NEUROLOGIA NE 403 SEXTO AÑO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS GUIA PRACTICA PARA EL EXAMEN NEUROLOGICO
Como funciona la escala de Glasgow?
La escala evalúa tres aspectos, aspectos, cada uno de ellos cuantificado en puntos de acuerdo a los posibles grados o tipos de respuestas a los que se asigna un valor numérico. Aspectos a evaluar: 1. Apertura ocular. Con cuatro posibles variables de respuesta. 2. Respuesta verbal. Con cinco posibles variables de respuesta. 3. Respuesta motora (habilidad motora). Con seis posibles variables de respuesta. 1. Apertura ocular
Se le asignan cuatro puntos al paciente que tiene los ojos abiertos espontáneamente. (Consciente) Se le asignan tres puntos al paciente que abre los ojos solamente al llamado. (Somnoliento ) Se le asignan dos puntos al paciente que abre los ojos solamente cuando se le aplica un estímulo doloroso. (estuporoso) Se le asigna un punto al paciente que a pesar de todos los estímulos anteriores –incluido el dolor- permanece con los ojos cerrados. (coma).
2. Respuesta verbal
Se le asignan 5 puntos al paciente que puede responder adecuadamente al interrogatorio. (Consciente) Se le asignan cuatro puntos al que presenta lenguaje incoherente y sin sentido (Somnoliento) Se le asignan tres puntos al paciente que reacciona con refunfuños y obscenidades. (somnoliento)
Se le asignan dos puntos al paciente que emite sonidos guturales e incomprensibles (estupor). Se le asigna un punto al paciente que no emite ningún sonido. (coma).
Escala verbal en niños pequeños:
Se le asignan cinco puntos al niño que habla apropiadamente de acuerdo a su edad. Se le asignan cuatro puntos al refunfuño y a la irritabilidad que acompaña al estímulo. Se le asignan tres puntos al llanto incesante. Se le asignan dos puntos al paciente que emite sonidos ininteligibles. Se le asigna un punto al niño que no emite ningún sonido.
3. Respuesta motora
Se le asignan seis puntos al paciente que acata órdenes. (Consciente). Se le asignan cinco puntos al paciente que realiza movimientos complejos ante el estímulo doloroso. (somnoliento). Se le asignan 4 puntos al paciente que intenta retirarse del estímulo doloroso. Se le asignan tres puntos al paciente en el que el dolor causa movimientos de flexión (decorticación) Se le asignan dos puntos al paciente en el que el dolor causa movimientos de extensión (descerebración). Se le asigna un punto al paciente que a pesar del estímulo doloroso permanece inmóvil. (coma).
Interpretación Puntuación máxima y normal 15 puntos Puntuación mínima 3 puntos Se califica el traumatismo craneoencefálico (o la condición neurológica de base) como:
Leve si presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos Moderado, si se obtiene una calificación de 12 a 9 Grave si es menor o igual a 8.
Se le asignan dos puntos al paciente que emite sonidos guturales e incomprensibles (estupor). Se le asigna un punto al paciente que no emite ningún sonido. (coma).
Escala verbal en niños pequeños:
Se le asignan cinco puntos al niño que habla apropiadamente de acuerdo a su edad. Se le asignan cuatro puntos al refunfuño y a la irritabilidad que acompaña al estímulo. Se le asignan tres puntos al llanto incesante. Se le asignan dos puntos al paciente que emite sonidos ininteligibles. Se le asigna un punto al niño que no emite ningún sonido.
3. Respuesta motora
Se le asignan seis puntos al paciente que acata órdenes. (Consciente). Se le asignan cinco puntos al paciente que realiza movimientos complejos ante el estímulo doloroso. (somnoliento). Se le asignan 4 puntos al paciente que intenta retirarse del estímulo doloroso. Se le asignan tres puntos al paciente en el que el dolor causa movimientos de flexión (decorticación) Se le asignan dos puntos al paciente en el que el dolor causa movimientos de extensión (descerebración). Se le asigna un punto al paciente que a pesar del estímulo doloroso permanece inmóvil. (coma).
Interpretación Puntuación máxima y normal 15 puntos Puntuación mínima 3 puntos Se califica el traumatismo craneoencefálico (o la condición neurológica de base) como:
Leve si presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos Moderado, si se obtiene una calificación de 12 a 9 Grave si es menor o igual a 8.
Aspecto general y actitud: La exploración del sistema nervioso es muy extensa y explorar todas las funciones es casi imposible. Hemos de intentar hacer una exploración superficial y cuando detectemos algún aspecto que necesite más detenimiento, es conveniente profundizar más. a) Fascies (expresión de la cara):
Parkinson: enfermedad muy frecuente y podemos encontrar una fáscias anímica, con poca expresividad. Parálisis facial: afectación neurológica de origen central o periférico. Es muy evidente, observar una desviación de la comisura de los lavios, cierre del párpado,…
Síndrome de Claude Bernard Horner: se caracteriza por una caida del párpado y también una miosis (disminución del diámetro de la pupila) por afectación del sistema simpático y parasimpático. . Tétanus: contractura de diferentes grupos musculares y en el caso de la cara hay contractura importante de la musculatura de la masticación, del masetero, y por lo tanto un fuerte cierre de la mandíbula.
b) Actitud: - En la cama:
Meningitis (gatillo de fusil): paciente engatillado, está haciendo una rigidez de nuca, una contracción, per disminución con esta posición el nivel de presión intracraneal y el dolor. Tétanus: puede haber contracción también en la musculatura del tronco, opistótonos (paciente que hace una contracción d ela columan de tal manera que en decúbito supono se apoya sobre la nuca y el talón), emprostótonos, pleurostótonos (contractura lateral). Hemiplegia: parálisis de la mitad del cuerpo, que está sin fuera, flácida o hipertónica, sin movimiento y en una posición no natural. Coma: falta de movimiento, respiración profunda,…
- En posición recta (paciente en pie):
Parkinson: inseguridad estática, temblores. Hemiplegia: el paciente se apoya sobre la extremidad sana, puede tener algún elemento de sujeción para no caer.
Ataxia: alteración del equilibrio, piernas abiertas. Miopatía: en casos avanzados el enfermo no se puede mantener derecho, está sentado, no tiene suficiente fuerza muscular Corea: movimientos anómalos.
- Mano:
Simiana (de simio): pacientes que con determinadas enfermedade han perdido la eminencia tenar o hipotenar, y tienen la mano completamente plana. En arpa (en garra): parálisis cubital De predicador: siringomiélia, la mano en hiperextensión. Es bastante rara.
- Pie: El origen puede ser locomotor, pero muchas veces pueden ser transtornos congénitos con afectaciones neurológicas asociadas y podemos observar una serie de cosas que nos pueden orientar sobre el tipo de afectación neurológica.
