Explorari Functionale Si Ingrijiri Speciale Acordate Bolnavilor

LUCREŢIA

TITIRCĂ

BREVIAR EXPLORARI FUNCTIONALE SI INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVILOR pentru şcolile sanitare

Editura „VIAŢA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ"

1

Cuvântul autoarei

Această lucrare nu vrea să fie decât un ghid pentru studierea metodelor de investigaţii şi a tehnicilor de îngrijire speciale acordate pacienţilor. Convingerea mea este că acest „Breviar" este foarte folositor deoarece completează alte lucrări şi anume: „Ghidul de nursing şi tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, „Urgenţe medico-chirurgicale", iar acestea cuprind în mare măsură ceea ce teoretic şi practic este necesar asistenţilor medicali în activitatea zilnică de îngrijire a pacienţilor. Ele acoperă în bună parte programa de învăţământ la obiectul nursing. Deşi temele nu epuizează imensul volum de practici şi acţiuni care constituie procesul de îngrijire, ele cuprind intervenţii de bază necesare şi utile pentru satisfacerea nevoilor fundamentale ale persoanei. Am considerat necesar ca la această ediţie a lll-a să anexez şi un tabel cu „ Valorile de referinţă ale analizelor de laborator" care pot constitui de asemenea, un ghid pentru completarea cunoştinţelor asistenţilor medicali.

Lucreţia TITIRCĂ

2

PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXPLORĂRI FUNCŢIONALE FIŞA 1.1. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A APARATULUI RESPIRATOR Explorarea funcţională a aparatului respirator urmăreşte: - determinarea modului în care aparatul respirator satisface nevoile organismului în stare de repaus sau în condiţiile unei supraîncărcări funcţionale; - descoperirea stărilor incipiente de boală; - determinarea patogeniei insuficienţei respiratorii şi a formei acesteia; - stabilirea capacităţii de muncă a bolnavului. Dintre mecanismele funcţiei respiratorii cea mai frecvent explorată este ventilaţia, care reprezintă circulaţia aerului prin căile respiratorii superioare şi plămâni. Ventilaţia este apreciată prin numeroase teste (volume şi capacităţi pulmonare, debite ventilatorii etc.). Metodele curente de explorare sunt spirometria, spirografia şi spiroergografia. 1.1.1. SPIROMETRIA Spirometria se execută cu spirometrul, care este alcătuit dintr-un cilindru gradat ce comunică cu exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care suflă pacientul. Cilindrul gradat este scufundat într-un cilindru mai mare, plin cu apă. Aerul expirat de pacient face ca cilindrul să se ridice deasupra apei, putându-se citi direct pe el volumul de aer expirat (fig. 1, a) Metoda cercetează numai CV. (capacitatea vitală) şi se foloseşte foarte rar în practica curentă.

1.1.2. SFIROGRAFIA

3

Spirografia permite înregistrarea mişcărilor respiratorii. Se pot executa toate măsurătorile statice şi dinamice. Ea poate fi asociată cu probe ergometrice.

Tipuri de aparate: a. Eutest (spirograf uscat cu burduf) este un aparat cu circuit deschis (fig. 2). Tubul prin care expiră bolnavul este prevăzut la un capăt cu o piesă bucală. în partea stângă a laturii frontale a aparatului se află o fantă orizontală prin care se introduce hârtia inscriptoare. Pe aceasta un vârf inscriptor trasează curba expirogramei (fig. 3).

Tipuri de aparate: a. Eutest (spirograf uscat cu burduf) este un aparat cu circuit deschis (fig. 2).

4

Tubul prin care expiră bolnavul este prevăzut la un capăt cu o piesă bucală. în partea stângă a laturii frontale a aparatului se află o fantă orizontală prin care se introduce hârtia inscriptoare. Pe aceasta un vârf inscriptor trasează curba expirogramei (fig. 3).

Hârtia tip Eutest pe care se înregistrează expirograma este gradată în unităţi de volum şi de timp (pe orizontală se poate citi volumul de aer expirat în ml, pe verticală timpul exprimat în secunde; (fig. 4). b. Expirograful Godart este un aparat cu circuit închis. Este alcătuit din: spirometru asociat cu kimograf pe care se înregistrează; barbotor cu hidrat de potasiu sau carbonat de calciu pentru captarea C02 şi un dispozitiv pentru dirijarea în sens unic a curentului de aer (fig. 5). în aparat se introduce 02- Hârtia pe care se înregistrează spirograma este gradată în diviziuni pe verticală (1 cm= 300 ml aer). Pe orizontală se poate calcula timpul cât a durat înregistrarea, după viteza de rulare a kimografului (fig. 6). c. Pneumoscreen (computerizat). Un microprocesor electronic valorifică manevrele respiratorii în aşa fel că datele obţinute sunt interpretabile imediat, aparatul având încadrat în memoria sa electronică valorile teoretice ale individului, iar rezultatul real apare calculat pe ecran în procente (fig. 7, 8, 9). 1.1.2.1. Determinarea probelor ventilatorii Ia aparatul Eutest MATERIALE NECESARE: aparat, piese bucale, pensă pentru pensat nasul, pensă de servit, recipient cu soluţie dezinfectantă pentru piesele folosite, scaun.

Fig. 8 Efectuarea probelor respiratorii la aparatul Pneumoscreen

5

Etape de execuţie 1. Pregătirea materialelor 2. Pregătirea bolnavului

3. Executarea probei

Timpi de execuţie 1.1. Se verifică aparatul, se pregătesc piesele bucale sterile, precum şi restul materialelor necesare. 2.1. în staţionar, cu o zi înainte, bolnavul este informat că examinarea se execută dimineaţa pe nemâncate sau la 3 - 4 ore de la masă. 2.2. Bolnavii nu vor folosi nici un fel de medicaţie excitantă sau depresivă a centrilor respiratori cel puţin cu 24 ore înainte; bolnavii din ambulator vor fi interogaţi în ziua prezentării la probă dacă nu au consumat alimente şi dacă n-au luat medicamente. 2.3. în ziua examinării, asistenta care execută proba asigură repaus fizic şi psihic fiecărui bolnav circa 30 minute înainte de probă. 2.4. Bolnavul va fi aşezat pe scaun în poziţie comodă. 2.5. I se explică proba şi va fi liniştit pentru a se obţine cooperarea lui (foarte important!). 3.1. Asistenta va lua piesa bucală cu pensa şi o va adapta la capătul liber al burdufului. 3.2. Bolnavul - aşezat comod - preia în mână tubul burdufului cu piesa bucală adaptată (v. fig. 3). 3.3. Asistenta va pensa nasul bolnavului, sfătuindu-l să-i asculte comenzile. 3.4. La comanda asistentei bolnavul va inspira adânc din aerul atmosferic şi, tot la comandă, va introduce piesa bucală în gură; buzele se vor strânge în aşa fel ca să nu iasă aer pe lângă piesa bucală, apoi se expiră maxim

6

şi profund.

3.5.

Se scoate piesa bucală din gura bolnavului, care este lăsat să se

odihnească.

3.6.

Proba se repetă de mai multe ori până când se obţin 2 -3 curbe egale sau cvasiegale. 3.7. Rezultatul se citeşte pe hârtia de tip Eutest. Curba înscrisă se numeşte expirogramă (v. fig. 4).

ATENŢIE! Piesa bucală se schimbă după fiecare bolnav.

1.1.2.2. Determinarea probelor ventilatorii la aparatul Godart Etape de execuţie 1.Pregătirea bolnavului

Timpi de execuţie

Aceeaşi ca şi la „Eutest" pct. 1 - 5.

2.1. Se racordează bolnavul la aparat prin 2. Racordarea bolnavului la aparat intermediul piesei bucale (fig. 10). 2.2. Se solicită bolnavului să respire liniştit câteva secunde pentru acomodare. 2.3. I se pensează nasul cu clema. 2.4. Bolnavul respiră liniştit, obişnuit 30 - 40 secunde, cu supapa aparatului deschisă. 2.5. Se închide circuitul şi se pune aparatul în poziţie de înregistrare

3. înregistrarea volumului curent (V.C.)

3.1. Se înregistrează 2 - 3 minute volumul curent prin respiraţie liniştită, normală.

4. înregistrarea capacităţii vitale (CV.)

4.1. Se solicită bolnavului să facă o inspiraţie maximă urmată imediat de o expiraţie maximă. 4.2. Se repetă proba până la obţinerea a trei curbe egale sau cvasiegale. 4.3. Curba înscrisă arată CV. reală şi se numeşte spirograma (v. fig. 6).

5. Repaus 6. Determinarea V.E.M.S.-ului

5.1. Bolnavul este lăsat să se odihnească prin deschiderea supapei. 6.1. Se reia proba pentru determinarea V.E.M.S.-ului, se solicită bolnavului să facă o inspiraţie maximă, urmată de o expiraţie forţată maximă (V.E.M.S.-ul se înregistrează fixând aparatul la viteza de 1 200 mm/s).

7

6.2. Se repetă proba până se obţin trei curbe egale sau cvasiegale. 6.3. Bolnavul se decuplează de aparat, efectuarea probei fiind terminată. 6.4. Se măsoară cantitatea de aer expirat în prima secundă; aceasta reprezintă V.E.M.S. -ul (v. fig. 6). 7. Consemnarea datelor necesare calculării parametrilor

7.1. Se solicită datele necesare pentru calcularea parametrilor: numele, prenumele, vârsta, sexul, înălţimea, greutatea bolnavului. 7.2. Se notează temperatura camerei, presiunea atmosferică, umiditatea aerului atmosferic.

INTERPRETAREA REZULTATELOR Având datele necesare se calculează parametrii: valorile obţinute pe diagramă, care se exprimă în milimetri aer, se corectează cu B.T.P.S. (factor de corecţie teoretic care ţine seama de temperatura corpului, presiunea şi saturaţia cu vapori de apă în atmosferă) şi se raportează la valorile teoretice CE.CA. Analizând curbele, se pot calcula parametrii necesari diagnosticului funcţional; se calculează cel puţin 4 parametri: 1. CV. (capacitatea vitală). 2. V.E.M.S. (volumul expirator maxim pe secundă). 1. I.T. (indicele Tiffeneau) (un indice de permeabilitate bronşică) se află prin calcul:

4. Ventilaţia maximă indirectă = volumul de Acesta se calculează teoretic prin V.E.M.S., după formula:

aer

care

poate

fi

ventilat

pe

minut.

Valorile normale ale acestor parametri apreciate în raport cu tabelele C.E.C.O. se înscriu între 70 - 80% din valorile ideale. Valorile scăzute apar în: - afecţiuni care micşorează mobilitatea cutiei toracice (anchiloză costovertebrală, cifoscolioză, toracoplastii, traumatisme ale cutiei toracice, dureri intercostale); - î n reducerea directă a parenchimului funcţional pulmonar (lobectomii, tumori, pleurezii, pneumonii, astm, emfizem, silicoză etc.); - în cazurile când permeabilitatea sau elasticitatea este alterată fie prin leziune organică definitivă, fie prin modificare funcţională (spasm). 1.1.2.3. Determinarea volumului rezidual (V.R.), a capacităţii reziduale funcţionale (C.R.F.) şi a capacităţii pulmonare totale (C.P.T.) Determinarea V.R. nu se poate face prin metoda directă spirografică, ci uti-lizându-se metode indirecte. Cea mai des folosită este metoda diluţiei. Pentru acest scop se foloseşte heliu, care se introduce în rezervorul de aer al spirografului într-o proporţie definită. Heliul, neparticipând la schimburile gazoase, se amestecă în timpul ventilaţiei cu aerul rămas în plămâni până ce concentraţia sa în aerul alveolar este identică cu cea din rezervor. în spirograf concentraţia se urmăreşte cu ajutorul analizatorului de gaz. Cu

8

metode de calcul complexe se poate afla C.R.F. Dacă din C.R.F. se scade V.R.E., obţinem V.R. = volumul rezidual (C.P.T. = CV. + V.R.). 1.1.3. SPIROERGOGRAFIA Spiroergografie = test de efort, cu ajutorul căruia se analizează: capacitatea de adaptare a respiraţiei la solicitări suplimentare, limitele acestei capacităţi şi se pun în evidenţă modificări funcţionale neevidenţiabile în repaus (acest test este comun aparatului respirator şi cardiovascular). în timpul efortului şi după încetarea lui se urmăresc o serie de parametri funcţionali. în mod obişnuit în cursul unei probe se urmăresc: parametrii respiratori, cardiaci şi umorali (ventilaţia pulmonară, eliminarea C02, consumul de 02 saturaţia sângelui arterial în 02, pulsul T.A. etc.). Probele de efort se pot efectua în două feluri: ori se păstrează intensitatea efortului de la început, ori pacientul este supus unui efort în trepte, cu perioade de repaus şi apoi se măreşte intensitatea efortului până la limita capacităţii când nu mai creşte consumul de 02, iar în sânge apar valori scăzute ale oximetriei (desaturarea în 02 a sângelui arterial). MATERIALELE NECESARE: spirograf, oximetru cu celulă fotoeléctrica ce se aplică pe lobul urechii; aparat de mare tehnicitate pentru efort dozat: bicicletă ergometrică, covor rulant etc. Etape de execuţie

Timpi de execuţie

1. Pregătirea 1.1. Medicul decide dacă persoana nu prezintă afecţiuni care contraindică proba de persoanei de efort. examina 1.2. Dacă persoana este aptă pentru această probă, se pregăteşte ca şi pentru spirografie, iar înainte de a efectua proba se determină frecvenţa cardiacă, T A , E.C.G. şi frecvenţa respiratorie. 2. Determinarea parametrilor urmăriţi înainte de efort

2.1. Bolnavul se racordează la spirograf. 2.2. Pe lobul urechii se aplică celula fotoeléctrica a unui oximetru. 2.3. Se determină volumele pulmonare, debitele ventilatorii după metoda obişnuită a spirografiei, înainte de a supune persoana la efort. 2.4. După determinarea parametrilor, pacientul respiră în repaus până la stabilirea echilibrului respirator (minut-volumul şi consumul de 02 devin constante).

9

3. Determinarea parametrilor în timpul efortului

3.1. Pacientul este invitat să execute un lucru mecanic dozat (bicicletă ergometrică, banda rulantă etc.) cu aceeaşi intensitate, urmărindu-se modul de adaptare a organismului (fig. 11) Persoana examinată trece prin 3 faze funcţionale la efort (fig. 12): a. faza de adaptare, care durează 2 - 3 minute, se caracterizează prin creşterea valorilor funcţionale evaluate înainte de efort; b. faza de echilibru funcţional, în care parametrii funcţionali rămân la valori crescute (persoana poate să realizeze acelaşi efort fără modificări funcţionale). în condiţii normale, modificări funcţionale apar numai la eforturi mai mari de 150 W; c. faza de revenire (refacere) reprezintă perioada după întreruperea efortului, în care parametrii funcţionali revin la valorile iniţiale din repaus, în mod normal în 3-5 minute. Dacă această perioadă este mai lungă înseamnă că organismul are o capacitate de efort deficitară.

INTERPRETARE: în funcţie de gradul de saturaţie în 02 al sângelui arterial la itensităţi diferite de lucru se apreciază gradul insuficienţei cardiopulmonare. Prin >mpararea parametrilor din repaus cu valorile obţinute în timpul efortului se jreciază modul de adaptare al organismului. O probă de efort modificată se face determinând „deficitul spirografic de 02". 1.1.4. ALTE METODE DE EXPLORARE 1.1.4.1. Analiza gazelor Cantitatea de oxigen şi dioxid de carbon din sângele arterial, ca şi presiunea parţială a acestor gaze în sânge furnizează relaţii importante privind eficienţa funcţiei globale pulmonare. Determinarea cantităţii de oxigen în sânge se poate face prin metode chimice şi fizice. Pentru metoda chimică recoltarea sângelui se face evitând contactul cu aerul atmosferic (procedeul Van Slyke). Determinarea se poate face şi cu micro-echipamentul Astrup în care se recoltează sânge capilar în tuburi heparinizate livrate odată cu aparatul. Cu acesta se poate determina şi presiunea acestor gaze. Determinarea cantităţii de oxigen în sânge prin metode fizice (pe cale nesângerândă) se face cu ajutorul oximetrului care se aplică pe pavilionul urechii. Determinarea conţinutului de dioxid de carbon al sângelui arterial se face cu aceeaşi tehnică. Valorile normale se situează în jur de 20 voi. oxigen la 100 ml sânge (20 voi. % 0 2) şi 53 - 57 voi. % C02 (sau 27 mEq/l). Presiunea parţială a celor două gaze este diferită în aerul atmosferic, în aerul alveolar, în sângele venos şi arterial. Presiunea 02 este mai mare în aerul atmosferic decât în aerul alveolar, sângele venos şi arterial. Presiunea C02 este mai mică în aerul atmosferic decât în aerul alveolar, sângele venos. 1.1.4.2. Frobe farmacodinamice Aceste probe urmăresc depistarea unor tulburări în motricitatea pereţilor arborelui bronşic. Sunt folosite, în special, pentru diagnosticarea formelor latente de astm bronşic. MATERIALE NECESARE: spirograf, substanţă bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare, trusă de urgenţă (în caz de crize dispneice). Testul bronhoconstrictor se efectuează cu acetilcolină 1%, histamină 1%o administrată sub formă de aerosoli. Testul bronhodilatator se execută cu aleudrină 1% (sau cu Novodrin, Alupent, Astmopent, Salbutamol, Berotec) administrată tot prin aerosoli.

10

Etape de execuţie 1. Pregătirea bolnavului 2. Pregătirea materialului 3. Racordarea bolnavului la spirograf 4. Administrarea substanţelor bronho-motoare ATENŢIE! Testu urmărit cu atenţi administra imedic

5. Racordarea la spirograf pentru a repeta V.E.M.S-ul

Timpi de execuţie 1.1. Bolnavul este pregătit ca şi pentru spirografie. 2.1. Se pregăteşte materialul necesar pentru înregistrarea V.E.M.S.-ului. 3.1. Bolnavului i se determină V.E.M.S.-ul după metoda descrisă (v. spirografia cu aparat Godart). a. Testul bronhoconstrictor 4.1. Se administrează bolnavului acetilcolină 1% timp de 30 s (după unii 3 minute). I bronhoconstrictor se face foarte prudent, bolnavul trebuie 3 pentru că poate face criză dispneică, ceea ce impune a se rt aerosoli cu aleudrină sau alt derivat similar. b. Testul bronhodilatator este cel mai des întrebuinţat. 4.1. După determinarea V.E.M.S.-ului se administrează bolnavului aleudrină 1% (sau una din substanţele amintite mai sus) prin aerosoli, timp de 3 minute sau sub formă de spray (două pulverizări). 5.1. Se determină din nou V.E.M.S.-ul, fie imediat, fie după o pauză, în funcţie de timpul de eficienţă maximă a substanţei administrate.

INTERPRETARE: a. în cazul testului bronhoconstrictor, testul este pozitiv dacă V.E.M.S.-ul scade mai mult de 10% - 15% fată de valoarea iniţială (răspuns farmacodinamic bun); Inavii astmatici răspund pozitiv acestei probe; la aceştia V.E.M.S.-ul scade cu ste 20% (răspuns farmacodinamic foarte bun). b. în cazul testului bronhodilatator, testul este pozitiv dacă V.E.M.S.-ul creşte cu ste 10% (răspuns farmacodinamic bun); la astmatici şi bronşici creşte cu peste % (răspuns farmacodinamic foarte bun).

FIŞA 1.2. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A APARATULUI CARDIOVASCULAR Explorările cardiovasculare urmăresc: - stabilirea capacităţii funcţionale şi a posibilităţilor de adaptare la efort a inimii : a vaselor sanguine; - evidenţierea tulburărilor funcţionale incipiente, precizarea gradului şi tensităţii acestor tulburări; - stabilirea mecanismului prin care s-a instalat deficitul funcţional. Tulburările aparatului cardiovascular reprezintă de multe ori răsunetul îmbolăvirii altor organe, de aceea probele nu pot fi interpretate izolat. Capacitatea func-naltă a inimii şi a vaselor este influenţată şi de factori externi (surmenaj, emoţii, uz de alcool, nicotină). Din aceste considerente bolnavii trebuie pregătiţi în mod respunzător. METODE DE EXPLORARE Explorarea cordului: . E.C.G. de repaus şi de efort . Fonocardiograma . Apexocardiograma . Ecocardiograma . Cateterismul cardiac . Radiocardiografia

Explorările funcţionale ale aparatului circulator:

1. Măsurarea T.A. 2. Oscilometria 3. Măsurarea presiunii venoase 4. Determinarea timpului de circulaţie 5. Determinarea masei sanguine 6. Arteriograma 7. Flebograma Rumpel-Leede

1.2.1. EXPLORAREA CORDULUI 1.2.1.1. Pregătirea şi înregistrarea electrocardiogramei (E.C.G.) Electrocardiograma = înregistrarea grafică a rezultantei fenomenelor ioelectrice din cursul unui ciclu cardiac.

