1° SIMULACRO DE EXAMEN DE RESIDENTADO MEDICO 2014 MEDICINA 1. Un alcohólico crónico de 52 años, ingresa por fiebre de 39 º C. dolor pleurítico derecho, anorexia debilidad de hace 1 semana tos con abundante expectoración muco-purulenta. muco-purule nta. Al examen palidez boca: múltiples múltiple s caries dentales. Aparato respiratorio: respiratorio: crépitos y soplo tubaria tubaria en 1/3 medio medio del h derecho derecho Hb: 10 gr%. Leucocitos: Leucocitos: 16,00 rx. de pulmones área de condensación condensación con nivel horizontal en el segmento superior del lóbulo inferior derecho. Probabilidad diagnóstica: a) b) c) d) e)
absceso pulmonar Neumonía por neumococo Tuberculosis pulmonar Bronquiectasia infectada Edema pulmonar no cardiogenico.
2.- Que prescribiría Ud? a) Doxiciclina + Eritromicina b) Ceftriazona + Clindamicina c) Clindamicina + Metronidazol d) D. Claritromicina + Ceftriaxona e) Cotrimoxazole + Axitromicina. 3.- Al cabo de 6 semanas remisión clínica y radiológica en adelante Ud recomendaría: a) Metrniidazole V.O. profilactica por 1 año b) Tratamiento de las caries dentales c) Penicilina benzatinica 1,000,000 c/4 semanas d) Vacuna anti-neumococica e) Broncoscopía c/ mes CORRELACIONE LOS SIGUIENTES CUADROS CLINICOS CON LAS ENTIDADES SEÑALADAS DEBAJO DE LA “A” HASTA LA “E”
4.-. ( ) Paciente varón de 41 años, se queja de “Visión doble” refiriendo además que a medio día empieza a sentirse débil de sus brazos con dificultad al pasaje de sus alimentos, incapacidad para abrir los ojos. Al examen ptosis palpebral a predominio derecho. 5.- ( ) Varón de 62 años, con tos persistente esputo esputo hemoptoico, perdida de peso, peso, dolor y flogosis en ambas rodillas, dolor y deformación de las falanges distales de las manos, uñas en vidrio de reloj. 6.- ( ) Anciano de 78 años, diabético, fumador crónico con tos seca, expectoración expectoración hemoptoica esporádica esporádica presenta actualmente dolor precordial. precordial. Rx. de pulmones perfil perfil tumoración en mediastino mediastino posterior. 7.- ( ) Mujer de 42 años, adelgazado con historia de tos, expectoración expectoraci ón hemoptoica, tratada por TBC pulmonar con INH, RIF, ETB PZM hace 2 años. El día de hoy es conducida a Emergencia por hemoptisis masiva. Rx. de pulmones imagen radiopaca cavitada en 1/3 superior del hemotórax izquierda. 8.- ( ) Varón de 69 años, 4 meses de de enfermedad se inicia con dolor toráxico toráxico izquierdo, intenso tos seca seca pertinaz, disnea progresiva. progresiva. Rx. de pulmones: pulmones: Derrame pleural izquierdo izquierdo de vértice a base base toracocentesis. toracocentesis. Se extrajo 1,500 cc de líquido hemorrágico incoagulable. FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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a) b) c) d) e)
Aneurisma de la aorta Timoma Osteoartropatía neumica Mesotelioma Aspergiliosis
9. En relación a Apnea del Sueño: a) La Polisomnografía está contraindicada en en sospecha de origen central b) El tratamiento con Uvuloplastía es el de mejor resultados c) El tratamiento con presión positiva nasal es el de elección d) Siempre sucede en obesos e) Ninguna es verdadera 10. En la Artritis Reumatoide: a) La Fibrosis Pulmonar precede a la Artritis en el 90% de casos b) La Artritis precede a la Fibrosis Pulmonar en el 90% de casos c) La Fibrosis Pulmonar es muy rara en Artritis Reumatoide d) La presentación es tomo gráficamente diferente en la UIP por Artritis e) Ninguna es verdadera 11. En la Esclerosis Sistémica : a) La Hipertensión Pulmonar es más frecuente que la Fibrosis b) La HTP Puede presentarse sin evidencia tomográfica de Fibrosis c) Es muy frecuente la Hemorragia Alveolar Difusa d) Hay más Pleuritis que en el LES e) Ninguna es verdadera 12. En el Lupus Eritematoso Sistémico : a) La Neumonitis Lupica es una enfermedad leve de curso benigno b) La hemorragia alveolar difusa es un cuadro crítico crónico c) La pleuresía es infrecuente y masiva d) El Tromboembolismo Tromboembolismo pulmonar no amerita tratamiento tratamiento e) La musculatura diafragmática se debilita y conduce a Atelectasias 13.
Señale lo correcto : a) El Reflujo Gastroesofágico Gastroesofágico es causa de broncoconstricción broncoconstricción por compromiso directo e indirecto b) La Cirrosis Hepática puede causar Congestión Pulmonar Pulmonar c) El Síndrome Síndrome de de Eissenmenger cursa con Clubbing d) En la Falla Renal se incrementa la TBC e) Todas son correctas
14.
Señale lo correcto con respecto al Metrotexate: a) Es la droga más común usada asociada a toxicidad toxic idad pulmonar b) Su tratamiento incluye AINES y antibióticos c) Se hace diagnóstico diferencial por la ausencia de Fiebre d) La forma más común es la aguda e) Todas son verdaderas
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15. En relación al derrame pleural señale lo correcto: a) En la radiografía de tórax convencional se pueden ver derrames por encima de 50 ml. b) La Ecografía permite el diagnóstico desde 100 ml c) El método de elección para el diagnóstico es el TEM de Tórax d) La Resonancia Magnética es de mayor rendimiento que la Ecografía e) Ninguna es correcta 16. La TBC Pleural: a) En el Perú se trata con Esquema 2. b) El test de ADA tiene una especificidad ción c) mayor al 95% d) Es de mal pronóstico y a merita tratamiento como emergencia e) Es altamente contagiante f) Ninguna es correcta 17. La Toracocentésis: a) Está indicada en toda efusión pleural b) Está contraindicada en el empiema c) No requiere de Consentimiento Informado d) El Neumotórax es una complicación c omplicación e) a y d son verdaderas 18. No es causa de Exudado: a) Embolismo Pulmonar b) TBC Pulmonar c) Quilotórax
d) Cirrosis Hepática e) Neumonía
19. No es una ventaja de la Toracoscopía: a) Menos complicaciones que la biopsia con Abrams b) Biopsia más rápida y definitiva c) Exclusión de malignidad d) Permite mayor acceso a toda la pleura e) Todas son correctas 20. Varón de 60 años con tos , disnea disnea a mínimos esfuerzos y vellcro rales, rales, en quien una Tomografía de Tórax de alta resolución, de la mejor calidad y confiablidad demuestra alveolitis,vidrio esmerilado y parches subpleurales concluyentes de Neumonitis Intersticial Usual; ud.,. Indicaría: a) Biopsia Pulmonar a Cielo abierto, esperar resultado para tratamiento b) Nueva Tomografía en seis meses e iniciar tratamiento específico c) Biopsia Pulmonar a cielo abierto e iniciar tratamiento con prednisona. d) No más exámenes diagnósticos, diagnósticos, su mejor opción es transplante transplante pulmonar pulmonar e) No más exámenes diagnósticos, iniciar corticoides, aziathoprina y n-acetilcisteína 21.
