Universidad de Concepción Facultad de Odontología Departamento Estomatología Quirúrgica
Cirugía Clase 1
EXODONCIA POR COLGAJO COLGAJO Dr. Antonio Villaroel Una tercera posibilidad de realizar extracciones (extracción simple o con fórceps/elevadores) es con colgajos. Definición: Aquella Definición: Aquella extracción dental que se realiza previa ejecución de incisiones en los tejidos blandos y una limitada osteotomía para lograr un adecuado acceso al diente o raíz dentaria. Debe ser limitada ya que es fundamental conservar el tejido óseo de los rebordes alveolar para una rehabilitación posterior. Una mala ejecución de esta técnica (destrucción innecesaria de los tejidos óseos) significa un reborde alveolar deficiente para la posterior rehabilitación. En algunas oportunidades, osteotomía no se realiza. Sinonimia: -
Exodoncia a cielo abierto (el más frecuente). Exodoncia quirúrgica. Exodoncia con alveolotomía o alveolectomía. Exodoncia compleja. Exodoncia con osteotomía.
INDICACIONES
Clínicas Indicaciones Radiográficas a. Indicaciones clínicas absolutas: Piezas dentarias al estado radicular que han sido cubiertas parcialmente o casi totalmente con encía (hipertrofia de encía cuando resto radicular permanece mucho tiempo en boca). Para poder visualizar hay que destapar con incisiones los tejidos blandos que presionen, de modo de ver completamente los límites de la raíz (llegar a puntos específicos donde hay que aplicar elevador o fórceps).
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Universidad de Concepción Cirugía Facultad de Odontología Clase 1 Departamento Estomatología Quirúrgica b. Indicaciones radiográficas absolutas: Restos radiculares incluidos dentro del hueso o enquistados. Casos de hallazgos radiográficos (remanentes totalmente ocultos o casos de migración de piezas dentarias que dejen atrapado resto radicular con el paso del tiempo).
Raíces de resto radicular muy divergentes: Pese a que en algunos textos esté indicado la exodoncia por colgajo, se puede realizar odontosección (separación de raíces y extraerlas individualmente).
Pieza dentaria con acodamiento/abultamiento de raíz: Indicación de exodoncia por colgajo (con osteotomía). Esto es en casos en que difícilmente se pueda realizar alguna extracción más simple.
NO se trata de eliminar gran cantidad de hueso para extracción de pieza dentaria.
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TIEMPOS OPERATORIOS Diéresis
Intervención propiamente tal
Síntesis
Mesa quirúrgica se ordena en base a los tiempos operatorios.
1. DIÉRESIS Apertura de los tejidos, incisiones.
1.1.
Incisiones más usadas.
Hojas de bisturí más corrientemente usadas en tejidos bucales: Número 15 (se desplaza bien en los tejidos), número 12 (curva) y número 11.
Colgajos más usados: a. Colgajo en bolsillo (más recomendado y usado): Es el más simple, limitado y pequeño, por lo tanto es el más fácil de realizar. Va por los cuellos dentarios de las piezas vecinas y de la pieza a extraer (debe abarcar una pieza vecina a cada lado). Al elevar colgajo, se puede correr riesgo de desgarrar tejido. Da seguridad de que tejido blando se va a conservar de forma bastante atraumática.
b. Colgajo semi-Neumann o de tres puntas: Es el mismo colgajo en bolsillo que se amplía para aumentar el campo visual. Se realiza limitante hacia el fondo del vestíbulo (no necesariamente tan larga). 3
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Cirugía Clase 1 El inicio de la incisión no debe comprometer a papila, sino que se debe realizar en base de esta (papila debe quedar adosada al tejido óseo). La conservación de la papila es tremendamente importante en el área de la implantología y en la estética (falla la estética si se tocan).
c. Colgado Neumann o de cuatro puntas: Si se le realiza a una incisión en el otro extremo a colgajo semi-Neumann, se transforma en colgajo Neumann.
Colgajo Neumann y semi-Neumann se deben realizar sólo en casos excepcionales, evitar realizarlos ya que no hay necesidad de exponer y eliminar tanto hueso para llegar a foco de eliminación.
1.2.
Características de la osteotomía.
Tejido óseo es importante para una rehabilitación posterior (ej. Futura reconstitución de dientes en base a implantología) por lo que se debe conservar al máximo el reborde alveolar. Si se llegase a eliminar una porción amplia de tejido óseo, la fibramucosa va a colapsar sobre cavidad de alveolo expuesto. Algunos autores afirman que exodoncia por colgajo no debe realizarse, ya que deben priorizarse otros medios para evitar eliminar tejido óseo. En caso de que se pierda tejido óseo y se quiera rehabilitar con implantes, necesariamente se deben colocar injertos de hueo (ej. Fibrina concentrada u otros materiales que repongan tejido óseo), significando mayor tiempo y, fundamentalmente, mayor costo de tratamiento.
Limitantes del colgajo deben ser divergentes hacia el fondo de vestíbulo para que quede con irrigación. LO
QUE
ANTES
SE
REALIZABA
(Actualmente se eliminó esto):
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Universidad de Concepción Cirugía Facultad de Odontología Clase 1 Departamento Estomatología Quirúrgica Colgajo en bolsillo: Con fresa redonda se realizaba osteotomía, exponiendo toda la raíz para poder extraerla con elevador. Ahora se sabe que es muy difícil llegar tan alto con colgajo en bolsillo (hasta ápice) porque se desgarrará tejido.
Colgajo de tres puntas: Se usa para casos especiales como quistes. Limitante no puede quedar cerca del área de trabajo.