11

E.C.G. este o metodă de investigaţie extrem de preţioasă în diagnosticul unei cardiopatii în general, în suferinţele miocardo-coronariene în special, şi totodată este o metodă de a recunoaşte o boală de inimă care evoluează clinic latent, când se efectuează E.C.G.-ul de efort. REŢINEŢI. Ea este interpretată întotdeauna de medic în lumina datelor clinice. înregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate speciale numite electrocardiografe, de diferite tipuri. Legătura între bolnav şi aparat se face printr-un „cablu bolnav". La extremitatea distală a cablului sunt ataşate plăcuţele metalice - electrozii (în număr de 10) necesari pentru înregistrarea a 4 derivaţii standard şi unipolare şi 6 precordiale (V-pVg). Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul electrozilor, transmise la aparat prin cablu, amplificate şi înregistrate sub forma unei diagrame numită electrocardiogramă. înscrierea curbelor electrice se face pe hârtie specială care are imprimat un sistem de coordonate. Pe orizontală este reprezentat timpul, pe verticală amplitutidinea semnalelor bioelectrice. în practica curentă se înregistrează pe electrocardiogramă 12 derivaţii (conduceri): • 3 derivaţii bipolare notate Dj, DM, Dm; • 3 derivaţii unipolare de membre notate a VR, aVL, a VF • 6 derivaţii precordiale notate V-,, V2, V3> V4, V5, V6. în majoritatea unităţilor sanitare înregistrarea electrocardiogramei se face cel mai frecvent cu ajutorul electrocardiografului „3 NEK-1", aparat construit pe bază de semiconductoare moderne. Construcţia aparatului permite folosirea lui nu numai în practica clinică curentă zilnică, ci şi pentru cercetări ştiinţifice. • înregistrarea E.C.G. cu electrocardiograful 3 NEK-1

Etape de execuţie 1. Pregătirea bolnavului

2. Montarea electrozilor pe bolnav

Timpi de execuţie 1.1. Se pregăteşte bolnavul din punct de vedere psihic pentru a înlătura factorii emoţionali 1.2. Se transportă bolnavul în sala de înregistrare, de preferinţă cu căruciorul, cu 1 0 - 1 5 min. înainte de înregistrare 1.3. Aclimatizarea bolnavului cu sala de înregistrare 1.4. Bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaţii şi va fi rugat să-şi relaxeze musculatura. 2.1. Se montează pe părţile moi ale extremităţilor plăcile de metal ale electrozilor. Sub placa de metal a electrozilor se aşază o pânză înmuiată într-o soluţie de electrolit (o lingură de sare la un pahar de apă) sau pastă specială pentru electrozi. Cei 10 electrozi (4 pentru membre şi 6 precordiali) se fixează pe bolnav în felul următor:

montarea electrozilor pe membre: roşu = mâna dreaptă galben = mâna stângă verde = picior stâng negru = picior drept -montarea electrozilor precordiali (fig. 13) V-, = spaţiul IV intercostal, pe marginea dreaptă a sternului

12

V2 = spaţiul IV intercostal, pe marginea stângă a sternului V3 = între V2 şi V4 V4 = spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară (apex) V 5 = la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia axilară anterioară stângă V6 = la intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia axilară mijlocie stângă.

ATENŢIE! Aplicarea cu foarte mare precizie a electrozilor, respectând toate indicaţiile prescrise, garantează o înregistrare corectă şi fără artefacte. 3. Pregătirea aparatului 4. Verificarea poziţiei corecte a butoanelor şi clapelor

3.1. Aparatul va fi legat la priza de împământare. 4.1. înainte de punerea în funcţiune a aparatului prezentat la figura 14 butoanele şi clapele vor fi aşezate în poziţia indicată în tabelul de mai jos: Butoane Clape Neapăsat Reglare linie Poziţie Izolare-izoelectrică mijloc pacient (3x) (8) (13)

Buton-re-glare amplitudine (3x) (12)

Poziţia fixată 1mV

Comutator canale (11)

Poziţia T (test)

Blocare canal (3x) (6)

Filtru (3x) (17) Clapa blocare

Neapăsat (5)

Transport hârtie stop 0 ) Clapa punere în funcţiune (3)

Neapăsat

Neapăsat Apăsat

Neapăsat

13

5. Punerea în funcţiune a aparatului (fig. 15)

5.1. în aceste condiţii aparatul poate fi pus în funcţiune cu ajutorul clapei 3 în poziţia „Apăsat" verificându-se scala-indicator de funcţionare (4) care trebuie să indice zona verde a scalei instrumentului. După 3 - 5 minute de stabilizare a funcţionării se poate trece la testarea aparatului (fig. 16).

6. Testarea aparatului (înregistrarea testului etalon)

6.1. Clapa izolare pacient(8) Apăsat (automat se iluminează zona de înregistrare a peniţelor). 6.2. Se apasă sacadat (3 - 4 ori) pe butonul 1 mV - Test (9) în acelaşi timp clapa transport hârtie (2) poziţia 25 „Apăsat". 6.3. După câteva teste etalon (1 mV=10 mm) înregistrate se apasă c/apa-stop (1). Dacă etalonarea nu este corespunzătoare 10 mm deviaţie înregistrată la fiecare apăsare, se reglează din butonul reglare amplitudine 10 (la canalul etalonat necorespunzător). 6.4. Buton izolare pacient (8) poziţia neapăsat (se stinge iluminarea zonei de înregistrare a peniţelor)

14

7. înregistrarea electrocardiogramei D|> D|, Du,

8. înregistrarea derivaţiilor unipolare şi precordiale

7.1. 7.2.

Buton (11) Comutator canale poziţiile l-ll-lll Buton (8) Izolare pacient poziţia apăsat (se iluminează zona de înregistrare) 7.3. Dacă este necesar, buton (13) „Reglare linie izoelectrică" (se reglează poziţia acelor inscriptoare). 7.4. Se porneşte înregistrarea apăsând clapa transport-hârtie 25 (2); (se stinge iluminarea zonei de înregistrare); în mod obişnuit se înregistrează câteva revoluţii cardiace. 7.5. Se opreşte înregistrarea: Clapa (1) stop-apăsat. 7.6. Buton (8) izolare pacient-readus în poziţie neapăsat (se stinge iluminarea zonei de înregistrare). 8.1. Se reîncepe procedura (vezi pct. 2-6 de la etapa anterioară) mutând butonul comutator canale (11) pe rând în poziţiile:

După terminarea înregistrării: 9.1. Butonul (11) Comutator canale se readuce în poziţia T (Test). 9.2. Se scoate din funcţiune aparatul prin trecerea clapetei 3 în poziţia neapăsat. 9.3. Se îndepărtează electrozii de pe pacient. 10.1. Asistenta notează pe electrocardiogramă: numele, prenumele pacientului, 10. Notarea electrocardiogramei vârsta, înălţimea, greutatea; menţionează medicaţia folosită; data şi ora înregistrării; viteza de derulare; semnătura celui care a înregistrat. 9. Terminarea înregistrării

INTERPRETARE Pe o electrocardiogramă normală (fig. 17) definim: 1. Unde - convenţional numite P, Q, R, S, T, U. 2. Segmente - distanţa dintre două unde (PQ) (ST). 3. Intervale - unda + segment (PQ cuprinde unda P + segmentul PQ), (QT cuprinde unda QRS + segmentul ST + unda T), (TP -linia izoelectrică).

Între două cicluri cardiace se înregistrează linia zero potenţial (linia izoelectrică). Undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt pozitive, cele care se găsesc dedesubtul ei sunt negative. Intervalul PQ se măsoară de la începutul undei P şi corespunde timpului în care stimulul străbate atriile de la nodul sinusal Keith-Flack până la nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara). Timpul de conducere a stimulului de la atriu la ventriculi (normal 0,12"-0,21"). Unda P şi segmentul PQ reprezintă expresia electrică a activităţii atriilor. Undele QRS, segmentul ST şi unda T reprezintă expresia electrică a activităţii ventriculare.

15

1.2.1.2. Fonocardiograma Fonocardiogramă = reprezentarea grafică a zgomotelor produse în cursul unui ciclu cardiac. Ea este o metodă adjuvantă în precizarea diagnosticului şi, mai ales, în recunoaşterea ritmurilor în trei timpi, a galopului în special şi în diferenţierea suflurilor cardiace. Ea nu poate înlocui auscultaţia inimii, ci o completează. Zgomotele cardiace sunt captate de un microfon special cu cristal piezoelectric care le transformă în semnale electrice şi după filtrare şi amplificare sunt înregistrate pe hârtie. Pregătirea şi poziţia bolnavului sunt la fel ca în cazul E.C.G. Înregistrarea fonocardiogramei se face la focarele clasice de auscuitaţie ale cordului (fig. 18). Concomitent se înregistrează E.C.G. spre a avea indice de referinţă asupra timpului şi duratei fenomenului acustic înregistrat. 1.2.1.3. Apexocardiograma Apexocardiogramă = curba rezultată înregistrarea grafică a şocului apexian.

1.2.1.4. Ecocardiogratna Ecocardiograma = metodă de explorare bazată pe înregistrarea ultrasunetelor străbătute şi reflectate la nivelul cordului. 1.2.1.5. Cateterismul cardiac Cateterism cardiac = introducerea unei sonde radioopace pe cale venoasă sau arterială în cavităţile inimii sau în vasele mari. Sonda este dirijată sub ecran radiologie. Cu toate că este intrat în uzul curent, cateterismul cardiac rămâne totuşi o metodă rezervată unor unităţi de înaltă specializare. Această metodă se foloseşte numai când există o indicaţie precisă legată de atitudinea exploratoare, terapeutică, care trebuie luată faţă de bolnav (de exemplu, majoritatea cardiopatiilor operabile). Cateterismul cardiac permite măsurarea presiunilor intracavitare, recoltarea de probe sanguine direct din cavităţile inimii şi din vasele mari pentru dozarea 0 2 şi C02, executarea de coronarografii cu substanţe de contrast sau cu izotopi radioactivi, precizarea unor modificări anatomice cardiace, înregistrarea unei electrocardiograme endocavitare, a fonocardiogramei intracavitare etc. Pregătirea bolnavului este asemănătoare cu pregătirea pentru intervenţii chirurgicale. 1.2.2. EXPLORĂRILE FUNCŢIONALE ALE APARATULUI CIRCULATOR

1.2.2.1.

Măsurarea T.A. (v. „Tehnici

generale de îngrijire a bolnavilor" - cap. 7).

1.2.2.2.

Oscilometria

Oscilometrie = metodă prin care se evidenţiază amplitudinea pulsaţiilor peretelui arterial cu ajutorul

16

oscilometrului (Pachon). Aparatul este alcătuit dintr-un cadran gradat în unităţi, o manşetă pneumatică cu două camere în care pompăm aerul cu o pară de cauciuc (fig. 19). Manşeta aparatului se fixează la nivelurile dorite pe membrele bolnavului, de unde pulsaţiile se transmit la manometru. Amplitudinea oscilaţiilor arteriale se observă pe un cadran gradat al aparatului.

1. Pregătirea Camera de examinare trebuie să aibă un climat corespunzător. bolnavului 1.1.Bolnavul este culcat în repaus cel puţin 15 min. înainte. 1.2.Se descoperă membrele superioare şi inferioare. (Atenţie: îmbrăcămintea să nu fie strâmtă!) 2. aparatului

Fixarea 2.1. Manşeta aparatului se fixează la nivelul dorit, pe membrul de examinat.

3. Măsurarea

3.1.

Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic (presiunea depăşeşte T.A. maximă) (fig.20) 3.2. Se citeşte amplitudinea oscilaţiilor pe cadranul manome-trului. 3.3. Se scade presiunea cu 10 mm Hg şi se citesc din nou oscilaţiile arteriale. 3.4. Se scade apoi presiunea din 10 mm Hg în 10 mm Hg, cu citiri succesive, până se găseşte valoarea maximă a amplitudinii, ceea ce se numeşte „indice oscilometrie".

Regiunile la care se cercetează oscilometria în mod obişnuit sunt 1/3 inferioară şi superioară a gambei, 1/3 inferioară a coapsei, antebraţului şi braţului. (Totdeauna se măsoară comparativ între două membre). Interpretarea rezultatelor: valorile normale sunt apreciate în limite foarte lungi, variabile de la individ la individ, precum şi la acelaşi bolnav. în mod normal valorile variază între 3 - 6 diviziuni la coapsă, 2 - 4 diviziuni în 1/3 superioară a gambei; 1,5-2 diviziuni în 1/3 inferioară a gambei şi 3 - 4 diviziuni la membrele superioare. Nu este importantă valoarea absolută a cifrelor, dar are importanţă diferenţa dintre două regiuni simetrice. Diferenţa mai mare de două unităţi între un membru şi celălalt (la acelaşi nivel) este un semn patologic (indică o leziune a trunchiului principal sau obstrucţii vasculare). 1.2.2.3. Măsurarea presiunii venoase

17

Presiune venoasă = presiunea exercitată de sângele venos asupra pereţilor venelor. Măsurarea presiunii venoase este indicată pentru aprecierea insuficienţei cordului drept şi a gradului de umplere a patului vascular venos. Presiunea venoasă centrală se măsoară prin intermediul cateterismului cardiac, iar presiunea venoasă periferică pe una din venele superficiale mari ale membrelor, de obicei la plică cotului sau la nivelul venei safene mari. Ea se determină, de obicei, în centimetri coloană de apă. Măsurarea se poate executa cu diferite aparate (Villaret, manometrul cu apă tip Moritz-Tabora, manometrul Claude, tubul Taylor) sau un simplu tub de sticlă care este în formă de L, gradat în cm sau mm, lung de 30 cm cu diametrul de 3 - 4 mm şi prevăzut la ambele capete cu tuburi de cauciuc (capătul scurt al tubului L se cuplează la acul de puncţie, iar capătul lung la o seringă de 20 ml). Măsurarea presiunii venoase cu tub de sticlă. Materiale necesare: aparat, ser fiziologic, material pentru puncţie venoasă. Etape de execuţie 1. Pregătirea aparatului ATENŢIE! Să nu

2. Pregătirea bolnavului 3. Puncţionarea venei

4. Adaptarea aparatului

5. Citirea rezultatului

Timpi de execuţie Pentru executarea tehnicii este nevoie de două asistente medicale. 1.1. întreaga tubulatură trebuie pregătită steril. 1.2. 0 asistentă încarcă tubul de sticlă cu ser fiziologic steril aspirând cu seringa rămână aer în coloana de lichid. 1.3. Se pune câte o pensă pe fiecare din tuburile de cauciuc de la capete. 2.1. A doua asistentă aşază bolnavul în decubit dorsal, fără pernă 2.2. Braţul întins relaxat, sprijinit (la nivelul atriului drept). 3.1. Se pregăteşte seringa pentru puncţie venoasă. 3.2. Se aplică garoul pe braţul bolnavului 3.3. Se dezinfectează suprafaţa cutanată, se puncţionează vena. 3.4. Se îndepărtează garoul de pe braţ. 4.1. Se adaptează tubul de sticlă gradat la acul din venă, având grijă ca extremitatea inferioară a tubului să fie la nivelul acului de puncţie. 4.2. Se deschid pensele de pe tubul de cauciuc, realizându-se o comunicaţie directă între venă şi manometru; lichidul din tub coboară până ajunge la nivelul presiunii din venă. 5.1. Se citeşte presiunea venoasă măsurând înălţimea coloanei de lichid din tub.

INTERPRETARE: valoarea presiunii venoase este de 11 - 12 cm apă. în insuficienţa cardiacă dreaptă şi globală presiunea venoasă creşte; în colaps periferic scade. 1.2.2.4. Determinarea timpului de circulaţie Timp de circulaţie = perioadă de timp (în secunde) în care o substanţă parcurge un segment vascular. Durata timpului de circulaţie este în funcţie de viteza de circulaţie, de debitul cardiac, de volemie. Principiul determinării constă în introducerea în sânge a unor substanţe test şi detectarea lor (prin mijloace obiective şi subiective) la o anumită distanţă de la locul de administrare unde apare o reacţie caracteristică; se cronometrează timpul necesar pentru parcurgerea distanţei respective. Se poate determina timpul necesar pentru parcurgerea arborelui circulator în toată lungimea lui - „timp de circulaţie total", sau numai o porţiune a lui - „timp de circulaţie parţial". Etape de execuţie 1. Pregătirea

Timpi de execuţie 1.1. Se pregăteşte materialul pentru puncţie venoasă (acele să fie ceva mai groase),

18

materialului 2. Pregătirea bolnavului ATENŢIE! îmbră ămintea nu trebuie să provoace staza circulaţiei venoase. 3. Executarea tehnicii

substanţa folosită, ceasul-cronometru. 2.1. Bolnavul nu va mânca 2 - 3 ore înainte de începerea examinării 2.2.

Bolnavul va sta în repaus la pat 15 min.

2.3. Se explică bolnavului tehnica pentru a-i îndepărta emoţiile şi pentru a colabora cu examinatorul. 3.1. Se încarcă seringa cu substanţa folosită, 3.2. Se face puncţie venoasă fără stază (dacă nu este posibil se va aştepta 30-40 s după desfacerea garoului). 3.3. Se injectează substanţa brusc. 3.4. Se măsoară timpul din momentul apăsării pe piston până la apariţia senzaţiei caracteristice.

Determinarea timpului de circulaţie scoate în evidenţă insuficienţa cardiacă încă în faza incipientă, ajută la diferenţierea dispneii cardiace din insuficienţa ventriculară stângă, de dispneea pulmonară. 1.2.2.5. Determinarea masei sanguine circulante Se face prin metoda diluării coloranţilor în sânge sau cu izotopi radioactivi. Etape de execuţie! 1. Pregătirea bolnavului 2. Injectarea substanţei 3. Recoltarea sângelui

Timpi de execuţie 1.1. Se explică bolnavului tehnica pentru a nu fi emoţionat. 2.1. I se injectează pe cale intravenoasă substanţa sterilă colorantă (de preferat albastru Evans în soluţie 0,5% 4 mg/kilocorp). 3.1. După 10 minute se recoltează 10 ml sânge pentru determinarea concentraţiei colorantului prin electrofotometrie.

Rezultatul obţinut se raportează la valoarea hematocritului pentru a obţine volumul sângelui circulant, care la bărbaţi este de 1/12 din greutatea corporală, iar la femei 1/13. 1.2.2.6. Arteriograma (caro ti d ograma, sfigmograma) (înregistrarea pulsului arterial) Arteriograma = înregistrarea pulsului arterial sub forma unei curbe. Carotidograma aduce date preţioase în studiul leziunilor valvei aortice. Poziţia bolnavului este aceeaşi ca pentru înregistrarea fonocardiogramei, dar cu bărbia uşor ridicată. Conectarea bolnavului la electrocardiograf se face prin derivaţiile standard. înregistrarea se face concomitent cu înregistrarea electrocardiogramelor în derivaţiile standard. Plasarea captatorului se face pe partea dreaptă, aproape de sinusul carotidian, acolo unde se simt mai bine pulsaţiile carotidei, înregistrarea se face cu frecvenţă de 50 mm/s. Pentru fiecare mecanogramă se vor înregistra 5 - 1 0 cicluri cardiace. La sfârşitul înregistrării se decuplează traseul şi se notează: numele şi vârsta bolnavului; data înregistrării; numărul înregistrării. 1.2.2.7. Flebograma (jugulograma) (înregistrarea pulsului venos) Flebogramă = înregistrarea grafică a pulsaţiilor venei jugulare. Flebograma contribuie la recunoaşterea insuficienţei cardiace, a pericarditei constrictive şi a leziunilor tricuspidiene. Pregătirea şi poziţia bolnavului sunt la fel ca în cazul electrocardiogramei. Bolnavul se conectează la circuitul aparatului în conducerile standard. Prin rotirea corespunzătoare a capului bolnavului se evidenţiază vena jugulară externă pe care o fixează captatorul.

19

La nevoie reperarea venei poate fi uşurată prin provocarea unei staze venoase, obţinută prin presiune manuală la baza gâtului. înregistrarea se face la frecvenţa de 50-75 mm/s. 1.2.2.8. Testul Rumpel-Leede Proba Rumpel-Leede = aprecierea fragilităţii pereţilor capilari (rezistenţei capilarelor) Tehnica: se exercită o stază la nivelul braţului timp de 5 minute, printr-o manşetă pneumatică umflată la 10 mm sub presiunea sistolică. Interpretare: Dacă nu apar peteşii sau apar numai 1-3, nu sunt semne de fragilitate capilară. Apariţia unui număr mai mare de peteşii se consideră pozitivă (+++).

FIŞA 1.3. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A APARATULUI RENAL1 Rinichii realizează multiple funcţii, prin unitatea lor morfofuncţională - nefronul. Funcţiile rinichilor sunt: elaborarea urinei, funcţie de bază a rinichilor, prin aceasta rinichiul contribuie la păstrarea în limite normale a diferitelor constante fiziologice ale mediului intern, adică la menţinerea homeostaziei; - excretorie; - menţinerea homeostaziei volemice şi osmolaritatea lichidelor organismului; - reglarea tensiunii arteriale; - reglarea eritropoiezei; - reglarea metabolismului fosfo-calcic. Pentru a-şi putea satisface funcţiile în condiţii normale, trebuie să existe o perfuzie sanguină renală adecvată şi integritatea morfofuncţională a giomerulului, a sistemului tubular şi a interstiţiului.