La TBC Miliar de acuerdo a la Norma Técnica Técnica del MINSA debería recibir tratamiento: tratamiento: a) Isoniacida ,Rifampicina,Etambutol ,Rifampicina,Etambutol y Pirazinamida por 6 meses b) Isoniacida,Rifampicina ,Etambutol ,Etambutol y Pirazinamida 9 meses c) Isoniacida,Rifampicina, Etambutol Etambutol y Pirazinamida 1 año d) Estreptomicina, más las 4 drogas anteriores por un año e) Esquemas individualizados
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22. En relación a la patología pleural señale lo correcto: a) La primera causa de neoplasias que complican la pleura son de tipo primario b) Le efusión paraneumónica no complicada requiere la colocación de un tubo de drenaje para su solución. c) Algunas efusiones recidivantes suelen requerir pleurodesis como parte del tratamiento. d) No se reporta efusiones pleurales inducidas por medicamentos e) La efusión pleural en pacientes HIV es más frecuentemente asociada a neoplasias 23. Un paciente varón de 40 años con asma crónica que tose frecuentemente, se despierta dos veces por semana, tiene un PEF del 60% del previsto, sin respuesta a corticoides inhalados, Ud. Elegiría como tratamiento: a) a. Un Beta 2 agonista de acción prolongada asociado a un corticoide inhalado de manera regular, con un beta agonista inhalado de acción corta a demanda b) Un beta agonista de acción prolongada asociado a un anticolinérgico, más corticoides por vía oral c) Corticoides orales más teofilina regular y beta dos de acción corta a demanda d) Corticoide inhalado regular y beta dos agonista de acción prolongada a demanda e) Teofilina y Montelukast diario 24. Paciente mujer de 20 años con historia de tos , sibilancias y dificultad respiratoria nocturna que acude a Emergencia a las 2 am. Con Saturación de O2 menor del 90% , Ud. Indicaría lo sgte. a) Oxígeno, nebulización con beta dos de acción corta y corticoide inhalado a baja dosis b) Corticoide inhalado a altas dosis y corticoide oral. c) Oxígeno, beta dos agonista de acción corta ,corticoide sistémico d) Corticoide Intramuscular y teofilina e) Ninguna 25. El tratamiento más eficaz en la actualidad para Fibrosis Pulmonar Idiopática (UIP), es: a) Pirfenidona mas Sulfas b) N-Acetiolciteina,Prednisona y Aziatrhoprina c) Prednisona mas Ciclofosfamida d) No hay tratamiento eficaz e) Interferon Gama f) 26. Paciente varón de 30 años de edad con efusión pleural cuyo resultado de citoquímico es ph:7.1, Glucosa 20 mg/dl, tiene más de 50 mil leucocitos , ADA en 250.Ud. debe decidir : a. Iniciarle tratamiento específico b. Realizarle una Biopsia Pleural c. A+B d. Ponerle un tubo de drenaje por toracostomía con trampa de agua más antibióticos e. Iniciar Clindamicina y repetir Radiografia de Tórax en 1 semana. 27. Un paciente de 60 años es operado hace 18 días por Colecistitis, retorna al hospital hace 3 días por fiebre persistente, tos seca y disnea.Ud consideraría: a. Hospitalizarlo y tratarlo como Neumonía Nosocomial b. TEM de tórax, hospitalizar en UCI e iniciar Linezolid c. Neumonía No controlada, e iniciar Claritromicina d. Beta Lactamico mas Macrolido como Neumonía adquirida en la comunidad, y enviarlo a casa e. Neumonía en inmunodeprimido, iniciar TMP-Sulfametoxazol.
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La teofilina : a. Es superior al corticoide inhalado en el control del asma b. Está proscrita del tratamiento del asma c. Tiene nivel de evidencia B en el control de asma d. No tiene evidencia en el tratamiento agudo e. Todas las anteriores 29. La vacunación antiinfluenza: a. No es eficaz en la prevención de NAC b. Está contraindicada en diabéticos c. Debe usarse en sólo en caso de neumonía recurrente d. Está indicada en pacientes respiratorios crónicos e. La vacuna antineumocócica es superior en el control de la NAC 30. En Relación a las enfermedades ocupacionales: a. La siderosis es considerada una neumoconiosis maligna b. El carácter fisicoquímico de las partículas no es un determinante de enfermedad c. La Asbestosis puede ser considerada maligna d. El Asma Ocupacional requiere de tratamiento inmunomodulador e. La Silicosis requiere de inmunología para su diagnóstico 31. La Calificación Inicial del paciente con Tuberculosis debe incluir , EXCEPTO a. CONDICIÓN Bacteriológica Inicial b. Antecedente de Tratamiento Previo c. Localización y Gravedad d. Contacto MDR e. Resultado del PCR 32. Paciente de 32 años con antecedente de un tratamiento previo por TBC Pleural hace 3 años, que cursa con tos y expectoración , cuyo BK en esputo es positivo, Ud. Decide: a. Iniciar esquema uno HRZE b. Iniciar esquema dos c. Solicitar cultivo BK y diseñar esquema individualizado d. Solicitar MODS e iniciar esquema HRZE e. Iniciar esquema de tratamiento estandarizado 33. Paciente a quien se le diagnostica Neoplasia Broncogénica de 2 cm de diámetro, sin ganglios linfáticos regionales ni metástasis a distancia, de acuerdo a la clasificación TNM se considera: a. T1a,No,Mo b. T1b,No,Mo c. T2a,No,Mo d. T2b,No,Mo e. T1a,N1,Mo 34. Los síndromes Paraneoplásicos Pulmonares, pueden incluir ,EXCEPTO: a. Sindrome de Cushing b. Miastenia c. Sindrome Carcinoide d. Sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética e. Ninguno
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35. Respecto al Diagnóstico Diferencial de Asma y EPOC señale lo correcto: a. Los antecedentes familiares son frecuentes en el EPOC b. La Rinitis acompaña con frecuencia al Asma c. La edad de debut del Asma es más de 40 años d. Los síntomas son variables en la EPOC e. El Asma no responde al tratamiento con esteroides 36. La Espirometría: a. Puede medir la Capacidad Residual Funcional b. Es el gold standard del diagnóstico del Asma Bronquial c. Debe ser realizada siempre para el diagnóstico de la EPOC d. Está contraindicada en la Fibrosis Pulmonar e. Todas son correctas 37. En la Exacerbación Aguda de la EPOC: a. Hay incremento de la disnea, purulencia de esputo y necesidad de antibióticos y esteroides orales b. Requiere de LABA y hospitalización c. La Ventilación Invasiva no es útil en casos severos d. El tratamiento es como el de las crisis de Asma e. Los esteroides parenterales no son útiles 38. Las Ventajas Diagnósticas de la Toracoscopía para las Efusiones Pleurales incluyen: a. Biopsias rápidas y definitivas b. Estadíaje de Cáncer Pulmonar c. Exclusión de malignidad y tuberculosis d. Diagnóstico de Tuberculosis e. Gold Standard en Estudios Científicos 39. En Relación a la Neumonia Asociada al Ventilador: a. Gran dificultad para el diagnóstico apropiado b. Los criterios clínicos tienen valor limitado c. El aspirado traqueal puede ser útil en el diagnóstico d. Los infiltrados radiológicos progresivos apoyan el diagnóstico e. Todas son correctas 40. La Vacunación antineumocócica está indicada en : a. Adultos jóvenes no fumadores b. Está contraindicada si el paciente tiene Neumonía c. En pacientes con Falla Renal Aguda d. Pos cuadro de Influenza e. Ninguna es correcta
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CIRUGIA 1. Todos los procedimientos quirúrgicos siguientes son apropiados para un paciente con seudoquiste en la cabeza del páncreas, excepto: a) Cistoduodenostomía b) Cistogastrostomía c) Cistoyeyunostomía d) Extirpación del segmento pancreático afectado e) Drenaje externo simple 2. Todos los siguientes datos son indicación de colangiografía operatoria o coledocotomía, excepto: a) Dilatación del conducto b) Vesicula biliar hidrópica c) Multiples cálculos pequeños en vesícula biliar d) Antecedentes de ictericia e) Ninguna de las anteriores 3. Todas las afirmaciones siguientes respecto a hematomas en la vía del recto abdominal son ciertas, excepto: a) Son más frecuentes en varones que en mujeres b) Rara vez aparecen en niños c) Se presentan junto con la terapéutica anticoagulante d) Se presenta junto con enfermedades del colágeno e) Con frecuencia se diagnostica erróneamente como apendicitis 4. Todas las siguientes afirmaciones respecto a seudoquistes pancreáticos son ciertas, excepto. a) Generalmente se demuestran son ultrasonido b) Pueden sufrir infección secundaria con formación de absceso c) Pueden sufrir hemorragias intraquistica causada por erosión en vasos mayores d) Tiene igual probabilidad de resolverse de manera espontanea en cualquier momento de un tiempo prolongado e) Sus complicaciones tienden a incrementarse después de un periodo prolongado 5. Todos los siguientes datos son característicos de pacientes con gastrinoma, excepto: a) Relación entre excreción basal de ácido y máxima excreción de acido igual a 0.6 o mayor. b) Mayor concentración de gastrina sérica en respuesta a inyección de calcio c) Falta de respuesta a las antagonistas de receptores H2 d) Ulceración de la mucosa más allá del ligamento de Treitz e) Adenomas paratiroides acompañantes 6. Todas las siguientes afirmaciones respecto a cáncer de vesículas biliar son ciertas, excepto: a) La mayoría de los pacientes afectados son mujeres b) La mayoría de los paciente afectados presentan cálculos biliares c) El hígado es el sitio donde se encuentran metástasis con mayor frecuencia d) El tratamiento debe incluir lobectomía hepática derecha e) El pronóstico de supervivencia a cinco años es menor de 5% 7. Cuando se presenta