EXÁMENES EUNACOM EN CIRUGÍA Int. Francisca Marín Tutor: Dr. Claudio Tapia Internado de Cirugía - 2014
PERFIL DE CONOCIMIENTOS EUNACOM
1. HEMOGRAMA
Examen que estudia: producción , morfología y cantidad de cada elemento figurado de la sangre.
Glóbulos rojos
Incluye:
Glóbulos Blancos Plaquetas
Neutrófilos Basófilos Eosinófilos Linfocitos monocitos
-Se toma una muestra de sangre venosa en tubo que contenga anticoagulante de tipo etilen-diamino-tetra-acético, EDTA. -No requiere ayuno.
Serie roja
concepto
Eritrocitos
transporte del 02 a los órganos y tejidos y del CO2 para su eliminación.
Hemoglobina
Proteína en la que se produce la fijación del O2 para su transporte
Hematocrito
% de eritrocitos respecto al volumen total de sangre
Volumen corpuscular medio (VCM)
Promedio del volumen individual de los eritrocitos
Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Promedio de Hb por eritrocito
Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
cantidad de Hb relativa al tamaño de la célula (concentración de hemoglobina) por glóbulo rojo
Velocidad de sedimentación (VHS)
Es la aglutinación de eritrocitos en sangre no anticoagulada en una hora.
traduce
-Anemia Policitemia (absoluta o relativa) -Anemia -Policitemia (hipoxia, deshidratación) -Microcítico (anemias por falta de hierro y por talasemias) -Normocítico -Macrocítico (ácido fólico, de vitamina B12, enfermedades hepáticas, alcoholismo, etc.) -hipocrómico -normocrómico -hipercrómico ayudar a diagnosticar causa y severidad de la anemia.
↑ en : infecciones, neoplasias, inflamaciones, destrucción celular, artritis, arteritis de la temporal, enfermedades del tejido conectivo.
1. HEMOGRAMA
2. PERFIL BIOQUÍMICO Glicemia HIPERGLICEMIA: Diabetes, trastornos endocrinos (Acromegalia, enfermedad de Cushing, feocromocitoma), Hiperglicemia encefalopática (epilepsia, encefalitis), Hiperglicemias Tóxicas (CO, Morfina, salicilatos), Infarto al miocardio, insuficiencia hepática, pancreatitis aguda. HIPOGLICEMIA: Esfuerzos musculares, hipereinsulinismo, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, afecciones hepáticas, trastornos nutricionales y digestivos (enfermedad celíaca, disentería), Sepsis bacteriana graves.
Acido Úrico Producto final del metabolismo de purinas. HIPERURICEMIA: IR, IC, diuréticos, consumo excesivo de alcohol. catabolismo purínico exagerado: leucemias, mielomas, anemia perniciosa, irritación, ingesta excesiva de carnes. HIPOURICEMIA: hemodilución, producción disminuída, eliminación renal aumentada,Gota.
Urea
UREA ALTA: Enfermedad nefropática y urológica. Glomerulonefritis aguda y crónica. Nefrosis. Anuria por uropatía obstructiva ureteral. Insuficiencia cardíaca congestiva. Deshidratación. Infecciones. Hemorragias digestivas. Urea = NU x 2,14
Nitrógeno Ureico en sangre (BUN) -aumenta en: IR, Shock, Deshidratación, dietas hiperprotéicas, uso de esteroides, quemados Cuando la relación del BUN/CREA es mayor a 20, se debe sospechar que el paciente tiene una falla prerenal
2. PERFIL BIOQUÍMICO
Bilirrubina Total (T. Bili.) Importante en el diagnóstico de enfermedades del hígado como: hepatitis, colecistitis, y enfermedades del sistema hematopoyético. El rango normal varía de 0.2 a 1.0 mg/dl.
Transaminasa GPT (Alanino aminotransferasa, ALT) -En hígado -Aumenta en: necrosis celular aguda, Enfermedad celíaca, Cirrosis, Hepatitis (viral, autoinmunitaria), Hemocromatosis hereditaria, Isquemia hepática, Tumor hepático, Uso de drogas hepatotóxicas
Transaminasa GOT (Aspartato aminotransferasa, AST) - En hígado, riñón, cerebro y músculo - Cociente GOT/GPT>1 en hepatitis alcohólica, hepatocarcinoma, cirrosis avanzada e hígado graso en el embarazo. -IAM, miopatías, radbomiolisis, hepatitis crónica y aguda, isquemia hepática
Colesterol total Determina especialmente el aumento de grasas en la sangre, el grado de arteriosclerosis y los riesgos de infarto y hemorragia cerebral. Rango normal:130 a 200 mg/dl.