-

Scopul explorării funcţiei renale: stabileşte dacă rinichiul satisface în mod normal sau nu rolul său în homeostază şi între ce parametri; să se obţină relaţii • _ora mecanismului perturbant calitativ şi cantitativ. Evaluarea unor manifestări clinice (simptome, semne) specifice Semnele şi simptomele care ne indică o afecţiune a căilor urinare sunt: durerea, tulburările de micţiune, de diureză, dezechilibrul hidroelectrolitic, simptome pastro-intestinale, modificări la nivelul pielii, tulburări neuropsihice, tulburări cardio-jlatorii. Dintre aceste manifestări clinice vom prezenta: durerea, tulburări de micţiune. Durerea Durerea genito-urinară nu este totdeauna prezentă în tulburările renale, însă ea caracterizează de obicei afecţiunile acute. • Durerea lombară-unilaterală surdă: în ptoză renală, litiază, T.B.C. renal, cancer, pielonefrite - bilaterală cu caracter surd în glomerulo-nefrită (acută şi cronică), scleroză renală. • Durerea renală este o durere surdă care se manifestă în regiunea unghiului costovertebral şi care poate să se propage până la ombilic (distensia capsulei renale). • Colica nefrítica este o durere lombară (între coaste şi ileon) care iradiază în partea de jos a abdomenului sau în regiunea epigástrica, este adesea însoţită de greţuri şi vărsături. • Durerea ureterală este o durere dorsală care iradiază în abdomen, în partea superioară a coapsei şi la testicul sau la vulvă. • Durerea vezicală (durere în partea de jos a abdomenului sau durere în regiunea suprapubiană) este cauzată de o vezică hiperdestinsă sau printr-o infecţie a vezicii. Sunt asociate şi micţiuni imperioase, tenesme (dorinţa continuă de a urina), disuria. • Durerea la meatul urinar indică o iritaţie a colului vezical, prezenţa unui corp străin în canalul uretral sau o uretrită provocată de o infecţie sau de o rană. • Durere intensă la nivelul scrotului - provine de la un edem inflamator al epididimului sau al testiculului. • Senzaţia de greutate şi o durere perineală şi a rectului semnalează o prostatită acută sau un abces la prostatei. 1

Dată fiind complexitatea aparatului urinar. ¿ 7 7 crezut de cuviinţă a prezenta noţiuni sumare de anatomie şi fiziologie într-o ANEXĂ la sfâ-s. u, acestei lucrări. Cei interesaţi o pot consulta.

20

• •

Durerea în corpul penisului poate proveni din tulburări ale uretrei. Durerea glandului este, în general, cauzată de prostatită. DE REŢINUT: O durere asociată (membrele inferioare şi spate) poate fi cauzată de metastazele unui cancer de prostată. 1.3.1. METODE ŞI MIJLOACE DE EXFLORARE A FUNCŢIBLOR RENALE 1.3.1.1. Examenul micţiunii şi al urinei Micţiunea devine act conştient după vârsta de 2 ani. La adultul sănătos micţiunea se declanşează uşor, rapid, debit mediu 1 1 - 2 0 ml/secundă, inodor, cu jet puternic şi regulat, putând fi întrerupt voluntar. Adultul sănătos are 3 - 6 micţiuni pe 24 ore, una producându-se pe timpul nopţii, către dimineaţă. 1. Disuria 2. Polakiuria

3. Modificarea jetului urinar 4. Micţiune rară 5. Incontinenţă de urină 6. Micţiuni imperioase

7. Micţiune întreruptă

a) Principalele tulburări de micţiune • Disuria = ansamblul dificultăţilor de micţiune. Poate proveni dintr-o mare varietate de stări patologice. • Polakiuria = micţiuni anormal de frecvente. Poate fi de două tipuri: a) polakiurie datorată poliuriei; b) polakiurie datorată reducerii capacităţii vezicii urinare. Cauzele sunt variate: infecţii, boli ale conductelor urinare, tulburări metabolice, hipertensiune şi efectul anumitor medicamente. • Modificarea jetului urinar = scăderea forţei de expulzie a jetului urinar („pe bombeu") atrage atenţia asupra unui obstacol uretral, de obicei, adenom de prostată la bărbaţi de ! vârsta a lll-a. • Micţiune rară = mai puţin de 3 evacuări în 24 de ore sugerează existenţa unei megavezici. • Incontinenţa de urină = eliminarea necontrolată, involuntară a urinei. Cauzele sunt: traumatisme ale sfincterului urinar extern; afecţiuni neurologice; micţiuni imperioase cauzate prin infecţii; slăbirea funcţiunii sfincterului. • Micţiuni imperioase = scurtarea până la anulare a timpului dintre perceperea nevoii de a urina şi începutul micţiunii (necesitate violentă de a urina). Pot fi datorate: leziunilor inflamatoare ale vezicii, a prostatei, uretrei, infecţiilor bacteriene acute; prostatitei cronice la bărbat şi trigonitei cronice la femei. • Micţiune întreruptă = oprirea bruscă involuntară a jetului urinar.

8. Micţiune în doi • Micţiune în 2 timpi = reapariţia senzaţiei de micţiune imediat după sfârşitul unei timpi micţiuni. 9. Nicturie • Nicturie = egalarea sau inversarea raportului dintre numărul micţiunilor şi cantitatea de urină emisă ziua faţă de cea emisă în cursul nopţii. Poate proveni din scăderea capacităţii rinichiului de a concentra urina într-o boală cardiacă, în diabet zaharat sau în evacuarea incompletă a vezicii. 10. Arsuri la • Arsuri la micţiune survin la: pacienţii atinşi de o iritaţie a uretrei sau de o infecţie a micţiune vezicii. Uretrita provoacă mai frecvent arsuri în timpul micţiunii, în timp ce cistita cauzează arsuri în timpul şi după micţiune. 11. Hématurie • Hematurie = un semn alarmant care poate anunţa un cancer al căilor uro-genitale, o glomerulonefrită acută sau o tuberculoză renală. Hematuria poate avea, de asemenea, cauze sistemice ca discrazii sanguine; tratamente anticoagulante; o arsură sau un efort exagerat. 12. Proteinurie • Proteinuric = caracteristică în toate formele de boli renale acute şl cronice. 13. Retenţie de urină

• Retenţie de urină = imposibilitatea de a micţiona. Poate fi acută şi, de obicei, completă sau cronică de obicei incompletă. Cauze: obstrucţie uretrală sau de col al vezicii; contracţii nervoase ale uretrei sau pierderea senzaţiei de micţiune.

21

OBSERVAŢIE: Printre tulburările de diureză amintim poliuria (în diabet zaharat; insipid; tulburări în reabsorbţia la nivelul tubilor; în timpul regresiunii edemelor; prin diuretice); mai amintim oliguria şi anuria (stări de şoc, traumatisme, transfuzii cu sânge incompatibil; intoxicaţie medicamentoasă). b) Analiza urinei Examenul de urină poate furniza date asupra homeostaziei organismului. Examenul urinei cuprinde un examen macroscopic (volum, transparenţă, jloare, luciu, miros, aspect, densitate), unul microscopic (sediment = elemente jurate, cilindri, celulele epiteliale), examen bacteriologic şi examen fizico-limic al urinei (reacţia = pH, ionograma, compoziţia chimică = uree, creatinine, )rurie, proteinurie etc.). Analiza sumară a urinei Determinarea densităţii

MATERIAL NECESAR - un cilindru gradat de 100 ml urodensimetru, hârtie de filtru (pentru îndepărtarea eventualei spume de la suprafaţa urinei). se toarnă urină în cilindrul gradat; - se aspiră spuma (dacă există) cu ajutorul hârtiei de filtru; - se introduce urodensimetrul (plutească liber în urină); - se citeşte valoarea densităţii scară la cifra care corespunde pe menise, de la suprafaţa urinei. Densitatea normală = 1015 - 1025. Densitatea urinei este influenţată de regimul alimentar, de cantitatea de urină şi de capacitatea de concentraţie şi diluţie a rinichilor.

Reacţia urinei

Se determină cu hârtie albastră şi roşie de turnesol. Se va determina numai din urina proaspătă deoarece urina veche intră în fermentaţie amoniacală care 0 alcalini-zează. Normal urina are 0 reacţie acidă, dar poate să fie şi alcalină sau neutră. Aciditatea urinei în mod normal este între 5,6 - 6,4 (pH). MATERIAL NECESAR: două eprubete, stativ, soluţie de acid sulfosalicilic 20%. TEHNICA: se toarnă în fiecare eprubetă câte 5 ml urină; - într-una dintre ele se adaugă 1 0 - 1 5 picături de acid sulfosalicilic. Cealaltă eprubetă cu urină serveşte de martor (comparaţie); - se agită şi se observă pe fond negru, comparând cu eprubetă martor. INTERPRETARE: dacă urina rămâne limpede, analiza = negativă. Dacă prezintă opalescenţă = urina conţine albumină. în funcţie de aprecierea opalescenţei se notează rezultatul pozitiv (+), una sau mai multe cruci (slab pozitiv +; intens pozitiv ++, foarte pozitiv +++). Se face cu reactivul Esbach şi cu albuminometrul Esbach = tub de sticlă care are la partea superioară notat semnul „R" (reactiv), iar la mijloc semnul „U" (urină). Tubul este gradat la partea inferioară de la 1/2 la 12. TEHNICA: - se toarnă în tubul Esbach urină până la semnul „U" şi se adaugă reactiv până la semnul „R". - se astupă tubul, apoi se agită bine prin răsturnarea tubului pentru amestecarea urinei cu reactivul; se lasă în stativ timp de 24 ore, apoi

Determinarea calitativă a albuminei (Proteinurie)

Determinarea cantitativă a albuminei

22

-

se citeşte rezultatul la înălţimea stratului precipitat direct în

g

%c.

Determinarea puroiului

Determinarea calitativă a glucozei

DE REŢINUT: în mod uzual determinarea glicozuriei se face prin teste rapide. Determinarea acetonei

Determinarea urobilinogenului

Determinarea bilirubinei

Se face cu hidroxid de sodiu 20% sau potasiu 20%. TEHNICA: se toarnă urina (5 ml) într-o eprubetă, apoi - se adaugă câteva picături din hidroxid de sodiu 20% sau potasiu 20%; se agită în formă de U. INTERPRETARE: dacă există puroi, bulele de aer ce se formează în urină nu se ridică la suprafaţă decât cu întârziere. MATERIAL NECESAR: o eprubetă, lampă de spirt, clemă pentru eprubetă, reactiv Nylander, Fehling I sau Fehling II. TEHNICA: se toarnă în eprubetă 5 ml urină; se adaugă 2 ml reactiv; - se încălzeşte eprubetă la fierbere (eprubetă se va ţine cu clema) = se introduce în flacără în poziţie înclinată - încălzirea se face la nivelul de sus al lichidului din eprubetă - în caz contrar conţinutul tubului poate ţâşni afară. INTERPRETARE: dacă urina conţine glucoza - în timp de 1 0 - 1 5 minute lichidul din eprubetă se colorează în negru. Se face cu reactiv Legal-lmbert şi soluţie de amoniac. TEHNICA: - peste urina din eprubetă (5-6 ml) se adaugă câteva picături de reactiv; se agită uşor, apoi - se prelinge pe marginea eprubetei 1 ml amoniac. INTERPRETARE: dacă urina conţine acetonă - se formează un disc violet, la limita de separare a celor două lichide. Se face prin metoda Erlich. Determinarea se face din urină rece pentru a nu se obţine un rezultat fals. TEHNICA: se toarnă câte 5 ml urină în două eprubete (una din eprubete este martor); într-una din ele se picură câteva picături de reactiv Erlich; se compară - după 1- 2 minute cu eprubeta martor. INTERPRETARE: dacă apare o culoare roşie, urobilinogenul este crescut. Gradul de pozitivitate se apreciază după intensitatea culorii: culoarea roz spre roşu = slab pozitiv (+); culoarea roşu intens = urobilinogen crescut (++); culoarea roşu aprins = (+++). Se face prin proba Rosin, folosind ca reactiv alcool iodat 6%. TEHNICA: se toarnă 5-6 ml urină în eprubeta;

23

se preling pe marginea eprubetei 1 - 2 ml alcool idoat. INTERPRETARE: dacă apare un inel verde la limita de separare a celor două lichide, bilirubina este prezentă. Studiul cantitativ al elementelor figurate şi al cilindrilor din urină se face prin testul Addis-Hamburger: Etape de execuţie ATENŢIE! La fen 1. Pregătirea bolnavului

Timpi de execuţie iei nu se fac recoltări în perioada menstruală. 1.1. Se anunţă bolnavul cu o zi înainte de efectuarea probei; se recomandă regim fără lichide cu 24 ore înainte. 1.2. Dimineaţa, bolnavul este rugat să urineze, se notează ora exactă; această urină se aruncă. 1.3. Din acest moment bolnavul este rugat să rămână culcat timp de 100 sau 180 de minute.

1.4. Bolnavul nu bea nimic în tot acest timp (după unii, bolnavul bea 200 ml apă sau ceai fără zahăr, imediat după golirea vezicii urinare pentru asigurarea debitului urinar minim). 2. Pregătirea 2.1. Se pregăteşte materialul steril pentru recoltare, acelaşi ca materialului şi pentru examenul bacteriologic al urinei. pentru recoltarea 2.2. Se pregăteşte materialul necesar pentru toaleta organelor urinei genitale. 3. Recoltarea . ■ 3.1. După 100 sau 180 de min. se face toaleta organelor iei genito-urinare cu apă şi săpun. 3.2. Se recoltează întreaga cantitate şi se măsoară volumul (recoltarea se face din jet prin emisiune spontană sau prin cateterism vezical). 3.3. Se trimite la laborator, notându-se exact intervalul de timp între cele două micţiuni şi volumul urinei de la a doua micţiune.

INTERPRETARE: normal se elimină prin urină 1000 hematii/minut şi 1000-)0 leucocite/min. 1.3.1.2. Examenul sângelui Explorarea modului în care rinichiul îşi îndeplineşte funcţiile sale se poate face îărind concentraţia în sânge a produselor de catabolism azotat, urmărind )ionia, izohidria, izotonia etc. A. Studiul funcţiei renale de depurare a cataboliţilor proteici, mtru aceasta se determină: ureea sanguină - valoarea normală = 2 0 - 4 0 mg%; acidul uric - valoarea normală = 3 - 5 mg%; creatinina - valoarea normală = 0 , 6 - 1 ,3 mg%; iicator mai fidel al funcţiei renale). B. Studiul funcţiei renale de menţinere constantă a concentraţiei ionilor. Această funcţie renală se apreciază prin modificările ionogramei serice (Na, K, ! CI):

C. Studiul funcţiei renale de menţinere a echilibrului acidobazic se face prin:

24

- determinarea pH-ului sanguin: se recoltează sânge fără garou, pe heparină, condiţii de strictă anaerobioză, în seringi perfect etanşe, abduse cu ulei de irafină. Valoarea normală = 7,30 - 7,40; determinarea rezervei alcaline (RA); se recoltează 10 ml sânge pe 50 mg calat de potasiu; eprubeta va fi foarte bine închisă pentru a se evita degajarea ioxidului de carbon dizolvat în plasmă. Valoarea normală = 5 3 - 7 5 voi CO2/100 ml sânge sau 27 mEg/l; scăderea sub 50 vol% arată o stare de acidoză; creşterea peste 75 vol% reprezintă o alcaloză. Astăzi pH-ul şi RA se determină mai exact la aparatul Astrup - în acest caz se recoltează sânge capilar în condiţii de anaerobioză, în tuburi heparinizate livrate o dată cu aparatul. D. Studiul funcţiei renale de menţinere a izotoniei plasmei se face prin determinarea punctului crioscopic al plasmei cu ajutorul unui termometru-criometru. în condiţii normale plasma are punctul crioscopic A între 0,56° - 0,58°C. 1.3.1.3. Explorarea mecanismelor funcţionale renale propriu-zise (probe directe). Explorarea mecanismelor funcţionale se efectuează cu ajutorul clearance-urilor renale şi a unor probe ce se adresează predominant activităţii tubulare (secreţie, diluţie, concentraţie etc.) şi se cercetează fiecare mecanism: fluxul plasmatic renal, filtratul glomerular, reabsorbţia tubulară activă, concentraţia şi diluţia. A. Probele de clearance Clearance-ul = volumul de plasmă (în ml) depurat de o substanţă în unitatea de timp (1 minut). Se calculează după formula:

în care: U = concentraţia urinară (mg/ml); V = volumul urinar (ml/minut); P = concentraţia plasmatică a substanţei (mg/ml). • Fluxul plasmatic renal Fluxul plasmatic renal = volumul de plasmă care perfuzează cei doi rinichi în decurs de 1 minut. Se determină cu ajutorul clearance-ului acidului paraamino-hipuric (P.A.H.) care este eliminat integral de către glomeruli şi de tubi la o singură trecere prin rinichi. Clearance-ul P.A.H. se efectuează prin perfuzarea P.A.H. în mod continuu. Determinarea concentraţiei se face fotometric. Valori normale: 500-700 ml/min. • Explorarea filtratului glomerular Se face prin măsurarea unor substanţe ca: creatinina (endogenă) sau insulina (exogenă) care se elimină prin filtrarea glomerulară. • Clearance-ul creatinine/' endogene Creatinina se elimină prin urină prin filtrarea glomerulară fără să mai fie reabsorbită sau secretată de tubi. Etape de execuţie 1. Pregătirea bolnavului

2. Efectuarea recoltării: la ora 7

Timpi de execuţie 1.1. Se anunţă bolnavul cu o zi înainte ca: să nu mănânce în dimineaţa examinării; să stea culcat în pat 12 ore peste noapte şi în tot timpul examenului (2 ore); timp de 20 30 min. înaintea probei se dau bolnavului 400-500 ml apă (pentru asigurarea unei diureze suficiente). 2.1. După ce a terminat de băut apă, bolnavul va urina ridicat în picioare. 2.2. Urina aceasta se aruncă. 2.3. Bolnavul bea 300 ml ceai fără zahăr sau 300 ml apă.

25

la ora 8 la ora 9

2.4. Bolnavul se culcă din nou. 2.5. Bolnavul urinează din nou. 2.6. Această urină se păstrează. 2.7. Se măsoară volumul acesteia. 2.8. Se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă. 2.9. Bolnavul se va culca din nou. 2.10. Bolnavul urinează din nou. 2.11. Urina se păstrează. 2.12. Se măsoară volumul urinei. 2.13. Se consemnează greutatea şi înălţimea bolnavului. Din cele două emisiuni de urină se trimit 10 ml la laborator împreună cu sângele recoltat pentru determinarea creatininei.

INTERPRETARE: valoarea normală = 140 ml/min±30. Valorile scad sub 70 ml în insuficienţa renală. • Reabsorbţia tubulară Una din probele care se bucură de largă utilizare în testarea acestei funcţii renale este: • Clearance-ul ureei Ureea trece prin filtrarea glomerulară, fiind parţial reabsorbită la nivelul tubilor proximali. 2. Efectuarea recoltării: la ora 7 la ora 8 la ora 9

2.1. Bolnavul este rugat să urineze. 2.2. Urina se aruncă. 2.3. Se dă bolnavului apoi să ingereze 250 ml apă. 2.4. Bolnavul va urina într-un vas. 2.5.

Se măsoară volumul urinei.

2.6. Se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă. 2.7. Se dă bolnavului să ingereze 250 ml apă. 2.8. Bolnavul urinează într-un alt vas. 2.9. Se măsoară volumul urinei emise. 2.10.

Din cele două emisiuni de urină se trimit la laborator

10 ml (notându-se exact volumul de urină din cele două emisiuni) împreună cu sângele recoltat.

INTERPRETARE: valoarea normală = 75 ml/min; o leziune glomerulară sau tubulară scade capacitatea de epurare a ureei din plasmă. B. Explorarea secreţiei tubulare Se bazează pe capacitatea tubului renal de a excreta anumite substanţe introduse în organism. Deşi există mai multe substanţe utilizate ca test explorator al secreţiei tubulare, în practică se foloseşte în special fenolsulfonftaleină (P.S.P.) şi P.A.H.-ul. • Proba cu P.S.P. (denumit şi roşu fenol) Etape de execuţie 1. Pregătirea bolnavului 2. Administrarea substanţei 3. Recoltarea urinei

Timpi de execuţie 1.1. Se anunţă bolnavul să nu mănânce în ziua examinării. 2.1. Dimineaţa pe nemâncate i se injectează bolnavului, intravenos, 1 ml P.S.P. din soluţie 0,6% (nu este obligatoriu ca înainte de probă să fie golită vezica urinară). 3.1. Bolnavul este rugat să urineze la 15 şi la 70 min. de la administrarea substanţei. 3.2. Urina se trimite la laborator; printr-un procedeu

26

colorimetric se determină nivelul P.S.P.

INTERPRETARE: o persoană sănătoasă elimină 20% în primele 15 min. şi 55-Yo în 70 min. din cantitatea de colorant injectată. Nefrogramă (renograma izotopică) Urmăreşte capacitatea fiecărui rinichi în parte, de a capta, secreta şi excreta o bstanţă marcată cu radioizotopi, substanţa având un tranzit renal exclusiv şi rapid utilizează, de obicei, Hippuran marcat cu 1311. Proba se execută numai în orator de medicină nucleară. Proba pune în evidenţă capacitatea tubului proximal de a secreta substanţa dioactivă administrată şi capacitatea tubului distal de a-l excreta. Bolnavului i se administrează i.v. izotopul (fig. 23) şi se înregistrează radiaţiile ise timp de 15 30 min. cu ajutorul a două sonde de scintilaţie, dispuse la nivelul giunilor lombare (fig. 24). Nefrogramă (fig. 25) permite depistarea tulburărilor ncţionale ale fiecărui rinichi, fără a da, însă, informaţii cu privire la cauza acestora. Proba se execută dimineaţa şi nu cere condiţii de pregătire prealabilă, bolnavul tând mânca înainte probă. Proba nu se xecută la femei ravide sau în lactaţie. Scintigrafia renală Bolnavului i se in-ctează intravenos o ntitate de substanţă dioactivă, cu tropism nai, după care, cu aju-rul unui aparat intigraf, se detectea-repartizarea radio-asorului în paren-imul renal. Proba cu indigo-carmin-cromocistoscopie Această probă apreciază capacitatea de eliminare a fiecărui rinichi în parte. Se injectează intravenos 4 ml soluţie 0,4% indigo-carmin steril. Apariţia colorantului în urină se urmăreşte prin cistoscop. INTERPRETARE: în mod normal colorantul apare în vezica urinară la 5-7 minute de la administrare. C. Explorarea capacităţii de diluţie şi concentraţie Metodele utilizate în acest scop au la bază faptul că un rinichi sănătos are capacitatea de a produce o urină mai diluată sau mai concentrată în funcţie de gradul de hidratare a organismului. Capacitatea de diluţie şi concentraţie a rinichiului poate fi determinată prin mai multe probe: • Proba de diluţie şi concentraţie Volhard Are două etape: diluţia şi concentraţia. Practic este mai comod să se facă întâi concentraţia şi apoi diluţia; dacă concentraţia este mai bună, evident că şi diluţia este satisfăcătoare.