hernia deslizante en ingle derecha, el hallazgo más común es: a) Asa ileal fija por adherencia en el saco b) Asa ileal formando parte de la pared posterior del saco FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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c) Asa ileal formando parte de la pared anterior del saco d) El ciego formando parte de la pared posterior del saco e) El ciego formando parte de la pared anterior del saco 8. Debe completarse intervención quirúrgica temprana en paciente, con pancreatitis en todas las situaciones siguientes, excepto, cuando: a) La concentración de calcio sérico desciende por debajo de 70 mg /100ml b) Hay insuficiencia respiratoria que requiera intubación o Traqueostomia c) Persisten hipotensión y agotamiento de liquido intravascular a pesar de reposición adecuado de liquido. d) La colangiografía intravenosa demuestra cálculo en colédoco. e) La ecografía abdominal revela gran masa quística en la región del páncreas 9. Se practica pancreatografía en un paciente alcohólico de 54 años, que padece pancreatitis crónica. El estudio muestra un patrón de “cadena de lagos” con aéreas dilatadas del con ducto unidas por aéreas estenosadas. El cirujano debe: a) Ejecutar colecistectomía con exploración de colédoco b) Ejecutar colecistectomía con esfinteroplastía c) Abrir longitudinalmente el conducto pancreático y efectuar pancreato-yeyunostomia terminoterminal d) Resecar la cola del pancreas y efectuar pancreato-yeyunostomia e) Efectuar pancreatectomia total. 10. Paciente acude por un cuadro de pancreatitis con amilasas en 900 U (VN menor de 100), con barro biliar por ecografía, pruebas de función hepática normal y sin criterios de severidad. Se indica NPO, con SNG y analgesia. Al segundo día el paciente indica que ya no tiene dolor, hay ruidos hidroaéreos presentes y abdomen blando y depresible. Qué actitud tomaría usted. a) Iniciar dieta liquida b) Iniciar dieta blanda c) Esperaría un día más para iniciar dieta d) Iniciaría dieta al quinto día de evolución, si el dolor no ha recurrido y no hay ileo e) Buscar otra causa de dolor por que su evolución es muy rápida para ser pancreatitis 11. Paciente de 16 años que acude por melenas, se encuentra estable. En endoscopia se encuentra ulcera duodenal. Al día siguiente se encuentra caída del hematocrito, y un nuevo lavado gástrico muestra sangre roja rutilante. Cuál es su mejor actitud? a) Ir a nueva endoscopía para intentar parar el sangrado de la ulcera b) Ir a cirugía, porque todo resangrado en hospitalización, es quirúrgico. c) Debe ir primero a endoscopía para confirmar el diagnóstico, y luego de todos modos a sala de operaciones. d) Se debe de aumentar la dosis de omeprazol en infusión que está recibiendo e) El sangrado por sonda es residual del sangrado de ayer y el hematocrito de hoy es el valor real porque el anterior estaba hemoconcentrado. 12. Señale lo verdadero para la hemorroides: a) El tratamiento es quirúrgico b) Tiene tratamiento médico inicialmente c) Deben extirparse los plicomas simultáneamente d) Solo van a cirugía los de tercer grado e) El tratamiento puede ser ligadura o extirpación 13. Marque la respuesta correcta en relación a la fisura anal: a) Es más frecuente en la línea media anterior b) El tratamiento es quirúrgico seccionando el esfínter externo FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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c) Frecuentemente asociado a plicomas d) Manejarse con dietas y cremas antiinflamatorias e) NA 14. Varón de 38 años con absceso anorrectal acude a consulta. Se le recomienda a) Cirugía inmediata b) Observación por 24 horas c) Antibiótico terapia hasta que el absceso madure y posteriormente drenaje d) Drenaje del absceso y fistulotomía e) Antibióticos más antiinflamatorios. 15. Paciente mujer de 45 años, obesa, acude a consulta luego de presentar por 24 horas dolor inicialmente epigástrico que en 6 horas se localiza en flanco y fosa iliaca derechas. Que exámenes solicitaría inicialmente: a) Ecografía abdominal b) Hemograma c) Sedimento de orina d) Tomografía e) c y d 16. En el caso anterior , el resultado sale normal, que actitud tomaría con su paciente: a) repetir el examen físico e ecografía b) antibióticos c) analgésicos d) laparoscopia diagnostica e) Utilizar contraste para nuevo estudio. 17. En obstrucción intestinal son indicadores de estrangulación, excepto: a) Dolor abdominal parietal b) Leucocitosis c) Compromiso del estado general d) Distensión abdominal e) Fiebre 18.
Respecto a enfermedad ano rectal. Marque lo correcto: a) La fistula es consecuencia de un absceso previo b) Tratamiento principalmente medico: antibióticos y antiinflamatorios c) El diagnostico se puede hacer endoscópicamente d) Absceso por encima de los elevadores del ano es el mas frecuente e) La ley de Goodsall es útil en tratamiento de hemorroides
19. La complicación más grave de cirugía de vías biliares es: a) Escape biliar del cístico b) Ruptura de la vesícula intra operatoriamente c) Sangrado del lecho vesicular intra operatoriamente d) Litiasis residual e) Sección del colédoco 20. En las siguientes condiciones hay una asociación con litiasis vesicular, excepto: a) Resección ileal b) Vagotomía troncal FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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c) Terapia con estrógenos d) Terapia con estatinas e) Pérdida de peso y dietas altas en calorías 21. Paciente de 45 años, con disconfort, post ingesta de grasa. Ud. Solicita una ecografía donde se informa litiasis vesicular única, paredes de <5mm. Cual diagnostico seria más probable? a) Colecistitis aguda d) Colédoco litiasis b) Colecistitis crónica e) NA c) Cólico vesicular 22. Con respecto a la colecistitis aguda, marque lo incorrecto: a) El germen más frecuente es E. Coli b) Se estima que más del 50% de la población tiene gérmenes en la bilis c) Cálculos mixtos son más frecuentes d) Dolor es ocasionado por obstrucción del cístico e) Si se sospecha colédoco debe realizarse CPRE post operatoria. 23. Señale lo incorrecto sobre trauma abdominal a) Deben ser intervenidas todas las heridas punzo cortantes b) Las lesiones más frecuentes en trauma cerrado son vísceras solidas c) La mortalidad post operatoria es mayor en trauma cerrado que en trauma abierto. d) Lavado peritoneal diagnostico positivo hematocrito mayor del 2% e) Cuerpos extraños no retirar de emergencia. 24. Paciente de trauma abdominal por arma de fuego, lo incorrecto: a) Laparotomía exploradora b) Sonda vesical c) PBA cruzada – grupo sanguíneo- Rh d) Radiografía esófago, estomago y duodeno con contraste e) Sonda nasogástrica 25. Señalar la opción falsa respecto a los abscesos de ano: a) Pueden originar fistulas de ano b) Su drenaje siempre debe acompañarse de antibioterapia c) Si no se drenan a tiempo, pueden resultar mortales d) Son más frecuentes en la colitis ulcerosa e) Se deben a flora mixta cutáneo fecal 26. Varón de 67 años, con antecedentes de hernia inguinal derecha desde hace varios años y portador de un bypass aorto-bifemoral ingresa por dolor y distensión abdominales, nauseas, vómitos y silencio abdominal. Usted sospecharía: a) Pancreatitis d) Isquemia mesentérica b) Hernia incarcerada e) Perforación c) Hernia estrangulada 27. De los siguientes signos y síntomas cual no se encontrara en una peritonitis primaria evolucionada: a) Bradicardia d) Ausencia de ruidos abdominales b) Signo de Bloomberg e) Distensión abdominal c) Fiebre FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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28. En la quimioterapia del cáncer colo-rectal el agente aislado más eficaz es: a) Metrotexate d) 5-fluoro-uracilo b) Vincristina e) Cis-platinum c) Ciclofosfamida 29. Si un paciente con pancreatitis aguda grave desarrolla un cuadro séptico en la segunda semana de su ingreso y en la Rx simple de abdomen encuentra una colección de gas en epigastrio aparentemente extra intestinal. ¿Cuál de los siguientes gestos diagnósticos no incluiría? a) Realizaría una endoscopia alta para descartar o confirmar la existencia de una ulcera perforada b) Realizaría una ECO urgente c) Pediría un TAC abdominal urgente d) Pediría una lateral de abdomen para valorar la localización retoperitoneal o no del gas que plantea la duda diagnostica e) Solicitaría hemocultivos seriados y pautaría posteriormente cobertura antibiótica. 