correspondiente sin encontrara aluna patoloa mamaria.
". VIDA SE#UAL %u menaruia +ue a los 12 años. %u rBimen catemenial +ue '0 y dejo de menstruar a los 40 años. %e enamoró por primera $e a los 12 años de un jo$en cajamaruino de 15 años, dica relación duró ' meses. El +ue un jo$en /ueno, sensi/le y senta atracción +sica acia BlH +ue con Bl con uien tu$o por primera y 3nica $e relaciones se>uales. %e enamoró por 2da $e a los 20 años, de 8icardo de uien le atrajo su sencille y cariños y a uien mani+estó su $erdadero amor. #l conocer Bste de sus pro/lemas mentales empiea poco a poco a alejarse de ella, caus
$. HABITOS E INTERESES: *or las mañanas se dedica/a a acer la limpiea de su casa, acomoda/a y la$a/a su ropa, lueo se dedica/a a leer periodico. *or las tardes acuda a orar en las ilesias de %an #ustn, %anto 9omino y la :atedral. Do acude a reuniones sociales. Do iniere /e/idas alcoolicas, no +uma ni consume sedantes. %. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA: Do se siente a usto ni con+a del todo en los miem/ros de su +amilia. Ella re+iere e>presar cariño a sus ermanos y so/rinos, pero ellos muy poco la $isitan y ella los e>traña. %u ermano Actor, uien $i$e en "rujillo, es el ue mtremo de dejar un @ater $iejo con e>crementos de Muria, el alcalde de "rujillo, en la puerta de su casa. &. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD: #l inicio de la entre$ista, la paciente mani+esta/a sentirse /ien y ue sólo en los 3ltimos meses se a/a descuidado en su alimentación, por lo ue no entenda por ue su ermano Actor la a/a dejado en este luar. %in em/aro en los das siuientes a la entre$ista, la paciente reconoce ue esta -en+erma de los ner$ios y lo entiende como producto de sus escasa alimentación y la no inesta de sus medicamentos. :uando sea dada de alta piensa arrelar su casa, paar el aua y la lu, no descuidarse de su continua medicación.
E#AMEN MENTAL: IMPRESIÓN GENERAL: Mujer de 62 años de edad, de conte>tura mediana, de apariencia saluda/le, de acuerdo a su edad cronolóica. *resenta /uen estado de iiene y $estimenta adecuada a la ocasión, saluda cortBsmente, se muestra cola/oradora ante las preuntas ue se le realia. %u pronunciación es clara, sin em/aro su relato es poco coerente. 9e $e en cuando muestra irrita/ilidad al pedrsele aclaración por aluna preunta ya planteada. %i recuerda ciertas $i$encias, se torna triste y llora, por lo cual se cam/ia la con$ersación, retornando lueo a su estado anmico normal. 9urante el curso de la entre$ista ella permaneció sentada. Do presenta esticulaciones anormales o tics. 1. CONCIENCIA ! ORIENTACIÓN: *aciente despierta, orientada en tiempo, espacio y persona. 2. ATENCIÓN: %e encuentra disminuida cuantitati$amenteI distrai/ilidad de la atención ue se puso de mani+iesto en $arias ocasiones durante la entre$ista, no lora/a mantenerse en un determinado tema, pasando r2P4, '>4P12
4. PENSAMIENTO: *resenta alteración en el curso del lenuajeI Oua de ideasI al e>presarse se e$idencia super+icialmente conectada, dB/ilmente interada con +allas en la dirección y +racaso en llear al o/jeti$o #si mismo presenta alteración en el contenido del pensamientoI *ensamiento disreado, )deas delusi$asI ideas de persecución. -nos delincuentes me persiuen y yo me escondo en la ilesia -Mis cuñadas y primos me tienen en$idian, me uieren uitar mi casa.
PRUEBAS REALIZADAS DEFINICIÓN DE PALABRAS: J 9iosI -Duestro señor, Ces3s es uno sólo, la $iren Mara es una sola. J OlorI -La alera de la casa, es como una rosa, como %anta 8osa de Lima. J LuI -7ay ue paarla puntualmente si no nos cortan. J NelleaI -Es la ju$entud, donde uno tiene +uera. J NondadI -9a todo, sa/er dar, yo perdono a mis ermanos de Ces3s de Galilea. DIFERENCIACIÓN DE CONCEPTOS SIMILARES: J DiñoEnanoI -Diño es ju$entud, enano es $iejo. J ErrorMentiraI -Error es alo ue destroa a la ju$entud. J GruesoOuerteI -La +uera es muco miste alteración en la percepción. #ctualmente no presenta alucinaciones $isuales ni auditi$as. ". AFECTIVIDAD: *resenta una actitud a+ecti$a acorde con la normalidad. $. VOLUNTAD: 9urante el e>amen ella es solicita, acude normalmente a los llamados. Do presenta ninuna alteración.