27

• Proba de concentraţie Etape de execuţie 1. Pregătirea bolnavului 2. Recoltarea urinei

Timpi de execuţie 1.1. La ora 12 bolnavul primeşte alimentaţie solidă (ouă, şuncă, pâine, carne) fără lichide. 2.1. Din două în două ore (la orele 14, 16, 18 şi 20) se colectează 4 eşantioane de urină. 2.2. De la orele 20 până la orele 8 urina se colectează într-o singură probă. 2.3. Se notează la toate eşantioanele de urină volumul şi densitatea.

INTERPRETARE: în cursul după-amiezii şi noaptea, ca răspuns la proba de concentraţie, diureza scade mult, iar densitatea trebuie să crească, depăşind 1028 cel puţin într-o probă. • Se consideră patologic când, predominând diureza nocturnă, lichidul ingerat se elimină cu întârziere. • De asemenea, când capacitatea de concentraţie este redusă sau dispărută (densitatea maximă sub 1028). • în insuficienţa renală severă, densitatea variază puţin în jurul valorii de 1010 (izostenurie). ATENŢIE! • La bolnavii la care încărcarea cu lichid este contraindicată (edem, insuficienţă cardiacă) se face numai proba de concentraţie, apreciindu-se că un rinichi care (concentrează bine are capacitatea de diluţie normală. Proba de diluţie Etape de execuţie 1. Pregătirea bolnavului 2. Golirea I vezicii şi inge-l rărea lichidului 3. Recoltarea urinei

Timpi de execuţie 1.1. Cu două zile înainte, bolnavul este supus la un regim mixt alimentar; are voie să bea lichide cât vrea. în ziua examinării, bolnavul va sta în repaus la pat. 2.1. La ora 7,30 îşi evacuează vezica urinară (urina se aruncă). 2.2. Bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau apă timp de 1/2 h. 3.1. între orele 8-12, timp de 4 ore, se recoltează 8 probe de urină, din 30 în 30 min. 3.2. Se notează cantitatea şi densitatea urinei din fiecare probă.

INTERPRETAREA REZULTATELOR: • în mod normal, în primele 4 ore, ca răspuns la hidratare, se elimină întreaga cantitate de lichid ingerată. • în primele 2 ore se elimină mai mult de jumătate din cantitatea totală. • în cel puţin una din probele de dimineaţă volumul urinar depăşeşte 300 ml, densitatea urinei trebuie să fie sub 1005 în cel puţin una din probe. Proba Zimniţki Este o probă simplă. Timpi de execuţie Etape de execuţie 1. Pregătirea 11.1. Bolnavul este menţinut în pat. bolnavului 1.2. Se administrează regim alimentar şi hidric normal. 2. Recoltarea 2.1. Se recoltează urina din 3 în 3 ore timp de 24 h. urinei 2.2. Se notează volumul şi densitatea fiecărei probe. INTERPRETAREA REZULTATELOR:

28

Normal, cu cât cifrele obţinute sunt mai îndepărtate între ele, cu atât capacitatea de adaptare a rinichiului este mai bună. NOTĂ: Ecografia este metoda de examinare mai modernă prin care se obţin îagini ultrasonice.

FIŞA 1.4. EXPLORAREA SECREŢIEI GASTRICE în prezent secreţia gastrică a acidului clorhidric se explorează prin teste de stimulare de o valoare superioară ca: teste cu analogi ai histaminei (histalog), cu pentagastrină sau testul cu insulina (Hollănder). în practică se utilizează cel mai frecvent testul cu histamină (histalog). Metodele de stimulare a secreţiei gastrice ca prânzul de probă Ewald-Boas, proba cu cofeină, proba Leporsky cu alcool etc. au fost abandonate, fiind considerate ca depăşite (relative), necorespunzătoare.

• Tubajul gastric cu histalog

Timp de execuţie

Etape de execuţie 1. Pregătirea materialului

1.1. Se pregăteşte material necesar pentru tubaj gastric (v: cap. 10 „Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor"). în plus histamină, romergan sau feniramin (fiole), seringă de 20 ml, seringi de 2 ml, ace sterile pentru injectarea excitantului şi antihistaminicului de sinteză, 8-10 eprubete, tăviţă renală. 2. Pregătirea 2.1. Asistenta medicală va anunţa bolnavul că i se suspendă bolnavului terapia medicamentoasă cu 24-48 ore înainte de executarea testului. 2.2. Bolnavul trebuie să nu mănânce şi să nu bea lichide, să nu fumeze cu 12 ore înainte şi nici în dimineaţa examinării. 2.3. Se linişteşte bolnavul şi se pregăteşte în vederea cooperării lui la efectuarea tubajului (v. tehnica tubajului gastric). 3. Introducerea 3.1. Asistenta va avea grijă ca sonda să ajungă în partea cea sondei mai declivă a stomacului (este bine să fie controlată radiologie). 3.2. După introducerea sondei (45-50 cm), bolnavul este aşezat în decubit lateral stâng. 3.3. La capătul distal al sondei se ataşează o seringă de 20 ml. 4. Extragerea 4.1. Se extrage toată cantitatea de suc gastric existentă în sucului gastric momentul respectiv în stomac (lichid de stază). Acesta se (lichidul de stază şi colectează separat, se măsoară şi se notează volumul. patru eşantioane) 4.2. Se continuă apoi extragerea secreţiei gastrice timp de o pe timp de o oră oră în felul următor: timp de 15 minute se colectează sucul într-o eprubetă sau grup de eprubete (eşantionul I între 0-15 minute). Este preferabil ca aspiraţiile de suc gastric să fie din 3 în 3 minute sau continue.

4.3.

în continuare sucul gastric extras se colectează în a doua eprubetă sau grup de eprubete, tot pe o perioadă de 15 minute (eşantionul II = între 15-30 minute). 4.4. Asistenta medicală injectează apoi bolnavului, i.m., un antihistaminic de sinteză în doză de 50-100 mg (romergan sau feniramin). Acesta se administrează cu 30 minute înaintea administrării histaminei, pentru prevenirea unor eventuale fenomene alergice (hiperemia tegumentelor, tahicardie, cefalee, ameţeli). 4.5. Se continuă aspiraţia sucului timp de 30 minute, probele fiind colectate în două eşantioane, tot la 15 minute interval, respectiv eşantionul III (între 30-45 minute) şi eşantionul IV (între 45-60 minute).

29

OBSERVAŢIE. Aceste patru eşantioane care reprezintă cantitatea de secreţie istrică spontană pe un interval de o oră (4 probe a 15 minute) poartă denumirea debit acid bazai (D.A.B.) sau de debit orar bazai (D.O.B.) care în condiţii )rmale este de 60-80 ml. 5. Injectarea 5.1. La terminarea extragerii bazale (timp de o oră) se injectează subcutan 0,5 mg histaminei histamină, după care se continuă aspiraţia sucului gastric.

6. Recoltarea sucului gastric jpă adminisrarea histaminei

6.1. Timp de încă o oră se colectează secreţie gastrică în patru probe separate, la 15 minute interval, obţinând încă patru eşantioane de suc gastric.

OBSERVAŢIE. Aceste patru eşantioane reprezintă secreţia gastrică )sthistamină pe o perioadă de o oră şi poartă denumirea de debit orar secretor losthistamină (D.O.H.) sau de debit acid maximal (D.A.M.); în condiţii normale este de 130-150 ml. ATENŢIE! Sucul gastric recoltat în cele 8 probe se determină obligatoriu volumetric. 7. sondei

Extragerea 7.1. Se face după tehnica cunoscută.

8. Trimiterea probelor la )orator

8.1. Toate cele 8 probe obţinute (4 probe reprezentând D.A.B. - D.O.B. şi 4 probe D.O.H. - D.A.M.) se trimit la laborator etichetate. La laborator se dozează acidul clorhidric, rezultatele fiind exprimate în mEq%c.

INTERPRETARE: valori normale, concentraţia HCI atinge 40-60 Eq%0. Testul de histamină se poate face şi printr-o stimulare cu doză mai mare de histamină (testul maximal Kay), introducând 0,04 mg histamină/kgcorp. Testele cu histalog şi pentagastrină au avut avantajul că efectele secundare sunt mult mai reduse, nu necesită medicaţie antihistaminică şi au efect excitant mai mare, dar încă nu s-a generalizat în practică; costul ridicat le limitează utilizarea. Explorarea secretorie gastrică se poate face şi fără excitanţi prin determinarea debitului acid bazai (D.A.B.) prin tubajul matinal â jeun sau prin colectarea secreţiei nocturne timp de 12 ore. • Tubajul matinal â jeun Dimineaţa pe nemâncate se introduce sonda Einhorn în stomac (după tehnica cunoscută), se aspiră tot conţinutul gastric care se aruncă. Apoi, timp de o oră, va fi extrasă secreţia gastrică din 3 în 3 minute şi va fi repartizată în patru eşantioane, reprezentând secreţia din 15 în 15 minute. • Tubajul gastric nocturn Determinarea secreţiei acide bazale din timpul nopţii se face prin tubajul gastric nocturn. Bolnavul nu primeşte nici un aliment sau apă începând de la prânz (ora 13). La ora 19 se introduce sonda Einhorn în stomac şi se extrage sucul gastric din oră în oră până la 7 dimineaţa, fără introducerea vreunui excitant al secreţiei. Cele 12 eşantioane se trimit la laborator pentru determinarea debitului acid. în mod normal există o pauză secretorie de HCI liber pe timpul nopţii între orele 23 şi 4 dimineaţa. în ulcerul duodenal există o secreţie continuă în HCI liber (stare disecretorie)..

30

FIŞA 1.5. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A FICATULUI Explorarea ficatului se poate face urmărindu-se: - modificările parametrilor funcţionali biochimici, care pot fi cuprinse în patru sindroame biofuncţionale majore după cum urmează: I. sindromul de hepatocitoliză; II. sindromul de deficit funcţional hepatic sau sindromul hepatopriv; III. sindromul de inflamaţie sau de reacţie mezenchimală; IV.sindromul colestatic; - explorări morfologice; - explorări funcţionale cu semnificaţie etiopatogenetică. 1.5.1. EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZĂ Sindromul de hepatocitoliză = alterarea integrităţii hepato-celulare. în aces: scop se fac următoarele determinări: transaminazele (aminotransferazele). aldolazele şi alte enzime şi sideremia (fierul seric). Acestea nu sunt specifice leziunilor (suferinţelor) ficatului; rezultate crescute găsim şi în necroza altor organe. Determinări Recoltare Valori normale 1.1. - T.G.P. (transami-naza 2-3 ml sânge 4-13 U.l. glutamicopiruvică) 40 U. Karmen; cresc în leziuni chiar minore - ALAT (alaniaminotransferază) 5-17 U.l. (25 U. Karmen) 1.2. - T.G.O. (transami-naza Din acelaşi sânge glutamicooxal-ace-tică) - ASAT (aspartaminotransferază) Din acelaşi sânge 1-2 U.S.L. 1.3. Aldolazele 1.4. Sideremia

10 ml sânge (direct într-o eprubetă, cu ac de platină fără seringă)

90 - 140ug%

1.5.2. EXPLORAREA SINDROMULUI DE DEFICIT FUNCŢIONAL HEPATIC SAU SINDROMUL HEPATOPRIV Dintre multiplele teste utilizate pentru evaluarea insuficienţei hepatice, cu semnificaţie exclusiv funcţională amintim:

1. 2.

teste care evaluează activitatea metabolică şi de sinteză; teste ce explorează fenomenele excretorii şi circulatorii.

A. TESTE CARE EVALUEAZĂ ACTIVITATEA METABOLICĂ Şl DE SINTEZĂ La nivelul ficatului sunt sintetizate albuminele, factorii de coagulare: fibrinogenul, protrombina etc. De asemenea, ficatul participă la metabolismul glucidic; lipidic etc. De aceea, în practica medicală, explorarea funcţională hepatică este apreciată şi prin tulburările metabolice. Aceste tulburări au o valoare informativă deosebită, dar nu pot fi considerate specifice. Teste Recoltare 5-6 ml sânge a) Teste ce se referă la metabolismul protidic 11.1.1. Determinarea proteinelor 11.1.2. TESTE DE COA0,5 ml Oxalat de sodiu + 4,5 ml GULARE: Timpul Quick sânge Timpul Howel 11.1.3. Testul Koller preci- După 24 ore de la admi-

Valori normale 7-8 g% ( 1 6 - 1 8 mEq/l) Albumine 3,8-4,6 g % Globuline 2,8% Raport A/G = 1,5

T.O. = 1 2 " - 1 6 " ( 8 5 - 100 %) T.H. = 60 " 120 "

31

zează dacă alterarea timpului Quick se datorează unei insuficienţe hepatice ori unei cauze extrahe-patice (de exemplu, deficit de absorbţie a vit. K la nivelul intestinului, în caz de icter mecanic). Testul poate diferenţia un icter mecanic de unul parenchimatos. 11.1.4. Dozarea fibrinogenului 11.1.5. Determinarea colinesterazei serice 11.1.6. Amoniemia (reflectă funcţia ureogenetică a ficatului) b) Teste care se referă la metabolismul glucidic 11.1.7. Testul hiperglicemiei provocate (testul toleranţei la glucoza) 11.1.8. Testul toleranţei la galactoză; se bazează pe capacitatea ficatului de a metaboliza galactoză fără intervenţia insulinei. Excesul de galactoză se elimină prin urină c) Teste ce se referă la metabolismul lipidic 11.1.9. Determinarea lipidemiei 11.1.10. Determinarea colesterolului 11.1.11. Lipidograma: alfalipoproteine betalipoproteine

nistrarea vit. K (30 mg i.m.) se recoltează sânge pentru timpul Quick

0,5 ml citrat de sodiu + 4,5 ml 200 - 400 mg % sânge 180 - 280 U/mol/ml/h (metoda Huerga) 3 - 8 U/ml/min (metoda Ellman) 14± 4 U g% în plasmă

Vezi explorarea funcţională a pancreasului endocrin Bolnavul nu mănâncă INTERPRETARE: dimineaţa, îşi goleşte vezica în urinară şi ingeră 40 g condiţii normale, în prima probă poate galactoză în 300 ml apă; se apărea ga-lactozurie; în a doua, nu. recoltează urină la două şi la cinci ore de la administrare. 2 - 4 ml sânge

500 - 700 mg%

Din acelaşi sânge

150-250 mg% = 4,7 -6,7 mmol/l colesterol

Din acelaşi sânge

esterificat = 120-160 mg% (esterificarea se face exclusiv în ficat) 1,80-2,30 g% (25-45%), 3,40-4,50%, (55-58%).

B. TESTE CARE EXPLOREAZĂ FENOMENELE METABOLICE EXCRETORII I CIRCULATORII Capacitatea ficatului de a epura plasma poate fi cercetată prin:

Determinări II.2.2. testul cu B.S.P. (bromsulfonftaleină) sau retenţia de B.S.P.

Timpi de execuţie Rezultate 1. Se recoltează aproxi- INTERPRETARE: mativ 5 ml sânge probă normal la 45' retenţia de B.S.P., este sub 5% din doza administrată. martor. 2. Prin acelaşi ac se injectează 1 ml B.S.P. / 0,5% pe 10 kg corp. 3. Se recoltează sânge din braţul opus la 5 şi 45

32

min (la laborator se dozează colorimetric). 11.2.3. Clearance-ul B.S.P. Se administrează intravenos o doză standard de B.S.P. (270 mg la bărbaţi şi 240 mg la femei), apoi se recoltează sânge (3-4 ml) la 8, 15, 45 şi 90 min. de la injectare pentru urmărirea descreşterii colorantului în sânge. Proba necesită şi efectuarea unui tubaj duodenal pentru a se putea urmări apariţia şi concentraţia B.S.P. în bilă. Se mai poate explora eliminarea urinară.

în mod normal volumul de plasmă epurat de celulele hepatice într-un minut reprezintă 14,5% din volumul sanguin şi scade în afecţiuni hepatice. Normal, în bilă, B.S.P.-ul apare la 5-15 min. După injectare, eliminarea urinară a B.S.P., în mod normal, se face numai în primele ore.

11.2.4. Clearance-ul cu roz Se injectează bolnavului o Bengal131 şi cu aur coloidal cantitate de izotop, după care, la diferite perioade, se prelevă probe de sânge în care se determină radioactivitatea.

1.5.3. EXPLORAREA SINDROMULUI DE INFLAMAŢIE SAU DE REACŢIE MEZENCHIMALÄ Determinări 111.1. V.S.H. (test indirect)

Recoltare Vezi „Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor" 111.2. Teste de disprotei- 2 ml sânge nemie (R. Takata-Ara, R. Gross, R. Kunkel, banda de coagulare Weltman, reacţia de turbiditate cu Timol, R. Sia). Cel mai des se practică R. Timol. III.3. Electroforeza 2-3 ml sânge

Valori normale

Timol = 0,5 u. Me Lagen (0,20 U fotometrice)

albumine 60% globuline 40% din care: a-) = 6% a2 = 9% (3 = 14% Y = 15-

111.4. Imunoelectroforeza

2-3 ml sânge

18% IgG = 1200 ug/100 mi IgA = 140-420 |ig/100 mi IgE = 0,01-0,4 ug/100 mi IgD = 3-40 ug/100 mi IgM = 5-150 ug/100 mi

1.5.4. EXPLORAREA SINDROMULUI COLESTATIC (EXCRETOBILIAR, BILIOOBSTRUCTIV ) Biligeneza, funcţie specifică şi esenţială a ficatului, precum şi excreţia bilei sunt explorate prin determinarea concentraţiei sanguine a principalilor constituenţi biliari, ca şi prin studiul eliminărilor biliare, urinare şi intestinale ale acestora. Determinări IV.2.1. Determinarea rubinemiei

Recoltare bili- 2 ml sânge

Valori normale 1 mg% bilirubinemia conjugatà (directà) = 0-0,2 mg% bilirubina neconjugatà (indirectà) = 70% din

33

totalà IV.2.2. Determinări enzi2-6 u Bodansky = 15-35 u.i./l Examen sumar de urina matico - fosfataza alcalină 2-3 ml sânge 50-100 ml urină IV.2.3. Determinări urinare (bilirubina, urobili-nogenul) 1.5.5. EXPLORĂRI MORFOLOGICE

1.

Laparoscopie (peritoneoscopie = vizualizarea directă a ficatului cu ajutorul iparatului numit laparoscop. 2. Puncţia biopsică hepatică (v. „Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor"). 3. Scintigrafia hepatică (cu izotopi radioactivi) = înregistrarea imaginii ficatului. Se poate executa cu următoarele substanţe radioactive: 198Au, roz Bengal, techneţiu, albumină umană, 1311. Calea de ad- m îinistrare obişnuită este injectarea intra-/enoasă, apoi se detectează cu ajutorul unui contor de scintilaţie. Rezultatul examinării, îdntigrama, este o imagine constituită din Jensităţi de semne (liniuţe paralele, puncte) pe îârtie sau pe film scintigrafic (fig. 26). Lipsa de fixare a substanţelor radioactive, datorită unor leziuni distructive sau înlocuirea ţesutului normal, realizează imagini lacunare (abces, chist, tumori). 4. Ecografia este o metodă modernă de mare viitor şi permite obţinerea de imagini ultra-sonice, care sunt utile pentru diagnostic (chist, abcese, neoformaţii etc).

1.5.6. EXPLORĂRI ETIOPATOGENETICĂ

FUNCŢIONALE

CU

SEMNIFICAŢIE

Cercetările recente, îndeosebi cele cu caracter imunologic, au dus la elaborarea unor teste care explorează factorii presupuşi etiologici sau mecanisme patogenice în bolile hepatice. Pentru aceasta se pot face următoarele determinări:

1.Ag.HBs (antigenul Australia) prezent în sângele bolnavilor, în hepatita virală B. 2.Ac.HBs (anticorpul anti-AgHBs) - apariţia anticorpilor are o semnificaţie favorabilă

procesului hepatic. 3. Complementul seric. 4. Alfa foto-proteina este prezentă în primitiv hepatic. 5.I.D.R. Casoni pentru chist hidatic. 6.Testul Coombs pentru anticorpi antihematie.

procent

de

70%

la

bolnavii

pentru evoluţia

cu

cancer

FIŞA 1.6. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A CĂILOR BILIARE Tubajul duodenal este cel mai folosit mijloc de explorare a căilor biliare şi poate fi efectuat prin metoda Meltzer-Lyon sau prin metoda tubajului minutat. 1.6.1. TUBAJUL DUODENAL MELTZER-LYON Tehnica tubajului duodenal (Meltzer-Lyon) a fost studiată la capitolul 10 în „Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor", de aceea se vor prezenta doar unele modificări care pot surveni în timpul efectuării tubajului. - Lipsa de scurgere a bilei A, cu toate că sonda este în duoden, indică un sfincter Oddi închis (obstacol pe canalul coledoc: spasm, litiază, neoplasm). Normal bila este de aspect clar. Patologic bila A este vâscoasă, tulbure în angiocolite, coledocite. - Lipsa de scurgere a bilei B după instilarea sulfatului de magneziu pledează pentru un obstacol al colului veziculei biliare, respectiv al canalului cistic (calcul, tumoră).