30. El tratamiento de la colelitiasis asintomática debe ser. a) Siempre quirúrgico b) Siempre medico c) Debe ser fundamentalmente quirúrgico, en pacientes jóvenes menores de 50 años, o pacientes diabéticos o con vesícula en porcelana d) Debe ser quirúrgico, en pacientes mayores de 50 años e) Siempre se inicia tratamiento médico y si fracasa se recurre al quirúrgico 31. Paciente de 40 años, que aqueja de episodios frecuentes de pirosis en los últimos años y que refiere disfagia a sólidos en los últimos meses. La esofagoscopia revela una estenosis moderada a 25 cm de la arcada dentaria y las biopsias por debajo de la estenosis muestran metaplasia intestinal incompleta con displasia de bajo grado. ¿Cuál es la primera opción terapéutica en este paciente? a) Dilataciones de la estenosis b) Dilataciones asociadas a tratamiento con omeprazol c) Dilataciones asociadas a tratamiento con omeprazol y seguimiento endoscópico anual con tomas de biopsia d) Esofaguectomia e) Únicamente operación antireflujo 32. Varón de 35 años, tiene historia de dolor ulceroso típico por temporadas, desde hace 15 años. Hace 2 años se demostró nicho bulbar a Rx. Acude con otro brote hace 21 días, no ha vomitado ni mostrado melenas. La exploración es normal. ¿Cuál es la actitud más eficiente? a) Hacer gastroscopia y solo si tiene ulcus duodenal, tratarle con bloqueadores H2 b) Iniciar un ciclo con omeprazol + Amoxicilina + claritromicina y sólo estudiarle si no responde o recidiva. c) Hacer prueba del aliento para ureasa y tratarle solo si esta es positiva d) Hacer gastroscopia y biopsia para determinación de ureasa y sólo tratarle con omeprazol + Amoxicilina + claritromicna, si hay ulcus duodenal y H Pylory (+) e) Tratarle con bloqueadores H2 durante 6 semanas y si responde, no hacer nada más. 33. La intervención de elección en el carcinoma descendente o de sigma obstruido es. a) Colostomía transversa b) Cecostomia c) Resección anterior tipo Hartmann d) Colectomia subtotal e) Cualquiera de las anteriores es correcta FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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34. El tratamiento de la coleliatiasis asintomática debe ser: a) Siempre quirúrgico b) Siempre médico c) Fundamentalmente quirúrgico, en pacientes jóvenes < 50 años, o pacientes diabéticos o con vesículas en porcelana d) Debe ser quirúrgico, en pacientes mayores de 50 años e) Siempre se inicia tratamiento médico y si fracasa se recurre al quirúrgico 35. Varón de 30 años, con historia, desde los 18 años, de colitis ulcerosa que ha permanecido inactiva en los últimos 5 años sin medicación. Desde varios meses antes de la consulta actual, aqueja prurito y ha desarrollado ictericia indolora en los últimos 7 días. Examen físico: hepatomegalia y coloración ictérica de piel y mucosas sin otros hallazgos. Laboratorio: bilirrubina total y fosfatasa alcalina elevadas con transaminasas normales, serología para hepatitis A y C negativas. HBsAg negativo y anticuerpos anti-HBc y anti-HBs positivos. El diagnóstico más probable es: a) Obstruccion biliar litiasica b) Colangitis esclerosantes c) Cirrosis biliar primaria d) Adenocarcinoma de cabeza de páncreas e) Hepatitis crónica por virus B 36. El riesgo de cáncer en los pólipos adenomatosos colorrectales es mayor dependiendo del tamaño y de su: a) Componente velloso b) Componente tubular c) Configuración sésil d) Localización colónica e) Localización rectal 37. Tras realizar un drenaje percutáneo dirigido por ecografía de un pseudoquiste de páncreas, se ha establecido una fistula pancreática de alto debito, ¿Qué tratamiento deberá instaurarse? a) Anticolinergicos b) Secretina c) Vasopresina d) Somatostatina e) Cirugía 38. Una paciente con antecedentes de perforación duodenal tratada quirúrgicamente, refiere que a raíz de su último embarazo presenta una tumoración dura, no reductible y bien delimitada sobre la cicatriz de laparotomía. El diagnostico más probable: a) Miositis osificante d) Epitelioma espinocelular b) Hernia incisional e) Granuloma a cuerpo extraño c) Tumor dermoide 39. Un paciente con antecedentes de gastrectomía Billroht II por ulcus duodenal acude a revisión refiriendo sintomatología postprandial consistente en taquicardia, enrojecimiento facial, sudoración profusa y mal estado general. Ante este cuadro debemos sospechar: a) Síndrome de asa aferente b) Síndrome de Dumping c) Síndrome de asa eferente d) Gastritis alcalina e) Ulcera de boca anastomótica FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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40. Una paciente de 70 años acude a urgencias por dolor cólico abdominal, nauseas, vómitos. En el estudio radiológico abdominal se aprecia: aerobilia, obstrucción del intestino delgado en hipogastrio. El diagnostico más probable es: a) Perforación gástrica b) Perforación de colon c) Íleo biliar d) Carcinoma de colon e) Apendicitis aguda.
GINECO-OBSTETRICIA 1. Una paciente de 28 años de edad se queja de amenorrea luego de dilatación y curetaje por el sangrado postparto. El diagnostico más probable es: a) Disgenesia gonadal b) Síndrome de Sheehan c) Síndrome de Kallmann d) Síndrome de Mayer – Rokitansky – Kaster - Hauser. e) Síndrome de Asherman 2. Que maniobra obstétrica permite comprobar el encajamiento de la presentación fetal? a) Cuarta maniobra de Leopold b) Primera maniobra de Leopold c) Tercera ,maniobra de Leopold d) Segunda maniobra de Leopold e) Peloteo. 3. Primigesta con 32 semanas por ultima regla, en emergencia por dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. PA:180/110 mmHg, proteinuria ++, tacto vaginal: cérvix posterior, orificio externo cerrado, pelvis ginecoide. Diagnostico probable: a) Preeclampsia severa b) Preeclampsia severa y colecistitis c) Preeclampsia severa y DPP d) Preeclampsia severa y trabajo de parto e) Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica 4. El prolapso de cordón umbilical es menos frecuente en: a) Presentación de vértex b) Presentación pelviana con protusión de pie c) Feto en situación transversa d) Polihidramnios e) Parto prematuro. 5. Primigesta de 37 semanas de edad gestacional ingresa por rotura prematura de membranas de 24 horas de evolución. No hay trabajo de parto ni signos de infección amniótica. El test de Bishop es de 6 puntos. El feto está en cefálica y no hay signos de sufrimiento fetal. ¿Cuál es la conducta obstétrica indicada? a) Cesárea b) Inducción del parto con oxitocina c) Administrar antibióticos y corticoides e inducir el parto 48 horas después d) Administrar antibióticos y esperar el comienzo espontaneo del parto e) Esperar el comienzo espontaneo sin tratamiento y hacer cesárea si aparecen signos de infección amniótica. FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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6. ¿Cuál de los siguientes métodos diagnósticos es el esencial para el seguimiento y el control de una paciente que ha sido sometida a evacuación de una mola hidatiforme por vía vaginal? a) Radiografía de tórax b) Ecografía con sonda vaginal c) Dosificaciones de beta- HCG en suero d) Determinaciones de CA125 en suero e) Determinaciones de estriol en orina 7. ¿Cuál de las siguientes complicaciones NO es atribuible a la preeclampsia grave? a) Edema agudo de pulmón b) Embolia pulmonar c) Rotura hepática d) Desprendimiento prematuro de placenta e) El denominado síndrome de Hellp 8. Gestante de 28 años en la 42 semanas más tres días y antecedentes de otro parto a término. El embarazo ha transcurrido normalmente. Exploración: feto en occipito-iliaca-anterior, registro reactivo y cuello favorable. ¿Cuáles de las siguientes conductas es la más recomendable? a) Esperar hasta que se inicie el trabajo de parto b) Controles cada 48 horas c) Administrar corticoides a la madre e inducir el parto pasadas 48 horas d) Inducir el parto e) Hacer cesárea electiva 9. En cuál de las siguientes situaciones obstétricas está indicado el parto mediante cesárea? a) Presentación de vértice b) Presentación de occipucio c) Presentación de frente d) Presentación de cara e) Circulares de cordón 10. Una paciente con útero de tamaño mayor a la amenorrea que presenta tiene hemorragias en el primer trimestre y expulsión de pequeñas vesículas. Además no se objetivan estructuras embrionarias pero si hiperplasias y degeneraciones focales. ¿Cuál sería su diagnostico? a) Coriocarcinoma b) Mola invasora c) Mola completa d) Sarcoma botroide e) Mola parcial 11. Una mujer pre menopáusica presenta pequeños sangrados intermenstrual. Es sometida a una serie de estudios diagnosticándose un carcinoma de endometrio que está limitado al endometrio (G1). ¿Cuál sería su actitud terapéutica? a) Histerectomía total con doble anexectomía y linfadenectomía pélvica b) Histerectomía total con doble anexectomía y linfadenectomía aortica c) Radioterapia intrauterina d) Cesio intravaginal e) Histerectomía total con doble anexectomía FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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12. Paciente de 27 años a su consulta aquejando leucorrea maloliente y abundante desde hace varios días. La exploración vaginal muestra un exudado blanco, homogéneo, que recubre la mucosa vaginal, sin que se aprecie inflamación. El examen microscópico muestra células “claves” y escasos leucocitos. Su sospecha diagnostica será: a) Vulvovaginitis por cándida b) Tricomoniasis c) Gonocócica d) Herpes genital e) Vaginosis por Gardnerella 13. Primigesta de 26 años con gestación de 38 semanas cursa con presentación de nalgas puras y desarrollo adecuado para su edad gestacional. Antes de indicar el parto por vía vaginal, se debe hacer: a) Versión externa b) Perfil biofísico c) Cesárea sin esperar el parto vaginal d) Prueba de oxitocina e) Radiografía simple de abdomen para valorar la actitud de la cabeza fetal 14. Dentro del diagnostico diferencial de las causas de hemorragia en la última parte del embarazo, las dos entidades más importantes son la Abruptio placentae (DPP) y la placenta previa (PP). Señale la falsa: a) En la PP la hemorragia es abundante y roja mientras que en el DPP es escasa y oscura b) En PP es rara la asociación a toxemia mientras que pueden existir signos toxemicos hasta en el 50% de DPP c) La palpitación de partes fetales a la exploración manual es posible en la PP y muy difícil en DPP d) No suelen existir contracciones uterinas en PP, que existen en DPP e) En ambos casos la cesárea es siempre el método de elección 15. Gestante de 35 semanas, con sangrado vaginal espontáneo, No historia de interés, salvo utero arcuato diagnosticado previo a gestación. Sangrado indoloro, de sangre roja. Feto y madre bien. Lo primero que se debe hacer es: a) Un tacto vaginal b) Una inducción al parto c) Una cesárea d) Administrar beta-adrenérgicos e) Una ecografía 16. Respecto a la placenta ácreta, No es cierto que: a) Se ha intentado el tratamiento con antimetabolitos previos a su extracción b) Existe un riesgo importante de inversión uterina con la extracción manual c) La practica más habitual que se usa en el tratamiento es la histerectomía d) Generalmente hay un antecedente de cirugía o agresión sobre el útero e) Las vellosidades coriales penetran en el miometrio. 