Principio quirúrgico: Labios de herida deben quedar sobre tejido óseo sano e incisiones no deben pasar sobre eminencias óseas (ej. Eminencia canina) o en la parte media de incisivos centrales. Esto último se debe a que, si queda sobre eminencia, hay tendencia a separarse el labio de la herida con sutura y, si pasa entre centrales, se podría formar escalón al cicatrizar.
2. INTERVENCIÓN 2.1.
Exodoncia
Indicación de este tipo de exodoncia: Restos radiculares cubiertos por tejido gingival o
incluido en el hueso. Previo a exodoncia se realiza colgajo (precaución en lugar de incisión ya que tejidos blandos requieren de una buena irrigación posterior para que no se necrosen). Levantar colgajo y ver raíz. Colocar elevador en espacio periodontal (cavidad entre raíz y tejido óseo) para comenzar a luxar
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IMAGEN: ¿Qué se hizo mal?
A. Se hizo colgajo de tres puntas. B. Limitante en espacio que corresponde a pieza dentaria misma, no considera pieza vecina. C. Gran osteotomía (con fresa redonda grande).
2.2.
En casos de gran osteotomía se debe tratar cavidad, es decir, redondear, eliminar tejido óseo y dejarlo en las mejores condiciones posibles para evitar que tejidos blandos que lo cubren se inflamen o produzcan dolor o molestias (bordes cortantes van a provocar dolor bastante intenso en el paciente con la simple presión de la lengua, impidiendo que coma por el dolor agudo en tejidos) Redondear con limas para hueso todos los tejidos que podrían ocasionar un trauma. Cuchareta para liminar tejido óseo, desechos, granulomas, etc.
2.3.
Tratamiento de la cavidad ósea.
Hemostasia
Verificar cese de hemorragia antes de suturar (prohibido despachar a paciente si sigue sangrando). Esperar 1 a 2 minutos y observar hemostasia. Gasa sirve para evitar hemorragia por compresión (gasa comprime y reduce).
3. SÍNTESIS Sutura o vuelta de los tejidos a su condición inicial y mantenerlos con suturas.
3.1. Métodos de sutura Hay suturas de tipo continua, de puntas separadas, etc.
3.2. Tipos de aguja e hilos
Tipos de aguja: Rectas, curvas, etc. Tipos de hilos: Actualmente se usan hilo sintético de 4 0 (0000) ya que no retiene placa bacteriana, pero es bastante rígido costando apretarlo al hacerle los nudos (hacer tres o más nudos para que se mantengan en boca).
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Universidad de Concepción Cirugía Facultad de Odontología Clase 1 Departamento Estomatología Quirúrgica Antes se usaba hilo corriente de algodón esterilizado que acumulaba gran cantidad de placa bacteriana. Se cambió a hilo de seda (retiene menor cantidad de placa) y, por último, se comenzó a usar hilo sintético.
3.3. Retiro puntos de sutura
-
No hay una fecha determinada: Puede ser al par de días, 7-10 días. Depende de intervención (generalmente se retiran a los siete días). Tener bastante cuidado con colocación de puntos: Debe ser un manejo suave, sin tanta presión para no dañarlos, sino se corre riesgo de desgarrar y traccionar los tejidos. Primer punto: Es el que vuelve los tejidos blandos a su estado inicial. Segundo punto: En parte más alta para cerrar ojal. Tercer punto: A nivel de papila hasta lado palatino para fijar. Cuarto punto: De vestibular a palatino.
INDICACIÓN Y MEDICACIÓN POST-OPERATORIA 1. Reposo. 2. Analgésico (hay mayor daño conllevando a mayor dolor) 3. Se puede enjuagatorios con clorhexidina un par de veces al día (dependiendo de condiciones generales de cavidad bucal. No es necesario). ANTIBIÓTICOS NO -
En exodoncias múltiples con alveoloplastía tampoco se usa antibiótico, aunque haya colgajo, regularización de los rebordes, etc. Ningún tipo de antibiótico.
En la cavidad bucal, los procesos de cicatrización son más rápidos y más seguros que en otra parte del organismo.
¿Qué podemos hacer para extraer resto radicular sin destruir hueso? (evitar exodoncia por colgajo)
a. Demoler resto radicular con fresa redonda grande A veces cuesta diferenciar, una vez que hemos sacado gran parte de tejido dentario, tejido óseo de diente. Tener cuidado con eso. b. Ampliar con fresa redonda pequeña el espacio periodontal Hay riesgo de perforar tabla ósea ya que algunas son muy delgadas Quizás eso sea menos grave que perforar tabla externa. Ej. Si tenemos ápice radicular que se encontró a través de radiografía, a lo mejor un colgajo semilunar que llegará a área de ápicey se hace osteotomía circular a nivel del ápice, osteotomía será bastante positiva en el sentido que no va a permitir que el fibroperiostio no penetre en esa cavidad que será muy pequeña, ahí no hay riesgo de que perdamos volumen en cuanto alrededor. Perforación de tabla externa no significará que tejido blando colapse en esa cavidad.
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ODONTOSECCIÓN Indicación: Piezas dentarias con más de una raíz y que no se luxen al intentar sacarlas con fórceps. Se separan raíces con fresa desde vestibular a palatino (corte profundo) y fracturar posible unión entre ambas raíces con elevador. Se sacan raíces de manera individual.
En caso de piezas superiores en donde hayan tres raíces, se debe partir primero con las raíces vestibulares, formando una Y.
NO NECESARIAMENTE HAY QUE REALIZAR COLGAJOS Y OSTEOTOMIA
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