34

Evacuarea bilei în cantitate mare, colorată închis, urmată de ameliorarea stării bolnavului sunt semnele hipotoniei biliare. Apariţia tardivă a bilei B în cantitate mică, slab colorată, asociată cu dureri în hipocondrul drept, orientează spre o hipertonie a căilor biliare. - Lipsa bilei C survine în obstrucţia canalului hepatic comun. Examenul citologic al bilei A, B sau C trebuie efectuat imediat după recoltare, evitându-se autoliza elementelor sau moartea eventualilor paraziţi (lamblii etc). în sediment se pot evidenţia la microscop celule epite'liale, leucocite în cantitate mare, ceea ce pledează pentru un proces inflamator (duodenită, colangită, colecistită).

1.6.2. TUBAJ DUODENAL MINUTAT Este o metodă dinamică de explorare a funcţiei sfincterului şi veziculei biliare. Prin această metodă se urmăreşte debitul biliar, notându-se din 5 în 5 minute reacţia bolnavului şi caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi: - timpul I (coledocian): se scurge un amestec de bilă coledociană, suc pancreatic şi duodenal, în cantitate de 10-15 ml; după 5 minute se introduc 40 ml de ulei de măsline; -timpul II (Oddi închis): apare la 4 minute de la introducerea uleiului de măsline şi durează 3-6 minute (nu se scurge bilă); timpul III (scurgerea bilei A) durează 3 minute; - timpul IV (vezicular): apare bila B, durează 20-25 minute şi se scurg 25-30 ml de bilă; -timpul V (hepatic) începe cu apariţia bilei C. în sfârşit, se administrează prin sondă 30 ml sulfat de magneziu 33% pentru a verifica dacă vezicula sa evacuat complet. Etape de execuţie 1. Pregătirea materialului 2. Pregătirea bolnavului şi introducerea sondei 3. Administrarea uleiului de măsline

Timpi de execuţie 1.1. Acelaşi ca şi pentru metoda Meltzer-Lyon. în plus se adaugă 50 ml de ulei de măsline şi un stativ cu două rânduri a 8 eprubete. 2.1. Vezi ca „Sondajul duodenal".

3.1. După 5 minute de la apariţia bilei A se adaptează seringa la sondă. 3.2. Se injectează 40 ml ulei de măsline. 3.3. Se pensează sonda timp de 5 minute. 4. Recoltarea 4.1. Se deschide sonda şi se introduce în prima eprubetă timp sucului în primele de 5 min. 8 epru-bete 4.2. Se introduce apoi pe rând în primele 8 eprubete; în fiecare eprubetă sonda se menţine 5 min. (durata 40 min.). 5. Administrarea 5.1. Se adaptează din nou o seringă la sondă. sulfatului de 5.2. Se injectează 40 ml sulfat de magneziu 33%. magneziu 5.3. Se pensează sonda din nou 5 min. 6. Recoltarea 6.1. Se procedează la fel ca şi după injectarea sulfatului de magneziu utilizând a doua sucului în al doilea serie de eprubete. rând de 8 eprubete 7.1. Se extrage sonda (tehnica obişnuită). 7. Extragerea sondei 8. Trimiterea probelor la laborator

8.1. Se notează într-un tabel cantitatea sucului recoltat, culoarea la emisie, precum şi senzaţiile dureroase (dacă le-a avut bolnavul). 8.2. Cele două serii de eprubete etichetate cu mostrele de bilă vor fi trimise la laborator.

35

REŢINEŢI: Tubajul duodenal minutat este folosit foarte rar. în practică este preferat tubajul duodenal clasic Meltzer-Lyon în trei timpi.

FIŞA 1.7. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A PANCREASULUI EXOCRIN Explorarea funcţională a pancreasului se poate efectua prin metode directe şi indirecte. 1.7.1. METODE DIRECTE Prin metode directe se cercetează enzimele (fermenţii) pancreatice în sânge, urină şi sucul duodenal. A. CERCETAREA ENZIMELOR DIN SÂNGE Şl URINĂ Dintre enzimele pancreatice din sânge şi urină, obişnuit se cercetează amilaza. Pentru dozarea amilazei (diastazei) din sânge, se recoltează pe nemâncate 5-6 ml sânge, fără substanţă anticoagulantă. Valoarea normală a amilazemiei este de 16-32 U Wohlgemut. Cercetarea este utilă în pancreatitele acute (când amilazemia creşte mult), dar în suferinţele pancreatice cronice nu are valoare. Pentru cercetarea amilazei din urină, se trimit la laborator 50 ml urină, din prima emisie de dimineaţă. Amilazemia are valori normale cuprinse între 32-64 UWohlgemut (creşte în pancreatitele acute). B. CERCETAREA ENZIMELOR (TRIPSINĂ, LIPAZĂ, AMILAZĂ) ÎN SUCUL DUODENAL Recoltarea sucului duodenal pentru dozarea enzimelor se face prin metoda tubajului duodenal. Pentru obţinerea unui produs bogat în suc pancreatic, recoltarea se face după stimularea secreţiei pancreatice cu eter (2-3 ml) introdus pe sonda duodenală. Mai recent se folosesc stimulări hormonale cu secretină şi pancreo-zimină injectate intravenos. Etape de execuţie 1. Pregătirea materialului

Timpi de execuţie 1.1. Acelaşi ca şi pentru tubajul duodenal Meltzer-Lyon. în plus se pregătesc substanţa excitantă a secreţiei pancreatice (HCL, eter sau secretină şi pancreozimină), seringi şi ace sterile (în cazul folosirii substanţelor injectabile). 2.1. Vezi capitolul „Sondajul duodenal"

2. Pregătirea bolnavului şi introducerea sondei 3. Evacuarea bilei 3.1. Se recoltează bila A şi B (stimulată cu sulfat de magneziu) după tehnica A şi B cunoscută. 4. Recoltarea sucului după stimularea secreţiei pancrea-tice: a. Stimularea cu eter b. Stimularea cu secretină

4.a.1. După evacuarea bilei A şi a bilei B se adaptează la capătul liber al sondei o seringă şi se introduce eterul (2-3 ml). 4.a.2. Se recoltează în continuare un suc mai bogat în enzime pancreatice. 4.b.1. După evacuarea bilei A şi a bilei B şi după efectuarea testării sensibilităţii organismului la secretină, se injectează intravenos secretină 1 U/kgcorp. 4.D.2. Se recoltează apoi 4 probe de suc pancreatic (din 10 în 10 minute).

ATENŢIE: Conţi nutul primei eprubete, fiind amestecat cu eter, se aruncă, iar ntrun balon spălat cu apă distilată şi uscat. restul se adună î

36

OBSERVAŢIE: c acă se foloseşte stimularea cu pancreozimină, doza (injectată 100 unităţi. i.v.) este de circa 5. Extragerea sondei şi trimiterea probelor la laborator

5.1. Extragerea sondei - vezi aceeaşi fişă de la 2.1. 5.2. Probele sunt trimise la laborator însoţite de biletul de trimitere pentru dozarea amilazei (lipaza şi tripsina se dozează mai rar).

1.7.2. METODE INDIRECTE O metodă indirectă de explorare a funcţiei exocrine a pancreasului este examenul materiilor fecale. Analiza materiilor fecale se execută după ce pacientul a urmat timp de 3 zile dieta SchmidtStrassburger. Examenul coprologic oferă date orientative importante privind consecinţa unei afecţiuni pancreatice asupra digestiei intestinale (vezi fişa 3.8.). în suferinţa pancreatică se constată următoarele: - la examenul macroscopic: cantitate abundentă, aspect lucios, sticlos, culoare deschisă, fără miros deosebit; examenul microscopic: pune în evidenţă multe grăsimi neutre, fibre mus-I culare; examenul chimic, evidenţiază lipide peste 10-50 g/zi = steatoree netă. Normal cantitatea de lipide nu depăşeşte 5 g. în cazul insuficienţei pancreatice 70-80% din grăsimile ingerate se regăsesc în materiile fecale. De asemenea, cantitatea de azot creşte peste 3 g/zi, din cauza neutilizării substanţelor proteice. Alte metode indirecte sunt: explorarea cu izotopi radioactivi, în special substanţe grase marcate cu iod (testul de digestie al trioleinei marcate cu 1311 care evidenţiază deficite în digestia unor acizi graşi cu eliminarea lor crescută în fecale (prin deficit de lipază). De mare utilitate este scintigrafia pancreatică în special în diagnosticul proceselor tumorale pancreatice. Aceste testări nu se pot însă executa decât în laboratoare de radioizotopi. (Datorită acestui fapt au fost prezentate numai cu scop informativ).

FIŞA 1.8. EXAMENUL MATERIILOR FECALE Este explorarea care oferă date orientative de mare importanţă asupra funcţiei de digestie şi absorbţie. întrucât alimentaţia influenţează cantitatea şi calitatea fecalelor, pentru a se putea face un bilanţ complet şi pentru aprecierea capacităţii funcţionale a tubului digestiv, recoltarea materiilor fecale trebuie să fie precedată de un regim care să conţină toate principiile alimentare - regim standard (prânzul SchmidtStrassburger) - compus din 125 g proteine, 200 g hidraţi de carbon, 100 g grăsimi care pot rezulta din meniul următor: dimineaţa: - 500 ml lapte, pâine cu unt sau un ou moale; prânz: - 125 g carne tocată (cântărită în stare crudă) pregătită; - supă de carne sau legume; - 250 g piure de cartofi cu 100 ml lapte, 20 g unt; seara: - lapte (ceai), cartofi copţi, unt 20 g, şuncă fiartă, la orele 10 şi 17 se mai poate adăuga lapte. în mod practic acest regim se compune din 200-300 g cartofi, 50-60 g unt şi 200 g carne, 500-800 ml lapte. Bolnavul trebuie să urmeze acest regim dimp de 3 zile. A treia zi se recoltează scaunul. Pentru identificarea materiilor fecale provenite din acest regim alimentar se poate marca începutul probei, administrându-se o casetă de cărbune animal. Pe lângă regimul alimentar, în tot acest timp, se impune excluderea oricărei medicaţii cu influenţă asupra proceselor digestive şi asupra tranzitului. Materiile fecale recoltate se analizează: macroscopic, microscopic şi chimic.

37

•

Prin examenul macroscopic al scaunului se pot aprecia: cantitatea, forma, culoarea, mirosul, resturile alimentare nedigerate şi produsele patologice (mucus, puroi, sânge, paraziţi etc.) care se elimină prin materiile fecale. • Examenul microscopic vizează următoarele elemente: fibrele musculare, grăsimile, amidonul şi celuloza. La un om cu digestie normală, chiar după regimul de probă de două sau trei zile, fibrele musculare, grăsimile, amidonul sau celuloza sunt destul de rare. Apariţia acestora într-o cantitate mai mare pledează pentru unele tulburări de digestie sau de absorbţie sau pentru un tranzit intestinal mai accelerat. Fibrele musculare. în cazul unei digestii bune, fibrele musculare apar rar sub forma unor fragmente mici; sunt de obicei de culoare galbenă. într-o digestie ficitară, fibrele musculare sunt mai frecvente, apar parţial digerate sau nedigerate r-un număr mai mare, pledează, de obicei, pentru o insuficienţă pancreatică. Ţesutul muscular nu poate fi digerat în intestin, dacă la nivelul stomacului acidul rhidric n-a digerat ţesutul conjunctiv. De aceea prezenţa mai multor fibre mus-lare, apărute uneori în placarde, se poate datora şi unei hiposecreţii de acid rhidric la nivelul stomacului. Grăsimile se pot prezenta sub formă de: grăsimi neutre, acizi graşi sau unuri. în cazul unei digestii bune, grăsimile se găsesc în general destul de rar. Pre-nţa unei cantităţi mai mari de grăsimi neutre (steatoree) atrage atenţia asupra ei insuficienţe pancreato-biliare (maldigestie). Abundenţa de acizi graşi şi săpu-ri poate avertiza asupra unor tulburări de malabsorbţie. Amidonul'în scaunul normal se află în cantităţi foarte mici. Cantităţi crescute se tâlnesc în insuficienţa pancreatică sau în caz de tranzit intestinal accelerat. Celuloza: prezenţa unei cantităţi mai mari de celuloză în scaune este con-cinţa, de cele mai multe ori, a unui tranzit intestinal mai accelerat. Alte elemente (produse patologice) care pot fi semnalate în scaun sunt: mucu-hematiile, leucocitele, celulele epiteliale (care însoţesc, ca şi mucusul, diferite ecţiuni inflamatorii): ouă de paraziţi etc. Examenul chimic. Dintre determinările care se fac în acest scop, cele mai des losite în practică sunt: determinarea pH-ului, care se efectuează cu hârtie de tur-sol (reacţia acidă caracterizează procesele de fermentaţie, iar reacţia alcalină ca-.cterizează scaunele de putrefacţie) şi determinarea hemoragiilor oculte (reacţia Ier). Mai rar se cercetează: azotul (în pancreatite cronice şi enteropatii cronice, iminarea azotului fecal - este crescută creatinina), pigmenţii biliari (lipsa lor în aun pledează pentru o ocluzie completă a canalului coledoc). ATENŢIE: • Recoltarea scaunului pentru hemoragii oculte impune respectarea unor dicaţii privind alimentaţia bolnavului; • înainte de recoltarea fecalelor, i se va administra bolnavului, timp de 3 zile, n regim alimentar compus din lapte şi făinoase; alimentaţia bolnavului va fi lipsită de: carne, alimente care conţin sânge, ructe, legume verzi, cacao, ciocolată. ALTE RECOMANDĂRI: nu sunt permise medicamente pe bază de fier sau hemoglobina; nu se fac extracţii dentare; se verifică dacă bolnavul nu prezintă gingivoragii, epistaxis. Hemoragiile oculte apar în caz de sângerări gastrointestinale mici (ulcer, boli neoplazice) etc. La laborator cercetarea hemoragiilor oculte se face cu ajutorul reacţiei Adler.

-

FIŞA 1.9. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A GLANDELOR ENDOCRINE 1.9.1. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A HIPOFIZEI Hipofiza dirijează direct, prin produsele sale de secreţie internă numite trofine, glanda tiroidă, glandele corticosuprarenale şi glandele sexuale; cu restul glandelor întreţine relaţii indirecte. Aprecierea integrităţii fiziologice a hipofizei se face prin: 1. măsurători directe ale hormonilor hipofizari (a somatotrofinei, a cortico-trofinei, tireotrofinei serice şi gonadotrofinei urinare), determinarea făcându-se prin radioimunodozare;

38

2. măsurători indirecte care apreciază efectele hormonilor hipofizei asupra glandelor ţintă: tiroida, suprarenala, gonadele; se evaluează starea funcţională a acestor glande, iar din hipo- sau hiperfuncţia lor rezultă anumite concluzii. 1.9.2. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A TIROIDEI Explorarea funcţională a glandei tiroide se face prin determinarea metabolismului bazai, determinarea iodemiei, a iodului legat proteic, ioduriei, colesterolemiei, reflexograma achiliană, radioiodocaptare şi altele. • Metabolismul bazai (M.B.) M.B. = cantitatea de energie pe care organismul o cheltuieşte în repaus absolut, la temperatura şi presiunea atmosferice optime. Această energie se produce prin oxidarea alimentelor şi este necesară pentru menţinerea funcţiilor vitale ale organismului. Valoarea medie a cheltuielilor energetice ale metabolismului bazai la adultul sănătos este de o calorie mare pe kgcorp/oră. Determinarea se face cu aparat numit spirograf (Krogh, Knipping, pulmotest Godart sau aparatul Sprirolyth etc). Determinarea se face indirect: se măsoară cantitatea de 02 consumat pe o unitate determinată de timp. Timpi de execuţie Etape de execuţie 1. Pregătirea fizică 1.1. Cu 3 zile înainte de examinare, bolnavul primeşte regim sărac în proteine. în a bolnavului aceste zile va consuma cantităţi moderate. Se va odihni mult, evitând efortul fizic; va fi ferit de emoţii. Bolnavul nu va lua medicamente sedative sau excitante, iar în seara zilei din ajunul examinării nu va consuma nimic şi nu va fuma. Somnul de noapte în preajma examinării trebuie să fie liniştit. în ziua examinării, eforturile fizice trebuie reduse la minimum. 2. Pregătirea ! psihică a bolnavului şi efectuarea probei

2.1. Bolnavul va fi pregătit din punct de vedere psihic (emoţia şi neliniştea pot falsifica rezultatul). 2.2. Se vor nota vârsta, sexul, înălţimea şi greutatea bolnavului. 2.3. Bolnavul va fi conectat la aparat cu circuitul închis după metoda cunoscută de la spirografie; bolnavul respiră numai în aparat. 2.4. După ce respiraţia bolnavului s-a normalizat se începe înregistrarea incursiunilor respiratorii timp de 6 min. 2.5. Din spirograma obţinută se calculează volumul de oxigen şi producţia de dioxid de carbon.

Din datele obţinute se pot calcula necesităţile calorice ale organismului pe 24 h. Cantitatea de căldură produsă se determină indirect pornind de la consumul de 02. Raportând valorile obţinute la valorile teoretice din tabele, se va obţine valoarea letabolismului bazai, care se exprimă în procente. Astfel, rezultatul de +25% iseamnă că arderile din organism sunt cu 25% mai intense decât în starea )rmală. Se apreciază ca valori normale între 0% şi +15%. Deoarece numeroşi factori extratiroidieni influenţează M.B., rezultatul testului rebuie interpretat numai în corelaţie cu datele clinice. • Determinarea iodemiei Se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă. Valori normale = 1 0 - 2 0 îicrograme %. lodemia creşte în hiperfuncţie şi scade în hipofuncţia tiroidiană. • Determinarea iodului legat proteic Se determină tiroxina pe baza conţinutului ei în iod. Valori normale = 4 - 8 micrograme %. Procentul este crescut în hipersecreţia hormon tiroidian şi scăzut în hiposecreţie. Această metodă a reprezentat mulţi ii singura metodă de determinare a tiroxinei (T 4). Astăzi se tinde ca această îetodă să fie înlocuită cu dozarea tiroxinei (T4) prin metode radioimunologice. • Determinarea ioduriei Se determină din urina de 24 ore. Valori normale = 2 0 - 3 0 micrograme; creşte consecutiv iodemia.

39

• Determinarea colesterolului Se recoltează 2-4 ml sânge. Valoarea normală = 150 - 250 mg%. Colesterolul are valori crescute în ipotiroidism şi scăzute în hipertiroidism, fără a fi o analiză specifică. • Reflexograma achillană (fig. 27). Măsoară durata relaxării musculare în timpul reflexului provocat prin percutarea tendonului lui Achile. Se foloseşte un fotomotograf. Scurtarea timpului poate să indice hiperfuncţie tiroidiană. • Radioiodocaptarea tiroidiană Urmăreşte capacitatea tiroidei de a capta iodul radioactiv, administrat per os, prin măsurători de radioactivitate a tiroidei la intervale regulate de timp, de obicei la 2-5-25 (uneori şi 48) ore după administrarea radiotrasorului.

Timpi de execuţie

Etape de execuţie 1. Pregătirea bolnavului începe cu 3 luni înainte

1.1.

Este necear ca persoana care urmează a fi testată să nu fi intrat în contact în ultimele 3 luni cu iod (ioduri) sau brom (bromuri). Se cuprind aici: examinări radiologice cu substanţe de contrast iodate (colecisto-, uro-, bronhografii etc); tratamente cu substanţe iodate (unele antireumatice, siropuri de tuse, mexaform etc.) sau bromate (calciu bromat); pansamente cu tinctură de iod, iodoform (stomatologie), soluţie Lugol (ginecologie). 1.2. în ultima lună bolnavul trebuie să nu ia: sulfamide (inclusiv antidiabetice); substanţe cu acţiune asupra sistemului nervos central (ganglioplegice, calmante, tranchilizante etc); preparate hormonale (inclusiv unguente cu corticoizi).

2. Pregătirea 2.1. Bolnavul trebuie ca în dimineaţa respectivă să nu bolnavului în ziua mănânce, să nu bea apă, să nu examinării fumeze, să nu ia medicamente. 2.2. Se administrează oral 20-40 jici (microcurie) 1311. 2.3. Se determină radioactivitatea la nivelul lojei tiroidiene (fig. 28).

Rezultatele se exprimă în procente de radioiod captat în tiroidă faţă de doza administrată. Valorile stabilite prin măsurători se raportează la valorile normale: - captare la 2 ore: 10-15%; - captare la 5 ore: 25-35%;

40

-

captare la 24 ore: 45-50%. Valorile de mai sus variază cu zona geografică. Captări înalte traduc de regulă hiperfuncţie tiroidiană, cele joase hipofuncţie )idiană. De regulă, această testare se completează cu scintigrafie tiroidiană, precum şi determinări din sânge ale iodului (iodemie) sau ale hormonilor tiroidieni (indicele conversiune a iodului mineral în iod proteic, PBI - protein-bound-iodine) sau iioimunodeterminare a triiodotironinei T3) şi tiroxinei. Dozele de radioactivitate utilizate în aceste testări fiind minime, ele nu prezintă îriculozitate pentru pacient, aparţinători sau mediu, dar sunt interzise la femei ;ărcinate. Ele se execută numai în caz de necesitate evidentă la copii şi femei la rsta activităţii procreatoare.