17. Todas las siguientes son indicaciones para la realización de una cesárea, Excepto: a) Miomectomía previa b) Extracción con fórceps fallida c) Sufrimiento fetal agudo d) Prolapso del cordón e) Cerclaje cervical 18. Puérpera, antecedente de parto vaginal tres días atrás, con sangrado vaginal mayor que una menstruación de 3 h de evolución. No dolor abdominal, pero útero subinvolucionado. Hb sérica 8,7 g/dl. La causa más probable es: a) Un desgarro perineal FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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b) c) d) e)
Retención de restos placentarios Atonía uterina Alteraciones de coagulación Una inversión uterina
19. Primigrávida 23 a, en 7ª sem de gestación consulta por pérdida hemática vaginal escasa y dolor abdominal, intensidad moderada. Se aprecia sangrado a través de orificio cervical externo, útero aumentado de tamaño, engrosamiento anexial izquierdo y discreta irritación peritoneal. Primer paso en actuación diagnostica y terapéutica: a) Laparoscopia exploratoria b) Determinación seriada de gonadotropina corionica humana c) Examen ecográfico d) Reposo y reevaluación al cabo de una semana. e) Gestágenos por vía intramuscular. 20. Relativo a producción de progesterona durante el embarazo No es cierto: a) La producción de progesterona en las 10 primeras semanas se debe principalmente al cuerpo luteo b) La producción de progesterona después de la 12ª semana se debe fundamentalmente a la placenta. c) El principal precursor de la progesterona placentaria es el colesterol de origen materno d) Los niveles de progesterona declinan rápidamente tras la muerte fetal intrautero e) La progesterona sirve como un importante precursor en la esteroidogenesis fetal. 21. ¿Cuál de los siguientes cambios hematológicos tiene lugar a medida que progresa la gestación? a) El volumen plasmático es proporcionalmente más que las masa de hematíes b) La masa de hematíes aumenta proporcionalmente más que el volumen plasmático c) El volumen plasmático aumenta manteniéndose constante la masa de hematíes d) La masa de hematíes disminuye y el volumen plasmático permanece constante e) No se modifican ni el volumen plasmático ni la masa de hematíes. 22. En el embarazo normal pueden aparecer las manifestaciones siguientes, excepto: a) Aumento del flujo plasmático renal b) Aumento del capital de sodio total con nuevo equilibrio en el balance de Na. c) Aumento del riesgo de infecciones urinarias por dilatación del tracto urinario d) Aumento de la urea, creatinina, acido úrico y tensión arterial e) Aumento de la actividad de renina plasmática , aldosterona, estrógenos y progesterona. 23. La localización más frecuente del embarazo ectópico es: a) Porción ístmica de la trompa b) Porción intersticial de la trompa c) Porción ampular de la trompa d) El ovario e) Porción intramural 24. Estas pruebas de Dx complementario pueden ser útiles en el Dx del embarazo ectópico, excepto: a) Un test bioquímico de gestación b) Una punción de fondo de saco de Douglas c) Una radiografía simple de abdomen d) Una ecografía ginecológica e) Una exploración ginecológica 25. La diferencia entre amenaza de aborto (AA) y aborto inevitable (AI) es: FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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a) b) c) d) e)
En la AA la hemorragia es mayor En AA el cuello está cerrado y en AI entreabierto En la AA el feto está vivo y en la AI está muerto En la AA la HCG es positiva y en la AI negativa La AA se da antes de la 8ª semana y en el AI después.
26. El ultrasonido transvaginal con imagen de flujo color doppler e probable de detecte tumores ováricos malignos por: a) Distinta temperatura de tejido tumoral b) Patrón ultrasonografico de tumores ováricos c) Aumento del flujo sanguíneo de arterias ováricas d) Neovascularidad de aporte sanguíneo tumoral e) Discordancia de aporte sanguíneo de arteria ovárica de los ovarios derecho e izquierdo. 27. Una paciente embarazada presenta un cuadro de metrorragias y dolor hipogástrico. Se observa un cérvix cerrado. ¿Cómo se denomina este cuadro? a) Aborto en curso b) Aborto consumado c) Aborto diferido d) Aborto habitual e) Amenaza de aborto 28. Mujer de 59 años, que ha perdido la menstruación hace 5 años, tiene un cuadro de metrorragias repetidas. ¿Qué patología debería descartar en primer lugar como peligrosa? a) Cáncer de ovario b) Cáncer de cérvix c) Cáncer de vulva d) Cáncer de endometrio e) Cáncer de trompa 29. Una paciente con leucorrea y prurito, muestra a la exploración vaginal una mucosa hiperemica con gránulos y petequias en el cérvix. El frotis muestra parásitos flagelados móviles. ¿Qué tratamiento impondría? d) Metronidazol a) Nistatina b) Penicilina e) Clotrimazol c) Aciclovir 30. Los hallazgos oculares observados en la preeclampsia incluyen: a) Exudación y hemorragia b) Pérdida de curvatura corneal c) Edema retinal d) Dilatación arteriolar e) Degeneración macular 31. Una enfermedad que se puede reactivar durante el embarazo luego de estar latente durante años es: a) Hepatitis infecciosa b) Sífilis c) Tuberculosis d) Poliomielitis e) Corea de Huntington
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32. Paciente obstétrica inconsciente ingresa a sala en el octavo mes de embarazo con una presión sanguínea de 60/20 y pulso de 120. Si no ha habido sangrado vaginal. ¿Qué diagnostico puede ser excluido? a) Abruptio placentae b) Placenta previa c) Rotura prematura de las membranas con shock séptico d) Eclampsia e) Embolismo por líquido amniótico. 33. Una paciente con 34 semanas de gestación desarrolla marcado prurito y pruebas de función hepáticas ligeramente elevadas. Entre las posibilidades diagnosticas está: a) Pancreatitis b) Hipertiroidismo c) Diabetes insípida d) Colestasis del embarazo e) Alergia a la progesterona 34. Usted revisa a una mujer de 25 años (grávida 1, para 0) con enfermedad drepanocítica en gestación de 12 semanas durante su primera visita prenatal. Las recomendaciones para su cuidado deben incluir una de las siguientes: a) Acido fólico b) Transfusiones de hemoglobina fresca para hematocrito menor de 25% c) Profilaxia antibiótica para evitar infección de vía urinaria. d) Hierro oral en dosis doble de lo usual (650mg) e) Alumbramiento a las 36 semanas luego de la documentación de madurez pulmonar fetal. 35. ¿Cuál de las siguientes hormonas disminuye después del primer trimestre de embarazo? a) Progesterona d) Lactogeno placentario humano b) Prolactina e) Estriol c) Gonadotropina corionica humana 36. Paciente de 18 años no ha experimentado menarquía. El examen muestra desarrollo normal de la mama y ausencia de útero. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnosticas es más útil para determinar la etiología de la amenorrea?. a) Hormona folículo- estimulante sérica b) Estradiol sérico c) Testosterona sérica d) Imagen de resonancia magnética de la cabeza e) Biopsia del ovario. 37. Paciente primípara presenta un sangrado rojo, muy escaso en el periodo expulsivo, inmediatamente después de expulsarse el feto empieza a sangrar de forma profusa. Si después de expulsada la placenta y contraído el útero normal la hemorragia continua. ¿Cuál será el diagnostico más probable? a) Atonía uterina d) Pólipos cervicales sangrantes b) Retención de un cotiledón placentario e) Rotura uterina c) Desgarro del cuello uterino 38. Una gestante en su 240 día, nulípara, comienza con hemorragia escasa y oscura. Tiene palidez, sudoración, taquicardia e hipotensión, útero duro y no se palpan partes blandas fetales. Señale el diagnostico más probable: a) Rotura uterina d) Carcinoma de cérvix b) Desprendimiento prematuro de placenta e) Placenta previa c) Torsión mioma uterino FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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39. Mujer e 30 años, gestante en la semana 34 que acude alarmada a urgencias por presentar hemorragia abundante indolora. A la palpación – que es no dolorosa- se aprecia que la cabeza no está bien encajada (“pelotea”). Es su tercera gestación y en los antecedentes ginecológicos solo destaca una endometriosis a los 20 años. Usted piensa que la paciente sufre: a) Pre eclampsia b) La paciente está comenzando la dinámica normal del parto c) Abruptio placentae d) Rotura de útero e) Placenta previa 40. Una madre saludable da a luz a un neonato a término con microcefalia. Se hallo que la orina de la madre contenía células de cuerpo de inclusión. El diagnostico más probable es: a) Anormalidad cromosómica b) Enfermedad por citomegalovirus c) Sífilis d) Polimielitis e) Granuloma inguinal