2. PERFIL BIOQUÍMICO Proteinas totales hiperproteinemia deshidratación, vómitos o diarreas severas, enfermedad de Addison, cetoacidosis diabética, aumento de inmunoglobulinas en infecciones, mieloma múltiple. Hipoproteinemiahemodilución, malnutrición, DHC, malabsorción intestinal, ERC, quemaduras severas.
Fosfatasas Alcalinas -en hígado, hueso,placenta,intestino,etc - Elevación máxima:colestasis - Elevación: cirrosis, infiltraciones hepáticas y obstrucción de vías biliares. También en embarazo y enfermedades óseas. -GGT + FFAA=origen hepático de la enzima
Albúmina Vida media larga: 21 días no es útil como índice de afectación aguda de fx hepática Rango normal: 3.5 a 5.0 g/dl. Hipoalbuminemia Disminución de síntesis (Insuficiencia hepática, Desnutrición severa) o Aumento catabolismo (Sepsis) o Aumento de perdidas (Quemados, Hemorragia, Síndrome nefrótico, Drenajes quirúrgicos)
Lactodeshidrogenasa (L.D.H.) Enzima de la sangre útil para seguir la evolución de un infarto del Miocardio. Se altera también en enfermedades hepáticas, renales, musculares y anemias.
2. PERFIL BIOQUÍMICO GGT -capacidad excretora del hígado alterada: enfermedades hepáticas -variaciones son paralelas a las de la fosfatasa alcalina. -La mayor utilidad clínica de la GGT es excluir el origen óseo de la elevación de FFAA
Fósforo Inorgánico Examen que señala el funcionamiento metabólico óseo. Se altera en enfermedades renales, óseas y glandulares.
Globulinas Generalmente están elevadas en forma inespecífica en hepatopatías crónicas. IgG: hepatitis autoinmune IgA: hepatitis alcohólica
Calcemia Examen que indica el funcionamiento de algunas glándulas endocrinas, del metabolismo óseo, algunas enfermedades renales e intestinales.
3. PERFIL HEPÁTICO
NOTA: *Colestasia: impedimento del normal flujo de bilis en cualquier punto desde el canalículo biliar hasta la ampolla de Vater. *patrón infiltrativo: sustitución del parénquima hepático normal por tejido de otra naturaleza (neoplasias , linfoma o enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, granulomas secundarios a drogas, tuberculosis).
4. PRUEBAS DE COAGULACIÓN Recuento plaquetario
Tiempo de protrombina
-Trombocitopenia: bajo 150.000 k/ul -bajo 20.000 riesgo de sangrado espontáneo
-evalúa vía extrínseca( vitamina K (protrombina y factores VII, IX, y X) y el factor V.) -refleja la capacidad sintética del hígado -enfermedad hepática aguda (vida media más corta que la albúmina)
-Trombocitosis
Tiempo de trombina –evalúa vía común -Está alargado en las enfermedades que producen un déficit de fibrinógeno
Tiempo parcial de tromboplasmina (TTPK) - evalúa vía intrínseca - alargado en hemofilia o en las deficiencias aisladas de los factores XI o XII. - control del tratamiento con heparina
International Normalized Ratio (INR) - Es una forma de estandarizar los valores obtenidos del tiempo de protrombina. - Se usa principalmente para el seguimiento de pacientes bajo tratamiento anticoagulante. - seguimiento de los pacientes con DHC (deterioro en el tiempo)
5. GASES SANGRE ARTERIAL (GSA) Detección y evaluación de hipoxemia e identificación de su mecanismo. Detección y evaluación de hipercarbia
Control de efectos de tratamiento Evaluación de equilibrio ácido-base
6. ELECTROLITOS PLASMÁTICOS
Hipernatremia Na >145 mEq/L
Pérdida de agua pura: Diabetes insípida, sudoración excesiva, hiperventilación, fiebre.