1.9.3. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A GLANDELOR SUPRARENALE 1.9.3.1. Explorarea corticosuprarenalei (C.S.R.) • Dozarea electroliţilor (Na şi K ) în plasmă şi urină. în insuficienţa C.S.R. acută iu cronică, raportul Na/K scade prin scăderea Na şi creşterea K. Valori normale: Na = 140 mEq/l; K = 4-5 mEq/l. • Testul Thorn: hormonii corticosuprarenali de tipul glucocorticoizilor produc o ;ădere a globulelor eozinofile circulante. Sub influenţa hormonului A.C.T.H. iministrat se produce o secreţie crescută a acestor hormoni corticosuprarenali şi aceasta o scădere a eozinofilelor. în caz de insuficienţă suprarenală această îdere nu are loc.

Etape de execuţie 1. Pregătirea bolnavului 2. Efectuarea testului

Timpi de execuţie 1.1. Bolnavul nu mănâncă 12 ore înaintea probei. 1.2. Dimineaţa se determină numărul eozinofilelor şi al leucocitelor. 1.3. Se injectează A.C.T.H. (25 u.i.m.). La 3 h şi la 4 h se determină din nou eozinofilele şi numărul leucocitelor.

ATENŢIE: • înainte de analiză se va determina sensibilitatea la A.C.T.H. pentru a se evita îidentele alergice regretabile. > La indivizii sănătoşi numărul eozinofilelor scade cu 50-60%. în boala Addison iderea este mai mică de 50%. Determinarea 17-cetosteroizilor (C.S.) urinari totali explorează producţia de androgeni a C.S.R. şi a gonadei (17 C.S. fiind metaboliţi ai androgenilor). Proba se face din urina colectată timp de 24 ore (după unii timp de 3 zile). Din cantitatea totală se trimit la laborator 100 ml (cu indicarea exactă a cantităţii eliminate în 24 h). Valori normale: B = 7-25 mg/24 h; F = 4-15 mg/24 h. 1.9.3.2. Explorarea funcţională a medulosuprarenalei Se face prin: determinarea acidului vanil-mandelic (A.V.M.) produs final de oxidare a noradrenalinei şi adrenalinei (creşte în 90% din feocromocitoame). Bolnavul nu consumă cu 3 zile înainte: cafea, ciocolată, citrice. Se colectează urina din 24 h în borcane colorate. 1.9.4. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A GONADELOR 1.9.4.1. Explorarea funcţională a ovarului • Explorări indirecte:

41

•

Frotiul cito-vaginal- se efectuează prin recoltarea secreţiei vaginale în ziua a 7-a, a 14-a, a 21-a şi a 27-a a ciclului ovarian. Mucoasa vaginală, ca şi celelalte mucoase ale aparatului genital, este receptivă la influenţa hormonilor ovarului. • Dozarea pregnandiolului (formă de eliminare a progesteronului degradat în organism) în urină ne dă un indiciu asupra secreţiei progesteronice. • Temperatura bazată, măsurată dimineaţa rectal sau bucal, poate decela momentul ovulaţiei şi aprecia funcţia progesteronică a ovarului. Creşterea curbe! termice peste 37°C apare în mod normal la femeia adultă cu 14 zile înaintea men-struaţiei, indicând ovulaţia. Prelungirea peste 1 6 zile a acestei temperaturi poate fi un indiciu de graviditate. Absenţa acestui platou termic indică cicluri anovulatorii. • Explorări directe: • Dozarea estrogenilor în: sânge şi urină. • Dozarea progesteronului în sânge. • dozarea androgenilor; se determină testosteronul în sânge. 1.9.4.2. Explorarea funcţională a testiculului

• Spermograma indică funcţia spermatogenetică a testiculului, stabileşte sterilitatea sau fertilitatea masculină. • Dozarea 17 - cetosteroizilor urinari nu are decât o valoare orientativa deoarece sunt metaboliţi şi ai hormonilor C.S.R. • Dozarea androgenilor urinari. • Dozarea testosteronului plasmatic se face radioimunologic. 1.9.5. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A PARATIROIDELOR Se face indirect: prin determinarea calciului şi a fosforului. Normal Ca = 10 mgfj P = 3,5 mg%. Ca creşte în hiperfuncţia glandei, iar P scade. 1.9.6. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A PANCREASULUI ENDOCRIN Probele funcţionale care se fac se bazează pe cercetarea metabolismului lucidic: din cauza complexităţii sistemului care dirijează acest metabolism probele u sunt specifice pentru o glandă sau pentru un organ oarecare. Probele frecvent folosite sunt: determinarea glucozei în sânge şi în urină, eterminarea corpilor cetonici în urină şi hiperglicemia provocată. Proba hiperglicemiei provocate. Prin această probă pot fi depistate cazurile .tente de diabet. Proba poate fi făcută prin administrarea glucozei per os sau travenos. Proba hiperglicemiei provocate prin administrarea per os MATERIALE NECESARE: la fel ca şi pentru recoltarea glicemiei, dar se daugă glucoza. Etape de execuţie

Timpi de execuţie

1. Pregătirea 1.1. Se comunică bolnavului cu o zi înainte despre efectuarea (necesitatea) probei bolnavului şi este rugat ca a doua zi dimineaţa să nu mănânce. 1.2. în dimineaţa probei este rugat să urineze. 1.3. Tot timpul probei bolnavul va sta în pat. 2. Recoltarea 2.1. Se recoltează sânge pentru determinarea glicemiei. eşantioanelor de 2.2. Se administrează per os, de regulă 100 g glucoza în 250 ml apă (sau 1 g sânge glucoză/kgcorp). 2.3. Se repetă recoltarea la o oră şi la trei ore de la administrarea glucozei pentru determinarea glicemiei. 2.4. La fiecare recoltare, bolnavul va urina pentru determinarea glicozuriei (după unii se recoltează sânge din 30 în 30 min. timp 2-3 ore)

În mod normal nivelul glucozei sanguine creşte la scurt timp după administrarea glucozei, dar nu depăşeşte 180 mg%, iar după două ore glicemia revine la valoarea iniţială (normală) datorită stimulării

42

secreţiei insulinice. Dacă aparatul insulinic al individului funcţionează bine, la 3 ore după ingerarea glucozei, glicemia scade sub nivelul normal (se produce insulina în exces). Pe durata probei zahărul nu apare în urină. La diabetici valorile iniţiale ale glicemiei după ingerarea glucozei se ridică la valori mult mai înalte care continuă să se urce şi după 2 ore. Revenirea la nivelul iniţial se face cu întârziere, iar glucoza apare şi în urină. Pentru determinarea hiperglicemiei provocate prin administrarea pe cale intravenoasă, pregătirea bolnavului este aceeaşi. Se administrează bolnavului glucoza 50%, socotind 0,30 g glucoză/kgcorp. Se recoltează sânge din 15 în 15 minute, timp de o oră. în acest caz, în mod normal, nivelul maxim al glicemiei se va atinge la 15 min, iar la 60 min., revine la valoarea iniţială.

FIŞA 1.10. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A ANALIZORULUI VIZUAL în explorarea funcţională a analizorului vizual se practică uzual: - determinarea acuităţii vizuale; - măsurarea câmpului vizual; - determinarea simţului cromatic; - tonometria oculară; - examenul fundului de ochi; măsurarea tensiunii în artera centrală a retinei (T.A.C.R.).

1.10.1. DETERMINAREA ACUITĂŢII VIZUALE Se determină cu tabloul „optotip" pentru distanţă, care cuprinde litere, cifre şi semne de diferite mărimi (fig. 29,30).

43

MODUL DE EXAMINARE: persoana de examinat va fi aşezată pe scaun la 5 m distanţă de optotip. Acuitatea vizuală se determină pe rând la fiecare ochi, începând întotdeauna cu ochiul drept (O.D.). Se acoperă ochiul stâng (O.S.) cu un triunghi negru. Pentru un ochi normal trebuie să fie văzut şi citit ultimul rând. Acuitatea vizuală se consideră normală când este egală cu 5/5 = 1 la fiecare ochi. în această situaţie ochii sunt emetropi (fig. 31). 1.10.2.

MĂSURAREA CÂMPULUI VIZUAL - VEDERE PERIFERICĂ

Câmpul vizual este spaţiul pe care-l cuprinde ochiul în timp ce priveşte un punct fix. Se măsoară cu arcurile perimetrice simple sau sferice electrice. 1.10.3.

DETERMINAREA SIMŢULUI CROMATIC

Se face cu ajutorul unor cartoane colorate (tabele speciale). Pentru profesiunile obişnuite, limitele fiziologice ale simţului cromatic sunt distingerea culorilor roşu, galben, verde şi albastru, de la 75 cm distanţă de ochi. 1.10.4. TONOMETRIA OCULARĂ Tonometria oculară = tehnica prin care se măsoară tensiunea intraoculară cu ajutorul unui aparat numit tonometru (fig. 32), care se aplică pe cornee după o >realabilă anestezie a acesteia (fig. 33). Valorile fiziologice normale = 14-20 mm Hg creşte în glaucom).

3.10.5. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI (OFTALMOSCOPIA) Examinarea se face într-o cameră obscură cu ajutorul oftalmoscopului care "reşte elementele de 15-20 ori. Prin oftalmoscopie directă se examinează: corpul os, retina, papila nervului optic (pata oarbă), macula (pata galbenă), vasele niene. Pregătirea bolnavului: pentru examinarea fundului de ochi (F.O.) este necesar ca pupila să fie dilatată. în acest scop sora va instila 1 -2 picături de homatropină 1 % sau mydrium în sacul conjunctival, cu 30 min. înainte de examinare. ATENŢIE! Administrarea de homatropină şi mai ales de atropină este contraindicată în glaucom. 3.10.6. MĂSURAREA TENSIUNII ÎN ARTERA CENTRALĂ A RETINEI (T.A.C.R.)

44

Se determină cu oftalmodinamometrul, imediat după examenul F.O; pregătirea este comună pentru ambele examinări. Valoarea normală a T.A.C.R. = 35 mm Hg ±10. Examenul F.O. şi măsurarea T.A.C.R. au importanţă deosebită în: diagnosticul precoce al hipertensiunii arteriale esenţiale; în urmărirea evoluţiei oricărei hipertensiuni arteriale; în tratamentul individualizat al hipertensiunii arteriale; în evaluarea prognosticului hipertensiunii arteriale. Examenul F.O. şi T.A.C.R. se indică: în bolile cardiovasculare, renale, diabet zaharat, pulmonare, precum şi alte boli (tumori cerebrale, boli neurologice etc).

FIŞA 1.11. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ ANALIZORULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

A

1.11.1. EXAMENUL AUZULUI Examenul funcţiei auditive se face cu scopul stabilirii capacităţii auditive şi a sediului topografic al leziunii. în acest sens se practică următoarele examinări: - acumetrie fonică: se foloseşte vocea; - acumetrie instrumentală: se folosesc ceasul, acumetrele şi mai ales diapazoanele; - audiometrie cu aparat. Acumetrie fonică. Acumetria fonică este explorarea funcţională a capacităţii de auz folosindu-se vocea. Prin această metodă se măsoară distanţa la care urechea percepe distinct, în mod clar, vocea şoptită. Etape de execuţie 1. Asigurarea condiţiilor de examinare şi pregătirea bolnavului

2. Examinarea

3. Interpretarea OBSERVAŢIE: numai gradul.

Măsuri de realizare 1.1. Bolnavul este adus într-o încăpere cu izolare fonică. 1.2. Persoana este aşezată pe un scaun, în profil, cu urechea de examinat spre direcţia de unde vine vocea examinatorului, la distanţă de 6 m.

1.3. Se execută o otoscopie (inspecţie - să nu fie dop de cerumen). 1.4. Urechea cealaltă se astupă cu mâna. 2.1. Examinatorul pronunţă cu voce şoptită cuvinte bisilabice de tonalitate joasă („nouă", „lună"); de tonalitate înaltă („trei", „cinci"). 2.2. Dacă persoana examinată nu aude, examinatorul se apropie progresiv şi repetă cuvintele. 2.3. Se notează distanţa de unde persoana repetă cuvintele. 3.1. Vocea şoptită se aude în mod normal la distanţa de 6 m. 3.2. Vocea de conversaţie se aude în mod normal la 20 m. 3.3. Când vocea nu se aude decât sub 5 m înseamnă că este o surditate uşoară. 3.4. Când nu se aude sub 1 m vorbim de surditate accentuată. 3

rin această metodă nu se poate defini tipul de surditate, ci

• Acumetrie instrumentală Se efectuează o serie de probe cu diapazoanele pentru a face diagnosticul diferenţial între surditate de tip transmise şi cea de tip percepţie (proba Rinne, proba Schwabach, proba Weber). Pentru examinare, diapazonul se pune în vibraţie strângând între police şi index extremitatea liberă a celor două ramuri ale diapazonului şi eliberându-le brusc (ca o pişcătură).

45

Diapazonul pensat cu degetele se pune în vibraţie în faţa pavilionului urechii (proba Rinne), pe mastoidă (proba Schwabach) şi pe vertex (proba Weber). Se compară audiţia pe cale obişnuită aeriană (timpanică) cu audiţia pe cale osoasă şi în acest fel se stabileşte sediul leziunii, deci şi tipul de surditate. • Examenul audiometric Este o metodă modernă prin care se stabilesc tipul de surditate şi gradul deficienţei auditive. Se efectuează cu audiometrul prin care se înregistrează grafic pierderile auditive pe frecvenţe din scara tonală. Audiometrele au posibilitatea de a înregistra, pe cale aeriană, intensităţi până la 110 decibeli. Astfel se obţin diferite curbe audiometrice. 1.1 1.2. EXAMENUL FUNCŢIEI DE ECHILIBRU Funcţia de echilibru se controlează prin semne spontane vestibuläre şi probe provocate. • Semne spontane Nistagmusul spontan (mişcarea ritmică a globilor oculari, care poate fi orizontală, pe verticală sau rotatorie). Proba braţelor întinse (persoana examinată trebuie să ţină braţele întinse, în poziţie fixă, timp de două minute, cu ochii închişi). în cazul unei alterări funcţionale braţele deviază pe partea labirintului în hipofuncţie.

- Proba Romberg (când bolnavul stă în poziţie verticală, cu braţele lipite de corp şi picioarele apropiate, cu ochii închişi). Există trei posibilităţi: poziţia capului nu deviază (normal), deviază în dreapta sau deviază în stânga. - Proba mersului în stea (Weil-Babinsky): bolnavul legat la ochi şi supravegheat de un ajutor face 5 paşi înainte şi 5 paşi înapoi într-o direcţie indicată. Dacă există o leziune labirintică, bolnavul, în loc să urmeze o linie dreaptă, va devia progresiv spre labirintul în hipofuncţie. • Semne provocate - Proba calorică (irigaţia timpanului cu apă caldă 40°C şi apă rece 25°C; se urmăresc nistagmusul şi celelalte reacţii vestibuläre). - Proba rotatorie (bolnavul este aşezat pe un scaun rotator care se învârteşte cu 10 turaţii în 20 secunde, apoi se opreşte brusc; se măsoară durata nistagmusului, care în mod normal este de 10-20 secunde). - Proba pneumatică cercetează nistagmusul prin compresiunea şi decompresiunea cu un duş de aer cu para Politzer a labirintului membranos, în cazul unei fistule labirintice. - Proba electrică se face cu un curent continuu de intensitate mică. Doi electrozi înveliţi în tifon se aplică, unul pe un tragus şi al doilea pe celălalt tragus. La trecerea curentului electric, de la un pol la altul, la un individ normal se constată deviaţia capului întotdeauna spre polul pozitiv.

2 ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVILOR FIŞA 2.1. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂ CIRCULATORIE ACUTĂ (COLAPS PERIFERIC) Colaps periferic = insuficienţă circulatorie acută, datorită unui dezechilibru ntre volumul sângelui circulant şi capacitatea vaselor sanguine, ce se " racterizează prin imposibilitatea sistemului circulator de a asigura sângele la suturi şi organe. Cauzele colapsului pot fi:

46

-

scăderea masei sanguine circulante prin: hemoragii, plasmoragii, des-idratări; dilatarea vaselor care poate fi declanşată de: boli infecţioase sub acţiunea xinelor, şoc traumatic, şoc anafilactic, supradozarea unor medicamente, intoxi-ţii, infarcte viscerale etc. Colapsul poate proveni din şoc care se agravează şi deci se decompensează, ar poate apărea şi de la început ca atare. Recunoaşterea stării de colaps. Indiferent de natura sa, starea de colaps poate recunoscută datorită următoarelor semne subiective şi obiective: - bolnavul inert, somnolent, în stare de prostraţie sau agitaţie; - tegumente palide de culoare pământie, transpiraţie; - extremităţi reci, palide, uneori cianotice; - fruntea acoperită cu transpiraţie rece; - puls foarte tahicardie şi greu perceptibil (mic); - T.A. maximă coborâtă sub 100 mmHg şi chiar sub 70-80 mmHg; - tahipnee; - hipotermie; - uneori vărsături, diaree; - anurie sau oligurie, sete accentuată. Bolnavul, aflându-se într-o stare extrem de gravă, dacă nu i se acordă Imediat tratamentul corespunzător şi energic, moare. Asistenta trebuie să ştie să intervină de urgenţă până la transportarea bolnavului în spital sau până la venirea medicului.

2.1.1. CONDUITA DE URGENŢĂ ÎN AFARA SPITALULUI Obiective 1. Suprimarea cauzei determinante 2. Transportul bolnavului la spital

3. Asigurarea ventilaţiei pulmonare

Măsuri de realizare 1.1. Combaterea durerii, hemoragiilor, a pierderilor de lichide, prin metodele cunoscute. 2.1. Transportarea bolnavului culcat pe brancardă chiar în poziţie declivă, cu capul mai jos, pentru a favoriza irigaţia sistemului nervos central. 2.2. în vederea aceluiaşi scop se poate utiliza metoda autotransfuziei, prin înfăşarea cu feşi elastice a membrelor pornind de la extermitatea lor distală, sau ridicarea gambelor. 3.1. înlăturarea cordonului, cravatei, descheierea cămăşii. 3.2. îndepărtarea mucozităţilor din cavitatea bucală şi faringiană. 3.3. Oxigenoterapia.

4. Stimularea 4.1. Administrarea de băuturi calde (ceai, cafea). circulaţiei periferice 5. Măsuri de 5.1. încălzirea progresivă şi cu prudenţă prin învelirea cu pături încălzite, termofoare, menţinere a sticle cu apă caldă în jurul corpului. temperaturii corpului ATENŢIE! Cald ura aplicată rapid şi intens ar putea accentua stările de i şi colapsul.

2.1.2. ÎNGRIJIRILE ACORDATE ÎN UNITATEA SPITALICEASCĂ

47

Dată fiind gravitatea extremă a stării de insuficienţă circulatorie periferică, va fi pregătită în permanenţă trusa de prim ajutor cu aparatele, instrumentele şi medicamentele necesare combaterii colapsului (vezi fişa 2.15 şocul). Obiective 1. Asigurarea condiţiilor de îngrijire

Măsuri de realizare 1.1. Vezi fişa 2.15 - şocul.

2. Asigurarea repausului fizic şi psihic

2.1. Bolnavul va fi aşezat în pat în poziţie declivă prin înclinarea patului cu capul în jos. 2.2. Asistenta medicală nu va lăsa bolnavul nici un moment, şi printr-o atitudine blândă trebuie îndepărtată neliniştea bolnavului asupra gravităţii stării lui. 3.1. Se va efectua puncţia la una sau două vene accesibile. 3.2. Va recolta sânge pentru probe de laborator (hematocrit, hemogramă, grup sanguin etc.). 3.3. Asistenta va institui perfuzia (transfuzia) cu soluţiile indicate de medic: în hemoragii = sânge; în transsudate = plasmă sau substituenţi (soluţii coloidale: Dextran, Marisang), în cazuri de vărsături, diaree, transpiraţii etc. = soluţii cristaloide (ser fiziologic, soluţie glucoza 5%, sol. Ringer etc.). 3.4. Asistenta va supraveghea bilanţul hidric ţinând cont de intrările şi pierderile de lichide.

3. Umplerea patului vascular în raport cu cauza declanşatoare ATENŢIE! Punctia venoasă este deosebit de dificilă din cauza vaselor colábate, nta va avea pregătită şi o trusă pentru denudarea venei (la de aceea asiste nevoie). 4. Micşorarea patului vascular ATENŢIE! Asiste nta trebuie să ştie că în aceste situaţii medicaţia vasopresoare ai după umplerea vasculară se va utiliza num şi numai la indicaţia medicului. 5. Supravegherea şi îngrijirea permanentă a bolnavului

4.1. Asistenta va avea pregătite medicamente vasopresoare (adrenalină, noradrenalină, isuprel, dopamină, hemisuccinat de hidrocortizon). 4.2. Pentru micşorarea permeabilităţii vasculare se pregătesc vit. C, clorura de calciu, H.H.C.