PEDIATRIA 1. Niño nacido a término, después de embarazo y parto sin complicaciones, desarrolla pocas horas más tarde cianosis grave que requiere administración suplementaria de oxigeno y ventilación asistida. Resultados de cultivos sistemáticos (-). Rx de tórax: silueta cardiaca normal y un infiltrado reticulonodular fino que se irradia desde hilio. Después de recoger antecedentes familiares, se descubre que un hermano y otra hermana, que padecían cuadros similares fallecieron a los 2 y 4 meses de edad, respectivamente. ¿diagnostico más probable? a) Proteinosis alveolar neonatal b) Infección neonatal por herpes simple c) Glucogenosis de tipo II d) Síndrome de aspiración meconial e) Deficiencia de carnitin palmiti ltransferasa 2. Entre los factores etiológicos del crup espasmódico se encuentran: a) Alergia b) Infección vírica c) Factores psicológicos
d) Reflujo gastroesofagico e) Todos los anteriores
3. ¿Cuál de los siguientes No se asocia a reflujo gastroesofagico? a) Ronquera b) Fibrosis quística c) Estridor
d) Apnea e) Deficiencia de alfa-antitripsina
4. La triada de anemia hemolítica microangiopática, insuficiencia renal y trombocitopenia es característica de: a) Nefritis lupica membranosa b) Glomerulonefritis focal secundaria a septicemia c) Síndrome urémico- hemolítico d) Glomerulonefritis postestreptococica aguda e) Enfermedad de Berger
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5. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta? a) Las enfermedades metabólicas son las causas más común de insuficiencia renal terminal en la infancia b) El síndrome nefrótico congénito (nefropatía de cambios mínimos) es la causa más común de insuficiencia renal terminal en los niños pequeños c) Las causas de insuficiencia renal terminal en la infancia varían según la edad d) Los procesos congénitos y obstructivos son causas común de insuficiencia renal terminal en niños de 13 a 17 años 6. Niño de 4 años, sufrió infección respiratoria alta seguida, 2 semanas después de edema generalizado. PA normal, pero análisis de orina con 2-5 hematíes por campo de gran aumento de proteínas 4+, BUN 19 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, colesterol 402 mg/dl, albumina sérica 0.9 g/dl, título antiestreptolisina O 1:16 y C3 92 mg/dl. Diagnostico más probable. a) Glomerulonefritis postestreptococica b) Glomerulonefritis membranosa c) Síndrome nefrótico con cambios mínimos d) Glomerulonefritis membranoproliferativa e) Esclerosis focal 7. Cuál de los siguientes respecto a la tuberculosis es cierto? a) La BCG es eficaz y se debería de forma rutinaria en los recién nacidos b) El sarampión exacerbara la tuberculosis en el niño c) Los cultivos de esputo constituyen el método más eficaz para el tratamiento de tuberculosis en el niño d) La quimioterapia es eficaz en la prevención de tuberculosis e) La tuberculosis miliar es más frecuente en los adolescentes 8. ¿Cuál de los tratamientos es el más apropiado para un niño con tuberculosis miliar o meningitis tuberculosa? a) Isoniacida (INH) y acido paraaminosalicilico (PAS) b) INH, Rifampicina y estreptomicina c) Rifampicina y estreptomicina d) INH y etambutol e) Corticoides y PAS 9. Un recién nacido requiere reanimación repetida en la sala de parto por cianosis e incapacidad para ventilar. Durante las crisis de llanto, que parece aliviar la cianosis, sus ruidos cardiacos y respiratorios son normales, al igual que la laringoscopia directa. Los movimientos respiratorios vigorosos son ineficaces. ¿Cuál medida es más apropiada? a) Radiografía torácica b) Electrocardiograma c) Medición de gases en sangre arterial d) Colocación de cánula orofaringea e) Administración de naloxona 10. Un recién nacido a término, desarrolla cianosis poco después del nacimiento. No insuficiencia respiratoria, perfusión adecuada y área cardiaca normal, lo que incluye ausencia de soplos evidentes y no tiene organomegalias. Oximetría de pulso 77% EKG normal y Rx tórax: corazón de tamaño normal con estrechamiento del mediastino y vascularidad pulmonar normal: a) Coartación de la aorta b) Soplo de Still c) Transportación de los grandes vasos d) Tetralogía de Fallot e) Tronco arterioso FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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11. Varón de 4 años, crecimiento, desarrollo y actividad física normales, se le detecta un soplo. No se hallan otros datos, salvo presencia de un soplo sistólico de expulsión 2/6 en el borde esternal inferior, que es más débil en la posición de pie: a) Soplo carotideo b) Estenosis mitral c) Estenosis pulmonar d) Soplo de Still e) Soplo venoso 12. Recién nacido de 1 semana, presenta evacuaciones con sangre. Nació en su casa y el padre asistió el parto, no se contó con un medico. Ha estado al seno materno de forma adecuada. Se observa un poco de sangre en su nariz. No ictericia, el tacto rectal y la prueba de Thevenon en heces confirma que hay sangre. La exploración física es normal y el niño no recibe medicamentos. Diagnostico probable. a) Abuso infantil b) Deficiencia de vitamina K c) Alergia a las proteínas de la leche materna d) Septicemia e) Hepatopatía 13. Niña caucásica de 6 años, con crecimiento mamario (etapa II de Tanner) y vello púbico grueso y rizado. Aun no ha menstruado, por lo demás sana y su crecimiento se halla en parámetros normales. No hay signos de virilización y la exploración abdominal no muestra masas. El examen del área vaginal muestra datos de actividad estrogénica. Diagnostico preliminar probable: a) Pubertad precoz b) Telarquia prematura c) Pubarquia prematura d) Desarrollo normal e) Menarquía precoz 14. Los exámenes de laboratorio muestran aumento de FSH, LH y estradiol equivalentes a las de una mujer púber. La edad ósea es mayor que la talla y edad cronológica. La causa más probable es. a) Idiopática b) Tumor del sistema nervioso central c) Tumor ovárico d) Quiste ovárico funcional e) Hiperplasia suprarrenal congénita 15. Recién nacido a término con vómitos tardíos, retraso en la eliminación de meconio, episodios alternantes diarreaestreñimiento y enterocolitis. Tacto rectal: hipertonía con recto vacío. Biopsia de colon: ausencia de células ganglionares de los plexos mioentericos en un segmento colónico. ¿Cuál es el segmento que con más frecuencia se ve afectado en esta enfermedad? a) Recto –sigmoides d) Colon descendente b) Colon ascendente e) Recto c) Colon transverso 16. Un RN que a las 3-4 semanas del nacimiento tiene facilidad para los vómitos, a veces explosivos al poco rato de la toma, conteniendo leche cuajada, con disminución progresiva de peso, estreñimiento progresiva y masa nodular palpable a la derecha del epigastrio, lo más probable es que tenga: d) Hipertrofia pilórica congénita a) Membrana congénita duodenal b) Mesenterio común e) Atresia duodenal c) Quiste congénito de colédoco FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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17. ¿Cuál es la manifestación más frecuente de la mucoviscidosis en el niño? a) Íleo meconial al nacimiento b) Prolapso rectal recidivante c) Diarrea crónica esteatorrea d) Reflujo gastro-esofagico e) Invaginación intestinal 18. Lactante de 10 meses es estudiado por retraso en el crecimiento. En RX de extremidades superiores, se aprecia una edad ósea menor que la edad cronológica con disgenesia de la epífisis distal del cubito y línea metafisaria hiperdensa. ¿Qué prueba es de mas utilidad para realizar el diagnostico de esta entidad? a) Andrógenos en sangre b) Calcio y fosforo en sangre c) Determinación integrada de GH d) TSH en sangre e) Determinación de Somatomedina – C 19. Niño de 1 año, comienza con tos, ahogamiento y dificultad respiratoria. Frecuencia respiratoria 45 y sibilancias. No antecedentes de asma y miembros de la familia se encuentran bien. La hermana mayor indica que los dos estaban jugando en casa y habían comido copos de cereales. Diagnostico más probable: a) Anafilaxia b) Bronquiolitis c) Fibrosis quística d) Aspiración de cuerpo extraño e) Angiodema 20. Todo lo siguiente se asocia a la hemoptisis , excepto: a) Aspiración de cuerpo extraño b) TBC c) Púrpura Henoch-Schonlein d) Alergia a leche e) Proteinosis alveolar pulmonar 21. Ante la hemoptisis en un niño con fibrosis quística, está indicado lo siguiente, excepto: a) Vit. K b) Transfusión de sangre c) Fisioterapia respiratoria d) Embolizacion de arteria bronquial e) Antimicrobianos 22. Niño blanco de 8 años, tiene un peso inferior al normal y problemas para el crecimiento. Entre los antecedentes personales destacan tres episodios de neumonía y sibilancias atribuidos a