Pérdida de líquido hipotónico: Diuréticos, vómitos, diarrea, SNG, quemaduras, tercer espacio (peritonitis, pancreatitis, ileo)
Hiponatremia Na <135 mEq/L
Ganancia de soluciones hipertónicas: Resultan de la reanimación con soluciones hipertónicas de cloruro de sodio y bicarbonato de sodio.
LEC disminuido: Perdidas gastrointestinales, perdidas en 3er espacio Perdidas renales más ingesta excesiva de agua
LEC normal: Medicamentos Hipoadrenalis mo Nauseas o dolor SIADH
LEC aumentado: cirrosis IC IR Sd nefrótico
6. ELECTROLITOS PLASMÁTICOS Potasio
Hiperpotasemia >5 mEq/L
Causas (en cirugía): - diuréticos ahorradores de K+ - Intoxicación digitálica - Suplementos K+ VO - Transfusiones - Quemaduras extensas - Hemorragia gastrointestinal
Hipopotasemia <3.5 mEq/L
Causas (en cirugía): - Uso beta adrenérgicos - Exceso de insulina - sobrecarga de glucosa - Déficit de magnesio - Acidosis: diarrea, fístulas intestinales o biliares - Alcalosis: vómitos, SNG
7. RX DE CRÁNEO ¿Cuándo se toma Rx de cráneo en TEC ? SIEMPRE ¿Qué proyecciones? - anteroposterior y lateral -proyección de towne para fracturas occipitales. ¿Qué se evalúa? 1- Fracturas lineales o deprimidas del cráneo
2- Posición en la línea media de la glándula pineal (si está calcificada) 3- Niveles hidroaéreos en los senos 4- Neumoencéfalo
5- Fracturas faciales 6- Cuerpos extraños
7. RX DE CRÁNEO
Cuándo sospechar fractura de base de cráneo? •Equimosis periorbitaria •Equimosis retroauricular (signo de Battle) •Salida de LCR por la nariz u oídos •Disfunción nerviosa del VII y VIII par craneal (parálisis facial y perdida de la audición)
Qué relevancia pronostica tiene una fractura de cráneo? -implica una fuerza considerable. -Una fractura lineal de la bóveda craneana aumenta la probabilidad de un hematoma intracraneal en aproximadamente 400 veces en un paciente consciente y en 20 veces en un paciente comatoso
8. RX DE COLUMNA CERVICAL • Todo paciente que se sospeche una lesión de columna • Desde la base del cráneo hasta C7/T1 •
Alineación: 3 líneas A (borde anterior de cuerpo vertebral) B (borde posterior) y C (base de las espinosas)
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Huesos: cuerpos vertebrales tienen forma rectangular desde C2 para abajo, sin alteración mayor de 3mm de la parte anterior a la posterior, ver continuidad de las laminas y apófisis espinosas.
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Discos: los espacios intervertebrales deben ser uniformes, en alto y largo.
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Partes blandas: área prevertebral de C1 a C4 no deben exceder los 7mm, de C5 a T1 los 22mm.
8. RX DE COLUMNA CERVICAL BUSCAR: • Aumento distancia interespinosa • Pérdida de alineamiento y rotaciones • Fracturas del cuerpo, masas laterales pedículos o apófisis espinosas
• Más de 11º de angulación o 3mm de traslación • Aumento de partes blandas • Pérdida de lordosis fisiológica (Sin collar cervical)
9. RX DE COLUMNA DORSAL Y LUMBAR
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Buscar: Pérdida de alineamiento Fracturas del cuerpo vertebral, elementos posteriores espinosos o transversos Espacio interpedicular Distancia interespinosa Pérdida de altura, acuñamiento y cifosis La incidencia de una segunda lesión espinal llega al 20% de los casos Si hay una fractura en un punto de la columna, tomar radiografía de columna total. Rx lumbar AP: en decúbito supino con rodillas flectadas para disminuir lordosis lumbar)
10. RX DE TÓRAX Técnica correcta: • 1. Penetración: la columna torácica debe visualizarse a través de la silueta cardiaca. • 2. Inspiración: contar arcos costales: sobre diafragma deben haber 9-10 arcos posteriores o 6-7 anteriores. Inspiración escasa hace que se agrupen estructuras y simula patrón alveolar. • 3. Rotación: no debe haber. Apófisis espinosas deben estar equidistantes de los extremos mediales de ambas clavículas. • 4. Angulación: la clavícula debe proyectarse sobre el 3°espacio costal • 5. Totalidad del tórax: desde los vértices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmáticos tanto en proyección frontal como lateral. • 6. Escápulas deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares. • 7. Bipedestación: cámara gástrica