Equino: parecido a las personas que montan a caballo Cavo: tiene a ver con la concavidad inferior Varo: inclinación hacia dentro del eje vertical Valgo: inclinación hacia fuera del eje vertical.
EXAMEN MENTAL: Orientación: 1. Lugar donde estamos, 2. En que piso estamos?, 3. En que ciudad?, 4. En que departamento?, 5. En que país vivimos? 6. Fecha 7. Dia de la semana 8. Mes 9. Año Atención: 1. Repita los siguientes digitos uno por uno: 1,5,3,8,2 Memoria inmediata: 1. Repita los mismos digitos en orden inverso.
Memoria reciente: 1. Repita las siguientes palabras: cortina, bata, botón y se las aprende porque en 5 minutos se las preguntare nuevamente. Memoria remota: 1. Nombres de presidentes 2. Fechas importantes que todos sabemos o debemos saber 3. Fechas de la vida del paciente, pero confirmadas por un familiar. Calculo: 1. Restar, 100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7 ó 2. Restar a partir de 30: 30-3,27-3 y asi en 5 ocasiones. 3. Deletrear la palabra MUNDO al revés. Gnosia visual: 1. Mostrarle un lápiz y preguntarle que es y para que sirve 2. Mostrarle un reloj y preguntar lo mismo Gnosia auditiva: 1. Sonar llaves o monedas al paciente con los ojos cerrados y, decirle que identifique de que se trata. Gnosia táctil: 1. Colocarle en la mano al paciente un objeto conocido y debe identificarlo Praxia: La apraxia sucede cuando usted no puede realizar movimientos o gestos aprendidos. Usted podría tener el deseo y la capacidad física para realizar los movimientos, pero no puede hacerlo. Normalmente se debe a un daño cerebral El médico le preguntará acerca de sus síntomas y antecedentes clínicos. Él también le practicará un examen físico. Las pruebas pueden incluir:
Evaluación neurológica para aislar déficit - Se le podría pedir que: Imite postura, movimiento, secuencias Dibuje figuras Arme diseños Recoja o ruede monedas Elija una herramienta (p. ej., un martillo) y demuestre cómo usarlo Acomode movimientos en secuencia Examinación de los músculos usados en el habla Valoración de habilidades para caminar
- Facultad de cumplir, más o menos automáticamente, ciertos movimientos habituales adaptados a un fin determinado. - Estos actos de movimiento pueden ser transitivos, intransitivos o imitativos: -Transitivos: los transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervención de objetos (sacar el reloj, encender un cigarrillo, beber con vaso o
peinarse) -Intransitivos: son los que no necesitan para su ejecución la intervención de ningún objeto (saludo militar, señal de la cruz, sacar la lengua, el saludo al público desde un escenario, etc.) -Imitativos
Exploración de la praxia: Actos transitivos: Pedirle a la persona que ejecute uno o varios de los actos que se señalan anteriormente, u otros de la misma categoría, como beber un vaso de agua. Actos intransitivos: Decirle a la persona que realice actos intransitivos como los señalados anteriormente, u otros de la misma categoría, como demostrar enojo o sacar la lengua. Actos imitativos: Pedirle al paciente que imite los actos transitivos o intransitivos. En el transcurso del examen físico, antes de llegar a la exploración de nervioso, ya la persona explorada ha realizado innumerables actos transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos tenemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que impliquen actos motores, ordenadas o por imitación, como durante la exploración del SOMA o de la taxia. Solo hay que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente, puede obviar la exploración cuando llegue a esta parte del examen y registrar cada acto como normal. Si se detecta alguna alteración, hay que tenerlo en cuenta para una exploración detallada en su momento. o
o
o
La siguiente es una lista de algunas de las formas más comunes de apraxia y sus síntomas:
Apraxia bucofacial u orofacial (común) - incapacidad para realizar movimientos faciales, como parpadear, silbar o sacar la lengua Apraxia construccional - incapacidad para copiar o dibujar figuras simples o para construir formas bidimensionales o tridimensionales, Apraxia del modo de andar - caracterizada por arrastrar los pies al caminar, postura encorvada, pasos vacilantes, incapacidad para pasar por encima de obstáculos. Apraxia ideatoria - incapacidad para elegir o usar herramientas u objetos adecuadamente, incapacidad para realizar movimientos coordinados complejos y para realizar tareas en orden, Apraxia de extremidad cinética - incapacidad para realizar movimientos precisos finos con las manos o dedos (p. ej., manipular monedas); Apraxia ideomotora - incapacidad para copiar movimientos o hacer gestos, incapacidad para realizar una función bajo comando.
Lenguaje: 1. Fluidez 2. Comprensión 3. Repetición 4. Nomia Afasias: Recogemos en esta categoría las alteraciones del lenguaje como resultado de una lesión cerebral adquirida en una persona con lenguaje previamente competente. La afasia se debe a un daño en las áreas fronto-temporo-parietales del hemisferio dominante, generalmente el izquierdo. Estos daños cerebrales pueden estar causados por encefalopatias, accidentes cardiovasculares, traumatismos craneoencefalicos o tumores.
Se considera afasia, con más claridad, cuando se produce a partir de los 3 años de edad, aproximadamente. La perdida de lenguaje es brusca y consecutiva a un periodo de coma. En los primeros momentos el niño puede permanece mudo, o emitir apenas algunas palabras. Predominan los trastornos expresivos sobre los comprensivos, apareciendo dificultades articulatorias, reducción del vocabulario (Falta de nombres. Anomia), incorrecciones y simplificación de la sintaxis (Agramatismos), reducción de la expresión verbal espontanea. (distinguirlo del desarrollo normal). Comprensión generalmente menos alterada en cuanto al grado, pero pueden aparecer con frecuencia errores comprensivos.
Otras afectaciones que comúnmente pueden aparecer encontramos:
Perturbaciones de la lectura: Alexia agnosica y alexia afásica. Trastornos de la escritura (Agrafias). Cuando la escritura se conserva aparece repleta de disortografías. Parafasias. Dificultades en el área de cálculo.
SINTOMATOLOGIA ASOCIADA:
Suelen aparecer otros trastornos añadidos a los específicos del área del lenguaje:
A nivel motor puede aparecer hemiplejia o hemiparesia derecha. Apraxia orofonatoria. Dificultades de aprendizaje y/o retraso escolar. Perturbaciones de las funciones perceptivo-motrices, con afectación de la aprehensión y reproducción de los conjuntos estructurales. Descenso de la eficacia general (problemas de memoria, concentración, atención, etc).
Clasificación de Wernicke-Lichteim (tomado de Kertesz, 1985)
TIPO DE AFASIA
AFASIAS CENTRALES
A. Broca A. Global A. Wernicke A. Conducción
A. Transcortica Motora A. Transcortical Sensorial AFASIAS MARGINALES A. Transcortical Mixta A. Anómica
AFASIA DE WERNICKE.