5.1. După ieşirea din colaps bolnavul va fi supravegheat atent de asistentă şi în următoarele 24 ore, prin măsurarea şi înregistrarea pulsului, T.A. la 20-30 minute, respiraţiei, temperaturii, diurezei. 5.2. La nevoie, se asigură permeabilizarea căilor respiratorii, oxigenoterapia şi încălzirea bolnavului cu termofoare, sticle cu apă caldă. 5.3. Din momentul în care tensiunea arterială începe să crească şi bolnavul nu varsă, hidratarea poate fi continuată pe cale orală. 5.4. Este necesară repetarea zilnică a verificarea echilibrului biologic. 5.5. Asistenta serveşte bolnavul la pat până nu mai există pericolul recăderii.

analizelor la

vindecare,

pentru când

48

FIŞA 2.2. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFARCT MIOCARDIC ACUT Infarctul miocardic = o zonă de necroză ischemică la nivelul miocardului produsă prin obliterarea unei ramuri coronariene. Etiologia: în 90-95% din cazuri, ateroscleroza coronariană. Factorii care favorizează apariţia infarctului, cunoscuţi sub numele de factori de risc, sunt: vârsta, sexul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, obezitatea, fumatul, stresurile, sedentarismul etc. Factorii declanşatori: efort, mese copioase, stres etc. Semne clinice esenţiale care trebuie să atragă atenţia asupra unui infarct miocardic acut (I.M.A.) sunt: - durerea precordială sau retrosternală care poate fi însoţită de transpiraţii reci, agitaţie, anxietate, uneori greţuri şi vărsături; - hipotensiunea arterială; - febra apare la 12-24 ore de la debut; - uneori starea de şoc (şoc cardiogen) manifestată prin paloare, tegumente reci şi umede, puls rapid filiform, alterarea stării generale şi oligurie gravă. Debutul I.M.A. se produce în majoritatea cazurilor cu simptome caracteristice, dar sunt cazuri unde debutul este mai puţin tipic şi se pun probleme de diagnostic. I.M.A. este una din afecţiunile unde evoluţia poate conduce la moarte, iar îngrijirea acestor bolnavi constituie o urgenţă medicală. Asistenta medicală trebuie să ştie să acorde primul ajutor oricând şi oriunde va fi solicitată. 2.2.1. CONDUITA DE URGENŢĂ ÎN FAZA DE PRESPITALIZARE Faza de prespitalizare constituie intervalul de la debutul infarctului miocardic până în momentul sosirii bolnavului în spital. Deoarece mortalitatea cea mai mare (2/3 din cazuri) are loc în această fază. asistenta trebuie să ştie principalele probleme de rezolvat în această perioadă: Obiective Măsuri de realizare 1. Prevenirea morţii 1.1. Aşezarea bolnavului în decubit dorsal şi repaus total la pat (interzicerea efectuării subite oricărei mişcări). ATENŢIE! A nu se • uita psihoterapia. 2. Preîntâmpinarea 2.1. Sedarea durerii (la indicaţia medicului): altor complicaţii - morfină 0,01 g-0,02 g (1 fiolă = 0,02 g) subcutan sau intramuscular, eventual intravenos, încet, diluată în ser fiziologic, sub controlul respiraţiei; - mialgin 0,10 g subcutan sau intramuscular eventual intravenos, diluat în 10 ml ser fiziologic sau glucoza 10%; fortral 30 mg intravenos sau intramuscular

ATENŢIE! Morfina poate provoca o hipotensiune arterială şi deprimarea ventilaţiei pulmonare. Asocierea cu atropină (1 mg subcutan sau intramuscular, eventual 0,5 mg i.v.) poate preveni aceste fenomene. Dacă durerile sunt de mai mică intensitate se poate încerca calmarea lor cu algocalmin, fenobarbital, codeină. 2.2. Urmărirea T.A. şi P. Menţinerea T.A. cu perfuzii de glucoza 5%, Dextran, Marisang şi H.H.C. Urmărirea pulsului şi corectarea extrasistolelor cu xilină de uz cardiologie. Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene prin aspiraţie. Oxigenoterapie.

49

3. Scurtarea 3.1. Transportul de urgenţă într-o unitate spitalicească cu autosanitara şi obligatoriu timpului până la cu targa. Pentru reducerea mortalităţii prin infarct miocardic, ideale sunt ambulanţele internarea în spital dotate cu aparatură de monitorizare, defibrilare şi reanimare, însoţite de un medic şi un cadru mediu - aşa-zisele „unităţi mobile coronariene". 2.2.2. ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN UNITĂŢBLE SPITALICEŞTI Pentru a se putea interveni de urgenţă asistenta trebuie să aibă o trusă de prim ajutor formată din:

-

medicaţie pentru calmarea durerii, sedative, anticoagulante, xilină, corona-odilatatoare (Intensain),

hemisuccinat de hidrocortizon (H.H.C);

-

seringi sterile, soluţii de perfuzat, aparat de perfuzie, deschizător de gură,

Dipe

Gueddel, aspirator de

secreţii, aparat de respiraţie artificială de tip Ruben, apa-atură pentru monitorizare şi defibrilare. Obiective 1. Instalarea bolnavului în pat

Măsuri de realizare 1.1. Transportul bolnavului de la salvare se face direct în secţie (cardiologie, terapie intensivă sau interne), cu targa, într-un timp cât mai scurt.

1.2. Mutarea bolnavului de pe targa în pat se face de către personalul sanitar fără a permite bolnavului nici o mişcare, pentru ca să nu i se agraveze situaţia. 1.3. Asistenta va avea grijă să-i fie asigurat un climat de linişte, salon bine încălzit, aerisit. 1.4. Poziţie cât mai comodă în pat (este bine ca paturile să fie cu somiere reglabile, pentru a se evita poziţiile forţate). 2. Aplicarea în La indicaţia medicului: continuare a 2.1. sedarea durerii: derivaţii de opiacee (morfină, mialgin), măsurilor de prim- fortral sau amestecuri litice (romergan+largactil+mialgin); ajutor 2.2. combaterea anxietăţii: sedative (fenobarbital, diazepam); pe cât posibil se evită administrarea sedativelor concomitent cu a opiaceelor; 2.3. oxigenoterapie. 3. Supravegherea 3.1. Urmărirea ideală a unui infarct este monitorizarea cu funcţiilor vitale supravegherea permanentă în primele zile a E.C.G., T.A. şi a ritmului cardiac. în secţiile obişnuite de boli interne, în lipsă de aparatură de monitorizare, supravegherea constă în măsurarea T.A., frecvenţei pulsului şi a respiraţiei la o oră, la nevoie mai des, în funcţie de starea bolnavului. 3.2. înregistrarea zilnică a E.C.G. ca şi a temperaturii, de câte ori este indicat de medic. 4. Recoltarea 4.1. Asistenta va recolta sânge pentru probele de laborator indicate de medic (pentru probelor de dozările enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei, a V.S.H.laborator ului, colesterolului, acidului uric). 5.1. Anticoagulante (heparină 300-400 mg/24 ore; 1 fiolă = 5. Prevenirea 50 mg), câte 2 fiole la 4-6 ore; complicaţiilor 5.2. Concomitent - trombostop (4-6 tablete pe zi); tromboembolice 5.3. La 48 ore se controlează timpul Quick. 6. Preîntâmpinarea 6.1. Xilină - 200 mg intramuscular (20 ml 1%) sau intravenos ori în perfuzie. hiper-excitabilităţii miocardului 7. Administrarea FOARTE IMPORTANT! medica-ţiei 7.1. Se va face cu mare punctualitate deoarece întârzierile pot provoca bolnavului emoţii inutile. 7.2. Tratamentul medicamentos se face la pat, în poziţie orizontală.

50

7.3. Asistenta va avea pregătite medicamente eventuale complicaţii. 7.4. Deşi medicamentele se dau strict la indicaţia medicului, la bolnavii cardiaci, în unele cazuri de urgenţă, asistenta va trebui să intervină cu unele medicamente (nitroglicerină) şi oxigen. 8. Alimentaţia bolnavilor

9. Urmărirea evacuărilor de urină şi fecale uşoare.

10.

Igiena bolnavului

11.

Mobilizare a bolnavului

pentru

8.1. Se va evita consumul de cantităţi mari la o masă, prin servirea meselor fracţionate. 8.2. Se va face alimentaţia pasivă la pat, în primele zile în decubit dorsal. Treptat se va trece la alimentaţie activă la pat (numai la recomandarea medicului în poziţie şezând). După mobilizarea bolnavului, i se poate servi masa în sala de mese. 8.3. Regimul alimentar va fi hiposodat şi hipocaloric. în primele zile va fi alcătuit din lichide şi piureuri date cu lingura lent, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, ouă moi, dar şi mai târziu se vor evita alimentele care produc gaze sau întârzierea tranzitului intestinal. 8.4. Se interzice total fumatul.

9.1.

Se va ajuta bolnavul să folosească urinarul şi bazinetul, fără a fi ridicat în poziţie şezând.

9.2. Constipaţia trebuie combătută cu clisme uleioase sau laxative 9.3.Diureza şi scaunul se notează pe foaia de observaţie. 10.1. Baia generală sau parţială se face la pat fără a obosi bolnavul (în primele zile fără a fi ridicat).

11.1. 11.2.

Repaus absolut la pat în prima săptămână Durata imobilizării va fi adaptată în funcţie de evoluţia simptomelor şi de prezenţa complicaţiilor. 11.3. Dacă bolnavul nu are dureri, febră sau alte complicaţii, începând chiar din prima săptămână, se pot face mişcări pasive ale degetelor de la mâini şi picioare. 11.4. Treptat se permit mişcarea poziţiei la pat, mişcări active ale membrelor. 11.5. Durata repausului la pat în poziţie semişezând: 2-3 săptămâni. 11.6. Mobilizarea se face progresiv (şederea pe marginea patului, şederea în fotoliu, ridicarea din pat), sub controlul pulsului şi tensiunii arteriale.

12. Crearea 12.1. Se vor evita discuţiile cu voce tare, chemările la telefon, mediului psihologic 12.2. Nu se permite vizitarea în grup. favorabil 12.3. Se evită vizitele lungi, 12.4. Nu se comunică veşti neplăcute. 13. Educaţia sanitară

12.5. Se va facilita contactul cu bolnavii restabiliţi, cu efect psihic bun. 13.1. Se instruieşte bolnavul asupra modului de viaţă la externare: modul cum se iau medicamentele; semnele supradozării digitale; prezentarea la control periodic. 13.2. Se va încerca să se restabilească la aceşti bolnavi încrederea în sine, readucerea la capacitatea lor de muncă anterioară îmbolnăvirii şi dezvoltarea funcţiilor lor fizice şi psihice.

ATENŢIE! O bună educaţie a bolnavului reduce şansele unei decompensări sau agravări.

FIŞA 2.3. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ 51

La bolnavii cu insuficienţă cardiacă forţa contractilă a inimii este scăzută şi nu poate asigura debitul de sânge necesar funcţiilor normale ale organismului. Aportul deficitar de substanţe nutritive şi oxigen creează grave tulburări ale metabolismului tisular care reduce la rândul lui forţa de contracţie a inimii şi staza în circulaţia de întoarcere. Aceşti bolnavi necesită o îngrijire specială care are ca scop: a. reducerea nevoilor energetice ale organismului pentru a putea scădea efortul cardiac. b. mărirea forţei de contracţie a inimii, mărindu-se astfel capacitatea funcţională. La îngrijirea bolnavilor cu insuficienţă cardiacă asistenta se va conduce după următoarele obiective: Obiective 1. Asigurarea repausului fizic

Măsuri de realizare 1.1. Asistenta se va îngriji ca bolnavii să aibă maximum de confort, să evite efortul fizic, saloanele să aibă o ambianţă plăcută. 1.2. Bolnavii cu insuficienţă cardiacă sunt dispneici, de aceea trebuie ţinuţi în poziţie şezând sau semişezând (şi ei preferă ) această poziţie; (fig. 34). 1.3. Patul va fi prevăzut cu utilajul auxiliar necesar, precum şi cu un număr de perne pentru asigurarea poziţiei şezând. 1.4. în cursul zilei patul poate fi înlocuit cu un fotoliu, având grijă ca bolnavul să aibă un sprijin sub picioare.

2. Asigurarea repausului psihic

2.1.

Asistenta va avea grijă să ferească bolnavul de tot ceea ce i-ar putea tulbura echilibrul nervos. 2.2. Ea trebuie să câştige încrederea bolnavului printr-o bună pregătire

52

profesională, prin calm şi seriozitate. 2.3. Pentru a evita stările de nelinişte va administra la timp medicamentele şi va răspunde prompt la orice solicitare. 2.4. Recoltarea probelor de laborator se va face fără a fi traumatizantă pentru bolnav. 2.5. Bolnavii vor fi însoţiţi de asistentă la consultaţii de specialitate, examinări radiologice, electrocardiografice etc. 2.6. Asistenta va supraveghea starea psihică a bolnavului, vizitându-l cât mai frecvent, indiferent de solicitări, fără însă să deranjeze odihna bolnavului. 2.7. Va instrui şi vizitatorii asupra modului de comportare faţă de bolnav. 3. Asigurarea igienei personale

3.1. 3.2. 3.3.

4. Prevenirea formării trombozelor

4.1.

Se execută zilnic toaleta bolnavului fără ca acesta să facă eforturi prea mari. Se face apoi o frecţie cu alcool diluat, îmbunătăţind circulaţia periferică. Pielea trebuie menţinută curată şi uscată, deoarece pielea edemaţiată se infectează uşor. 3.4. Schimbarea lenjeriei de pat şi de corp, zilnic, dacă este posibil, pentru că aceşti bolnavi transpiră. Asistenta va executa zilnic masajul membrelor inferioare în direcţia curentului

venos.

4.2. 4.3. 4.4.

Masajul contribuie şi la mobilizarea edemelor. Se va căuta să se ţină ridicate părţile edemaţiate. Bolnavul va fi invitat să execute mişcări active cu picioarele (flexie, extensie).

5. Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative

5.1. Se urmăresc zilnic T.A., pulsul central şi periferic, respiraţia, diureza, tranzitul intestinal, temperatura. 5.2. Se urmăresc semnele de agravare şi complicaţiile care pot apărea (edemul pulmonar, embolia, tromboflebita, sindromul Adam-Stockes etc.) şi se anunţă imediat medicul. 5.3. Stările de constipaţie vor fi combătute prin clismă, în cazuri mai grave prin purgative (retenţia materiilor fecale şi meteorismul ridică diafragmul, îngreunând funcţia respiratorie). 5.4. Asistenta va ţine evidenţa exactă a lichidelor consumate şi eliminate. 5.5. Se urmăreşte zilnic greutatea corporală, după evacuarea scaunului şi a urinei, însă înainte de masă. 6. Regimul 6.1. Hipocaloric, pentru menţinerea greutăţii corespunzătoare. alimentar 6.2. Hiposodat, pentru a împiedica reţinerea apei în organism, contribuind astfel la reducerea edemelor. 6.3. Evitarea medicamentelor care conţin sodiu (salicilat de sodiu, sulfat de sodiu, bicarbonat de sodiu etc). 6.4. Cantitatea de lichide nu va depăşi 1,5-2 I în 24 ore. 6.5. Raţia zilnică de alimente se împarte în 4-5 mese, ultima se va lua cu cel puţin 3 ore înainte de culcare. 7. Administrarea 7.1. Administrarea cardiotonicelor se face numai la indicaţiile medicamentelor medicului şi strict la pat. Cele mai frecvent folosite sunt digitala ATENŢIE! Este fc şi strofantina. se face numai du 7.2. Strofantina are acţiune rapidă, se administrează strict innecesită nici o pr travenos, amestecată cu ser fiziologic sau soluţie de glucoza; se foloseşte în cazurile de urgenţă. 7.3. Digitala per os se acumulează în organism dând fenomene de supradozare, de intoxicaţie (inapetenţă, greţuri, vărsături, bradicardie, extrasistole etc); în aceste cazuri asistenta anunţă medicul pentru a întrerupe administrarea. 7.4. Efect analog cu strofantina au şi preparatele de digitală (Lanatozid C) administrate intravenos. ine ca asistenta să ştie că trecerea de la digitală la strofantina pă o pauză de 2-3 zile;

53

trecerea de la strofantina la digitală nu ecauţie. Asistenta va asigura tratamentul cu diureticele indicate de medic (Novurit, Ederen, Nefrix, Furosemid) şi va avea grijă să controleze urina în cazul folosirii diureticelor mercuriale, | acestea fiind contraindicate în leziuni renale (diureticele reduc masa sângelui circulant şi edemele).

7.6.

8. Educaţia sanitară

Reducerea masei sângelui circulant se poate face prin atârnarea membrelor inferioare, reducând astfel fluxul sângelui venos spre inimă şi, în acest fel, uşurându-se munca acesteia. 7.7. Oxigenoterapia uşurează mult starea bolnavului. 8.1. Se lămureşte bolnavul asupra noului regim de viaţă după externare: să ducă o viaţă ordonată evitând suprasolicitarea; să alterneze munca intelectuală cu cea fizică; să respecte regimul dietetic; să consume alimente în mese mici şi dese (de 5 ori pe zi); să reducă sarea, alcoolul, cafeaua, tutunul; îmbolnăvirile respiratorii se vor trata imediat, orice neglijenţă putând agrava starea bolii de inimă.

FIŞA 2.4. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE

CU

Insuficienţă respiratorie = incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor normale de gaze, în condiţii de repaus şi efort. Cauzele insuficienţei respiratorii acute pot fi de origine bronhopulmonară şi extrapulmonară. Cauzele bronhopulmonare: stenoze funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare (laringe, trahee), corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme, bronhoaiveolite de aspiraţie (se produc în urma regurgitării în căile aeriene de lichid gastric şi particule de alimente), crize de astm, reducerea întinsă a câmpului respirator (pneumotorax spontan, pleurezie masivă, pneumonie p bronhopneumonie gravă, emfizem pulmonar), B.P.O.C. (bronhopneumopatie obstructiva cronică) acutizată. Cauzele extrapulmonare: alterarea funcţiei centrului respirator (intoxicaţie cu barbiturice, opiacee), afecţiuni sanguine şi metabolice care perturbă transportul şi utilizarea tisulară a oxigenului (anemii, blocaje ale hemoglobinei), cauze cardiovasculare, afecţiuni spastice ale muşchilor respiratori, afecţiuni nervoase, come etc. Semnele, determinate de hipoxie şi hipercapnee, se traduc prin: dispnee, cianoză, tahicardie, însoţite de nelinişte, agitaţie, iar apoi prin stare subcomatoasă. în orice formă de insuficienţă respiratorie acută gravă fără etiopatogeneză cunoscută, se aplică de regulă, în urgenţe, unele măsuri terapeutice generale. 2.4.1. CONDUITA DE URGENŢĂ MATERIALE NECESARE: pentru cazurile susceptibile să se complice cu o Insuficienţă respiratorie pulmonară asistenta va avea pregătite: aparatură de piraţie, de oxigenoterapie, trusă de intubaţie laringiană, laringoscopie şi traheostomie, ace, seringi sterile, medicamente (cardiotonice, analeptice, hemisuccinat de hidrocortizon, miofilin etc), aparate pentru respiraţie artificială. Obiective 1. Permeabilizarea căilor respiratorii în obstrucţiile supraglotice

Măsuri de realizare Obstrucţiile supraglotice se controlează vizual şi se combat prin manevrele cunoscute: 1.1. Aşezarea bolnavului în decubit dorsal cu capul în hiperextensie. 1.2. împingerea anterioară a mandibulei şi susţinerea ei. (Această manevră împreună cu hiperextensia capului îndepărtează pericolul de obstrucţie prin lunecarea posterioară

54

2. Permeabilizarea căilor respiratorii în obstrucţiile subglotice

a limbii, la bolnavii inconştienţi). 1.3. Curăţirea orofaringelui de secreţii sau de vărsături cu ajutorul degetelor înfăşurate în tifon, cu tampoane sau aspirarea secreţiilor faringiene. 1.4. Dacă asistenta îşi dă seama că nu se permeabilizează căile respiratorii, se aplică lovituri (de câteva ori) în regiunea interscapulovertebrală a bolnavului şi se continuă încercările de scoatere a corpilor străini prin introducerea degetelor în cavitatea buco-faringiană a bolnavului. 1.5. Tracţiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau pensă adecvată. 1.6. Se efectuează intubaţie orofaringiană cu canula Gueddel, care, plasată în cavitatea bucofaringiană, împiedică de asemenea lunecarea posterioară a limbii. în obstrucţiile subglotice (secreţii traheobronşice), dacă actul deglutiţiei este tulburat, sau la bolnavii inconştienţi, dezobstruarea se face prin aşezarea bolnavului în poziţie de drenaj postural. 2.1. Asistenta aşază bolnavul în decubit ventral sau lateral, cu capul mai jos faţă de trunchi, întors într-o parte (drenajul postural în decubit dorsal este greu de suportat). 2.2. La bolnavii aşezaţi în decubit ventral se poate Introduce în regiunea inghinală un suport format din pernă sau sul de pături; prin acesta se măreşte eficacitatea drenajului; poziţia corpului va fi schimbată la intervale de 20-30 minute (fig. 35). 2.3. Secreţiile care nu se elimină prin drenaj postural vor fi extrase (aspirate) cu seringă Guyon, trompă de vid, aspirator electric, aspirator de oxigen. în saloanele de terapie intensivă aspiratoarele sunt acţionate central. Aspiraţia se face totdeauna cu instrumente perfect sterile. 2.4. în obstrucţia căilor respiratorii cu alimente sau alţi corpi străini se mai recomandă apăsarea diafragmului de jos în sus, astfel încât acesta, ca un piston, să împingă aerul existent în bronhii şi trahee, favorizând astfel eliminarea corpilor străini. 2.5. Obstrucţiile subglotice se mai combat, în cazul bolnavului conştient, prin provocare de tuse artificială, după ce secreţiile bronşice au fost fluidificate cu medicamente. 2.6. în obstrucţiile laringo-traheale severe se practică intubaţie orotraheală sau traheostomie, după care se face aspiraţia secreţiilor cu unul din aparatele amintite, la care se racordează sondele de aspiraţie.