%. INTELIGENCIA:
TEST DE SIMILITUDES: J Daranja ( *l
' 2 ' 4 0 ' 0 0 15
%e3n el test de Uent le corresponde una edad mental de ; añosI CI
Edad Mental =
Edad Crono
lo ica
×
100
:)P 60 La paciente se encuentra con una puntuación por de/ajo de lo normal :)V&0
&. TENDENCIAS INSTINTIVAS: %EWFI Do presenta alteraciones. #*E")"FI *resentó ipore>ia, antes de ue sea internado, actualmente se alimenta sin restricciones. %EXFI Do desde ace 50 años.
E#AMEN CLINICO: 1. S()*+, V(-/0,: "YI '6,5 Y: a>ilar
*I &5 lpm
*.#I120&0 mm7
O.8I 1 rpm
2. S+-+0-: Do realiado. 3. A05(5(6* G0*0/ 70/ P5(0*-0: *aciente despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, reular estado nutricional, reular estado de iiene, atenta y cola/oradora al e>amen, en actitud sentada pre+erencial. 4. P(0/ 8 A*09+,: *)ELI "riueña, normotBrmica, seca, lisa, delada y elo, W#%I J Leco nuealI %in alteraciones. J *laca nuealI "ransparente, lisa, de /ordes con$e>os. %in anormalidades. . T0(7+ C0/;/ S;<5;-=*0+: En escasa cantidad. %in edema. ". G*)/(+, L(*>=-(5+,: Do se palpan anlios en reiones cer$icales, supracla$iculares, a>ilares, epitrocleares. $. C<0?: :rimadamente 2,5 mm de diilares sin dolor a la palpación. FdosI *a/ellones auriculares simBtricos, sin lesiones. :onducto auditi$o e>terno permea/le. Do se realió otoscopia. Noca y OarineI La/iosI 8osado p
LenuaI %a/urral, 3meda y mó$il. *aladar duro de color rosado p
%. C;0//+: :ilndrico, delado, simBtrico, mó$il, no doloroso, no masas, trauea central, tiroides no palpa/le. &. T69: P07 8 5 -+=5(5: "óra> de con+ormación simBtrica, e>pansi/le en las respiraciones y no doloroso a la palpación. M,: E>amen no realiado. A-+ 0,(-+(+: )D%*E::)FDI Mo$imientos respiratorios de amplitud normal, con +recuencia de 1 r.p.m. y de ritmo reular. Do tirajes ni a/om/amientos. *#L*#:)FDI E>pansión torterno iuierdo. Matide ep
#8"):L#:)FDE%I %in de+ormaciones, mó$iles, sin dolor ni crepitaciones, normotBrmica
14. S(,-0 N0@(+,+: A. E,-7+ 70 5+*5(0*5(: *aciente orientada en tiempo, espacio y persona. B. F5(0: Do caracterstica, simBtrica. C. A5-(-;7: 9ec3/ito dorsal pre+erencial. D. B(070,-5(6* 8 R+<0): Esta/le. 8om/er ausente E. M5: 8ial y sementaria sin alteraciones. I. T+>(,+: Do presencia de +asciculaciones ni 3lceras de dec3/ito. J. S()*+, M0**)0+,: #usentes. '. P0, C*0/0,: ) *#8I Fl+ación normal. )) *#8I :ampimetria, #udea $isual y +ondo de ojo no realiados. ))), )A Q A) *#8E%I *upilas isocóricas, +otorreacti$as. 9ucciones y $ersiones presentes. Do ay ptosis palpe/ral. A *#8I %ensi/ilidad de cara y +uera de m3sculos masticadores sin alteraciones. A)) *#8I Ounción motora, sensiti$a y sensorial sin alteraciones. A))) *#8I 8ama Aesti/ular y :oclearI sin alteraciones )X *#8I 9esplaamiento de pared posterior de la +arine al pronunciar la letra \a, re+lejo +arneo presente y +unción sensorial conser$ado.
X *#8I Ele$ación simBtrica del $elo del paladar, 3$ula central, re+lejo nauseoso presente. X) *#8I Ouera muscular conser$ada en trapecio y esternocleidomastoideo. X)) *#8I Ouera muscular y mo$ilidad de la lenua sin alteraciones.
L. F;*5(+*0, *0@(+,, ,;0(+0,: Lenuaje, pra>ia y nosia sin alteraciones.