Características: 1. La principal característica es la incapacidad para comprender las palabras o para distribuir los sonidos en un habla coherente. 2. Presenta un habla fluida y normal en cuanto a cantidad y melodía. 3. Aunque también tienen errores en la producción del lenguaje como parafasias, sobre todo de tipo fonémico, dificultades para encontrar la palabra correcta y presencia de neologismos pudiendo llegar a una jerga neologística. 4. Repetición de palabras y frases muy pobre debido a que la comprensión está gravemente afectada. En casos más leves el paciente puede llegar a repetir las palabras sin entenderlas, o bien repetirlas con distorsiones parafásicas. 5. Lectura y escritura alteradas en la mayoría de los casos. 6. Por lo general el afásico de Wernicke es anosognósico(no son conscientes de su déficit lingüístico). 7. La puntuación en la Escala de Severidad es de 0 a 4. Alteraciones asociadas:
Salvo los síntomas de afasia, puede que no haya otros síntomas neurológicos, pero en ocasiones la información neural del campo visual derecho es defectuosa. Puede presentar apraxia ideomotora y en algunos casos apraxia ideatoria.
Localización: La lesión afecta principalmente al área de Wernicke (área 22 de Brodmann), aunque suele extenderse a regiones por encima del lóbulo temporal (áreas 39 y 40) y por debajo hasta el área 37. AFASIA DE BROCA.
Características: 1. Se conserva gran parte de la comprensión mientras que la producción del lenguaje está alterada gravemente. 2. Lenguaje espontáneo reducido, lento, fatigoso con importante dificultad articulatoria, con anomia y agramatismo. El déficit en la producción del lenguaje varía desde un mutismo casi total hasta un habla lenta, reflexiva, empleando formas de palabras muy simples. 3. La repetición verbal está deteriorada siguiendo las mismas características que el habla espontánea. 4. Comprensión relativamente preservada aunque de forma variable. 5. La lectura en la mayoría de los casos está alterada; la lectura en voz alta invariablemente se ve afectada por las dificultades articulatorias. La escritura se reduce a la firma y a la copia. 6. En la Escala de Severidad se la sitúa en un nivel 1 ó 2. Alteraciones asociadas:
Puesto que el área de Broca se localiza cerca del córtex motor y de la cápsula interna subyacente, este síndrome se acompaña casi siempre de una parálisis parcial del lado derecho y una pérdida de visión. Presenta apraxia buco-facial, a veces también se observa apraxia ideomotora unilateral izquierda, y muy frecuentemente, hemiplajia derecha o hemiparesia derecha.
Localización: Área 44 clásicamente, aunque abarca una zona más amplia que el área de Brocca.
AFASIA DE CONDUCCIÓN.
Características: 1. Producción del lenguaje algo menos fluida que los pacientes con afasia de Wernicke. 2. Cometen muchos errores parafásicos, sustituyendo con palabras o sonidos incorrectos aquéllos que son los correctos. 3. Comprensión auditiva está relativamente preservada. 4. Repetición severamente alterada, con muchos errores fonémicos. 5. La denominación está gravemente afectada. 6. La lectura es variable de un paciente a otro, pero cuando es en voz alta es mala. La escritura suele ser también pobre y, en muchas ocasiones, se reduce a la firma y a la copia. 7. La puntuación en la Escala de Severidad se sitúa entre 2 y 4. Alteraciones asociadas:
En muchos pacientes los movimientos voluntarios están hasta cierto punto deteriorados.
Localización: Lesión del área supramarginal, fascículo arqueado y/o córtex insular y sustancia blanca subyacente. (El fascículo arqueado atraviesa la sustancia blanca y conecta el área de Broca con la de Wernicke). AFASIA GLOBAL.
Características: 1. Es la forma más grave de afasia, hay una destrucción masiva de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo que engloba las áreas de Broca y Wernicke. 2. Lenguaje espontáneo inexistente o reducido a estereotipias o fragmentos silábicos. 3. Repetición imposible o reducida a fragmentos silábicos. 4. Comprensión limitada a órdenes muy simples, de duración muy corta y fácilmente previsibles en un momento y contexto determinado.
5. La lectura es imposible, y la escritura en el mejor de los casos se limita a firma y copia muy defectuosas. 6. La puntuación en la escala de Severidad es de 0 a 1. Alteraciones asociadas:
El paciente puede presentar anosognosia, síntomas apráxicos severos y hemiplejia derecha.
Localización: En la mayoría de los casos lesión en áreas perisilvianas y marginales. En los restantes casos la localización es variable.
AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA.
Características: 1. Lenguaje espontáneo muy reducido, con habla dificultosa, escasa, disprosódica y compuesta generalmente de frases cortas. 2. En cambio la repetición es mucho mejor que el lenguaje espontáneo siendo capaces incluso de repetir frases relativamente largas. 3. La comprensión del lenguaje hablado se encuentra relativamente preservada. 4. Conservan la capacidad de denominación aunque en muchas ocasiones necesitan ayudas articulatorias. 5. En muchos casos pueden leer en voz alta con alguna dificultad. La escritura se encuentra casi invariablemente alterada. 6. La recuperación de estas afasias es, en general, buena. 7. En la Escala de Severidad la puntuación es de 2 a 3. Alteraciones asociadas:
Suelen presentarse alteraciones motoras derechas, variando desde una hemiplejia total a una paresia parcial o focal.
Localización: Áreas marginales anteriores.
AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL.
Características: 1. Lenguaje espontáneo fluido (menos alterado que la comprensión), con parafasias verbales y anomia. Las características del habla son muy similares a la afasia de Wernicke. 2. Comprensión muy limitada del lenguaje oral. 3. Repetición casi normal, en ocasiones ecolalia. 4. La lectura comprensiva está seriamente alterada, y también suele ser deficitaria la lectura en voz alta. La escritura es ininteligible. 5. Es una de las formas más comunes de afasia que se observan en la enfermedad de Alzheimer (tal vez por la frecuencia con que se asocia a lesiones bilaterales). 6. La puntuación en la Escala de Severidad es de 1 a 2. Alteraciones asociadas:
Este tipo de afasia puede acompañarse de anosognosia y tiene como signos asociados la apraxia ideomotora y la apraxia ideatoria.
Localización: Lesión en áreas 37 y 39; en ocasiones se extiende tanto anteriormente como posteriormente, provocando un daño masivo. AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA.
Características: 1. Lenguaje espontáneo severamente alterado. Habla espontánea pobre, con uso de frases estereotipadas y palabras cortas. 2. Repetición posible, aunque frecuentemente se trata de una ecolalia. 3. Comprensión alterada, apenas hay comprensión del lenguaje oral. 4. Prácticamente no hay capacidad de denominación. 5. La lectura y escritura son prácticamente imposibles.