asma. Conserva el apetito, pero padece diarrea intermitente desde el destete. La prueba de laboratorio más apropiada es: a) Anticuerpos anti endomisio b) Prueba de respiración de hidrógeno c) Medición de la alfa1- antitripsina en las heces d) Medición de cloruro en el sudor e) Endoscopia y biopsia del intestino delgado FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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23. ¿Cuál sería diagnostico más probable en un niño, por lo demás sano, que comenzara bruscamente con dificultad respiratoria, cianosis, retracciones y descenso considerable del murmullo vesicular en pulmón izquierdo? a) Empiema b) Quilotórax c) Neumotórax izquierdo d) Neumonía estafilocócica e) Aspiración de cuerpo extraño 24. Niño de 3 años, con tos desde hace 2 meses. Tos blanda, sin expectoración. La tos empeora, sobre todo por la noche, por lo cual padres permanecen despiertos, pero el niño sigue durmiendo. En antecedentes familiares destaca eccema de madre y “rinitis alérgica” del parto. Otros datos de la historia clínica que deberían conocerse para saber si se trata de una enfermedad grave comprenden todos los siguientes, excepto: a) Disminución de tolerancia al esfuerzo b) Incapacidad de ganar peso c) Diarrea crónica d) Fiebre persistente e) Otitis media serosa 25. El niño de la pregunta anterior, no padece ninguno de los síntomas enumerados anteriormente. Sin embargo destacan sibilancias esporádicas en los 2 campos pulmonares. ¿Qué otros signos indicarían enfermedad pulmonar crónica? a) Drenaje en la pared faríngea posterior b) Hiperexpansión del tórax con un aumento del diámetro antero posterior c) Acropaquias d) Taquipnea e) Cianosis 26. Niño de 2 años, antes sano, acude con tos y fiebre. Niño se halla postrado, con fiebre, disnea y disminución del murmullo vesicular en campo pulmonar medio derecho. Rx posteroanterior y lateral del tórax muestran infiltrado en lóbulo medio derecho. El pulmón derecho está limpio. Recuento de leucocitos 19000/mm3 con 54% PMN, 18% de abastonados y 28% linfocitos. Se ingresa al niño en hospital. ¿Cuál sería la primera prueba que debería realizarse? a) Repetir recuento de leucocitos b) Obtener hemocultivo c) Obtener cultivo de faringe d) Obtener Rx de los senos e) Programar la broncoscopia 27. Las heces acuosas son características de todos los síndromes de mal absorción siguientes, excepto: a) Déficit de lactasa b) Déficit de enteroquinasa c) Defectos inmunológicos primarios d) Sprue tropical e) Alergia a las proteínas de la leche de vaca 28. ¿Cuál de los enunciados siguientes es cierto en relación a la mal absorción? a) El déficit de lactasa es el déficit congénito de disacaridasa mas frecuente b) La diarrea acuosa se observa en el déficit congénito de lactasa, pero no en el déficit secundario c) El déficit de sacarasa- isomaltasa puede cursar sin presencia de sustancias reductoras en las heces. d) Los parásitos causan obstrucción, pero no mal absorción e) El Sprue celíaco es la causa principal de mal absorción crónica de los niños norteamericanos FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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29. La diarrea es un síntoma de las enfermedades siguientes, excepto: a) Mal absorción de metionina b) Anemia perniciosa juvenil c) Acrodermatitis enteropatica d) Hipomagnesemia primaria e) Sprue celíaco 30. Varón de 10 años, dolor en el oído izquierdo de 3-4 días de evolución. Afebril y no síntomas de resfriado o tos. Practico natación el día previo. Hay dolor al movimiento en el pabellón auricular y del trago. Eritema e hinchazón del conducto auditivo, la membrana timpánica es de dolor oscuro con secreción blanquecina viscosa. Diagnostico probable: a) Otitis externa b) Forunculosis c) Otitis media con derrame d) Mastoiditis e) Cuerpo extraño del conducto auditivo 31. ¿Cuál es el microorganismo causal más probable? a) Staphylococcus aureus b) Proteus mirabilis c) Candida d) Pseudomonas aeruginosa e) Estreptococos 32. Niña de 4 años, con fiebre y exantema petequial. Se realizan estudios diagnósticos para septicemia y se inician antibióticos IV. En LCR se identifican diplococos gran (-). ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera con respecto a esta enfermedad? a) No es necesario dar antibiótico profilácticos al personal de la guardería b) La secuela más común son convulsiones c) La presencia de meningitis disminuye la tasa de supervivencia d) El estado de shock es la causa mas común de muerte e) El tratamiento preferido es la administración IV de vancomicina 33. Varón de 4 años, fiebre, faringodinia y adenomegalias. La punta del bazo es palpable. El cultivo de exudado faríngeo y la prueba rápida en laminilla (-). El siguiente procedimiento diagnostico incluiría: a) Prueba rápida para antígenos contra estreptococo b) Títulos de anticuerpos heterófilos c) Títulos de virus de Epstein – Barr d) Radiografía torácica e) Análisis de medula ósea 34. Niña de 2 años, T 39.3°C e irritabilidad. Infección de vías respiratorias altas de 4 días de evolución. Protrusión de la membrana timpánica derecha y del movimiento es inadecuado a la insuflación. Microorganismo causal probable de las manifestaciones clínicas. a) Streptococcus pneumoniae b) Staphylococcus aureus c) Mycoplasma pneumoniae d) Escherichia coli e) Estreptococos del grupo A FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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35. Varón de 12 meses, drepanocítico, con cuadro de 3 días de evolución de letargo y fiebre, también rinorrea y tos. Pálido, con taquicardia, y tiene una masa en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Hb 4 g/100ml, recuento plaquetario 100 000, leucocitos 15 000 con 50% neutrófilos segmentados. Recuento de reticulocitos 15%: a) Síndrome torácico agudo b) Secuestro esplénico agudo c) Crisis aplásica d) Osteomielitis por salmonella e) Crisis vasooclusiva 36. Niño de 7 meses, cuadro actual de 3 días de evolución con T 40°C que desaparece el mismo día que inicio un exantema. El exantema es más notable en el cuello y tronco, de tipo macular, con lesiones dispersas de 3 a 5 mm de diámetro. ¿Cuál es el diagnostico más probable? a) Eritema infecciosos b) Sarampión c) Exantema súbito d) Rubeola e) Escartlatina 37. Varón de 12 años, deportista, dolor en la rodilla izquierda cuando corre o practica deportes. El dolor cede al reposo. Por lo demás sano y la exploración física normal, salvo la hinchazón de la rodilla y prominencia del tubérculo tibial izquierdo. Rx de la rodilla izquierda normal. Diagnostico probable: a) Enfermedad de Legg- Clavé-Perthes b) Enfermedad de Osgood- Schlatter c) Subluxación rotuliana d) Quiste poplíteo e) Desplazamiento de la epífisis de la cabeza femoral 38. Niño de 14 años, con dificultad para abrir la boca, dificultad para la deglución y rigidez en nuca No dolorosa. Crisis repentinas de contracciones tónicas que producen flexion y abducción de los brazos. LCR normal. ¿causante de este cuadro? d) Tetanos a) Encefalitis b) Meningitis e) Epilepsia mioclonica juvenil. c) Botulismo 39. RN con colapso de las vías aéreas, cianosis transitoria, taquipnea intermitente, tiraje y crisis apneicas. Gasometría: Po2 bajo. NO ha habido imposibilidad en el destete y en Rx quistes y signos de hiperinsuflacion. Su Dx: a) Dismadurez pulmonar de Mikity- Wilson b) Displasia broncopulmonar c) Insuficiencia pulmonar crónica de prematuridad d) Linfangiectasia pulmonar e) Neumonía intersticial descamativa. 40. Niño de 6 años, desde hace 1 semana se le hinchan progresivamente los parpados y las piernas. Proteinuria 9mg/dl. El manejo más adecuado: a) Tratamiento con corticoides 8 semanas b) Biopsia renal c) Plasmaferesis d) Tratamiento con inmunosupresores e) Biopsia renal tras confirmación histológica, tratamiento con inmunosupresores. FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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SALUD PÚBLICA 1. Va a realizar un ensayo clínico aleatorizado para comparar la eficacia de dos tratamientos para dejar de fumar. Cómo cree que el sexo puede influir en el resultado, le gustaría asegurar que la proporción de hombres y mujeres es similar en los dos grupos de tratamiento. ¿Que tipo de aleatorización utilizaría? a) Aleatorización por bloques. b) Aleatorización estratificada. c) No es necesaria la aleatorización si aseguramos el correcto enmascaramiento del tratamiento. d) Aleatorización por centros. e) Aleatorización simple. 2. Se está planificando un ensayo clínico en Fase III para evaluar la eficacia, en términos de erradicación microbiológica, de una nueva fluorquinolona en pacientes con infección del tracto urinario. ¿Cuál de los siguientes diseños es el más apropiado? a) Diseño factorial. b) Paralelo, abierto, controlado con placebo. c) Paralelo, aleatorizado, doble ciego, controlado con otro antibiótico activo frente a Gram negativos. d) Cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con otro antibiótico activo frente a Gram negativos. e) Cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. 