10. RX DE TÓRAX ¿ Qué ver?
1. Partes blandas: piel, celular subcutáneo y musculos : pueden producir sombras o líneas 2. Tórax óseo: costillas, columna vertebral, clavículas, esternón y escápulas. 3. Pleura: las cisuras son invaginaciones de la pleura visceral sobre el parénquima pulmonar, se ven cuando están paralelas a los rayos x. 4. Diafragma: hemidiafragma izquierdo tiene por debajo el fondo gástrico y el ángulo esplénIco del colon (2 imágenes de densidad de aire infradiafragmático). En hiperinsuflación: aplanamiento Aire subdiafrgmático: perforación de víscera hueca 1. Mediastino: tráquea, esófago, aorta ascendente 2. Parénquima pulmonar
10. RX DE TÓRAX Patrón alveolar
Patrón intersticial
11. RX SIMPLE DE ABDOMEN • Técnica: Desde las cúpulas diafragmáticas hasta la sínfisis púbica en 2 posiciones: 1.Decúbito supino con rayo vertical 2. De pie con rayo horizontal • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Útil ante sospecha de: Obstrucción intestinal. Perforación de víscera hueca (neumoperitoneo, retroneumoperitoneo) Colecistopatias. Cálculo ureteral o biliar (<15%) Peritonitis. Isquemia mesentérica. Traumatismo abdominal. Masas Cuerpos extraños
11. RX SIMPLE DE ABDOMEN 1. ALTERACIONES DEL PATRON AEREO: • Aire intraluminal: * Ileo mecánico u obstructivo. * Ileo paralítico o no obstructivo. • Aire extraluminal: * Abscesos. * Perforación libre. 2. MASAS ABDOMINALES 3. CALCIFICACIONES 4. ASCITIS
Aire subdiafragmático
11. RX DE ABDOMEN
Visualización de la pared interna y externa de las asas intestinales. (aire libre intraabdominal)
Aire entre pared costal e hígado en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal
12. RX DE PELVIS Y CADERA 1. 2. 3. 4. 5.
6.
Fractura Luxación Patología degenerativa (artrosis) Estudio de displasia Estudio preoperatoriopostoperatorio protésico Necrosis avascular de la cabeza femoral.
12. RX DE PELVIS Y CADERA Criterios de inestabilidad en fractura de cadera
Desplazamiento complejo posterior ≥ 5mm. Diástasis pubiana > 2,5 cms (sínfisis púbica abierta más de 2,5cm) Fractura apófisis transversa de L5, además de la fractura de pelvis Avulsión de ligamentos Sacroespinoso o Sacrotuberal.
13. RX DE EXTREMIDADES
Sirven para diagnosticar lesiones óseas o articulares en casos de contusión, dolor articular, artritis o artrosis.
Alteraciones: Fracturas Luxaciones Enfermedad degenerativa (artrosis) Tumor óseo Cuerpo extraño Osteomielitis Utilidad en pie diabético
14. RX CONTRASTADAS EED – TRÁNSITO INSTESTINAL – ENEMA BARITADO - PIELOGRAFÍA Rx Esófago – Estómago – duodeno (EED): - contraste: bario placas seriadas de las diferentes partes del esófago, estómago y - reflujo gastroesofágico (hernia hiatal) - Trastornos de motilidad o delglución - Post gastrectomía - disfagia (acalasia, ca de esófago) - Úlceras - Enfermedades congénitas (atresia esofágica)
Tránsito intestinal: - contraste: bario - Rx seriadas - Malabsorción intestinal Estenosis, Obstrucciones Diarrea crónica Divertículo de Meckel Pólipos Malformaciones congénitas
14. RX CONTRASTADAS EED – TRÁNSITO INSTESTINAL – ENEMA BARITADO - PIELOGRAFÍA Enema baritado: -EII -pólipos -Obstrucción -divertículos -cáncer de colon
Pielografía de eliminación: -contraste yodado -estudio de riñones, vejiga, uréteres urolitiasis. - Indica el nivel de obstrucción, su repercusión e hidronefrosis -características de la vejiga y su vaciamiento, -composición aproximada del cálculo (radiolúcido o radiopaco).