Alteraciones asociadas:
Muchos pacientes presentan signos neurológicos en el hemicuerpo derecho, incluyendo cierto grado de parálisis motora, pérdida sensorial y anormalidades en el campo visual.
Localización: Zonas que circundan áreas perisilvianas. AFASIA ANÓMICA.
Características: 1. Lenguaje espontáneo fluido con anomias muy frecuentes, lo que produce una dificultad para encontrar palabras en el contexto de un habla fluida y gramaticalmente bien formada. 2. Comprensión del lenguaje oral relativamente preservada. 3. Repetición buena, pero se observa una notable deficiencia en la denominación. 4. El paciente tratará continuamente de buscar sustituciones para las palabras que no es capaz de emitir, dando lugar a circunloquios. 5. La lectura preservada cuando no se ve afectado el giro angular. La escritura aún sin afectación del giro angular se verá alterada por la anomia. 6. Se diferencia de la afasia de Wernicke por la ausencia de parafasias y una comprensión auditiva bastante buena. 7. La puntuación en la Escala de Severidad está comprendida entre 3 y 4. Localización: Región temporo-parietal; daño leve y localización variable.
Nervios craneales:
I.
Olfatorio ( oler en cada fosa nasal olores conocidos por el paciente como, café, tabaco, aceite) II. Agudeza visual, fondo de ojo, confrontación de campos visuales. Test de Snellen para agudeza visual:
III,IV,VI: evaluar los reflejos pupilares y los movimientos oculares. Se examinan al mismo tiempo, ya que en conjunto se encargan de inervar la musculatura que mueve el ojo. El examen comprende la motilidad ocular extrínseca y la intrínseca. Motilidad ocular extrínseca
La evaluación incluye una serie de pruebas elementales y otras adicionales, de acuerdo al problema clínico. En el primer grupo están: – Inspección de los párpados. Sirve para determinar la existencia de ptosis. – Examen de la fijación y la mirada sostenida. El médico fija la cabeza con una mano y pide al paciente que siga con la vista un dedo o lápiz colocado a una distancia de 30-60 cm. Este objeto se mueve en las seis direcciones cardinales dentro del campo visual (lateral: recto externo; medial: recto interno; arriba y lateral: recto superior; abajo y lateral: recto inferior; arriba y medial: oblicuo menor; y abajo y medial: oblicuo mayor), de acuerdo con un patrón en cruz o en „H‟ . Cada posición debe sostenerse de forma fija
y firme, y el observador ha de comprobar movimientos anormales o desconjugamiento ocular. Primero se observan los movimientos de los músculos individuales, y luego, los conjugados. – Examen de los movimientos oculares voluntarios rápidos (sacadas).
Se estudian pidiendo al paciente que fije alternativamente en dos blancos, como el dedo y la nariz del examinador. Hay que observar la rapidez y exactitud de los movimientos oculares voluntarios rápidos en sentido horizontal y vertical. – Examen de los movimientos de seguimiento suave. Se valora haciendo que el paciente persiga un blanco (punta de un lapicero) que se mueve hacia atrás y adelante, en el plano horizontal y después en el vertical de forma lenta (menos de 30° por segundo). Se comprueba la capacidad del paciente para realizar movimientos uniformes de seguimiento suave. – Examen de la convergencia ocular. Primero se enfoca la mirada en un objeto distante. Hay que decirle al paciente que siga el dedo o lápiz a medida que se mueve hacia el puente de la nariz. Se observará el grado de convergencia y la contracción pupilar simultánea . En caso de existir diplopía, se comprobará si ésta es binocular o monocular, tapando alternativamente ambos ojos, y la posición en la cual la diplopía es máxima . Un método más fiable para distinguir el músculo debilitado que causa diplopía es el test del cristal rojo. Se pone un vidrio rojo frente al ojo derecho del paciente. Entonces se le pide que mire a una linterna mantenida a una distancia de un metro, que dirija sus ojos a diversos puntos de los campos visuales y diga con palabras o indique con
las manos la posición que tienen la imagen roja y blanca. Las posiciones relativas de las dos imágenes se trasladan a un diagrama para facilitar su interpretación. El mismo procedimiento se aplica en el otro ojo. Para el diagnóstico de la paresia del músculo oblicuo mayor se utiliza el test de Parks-Bielschowsky. Esta exploración se sistematiza en tres pasos: 1. Se realiza la determinación del ojo hipertrópico por inspección, diplopía o maniobra de oclusión alterna –explicable por paresia de los músculos depresores ipsilaterales o los elevadores contralaterales. 2. Para delimitar la paresia al recto superior o al oblicuo mayor se observa si la hipertropía aumenta en aducción y desaparece en abducción. 3. Para determinar si la afectación radica en el oblicuo mayor o en el recto superior, se realiza la maniobra de inclinación cefálica. Se observa hacia qué lado desaparece y hacia qué lado aumenta la hipertropía. Un último paso sirve para corroborar que la hipertropía aumenta a la mirada depresora y desaparece a la mirada elevadora V: sensibilidad de la cara y reflejo corneal Por ser un nervio mixto, el examen se divide en tres partes: 1. Función motora; 2. Función refleja, y 3. Función sensitiva. Función motora
Primeramente se determinan los siguientes aspectos: 1. La presencia de dificultad o imposibilidad para masticar o cerrar la boca. 2. La existencia de signos de atrofia de los músculos temporales y maseteros. 3. La desviación de la mandíbula hacia un lado (ipsilateral a la parálisis), tomando como punto de comparación los incisivos superiores e inferiores, o la caída de la mandíbula (diplejía masticatoria). Luego se efectúa la palpación de los músculos maseteros y temporales de cada lado, y para comparar el grado de contracción que presentan se le pide al paciente que realice los movimientos masticatorios y apriete fuertemente los dientes. La fuerza de estos músculos también se puede examinar colocando un depresor entre los dientes de cada lado, que el explorador intenta sacar. Los músculos pterigoideos se examinan al abrir ampliamente la boca contra resistencia y desviando la mandíbula con la boca abierta hacia cada lado . Función refleja – Reflejo corneal. Si es posible, se pide al paciente que mire
hacia arriba y ligeramente al lado. En esta posición se introduce una mechita de algodón desde la parte inferior y externa
del campo visual del paciente para suprimir el reflejo defensivo de pestañeo o visuopalpebral. Evitando rozar las pestañas, se toca suavemente la cara temporal de la córnea sobre el iris, preferiblemente en la zona correspondiente a las siete de la esfera del reloj (parte más sensible). La respuesta es el cierre de los párpados . – Reflejo del músculo masetero. El observador coge el mentón del paciente con el pulgar e índice. Entonces con la boca entreabierta se percute en la falange distal del pulgar que se apoya en la parte superior del mentón. También se puede golpear sobre un depresor lingual aplicado en el diente inferior, primero de un lado y luego del otro. La respuesta es la contracción de los músculos masticatorios y la elevación de la mandíbula con un cierre brusco de la boca . Función sensitiva