3. La sensibilidad de una prueba diagnóstica mide: a) La proporción de casos de pacientes sin la enfermedad que presentan un resultado negativo de la prueba diagnóstica. b) La proporción de casos de pacientes sin la enfermedad que presentan un resultado positivo de la prueba diagnóstica. c) La proporción de pacientes que se someten a la prueba que tienen la enfermedad. d) La proporción de casos de enfermos con resultado positivo de la prueba diagnóstica. e) La proporción de casos con resultado positivo de la prueba que son verdaderamente enfermos. 4. En un estudio de casos y controles, el criterio fundamental para la elección de los casos es: a) Que estén enfermos de una enfermedad diferente de la que se quiere estudiar. b) Que estén ingresados en un hospital accesible al investigador. c) Que estén diagnosticados de la enfermedad a estudiar d) Que estén expuestos al factor de riesgo en estudio. e) Todas son falsas. 5. ¿Cuál de los siguientes diseños de estudios es útil para poner de manifiesto relaciones causales? a) Estudios de observación d) Son correctas la 1 y la 2 b) Estudios experimentales e) Todas son correctas c) Estudios descriptivos 6. Un grupo de personas que comparten una experiencia común dentro de un periodo de tiempo definido epidemiológicamente, se denomina: a) Asociación causal d) Grupo étnico b) Grupo de incidencia e) Cohorte c) Grupo social FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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7. ¿Cuál de las siguientes no es una ventaja de los estudios de observación sobre los estudios experimentales? a) Criterios éticos b) Coste c) Facilidad de interpretación causal d) Son correctas la 1 y la 2 e) Todas son correctas 8. Para valorar la eficacia de la vacuna Anti- VHB, se administró ésta y un placebo, a una población de homosexuales sin HB en Nueva York. Es un: a) Casos-control b) Cohortes c) Ensayo de campo d) Ensayo comunitario de intervención e) Ensayo clínico aleatorio 9. Los estudios transversales son llamados: a) Ecológicos b) Cohortes c) Ensayo de campo d) Estudios analíticos e) De prevalencia 10. Para evaluar la eficacia de la Nifedipina en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, ¿Qué tipo de estudio diseñarías? a) Casos control b) Cohortes c) Ensayo de campo d) Estudio antes-después e) Ensayo clínico 11. Se denomina Test de Screening: a) Los test diagnósticos b) Los test que se aplican a personas supuestamente enfermas c) Las pruebas diagnósticas para confirmación de la enfermedad d) Los test de detección de casos que se aplican a personas sin indicios de enfermedad. e) Todas las anteriores son verdaderas 12. Si la especificidad de una prueba es del 70%: a) Obtengo un 30% de falsos positivos b) Obtengo un 70% de falsos positivos c) Obtengo un 30% de falsos negativos d) El 30% de los sanos son clasificados como enfermos por el test e) Hay 2 respuestas ciertas 13. Si con una prueba la mitad de los enfermos no son detectados: a) La sensibilidad de dicha prueba es del 50% b) Utilizaremos dicha prueba como escrutinio inicial en un screening c) Obtendremos un 50% de falsos negativos d) La especificidad es del 90% e) Son ciertas las respuestas A y C. FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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14. Cuando identificamos la proporción de pacientes con enfermedad, en los que el resultado de la prueba problema es positiva, hacemos referencia a: a) Tasa de falsos positivos b) Tasa de falsos negativos c) Sensibilidad (tasa de verdaderos positivos) d) Especificidad e) Valor predictivo positivo 15. El valor predictivo de una prueba diagnóstica depende: a) De la prevalencia, sensibilidad y especificidad. b) Sólo de la prevalencia de la enfermedad c) Sólo de la sensibilidad y especificidad de la prueba d) De la tasa de incidencia de la población e) De ninguna de ellas 16. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa: a) Un test muy sensible da un alto número de falsos positivos b) Un test muy sensible da un bajo número de falsos positivos. c) Un test muy específico da un alto número de falsos negativos. d) Un test muy específico da un alto número de falsos positivos e) En la primera fase del screening usaremos un test muy sensible. 17. Señale la respuesta Falsa: a) La sensibilidad es la capacidad del test de detectar enfermos b) La especificidad expresa la probabilidad que tiene un individuo sano de tener un test negativo. c) Si la especificidad de un test es de 100% todos los sanos son clasificados como sanos. d) Si el valor predictivo positivo de un test es de 85%, el 85% de los individuos con test + son sanos. e) El valor predictivo negativo indica la probabilidad condicional de no padecer una enfermedad si la prueba diagnóstica es negativa 18. La proporción de verdaderos negativos es lo mismo que: a) Tasa de falsos positivos b) Tasa de falsos negativos c) Sensibilidad d) Especificidad e) Valor predictivo positivo. 19. Respecto a una especificidad del 80% señale la respuesta VERDADERA: a) Hay un 20% de falsos negativos d) Hay un 20% de verdaderos negativos b) Hay un 20 % de falsos positivos e) Todas son falsas. c) Hay un 20% de verdaderos positivos 20. Respecto al valor predictivo negativo, señale la respuesta cierta: a) Indica la probabilidad condicional de padecer la enfermedad si la prueba diagnóstica es negativa. b) Es junto con el valor predictivo positivo una probabilidad pre-prueba. c) Se calcula identificando la proporción de pacientes con resultado negativo en la prueba problema que tienen la enfermedad. d) Se calcula identificando la proporción de pacientes con resultado positivo en la prueba problema que no tienen la enfermedad FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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CIENCIAS BASICAS 1. La disfunción tubular que acontece en el síndrome de Fanconi se localiza en: a) Túbulo contorneado proximal b) Túbulo contorneado distal c) Rama ascendente del asa de Henle d) Túbulo colector e) Rama descendente del asa de Henle 2. Qué situaciones pueden dar origen a una acidosis tubular renal distal o tipo I. a) Eliptocitosis hereditaria b) Síndrome de Ehlers – Danlos c) Hipertiroidismo d) Tratamiento con anfotericina B e) Todas ellas 3. La mayoría de los cálculos vesicales están formados por: a) Oxalato cálcico b) Fosfato amónico magnésico c) Fosfato cálcico d) Uratos y calcio e) Xantina 4. Los glucoesfingolipidos identificados como gangliosidos: a) Contienen una única unidad de glucosa además de un acido sialico b) Contienen acido sialico además de varias unidades de monosacáridos, una de las cuales es siempre galactosa c) Contienen una mola de galactosa y glucosa como su componente de carbohidrato d) Contiene acido sialico como el único carbohidrato e) Contiene esfingosina y una mola de galactosa como su único carbohidrato 5. Los esfingolipidos dominantes asociados con la mayoría de membranas incluyen. a) Esfingomielinas b) Cerebrosidos c) Sulfatidos d) Gangliosidos 6. ¿Cuál de las siguientes enzimas no se hallan en cantidades significativas en el musculo? a) Fosfoglutomutasa d) Glucosa-6-fosfatasa b) Glucógeno sintasa e) Aldolasa c) Enolasa 7. Bajo condiciones de baja sanguínea: a) El glucógeno muscular se degrada a glucosa para proveer al cerebro de glucosa b) La glucocinasa se vuelve la principal enzima intracelular “atrapadora de glucosa” c) El glucógeno hepático se convierte en glucosa cerebral d) El glucógeno hepático se convierte en glucosa cerebral en reacciones que involucran a G-6-P e) El lactato almacenado se convierte a glucosa para suplir al musculo y al cerebro. FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA – CURSO PRE RESIDENTACO MÉDICO 2014
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8. La glucolisis aerobica es la conversión de glucosa a: a) Piruvato con producción neta de 2 equivalentes de ATP y 2 equivalentes de NADH b) PEP con producción neta de dos equivalentes de NADH c) PEP con producción neta de 2 equivalentes de NADH y 2 equivalentes de ATP d) Lactato con producción neta de 2 equivalentes de ATP e) GLICERALDEHIDO – 3 fosfato con producción neta de 2 equivalentes de NADH 9. Los tejidos que dominantemente dependen de la glucosa para su fuente de energía incluyen: a) Musculo y cerebro b) Cerebro y riñón c) Hígado y musculo d) Eritrocitos y cerebro e) Eritrocitos y riñón 10. La regulación alosterica de glucolisis incluye: a) Glucosa 6-fosfato en hexosinasa b) Fructuosa -1,6 bifosfato en glucosinasa c) Fructuosa -6 fosfato en piruvato cinasa d) 2,3- bisfosfoglicerato en glicerato cinasa e) Fructuosa-2,6-bisfosfato en piruvato cinasa 11. Una de estas sustancias participa en el ciclo de Krebs: a) ADP b) Glucosa c) Fosfoenolpiruvato
d) GDP e) Acido delta-amino levulínico
12. La utilización de glúcidos en el ciclo de Krebs depende de: a) La conversión de piruvato en el lactato b) La descarboxilacion del piruvato c) La reducción del lactato d) La escisión del piruvato en 2acetil- CoA e) La síntesis de NADPH. 13. ¿Cuántas vueltas del ciclo de Krebs son necesarias para oxidar totalmente una molécula de glucosa a CO2 y H2O? a) Una d) Cuatro b) Dos e) Cinco c) Tres 14. La oxidación completa de una molécula de glucosa en condiciones aerobias genera: a) 30 ATP b) 32 ATP c) 34 ATP d) 36 ATP e) 40 ATP
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