15. MAMOGRAFÍA
16. TAC DE TÓRAX 1.
Mediastino: – Se puede delimitar sombras de diferente tonalidad de gris correspondientes a grasa, ganglios, timo, tumores, vasos, etc. Una de las principales aplicaciones en esta área es la etapificación del cáncer bronquial y la demostración de aneurismas aórticos.
2.
Nodulo Pulmonar Solitario – Define con mayor seguridad si el nódulo es realmente único o no; también muestra mejor sus características estructurales. Es apto para detectar y caracterizar calcificaciones que permiten calificar la naturaleza benigna o maligna.
3.
Diferencia Masas de contenido sólido vs líquido. – Estas lesiones, que en la radiografía se ven de un mismo tono de gris, son claramente identificadas por la TAC por su alta capacidad de diferenciar densidades.
4.
Estructura Fina de Parénquima Pulmonar – Los cortes finos de 1 o 2 mm promedian la densidad de un volumen muy pequeño de pulmón, lo que permite precisar detalles de la estructura intersticial y alveolar. Permite identificar patrones específicos en enfermedades intersticiales del pulmón.
16. TAC DE TÓRAX 5. Embolias Pulmonares • La inyección intravenosa de medio de contraste visualiza trombos y oclusiones de flujo sanguíneo 6. Búsqueda y definición de bronquiectasias • El TAC de alta resolución muestra muy bien dilataciones bronquiales que en la radiografía raramente pueden evidenciarse. 7. Patología Pleural • La TAC permite diferenciar las paredes y el contenido de la cavidad pleural y definir sus relaciones con el parénquima pulmonar y la pared del tórax. 8. Pared Torácica • La capacidad de diferenciar las densidades de grasa, músculo y otros tejidos sólidos tiene importante aplicación en el estudio de tumores e inflamaciones parietales.
16. TAC DE TÓRAX
17. ECOGRAFÍA: DISTINGUIR VESÍCULA Y LÍQUIDO INTRAABDOMINAL COLECISTITIS AGUDA: a) Presencia cálculo impactado en el bacinete vesicular. b) Engrosamiento de la pared vesicular (>3mm) c) Doble halo (70% de los casos) d) Vesícula biliar distendida (>10 x 5 cm) e) Líquido perivesicular f) Murphy ecográfico
A QUE SE DENOMINA VIA BILIAR DILATADA: a) Dilatación de la vía biliar extrahepática, (signo indirecto) b) > 7 mm con vesícula (AUGE >6mm) c) > 8 mm en pacientes colecistectomizados
Nota: La vesícula normal se debe ver piriforme, negra, de pared ecogénica, lisa, fina (1 a 3mm) y con sombra acústica
17. ECOGRAFÍA Colelitiasis: Criterios ecográficos: 1. Imagen ecogénica 2. Sombra acústica 3. Móvil (pólipo no se mueve)
Barro Biliar: La bilis se torna ecogénica (normalmente es anecogénica) por la presencia de mucus, cristales, material de detritus, pus, sangre o mezcla de éstas. Causas: ayuno prolongado, embarazo, colecistitis aguda, hemobilia.
17. Ecografía abdominal Cáncer vesicular: Formas de presentación 1.
Masa ecogénica en el bacinete de 2 cm aprox. A pesar de lo pequeña de la lesión , la vía biliar extrahepática está dilatada (12 mm), secundario a infiltración tumoral, por lo que el tamaño de la lesión no tiene directa relación con el grado de extensión tumoral.
2.
Masa ecogénica en el bacinete >5 cm
3.
La forma más frecuente de presentación es la de una masa que reemplaza la vesícula e infiltra el hígado y los cálculos quedan atrapados.
PROTOCOLO FAST DETECCIÓN DE LIQUIDO LIBRE INTRAABDOMINAL • Protocolo FAST (“Focussed Assessment with Sonography in Trauma”
Explorar: • Saco pericárdico • Fosa hepatorrenal o Fosa de Morrison • Fosa esplenorrenal • Pelvis o fondo de saco de Douglas