Se realiza según las reglas generales para el examen de la sensibilidad superficial corporal; es decir, se estudia la sensibilidad facial (táctil, dolorosa y, adicionalmente, a la temperatura) de las tres ramas del trigémino. Se sugiere explorar en cada lado de la cara en tres puntos situados aproximadamente en una misma línea vertical, pero a diferentes alturas. Estas áreas son: 1. Por encima de la ceja (frente). 2. Sobre el cigomático o el labio superior. 3. Por debajo de la comisura de los labios (mentón) . Si se sospecha la existencia de una pérdida de la sensación facial de causa no orgánica, debe examinarse: 1. Las encías con el borde agudo de un depresor lingual roto . 2. El ángulo de la mandíbula, porque esta área está inervada por la raíz medular C2 . También debe investigarse si el déficit adopta una topografía concéntrica, semejante a los bulbos de cebolla. El sentido de la vibración puede evaluarse con un diapasón de 128 Hz situado en el hueso frontal, en el maxilar y en la mandíbula. VII: simetría facial. Decirle al paciente que cierre sus ojos, que nos muestre sus dientes, que frunza el ceño. Por ser también un nervio mixto, su examen se divide igualmente en tres partes. Función motora – Inspección de la cara. Frecuentemente, durante el reposo se
puede advertir la asimetría de la expresión facial. En ocasiones, se requiere la conversación o las reacciones emocionales del paciente para detectar la parálisis facial. se examinan los movimientos siguientes: elevar las cejas, fruncir la frente, cerrar los ojos, sonreír, hablar, enseñar
los dientes, inflar las mejillas, silbar. Siempre se procurará estimular y observar una sonrisa espontánea. Además, en el paciente en coma se puede observar que en el lado de la hemiplejía, el ala nasal no participa en la respiración y que la mejilla se infla durante la espiración y se retrae en la inspiración (signo del fumador de pipa) . – Prueba de la fuerza del músculo orbicular del ojo. Se ruega al enfermo que cierre los ojos con fuerza y luego se intenta elevar el párpado superior para determinar el grado de resistencia que se ofrece. En caso de existir paresia marcada, es imposible poder cerrar el ojo, y se observa cómo se desplaza hacia arriba (signo de Bell) . – Prueba de la fuerza del músculo orbicular de la boca. Al paciente se le pide que insufle las mejillas y el médico presiona sobre ellas para determinar la resistencia y observar si el aire se escapa por el ángulo bucal . – Signo del cutáneo del cuello de Babinski. En los sujetos normales, la contracción del músculo cutáneo del cuello puede observarse y palparse cuando el paciente abre su boca lo más ampliamente posible o flexiona su mentón contra el pecho. En la hemiplejía orgánica no se contrae el cutáneo del cuello del lado paralizado al abrir la boca. Si el investigador hace resistencia al movimiento, el signo se hace más evidente. – Signo de Chvostek. En caso de existir hipersensibilidad del nervio facial, al percutir ligeramente con el martillo –por delante del poro acústico externo y a 1,5-2 cm por debajo del arco cigomático –, se produce la contracción involuntaria de parte de la musculatura mímica ipsilateral –cierto cierre del orbicular de los párpados y movimientos de la comisura bucal y las alas nasales – . – Maniobra de Pierre-Marie-Foix. En el estupor, para demostrar la parálisis facial, se aplica bilateralmente una presión intensa sobre el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior. Esto permite manifestar reacciones mímicas unilaterales a la irritación dolorosa . Función refleja
Comprende la búsqueda del reflejo de parpadeo o amenaza, el reflejo corneal y el reflejo orbicular de los ojos (reflejo nasopalpebral). Para obtener este último reflejo se aplica un golpe suave y seco con un martillo de reflejos o directamente con los dedos del observador sobre el borde del arco superciliar, a 1 cm por encima de la ceja, para producir una contracción del orbicular de los ojos. La respuesta es el cierre bilateral de los ojos. Puede ser conveniente situarse detrás del sujeto, para evitar que éste cierre los ojos ante la amenaza del martillo. Para que el martillo no invada el campo visual del paciente puede colocarse una pantalla o la mano izquierda por encima de los ojos del paciente.
En sujetos con síndrome parkinsoniano, principalmente no seniles, tiene valor diagnóstico la inagotabilidad de este reflejo al ser repetidamente provocado (a 1 Hz/s) . Función sensorial
Consiste en la prueba para determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Se usan soluciones acuosas débiles de azúcar, sal, ácido acético (o limón) y quinina . Con la lengua fuera, se aplica la solución de prueba en el borde de cada lado mediante un gotero o una paletita. Hay que evitar que la sustancia se derrame en la mucosa (especialmente en el tercio posterior de la lengua) y el paciente debe enjuagarse la boca después de cada aplicación. Para eliminar la olfacción, el paciente debe ocluir su nariz o aguantar la respiración durante la aplicación del estímulo. Además, no debe hablar durante el examen. Para obtener las respuestas, se escriben en un pedazo de papel las palabras: „dulce‟, „salado‟, „ácido‟ y „amargo‟. Después de aplicar la sustancia, se le pide que señale la palabra que corresponde al sabor que percibe. VIII: pruebas de Rinne y Weber: Prueba de Rinne . Permite comparar la conducción aérea (CA)
con la ósea (CO). Primero se coloca la base del diapasón vibrando suavemente en la apófisis mastoides hasta que el paciente no logre escuchar el sonido. Entonces, rápidamente, se coloca el diapasón a 2-3 cm del canal auditivo con sus ramas paralelas hacia el oído. Hay que precisar hasta cuándo el sujeto puede oírlo por esta vía. Normalmente, la percepción del sonido se prolonga más en la CA que en la CO. En las enfermedades del aparato de conducción hay disminución o desaparición de la CA, mientras que la CO se conserva. La prueba de Rinne se realiza primero con el diapasón de 512 Hz. Si la CO es mayor que la CA, se utiliza el diapasón de 1.024 Hz; si la CA supera a la CO, no es necesario usar el diapasón de 1.024 Hz. El diapasón de 512 Hz produce una CO mayor que la CA cuando la pérdida auditiva conductiva es mayor de 20 dB, y el diapasón de 1.024 Hz la produce cuando el componente conductivo de la hipoacusia es mayor de 25 dB . – Prueba de Weber . Se coloca la base del diapasón vibrando sobre la parte superior de la cabeza del paciente, en medio de su cráneo. Luego, se le pregunta si escucha el sonido en el oído derecho, en el izquierdo, o en el centro de la cabeza. Normalmente, el sonido se percibe en la línea media y del mismo modo en ambos oídos. A veces, el paciente normal percibe el sonido vagamente y se ha de presionar más firmemente el mango del diapasón en la cabeza. Si el paciente no responde, se coloca el diapasón en la frente, en el entrecejo
o en los incisivos superiores. La sensibilidad del test se puede aumentar (más de 5 dB) si el paciente bloquea los cana les auditivos externos presionando simultáneamente con sus índices ambos orificios . Si el sonido se lateraliza al lado de la sordera unilateral, la pérdida auditiva es conductiva; si se refiere al otro lado de la sordera unilateral, la pérdida es sensorioneural grave . En caso de no disponerse de un diapasón, la prueba de Rinne puede hacerse con un reloj de pulsera. Aquí también se compara el tiempo durante el que se percibe el tictac al aplicar el reloj sobre la apófisis mastoides y frente a la oreja. La prueba de Schwabach consiste en comparar la CO del paciente con la de un sujeto normal. Rama vestibular
Se examina cuando el paciente tiene historia de vértigo, acúfenos o trastornos en el equilibrio, mediante: 1. La búsqueda de cierto desequilibrio en las pruebas de Romberg y de la marcha; 2. La prueba de desviación de los índices hacia el lado de la lesión, y 3. La prueba de ojos de muñeca y la inducción de nistagmo por estimulo térmico o mecánico (prueba giratoria y maniobra de Nylen-Bárány). En la prueba de la desviación de los índices se le pide al paciente que con su brazo extendido toque con su dedo índice el del examinador, quien se ha situado a la distancia del largo del brazo. Luego, con los ojos cerrados, debe volver a tocar con su dedo índice el del observador, que debe conservar el brazo en la misma posición que tenía al comenzar la prueba. Hay que fijarse en los movimientos y su precisión. Un estudio útil para determinar la integridad de las vías vestibulooculares en un paciente comatoso es la prueba de ojos de muñeca. Para valorar el reflejo vestibuloocular se utiliza la prueba de los movimientos oculares vestibulares y la estimulación calórica. En la prueba calórica, primero se revisa que los canales auditivos estén permeables y los tímpanos sean normales. Con el paciente colocado en decúbito supino se le eleva la cabeza a 30° –dos almohadas proveen el ángulo apropiado – , para llevar el conducto semicircular horizontal hacia el plano horizontal, y los ojos del paciente se fijan en un objeto estacionario. Con una jeringa alargada se inyecta agua estéril a través de un pequeño catéter que descansa –pero no presiona – en el conducto auditivo externo. En el test original se utilizaban más de 100 mL de agua a 30 y a 42 ºC (7 ºC por debajo y por encima de la temperatura corporal normal) durante 40 s. Para emplear menos tiempo y evitar el uso de grandes volúmenes de agua, es preferible usar agua fría (0-5 °C); se inyectan 5 mL y, si no hay respuesta, se repite el procedimiento con 10 mL. Un pequeño recipiente
es útil para recoger el agua que drena del canal auditivo. Luego, se repite el procedimiento en el lado opuesto, y se esperan 3-5 minutos para que la primera respuesta desaparezca. La respuesta normal con el agua fría es una desviación tónica ligera de los ojos hacia el lado que se estimula, seguida de una fase latente de cerca de 20 s, de un nistagmo con dirección de la fase rápida hacia el lado opuesto del oído irrigado . Se determina la existencia de asimetría en la duración del nistagmo de más de un 20%. El test está absolutamente contraindicado en presencia de fractura de la base del cráneo, por el riesgo de producir una infección del sistema nervioso central. Dentro de las contraindicaciones relativas se incluyen la perforación de la membrana timpánica, las otitis media y externa, y la presencia de cirugía previa del oído (p. ej., mastoidectomía) . La estimulación laberíntica también puede producirse girando al paciente en la silla de Bárány –cerca de 10 veces en 20 s –; luego, el movimiento se detiene bruscamente y se valora la dirección del nistagmo. Los ojos del paciente deben conservarse cerrados o tapados durante la rotación, para evitar los efectos del nistagmo optocinético. La maniobra de Nylen-Bárány –a veces conocida como de Dix-Hallpike – se utiliza para provocar nistagmo o vértigo posicional benigno. En ésta se lleva al enfermo desde la posición sentada a la reclinación con la cabeza inclinada hacia atrás 3045º sobre el extremo de la mesa de examen y girado 30-45º hacia un lado. El examen se repite con la cabeza girada hacia el otro lado. Se observan las características del nistagmo en esta posición y al recuperar el paciente la posición de sentado. IX y X: Estos nervios se examinan juntos porque ambos inervan estructuras relacionadas funcionalmente. El estudio incluye: – Prueba de los movimientos de las cuerdas vocales. Se valora el carácter y la calidad de la voz, anormalidades en la articulación, dificultades en la respiración o en la tos. Debe realizarse una laringoscopia directa o indirecta si existe ronquera que no pueda explicarse por inflamación aguda o si existe disartria sugestiva de afectación del vago. – Inspección de los movimientos del paladar blando y la úvula.
Primero se observa la posición de estas estructuras en
reposo. Luego se le dice al paciente que diga „a‟ con la boca
abierta, para observar el movimiento hacia arriba del paladar blando y la úvula y el movimiento hacia adentro de la faringe posterior . – Reflejo velopalatino. Con un depresor se toca la mucosa del
paladar blando y se produce el movimiento hacia arriba del paladar blando y la úvula. – Reflejo faríngeo. El mismo depresor se aplica en la pared posterior de la faringe o la base posterior de la lengua y se produce la contracción de la faringe acompañada de un movimiento de náusea . – Prueba para determinar el gusto en el tercio posterior de la lengua. Es muy difícil técnicamente. XI : Primero se observa la posición de la cabeza, ya que ésta se altera cuando existe parálisis de los músculos esternocleidomastoideos y de la parte superior de los trapecios. Es preferible que el médico se sitúe por detrás del paciente para realizar la inspección y la palpación de los esternocleidomastoideos y los trapecios, mientras que el paciente se mantiene sentado o parado. Se debe notar amiotrofia, hipertrofia, asimetría y/o fasciculaciones. Para palpar mejor la parte esternal del músculo esternocleidomastoideo se le ruega al paciente que gire la cabeza hacia el lado opuesto y se le aplica resistencia con la otra mano. Luego se determina la fuerza contra resistencia. Se usan varios métodos para determinar la fuerza de los siguientes músculos: – Músculo esternocleidomastoideo. Se propone al paciente que desvíe la cabeza hacia el lado y ligeramente hacia arriba y que la mantenga en esta posición. El médico apoya una mano en la mejilla del paciente –no en la mandíbula, porque si está lesionado el nervio trigémino, se puede alterar la prueba – y trata de hacerle oposición. Los dos músculos esternocleidomastoideos pueden examinarse simultáneamente haciendo que el paciente flexione el cuello contra la resis tencia que el examinador le opone al aplicar sus manos en la frente . – Músculo trapecio (fascículos superiores). El paciente debe elevar los hombros y fijarlos en dicha actitud; el médico apoya las manos sobre éstos y trata oponerse al mantenimiento de la posición. Los dos músculos trapecios pueden examinarse simultáneamente pidiéndole al paciente que extienda el cuello mientras el examinador ejerce presión en el mentón. En las parálisis de la parte superior y media del trapecio, al extender el paciente los brazos horizontalmente hacia el frente, la escápula se separa del tórax (escápula alada) XII: Se observa en reposo dentro de la cavidad bucal para determinar mejor la presencia de amiotrofia
– Inspección de la lengua.
y/o fasciculaciones.
Se ordena al paciente que toque con su lengua el techo de la boca, luego que la saque y la movilice en todas las direcciones. También se observa si hay amiotrofia y/o fasciculaciones. Hay que enfatizar que en las lesiones unilaterales, cuando se saca la lengua, ocurre desviación hacia el lado paralizado. – Determinación de la fuerza. Se hace mediante oposición con el depresor lingual o la mejilla. – Palpación de la lengua. Mediante los dedos pulgar y medio para confirmar la presencia de atrofia. – Percusión de la lengua. Se aplica cuando se considera el diagnóstico de miotonía. Con la lengua fuera de la boca se le presiona el dorso con el borde de un depresor de madera. Se observa si aparece un surco profundo, que desaparece Lentamente. – Prueba de los movimientos de la lengua.
Fuerza: Alteraciones de la motilidad: Parálisis (la más importante): pérdida de la función motora: hemos de valorar:
Actitud de la extremidad Presencia de atrofia Diferenciar la parálisis de la impotencia funcional, ya que la impotencia es locomotora y la parálisis es neurológica.
Tipos de parálisis:
Miopática: alteración de la placa motora del músculo. Periférica (alteración de los nervios), nuclear (alteración de los núcleos donde se inicia el estímulo para realizar la acción) y supranuclear (alteración del SNC).
Hay dos maniobras para estudiar los déficits motores, y se hacen servir más en el caso de las paresias:
Maniobra de Mingazzini: el paciente está en decúbito dorsal (supino), y le hacemos levantar las piernas, las ponemos con una ligera flexión. Si hay un déficit en una pierna, ésta va cayendo más que la otra. Esta maniobra se hace más en las extremidades inferiores y las paresias observadas son normalmente unilaterales. Maniobra de Barré: El paciente está en decúbito ventral, igual que en el caso anterior, le doblamos las piernas para que se mantenga en esta
posición. Esto se hace también con la extremidad superior. Es una exploración motora relacionada con la fuerza de la gravedad.
Otra forma para estudiar la paresia (déficit motor parcial) es la exploración manual, cuando el observador se opone a un determinado movimiento que hace el paciente. Se puede valorar si la fuerza es simétrica y normal. Recordemos que siempre que hacemos loa exploración neurológica de una parte simétrica del cuerpo hemos de hacerla bilateralmente. Para medir la fuerza muscular encontramos exploraciones instrumentales, a través del dinamómetro, que mide la fuerza de las manos. Hay diferentes formas de dinamómetro, pero la que se hace servir más es una estructura metálica que tiene un indicador central y nos marca la fuerza muscular que hacemos. Se puede hacer servir para medir movimientos muy concretos. La medida más fina tiene interés en la evolución de las lesiones, o para hacer un seguimiento de los tratamientos. Balance muscular en las parálisis periféricas: Este balance es últil para valorar casos de paresia y paralisis periféricas sin necesidad de hacer servir medidas mecánicas o eléctricas.: Escala de Oxford: Grado 0: Ausencia de contracción (parálisis) Grado 1: Contracción esbozada. Por ejemplo, si medimos la flexión del brazo, observamos que la musculatura se mueve, pero no hay movimiento. Hay un intento de contracción de la musculatura. Grado 2: Contracción mayor, que consigue un desplazamiento articular desgravitando la acción del músculo. Si miramos el ejemplo anterior, no se puede llegar a hacer la flexión en contra de la gravedad, pero si ponemos el brazo con una posición en la que la fuerza de la gravedad sea ausente (por ejemplo apoyada sobre una mesa) el movimiento sí que se produce, ya que hay una resistencia menor. Grado 3: Contracción que vence la gravedad pero no la resistencia Grado 4: Contracción que vence la resistencia Grado 5: Contracción normal
Tono muscular: Resistencia de una articulación a ser movida pasivamente. Se mira la contracción muscular en reposo, ya que hay un cierto grado de contracción, incluso si un grupo muscular no hace movimiento. El tono muscular puede ser normal, o puede haber un aumento de tono muscular (hipertonía), o una disminución del tono muscular (hipotonía). Nos podemos ayudar en la determinación del tono muscular:
Inspección: nos puede dar indicios sobre el tono muscular: Actitud de las extremidades Observar si las masas musculares hacen o no relieve (cuando una muscular está muy flácida, es muy probable que estemos delante de una hipotonía). Palpación: observamos el grado de consistencia muscular en reposo. Realización de movimientos pasivos: (mayor o menor resistencia). Tipos de hipertonias: Rueda dentada: al hacer un movimiento vencemos el tono, pero al dejar de hacer fuerza vuelve a hacer una contracción, y el movimiento pasivo en lugar de ser seguido va haciendo como disminuciones y aumentos alternos del tono, en relación a nuestro movimiento. Signo de la navaja: lesión de via piramidal o motoneurona superior. o o
o
o
Trofismo: Se refiere tanto a la inervación como a la irrigación,. Incluye estructuras nerviosas, musculares…
- Inspección:
Estado nutritivo de la piel Ulceraciones, estado de las uñas Volumen o tamaño de las masas musculares (alteraciones comunen del déficit motor o del tono muscular). Contracciones fibrilares: característico de un grupo muscular que ha perdido la inervación; se pierde el control nervioso y las fibras musculares fibrilan, hacen contracciones espontáneas. Puede ser normal en ocasiones. Fracturas patológicas: fractura desproporcionada al factor que la ha producido. Se produce cuando la inervación no es correcta, y las estructuras son más frágiles. Pueden llegar a ser espontáneas, ya que las
personas que lo padecen no han sido conscientes en qué momento ha pasado. - Palpación de las manos musculares: - Examenes complementarios:
Medidas comparativas del volumen de las masas musculares: mirar si hay simetría o no. Excitación mecánica de los músculos (contracción idiomuscular refleja): hacemos golpes pequeños a determinadas estructuras musculares, y como están poco inervadas, se pueden hacer contracciones, y las fibras reaccionarán de forma descontrolada respecto al sistema nervioso. Electrodiagnóstico: se hace un electromiograma y mide la velocidad del estímulo nervioso…
Marcha:
En guadaña o hemipléjica ( postura de Werdnig- Mann: asociada con la hemiplegia, aunque se ve más en casos de hemiparesia ya que el déficit motor no es total y como los pacientes no tienen fuerza suficiente, para no arrastrar la pierna, hacen un movimiento lateral con un movimiento asociado del tronco y se apoyan sobre la extremidad sana. Tipo parètico (steppage): pasos más cortos, se arrastra un poco la punta del pie. Asociado habitualmente al déficit motor periférico. Tipo espástico: se arrastra un poco la pierna, pero la extremidad afectada está más contraída (hay espasmo muscular) y se produce una marcha en tijeras si es bilateral. Tipo atàxico (en estrella): déficit del equilibrio; los pacientes caminan con las piernas separadas, y además pierden un poco la medida de las distancias y direcciones. Si al paciente le hacemos cerrar los ojos y lo hacemos caminar hacia delante y hacia detrás no vuelven al punto de salida, sinó que lo van cambiando, por falta de orientación. Si dibujásemos el trazado de su marcha, observaríamos una estrella. Festinante: se observa en el caso del Parkinson y se producen pasos cortos, rápidos y progresivos. De pato: miopatía periférica, el movimiento se hace con el tronco. De rana: distrofia muscular severa, progresiva, y muchas veces de origen congénito. Es muy rara, pacientes que no pueden estar derechos, caminan a gatas y se apoyan con las manos.
- Extremidades superiores:
Mano y dedos muñeca codo
- Tronco: - Extremidades inferiores:
Pies y dedos rodilla pierna
Respuesta plantar: Flexora : normal Extensora o Babinski ( anormal y significa lesion de la motoneurona superior o via piramidal) Indiferente: anormal.
Sensibilidad:
Superficial: - Sensibilidad táctil: Se explora por simple contacto (Se utiliza para ello un trozo de algodón, un pincel, la yema de los dedos o el compás de Weber) El compás de Weber se puede usar con su abertura graduada, el que permite investigar los denominados círculos de Weber, es decir, la distancia mínima a la que el contacto simultáneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como dos sensaciones táctiles distintas. -Sensibilidad dolorosa: Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja. -Sensibilidad térmica: Se explora utilizando dos tubos de ensayo, uno con agua caliente y otro con agua fría. Y se le pide al paciente que las identifique. Al estudiar la sensibilidad superficial, será conveniente comparar puntos simétricos y repetir la exploración varias veces, para poder estar seguro de la existencia de las perturbaciones; además, se procurará no aplicar los estímulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evitar confusiones en las respuestas.Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tratará de marcar los límites de las zonas alteradas, trazando sobre la piel con un lápiz demográfico rayas que correspondan a las regiones afectadas. Profunda: -Sensibilidad a la presión (barestesia): hacer presión sobre puntos distantes y preguntar en qué punto se presionó más. Para explorar la sensibilidad a la presión, hay que evitar las sensibilidades táctil y térmica. -Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia): se detiene en una determinada posición una articulación cualquiera y se le pregunta en qué posición ha quedado colocada (es fundamental que el paciente permanezca con los ojos cerrados durante la prueba, de los contrario no sería válida). Durante esta exploración, los músculos de las articulaciones examinadas deben estar completamente relajados. -Sensibilidad dolorosa profunda: Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los músculos y los tendones a la compresión profunda. Para su exploración debemos comprimir las masas musculares o pellizcar los tendones accesibles. -Sensibilidad vibratoria (palestesia): Se hace vibrar el diapasón, y es importante que el paciente no mire como se le pone en contacto con el diapasón así estará menos sugestionado a una respuesta. Y luego se le pregunta que siente, probablemente lo compare con una pequeña electricidad. -Apreciación de pesos (barognosia): La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos (Esta última sensibilidad profunda no la dijo en clase). Superficial y profunda combinadas (estereognosia): reconocimiento de los objetos.
Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lápiz, etc.), se le invita a que los estudie, desplazándolos entre sus dedos; después, deberá decir cuáles son sus caracteres: forma, tamaño, consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Ojo: Reconocer el objeto es una cosa, y nombrarlo es otra, o sea, que si la persona tiene una afección en el habla como en una afasia o problemas articulares de la mandíbula, etc., y no nombra el objeto a identificar, hay que pedirle que luego lo dibuje o escriba su nombre, en fin, que lo que se evalúa aquí es solo el reconocimiento del objeto. Visceral: compresión del testículo, de la tráquea, del epigastrio, de las mamas e inyección de líquido en la vejiga para distenderla. Basta con introducir 120-150 mL de líquido, en el sujeto normal, para provocar el deseo de orinar. sensibilidad vibratoria (palestesia) Las exploraciones de la sensibilidad superficial deben hacerse de acuerdo con la disposición de las metámeras, y para ello, el estudio se debe realizar siguiendo líneas perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas, de tal manera que al pasar por uno de ellos (si está alterado), el sujeto mencione “la diferencia” con los otros. Una vez detectada una “banda alterada”, la exploramos en un segundo
tiempo, en toda su extensión. En los miembros lo haremos en forma circular a los mismos; y en el tórax, el abdomen y el dorso, en forma vertical o perpendicular a las líneas del dermatoma. Signos cerebelosos: Coordinación o Taxia: Es un aspecto muy importante y se valora a través de unas pruebas: - Coordinación dinámica: el paciente en decúbito.
Prueba talón-rodilla: paciente en decúbito sup9ino, y le pedimos que con los ojos cerrados se toque con el talón de una pierna la rodilla de la otra y que vaya siguiendo la tibia hacia abajo. Se hace servir para ver la coordinación de la extremidad inferior. Prueba dedo-nariz o dedo-dedo: con los ojos cerrados, le pedimos al paciente que toque la punta de la nariz con el dedo. La característica más clara cuando hay una alteración de esta acción no está en le resultado final sino en el tipo de movimiento, ya que frecuentemente se aprecia una dificultad para culminar un movimiento con finalidad concreta de forma rápida. Por el tronco: Observar la marcha.
- Coordinación estática:
Exploración de Romberg: la persona está derecha, con los pies juntos, con los ojos cerrados y se ha de ver si mantienen el equilibrio. Hemos de estar atentos en todo momento para que la persona no caiga. Romberg sensibilizado: paciente con un pie delante del otro y con los ojos cerrados y ver si puede mantener el equilibrio.
Signos meníngeos: 1. Rigidez de nuca 2. Brudzinski 3. Kernig.
Signos frontales: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Palmomentoneano Prensión palmar y plantar Chupeteo Búsqueda Hociqueo Bulldog
GUIA PRACTICA PARA EL EXAMEN NEUROLOGICO Neurología de sexto año NE-403
Facultad de Ciencias Medicas Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Dr. Lázaro Molina Neurólogo