55

NOTĂ. în unele cazuri, sediul şi natura obstrucţiei se determină prin laringoscopie sau bronhoscopie. Pentru efectuarea lor asistenta va pregăti de urgenţă materialul şi instrumentarul necesar.

3. Oxigenote-rapia. Să se asigure că în prealabil au fost dezobstruate căile Se utilizează în aeriene (condiţie ca oxigenoterapia să fie eficientă). toate formele de in- 3.2. Să se asigure sonde nazale sterile (metoda de administrare prin sondă suficienţă resnazală este cea mai utilizată şi este o metodă eficientă). piratorie acută 3.3. Să se asigure umidificarea oxigenului (2/3 apă şi 1/3 alcool etilic). 3.4. Asistenta va introduce sonda nazală până în faringe (o lungime egală distanţei care separă nasul de lobul urechii) 3.5. Se verifică debitul (16-18 l/minut). 3.6. Asistenta trebuie să ştie că oxigenoterapia iraţională, prea îndelungată sau concentrată poate duce la efecte nedorite. 4. Respiraţia 4.1. După asigurarea permeabilităţii căii bucofaringiene asistenta medicală verifică dacă bolnavul are sau nu respiraţie spontană (observă mişcările cutiei toracice, artificială apropie urechea şi obrazul de gura bolnavului pentru a sesiza mişcarea aerului). 4.2. Dacă bolnavul nu are respiraţie spontană, se trece imediat la respiraţie artificială, folosind metoda „gură la gură", „gură la nas", trusa de ventilaţie tip Ruben, sau dispozitiv de respiraţie artificială cu burduf, acţionat manual. NOTĂ. Aceste metode se folosesc la domiciliul bolnavului, în timpul transportului ra de gardă a serviciilor ambulatorii sau spitaliceşti şi, la nevoie, rea la spital, în came înainte de institui ventilaţiei (respiraţiei artificiale) mecanice. 4.3. Respiraţia artificială mecanică (respiraţia asistată) se efectuează cu ajutorul aparatelor care acţionează fie reducând presiunea atmosferică în jurul toracelui (plămâni de oţel ori cuirasă), fie crescând presiunea în căile aeriene. Aceste aparate se folosesc la bolnavii intubaţi traheal sau traheostomizaţi.

NOTĂ. Asistenta va avea grijă să prevină funcţionarea defectuoasă a aparatelor, să prevină unele incidente sau accidente care pot apărea (deconectarea sau oprirea aparatului din lipsă de curent electric, obstruarea sondei cu dopuri de secreţie, sânge). 5. Măsuri terapeutice etiopatogenetice

5.1. Scoaterea din mediu, respiraţie artificială, oxigenoterapie - în insuficienţele respiratorii apărute în condiţii de aer viciat. 5.2. Tratament (la indicaţia medicului) cu hemisuccinat de hidrocortizon (100-300 mg) intravenos în perfuzie = în edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaţie cu corosive, bronhoalveolită de deglutiţie etc. Se pot adăuga calciu clorat i.v., calciu gluconic (sol. 20% - 10-20 ml. i.v.). 5.3. Bronhodilatatoare în spasmul bronhiolelor. 5.4. Ser antidifteric în crup difteric. 5.5. Spasmolitice în cazul spasmului glotic. 5.6. Evacuarea prin puncţie a colecţiilor de lichide în revărsate pleurale. 5.7. Evacuarea aerului în pneumotorax.

ATENŢIE! Pe langă tratamentele etiologice indicate de medic, asistenta se va ea bolnavului, aşezarea lui în poziţie comodă, eventual îngriji de liniştir semişezând, va c va aplica comprerea atmosferă umedă (vas cu apă la fiert, cu ceai de muşeţel), se calde pe gâtul bolnavului, se va îngriji de aerisirea camerei.

56

6. Supravegherea şi îngrijirea bolnavilor spitalizaţi

6.1. Asistenta va urmări în permanenţă respiraţia, expectoraţia, culoarea feţei, transpiraţia sau uscăciunea pielii şi mucoaselor, pulsul, T.A., temperatura, diureza, scaunul, pe care le notează în foaia de tratament.

6.2.

Bolnavul fiind în repaus obligatoriu la pat, va fi servit cu ploscă, se vor asigura zilnic îngrijiri igienice. 6.3. După trecerea crizei se asigură alimentarea bolnavului pe gură (dacă deglutiţia este intactă) cu linguriţa, sub supraveghere atentă (alimente lichide). Dacă bolnavul nu poate înghiţi, alimentarea se face prin sondă sau va fi alimentat şi hidratat parenteral. 6.4. Bolnavii vor fi schimbaţi dintr-o poziţie în alta din 20 în 20 de minute. Mobilizarea bolnavilor şi întoarcerea lor, pe lângă prevenirea escarelor, asigură drenarea secreţiilor şi previne formarea atelectaziilor. 6.5. Se provoacă tuse prin tapotaj toracic şi se îndeamnă bolnavul să tuşească din 10 în 10 minute. 6.6. Asistenta va asigura aerisirea salonului, atmosferă caldă şi cu umiditate normală, va avea grijă ca bolnavul să nu răcească.

FIŞA 2.5. ÎNGRIJIRI SPECIALE ÎN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR Bolnavii cu afecţiuni pulmonare necesită o îngrijire unitară, dar şi îngrijiri speciale în funcţie de varietatea cazurilor şi de caracterul bolii. Astfel, unele dintre bolile aparatului respirator au caracter infecţios (pneumoniile, abcesul pulmonar, gangrena pulmonară, tuberculoza pulmonară), ceea ce impune sarcini în plus; altele au evoluţie cronică (emfizemul pulmonar, pneumoconiozole, T.B.C., scleroza pulmonară, cancerul pulmonar), iar în unele afecţiuni pot apărea pusee acute, care reprezintă urgenţe ale aparatului respirator (criza de astm bronşic, edemul pulmonar cut, embolia pulmonară, hemoptiziile, pneumotoraxul spontan, B.P.O.C. ac. = ronhopneumonia obstructiva cronică acutizată). Îngrijirile unitare necesare se referă la următoarele:

Obiective 1. Asigurarea condiţiilor de spitalizare

Măsuri de realizare 1.1. Saloane luminoase, bine aerisite, fără curenţi de aer, su ficient încălzite (1820°C); în cazul bolnavilor cu afecţiuni bron şice inflamatorii temperatura salonului va fi mai ridicată şi umidificata. 1.2. Asistenta va asigura aerisirea care poate fi continuă, dacă temperatura aerului o permite, sau împrospătează aerul de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor; bolnavii vor fi bine înveliţi pentru a nu răci. 1.3. Asistenta va avea grijă să se evite maturatul uscat, se folosesc aspiratoarele de praf sau ştergerea umedă.

1.4.

Repartizarea bolnavilor: cei cu îmbolnăviri cu caracter infecţios vor fi internaţi în saloane separate. 1.5. Psihoterapia este un mijloc terapeutic foarte important mai ales în cazul crizelor cu tablouri dramatice care pun în pericol viaţa bolnavului. 1.6. Asistenta trebuie să ţină cont că bolile cronice tulbură echilibrul psihic al bolnavilor; se pretinde o preocupare şi faţă de psihicul lor. Bolnavilor cronici cu o durată mai lungă de spitalizare, li se va asigura un climat propice (radioficare, televizoare, cărţi); saloanele trebuie transformate în adevărate cămine, cu „atmosferă caldă" unde bolnavii să se simtă bine. 2. Alimentaţia

2.1.

Va fi adaptată perioadei de evoluţie a bolii: regim hidro-zaharat în perioadele febrile; când fenomenele acute dispar, se trece la o alimentaţie hipercalorică. 2.2. Se evită supraalimentaţia şi regimul bogat în grăsimi; se interzic tutunul şi

57

alcoolul. 3, Supravegherea măsoară zilnic pulsul, respiraţia şi diureza şi se funcţiilor vitale şi 3.1. Se notează în foaia de observaţie. combaterea simpto-meior 3.2. Se măsoară temperatura, urmărindu-se evoluţia febrei (se combate prin majore de boală tratamentul general de către medic). 3.3. în pusee febrile se aplică comprese reci sau împachetări reci ale trunchiului (v. „Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor"). 3.4. Durerea toracică (junghi) se combate prin aplicaţii locale calde, antinevralgice, o fiolă Mialgin i.m. de 2-3 ori pe zi (ATENŢIE la tensiunea arterială!). 3.5. Dispneea şi cianoza necesită oxigenoterapie (6 l/minut). 3.6. Tuşea, fiind chinuitoare şi dureroasă în faza de cruditate (incipientă), se combate cu preparate de codeină (Codenal, Tusomag); în faza a doua, fiind necesară permeabilizarea căilor respiratorii prin eliminarea expectoraţiei, se recomandă bolnavilor să tuşească de mai multe ori pe zi. 3.7. Pentru uşurarea eliminării expectoraţiei, se administrează fluidifiante ale secreţiei bronşice (sirop expectorant, Bisolvon, Bromhexin). 3.8. în accesele de tuse astmatiformă se administrează bron-hodilatatoare spasmolitice (Miofilin, Efedrina, Hemisuccinat de hidrocortizon). 3.9. în infecţii bronşice se administrează antibiotice (antibioticul, doza şi ritmul sunt prescrise de medic). 4. Particularităţi de îngrijire a bolnavilor cu criză de astm bronşic

4.1. Bolnavul va fi adus în poziţie şezând, eventual ia marginea patului, însă sprijinindu-l în poziţia cea mai comodă cu ajutorul anexelor patului sau cu ajutorul braţelor, 4.2. Se anunţă medicul, iar până la venirea lui, se şterge bolnavul de transpiraţie; se pregătesc medicamentele uzuale de urgenţă: - bronhodilatator: Miofilin (fiole şi tablete); antialergic: H.H.C. (fiole); cardiotonic: strofantină sau digitală; -diuretic: furantril (tablete), furosemid (fiole); -sedative: diazepam, romergan etc. 4.3. Oxigenoterapie 4.4. în cazuri de gravitate extremă, bolnavul se conectează la aparatul de respirat. 4.5. Asistenta va sfătui bolnavul cum să prevină noi crize de astm: evitarea emoţiilor, stărilor de tensiune, surmenajul fizic şi intelectual, evitarea expunerii la frig, umezeală, atmosferă poluată, a alergenilor eventual cunoscuţi, evitarea unor alimente posibil alergizante (ouă, ciocolată, fragi, căpşuni, conserve).

ATENŢIE! Asistenta trebuie să ştie să diferenţieze astmul bronşic de astmul cardiac sau edemul pulmonar acut, pentru a se evita greşelile fatale în conduita de urgenţă; se diferenţiază în primul rând, prin caracterul dispneei. în astm bronşic: bradipnee cu expir prelungit, bolnavul este găsit în poziţie şezând, în ortopnee, cu capul înclinat spre spate; bolnavul este chinuit de setea de aer; tegumentele sunt palide, acoperite de transpiraţie; bradicardie. în astm cardiac: dispneea este polipneică, predominant inspiratorie, tahicardie. Criza poate evolua sub o formă mai gravă: edem pulmonar când sufocarea se agravează, cianoză, expectoraţie rozee, spumoasă.

5. Particularităţi de 5.1. Se asigură poziţia semişezând, pe scaun sau pe marginea patului, cu îngrijire în edem picioarele atârnânde. pulmonar 5.2. Se captează expectoraţia şi se curăţă gura bolnavului. 5.3. Oxigenoterapia - 16-18 l/minut barbotat prin alcool diluat: 2/3 apă şi 1/3 alcool.

58

ATENŢIE! Sonda va fi suficient înfundată (o lungime egală cu distanţa dintre nas şi lobul urechii). 5.4.

Aerosoli de alcool etilic şi bronhodilatatoare. 5.5. Aspiraţia căilor respiratorii superioare. 5.6. Scăderea circulaţiei de întoarcere prin emisie rapidă de sânge 300-500 ml (la indicaţia medicului şi exceptând cazurile de şoc, infarct miocardic). Pentru aceasta asistenta alege o venă turgescentă. Dacă sângerarea nu este posibilă, se face aplicarea garourilor la rădăcina a trei membre, fără compresiunea arterelor. Din 10 în 10 minute, unul din garouri se schimbă la al patrulea membru. Scoaterea garoului se face progresiv. 5.7. Se pregătesc medicamente: morfină 0,01 - 0,02 g intramuscular sau i.v.; - tonicardiace (vezi insuficienţa cardiacă); 5.4. diuretice cu acţiune rapidă: furosemid 20-80 mg (1 fiolă = 20 mg) intravenos; 5.5. hemisuccinat de hidrocortizon.

ATENŢIE! Morfina nu se administrează în edemul pulmonar de origine extracardiacă sau în caz de dubiu de astm bronşic.

6. Particularităţi de 6.1. Asistenta imobilizează bolnavul în decubit dorsal şi anunţă imediat medicul. îngrijire în embolia pulmonară

NOTĂ. Este foarte important ca asistenta să ştie că embolia pulmonară (obstrucţia arterei pulmonare sau a unei ramuri a acesteia) se traduce clinic printr-un junghi toracic, accentuat de mişcările respiratorii, însoţit de tahipnee, respiraţie superficială, tuse seacă, febră sau chiar stare de şoc, fenomene pe care le relatează de urgenţă medicului.

6.2.Oxigenoterapie intermitentă - 14-16 l/minut. 6.3.Asistenta pregăteşte medicamentele pentru

combaterea durerii, tusei: pentru tratament trombolitic (streptokinază) şi anticoagulant (heparină); pregăteşte material necesar pentru perfuzii. 7. Particularităţi de îngrijire în hemoptizii

7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

Linişteşte şi aşază bolnavul în poziţia semişezând; se anunţă medicul. Se prezintă medicului sângele colectat într-un vas. Se interzice vorbitul, se recomandă respiraţia pe nas, lentă şi profundă. Se dă bolnavului să ingere lichide reci în cantităţi mici şi repetate. Se aplică pungă cu gheaţă pe regiunea sternală sau a zonei presupusă sângerândă. 7.6. Camera va fi bine aerisită, cu temperatură moderată. 7.7. Bolnavul va fi cât mai puţin posibil perturbat de cei din jur. cu examinări minime (puls, T.A., temperatură). 7.8. Se combate tuşea cu Codenal (2-4 tablete), dionină sau Calmotusin (10-12 picături la 2 ore interval). Nu se dau expectorante! 7.9. Soluţii hipertonice i.v. (NaCI 10% - 10-20 ml; sol. glucoza 40% = 40-50 ml) sau o lingură de sare la un pahar de apă

59

per os. 7.8. în hemoptiziile abundente se poate face legătura celor patru membre pentru a se diminua întoarcerea venoasă (20-30 minute de mai multe ori în cursul zilei; nu se va abuza: se pot produce tromboze). 7.9. Sora pregăteşte medicaţia hemostatică: clorura de calciu i.v., vit. C i.m. sau i.v., clauden, coagulen, venostat, adrenos-tazin 1-2-4 fiole/zi, novocaína i.v., vasopresin. 7.10. Transfuzii mici de sânge proaspăt. 7.11. în cazuri excepţionale se încearcă realizarea unui em-fizem subcutanat pe faţa anterioară a hemitoracelui, prin introducerea a 400-600 ml aer sauoxigen cu o seringă de 20 ml. 7.12. Igiena corporală, schimbarea bolnavului se vor face reducând la minimum mobilizarea acestuia; va fi servit la pat cu urinar şi bazinet. 7.13. Alimentaţia în primele zile se reduce la lichide reci: limonada, lapte, sirop, compot. 8. Particularităţi de îngrijire în pneumoto-raxul spontan

8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5.

9. Particularităţi de îngrijire în bronhopneumopatia obstructiva cronică (B.P.O.C.)

Bolnavul purtător al unei B.P.O.C. (cu bronşită cronică, emfizem, astm bronşic) prezintă o insuficienţă respiratorie cronică, care datorită unor suprainfecţii bronşice, declanşează pusee acute de insuficienţă respiratorie. Măsurile care se iau urmăresc: 9.1. Combaterea hipoxemiei prin oxigenoterapie care se administrează cu prudenţă 1/2-1 l/minut. 9.2. Combaterea obstrucţiei prin aspiraţia bronşică sau chiar respiraţie asistată după traheostomie. 9.3. Combaterea inflamaţiei cu antibiotice, corticoizi, a hipersecreţiei cu bisolvon, bromhexin, combaterea spasmului (miofilin).

Bolnavul este aşezat în poziţie semişezând, repaus complet, inclusiv vocal. Se va calma durerea (algocalmin, plegomazin, fortral şi excepţional opiacee). Se calmează tuşea (codeină, dionină). Oxigenoterapie. Puncţia şi exsuflaţia se recomandă în pneumotorax cu supapă. în cazurile de pneumotorax de gravitate medie se evită exsuflaţia, aşteptându-se resorbţia spontană a aerului.

FIŞA 2.6. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU VĂRSĂTURI Vărsăturile survin în numeroase şi variate afecţiuni; pot apărea în îmbolnăviri ale aparatului digestiv, precum şi în îmbolnăviri extradigestive. Bolile în care pot apărea vărsăturile şi care constituie urgenţe chirurgicale sau medicale sunt: - abdomenul acut (apendicită acută, colecistită acută, pancreatită acută, ocluzie intestinală, ulcer perforat, peritonită); - edemul cerebral şi hipertensiunea intracraniană cauzate de: encefalopatia hipertensivă, hemoragii şi tromboze cerebrale, abces cerebral, tumori cerebrale, encefalite, meningite. (în aceste cazuri apar vărsături de origine centrală = nu sunt precedate de greaţă şi se produc fără eforturi); - infarctul miocardic; - intoxicaţiile acute; - infecţiile acute. Bolile cronice care pot produce vărsături sunt: - bolile cronice gastrointestinale, hepatobiliare, pancreatite; - insuficienţa renală şi numeroase alte boli. Uneori, vărsăturile domină tabloul clinic şi reprezintă prin sine o stare de urgenţă datorită efectului lor asupra organismului: deshidratare şi demineralizare cu perturbarea echilibrului hidroelectric şi acido-bazic.

60

Gravitatea vărsăturilor se apreciază după asocierea lor cu următoarele simp-tome şi semne: stare generală alterată, tegumente şi mucoase uscate, tahicardie, tulburări de ritm, hipotensiune arterială, dispnee cu polipnee, oligurie, tulburări nervoase (somnolenţă, convulsii, comă). Măsurile terapeutice au eficienţă maximă dacă se adresează bolii de bază care a cauzat vărsăturile. Asistenta medicală poate fi de folos în precizarea diagnosticului etiologic dacă urmăreşte şi relatează medicului simptomatologia care premerge sau însoţeşte vărsăturile. 2.6.1. CONDUITA DE URGENŢĂ (ÎN AMBULATOR) Obiective Măsuri de realizare în cazuri grave primele măsuri trebuie instituite în ambulator. 1. Prevenirea deshidratării şi altor 1.1. Asistenta medicală nu va părăsi bolnavul în timpul vărcomplicaţii (până la săturilor şi-l va linişti din punct de vedere psihic. internarea în spital) 1.2. Asistenta va ajuta bolnavul în timpul vărsăturii (vezi conduita în spital). 1.3. Se va păstra produsul eliminat într-o tăviţă renală pentru a-l arăta medicului (la nevoie se va trimite la laborator pentru analiză). 1.4. La indicaţia medicului, va aplica măsurile adresate bolii de bază şi va institui o perfuzie cu ser fiziologic. 1.5. Va administra medicamente pentru combaterea simptomatică a vărsăturilor, de preferinţă injectate sau supozitoare. ATENŢIE! în cazul stării de şoc, conduita va fi cea expusă la îngrijirea bolnavilor şocaţi. 1.6. Pentru internare în spital sora pregăteşte bolnavul aşezându-l în poziţie semişezând (dacă starea bolnavului permite); va avea grijă să se consemneze în biletul de trimitere măsurile terapeutice de prim-ajutor aplicate ambulator.

2.6.2. ÎNGRIJIRILE ACORDATE IN SPITAL MATERIAL NECESAR: muşama, traversă, tăviţă renală, şervet pentru gură, pahar cu apă pentru clătirea gurii, tampoane, material necesar pentru perfuzie, pentru reechilibrarea hidroelectrolitică, material pentru spălări gastrice, pentru aspiraţie gastrică.

Obiective

Măsuri de realizare

1. îngrijirea bol- 1.1. Bolnavii cu greţuri şi vărsături vor fi amplasaţi în camere bine aerisite şi, dacă navilor în timpul este posibil, vor fi izolaţi cu un paravan de restul salonului. 1.2. Poziţia bolnavului (dacă-i permite starea) va fi semişezând sau şezând. vărsăturilor Dacă bolnavul nu poate fi ridicat în pat, va fi aşezat în poziţie de decubit dorsal, cu capul într-o parte, aproape de marginea patului. 1.3. Asistenta protejează lenjeria cu o muşama şi traversă. în funcţie de poziţia bolnavului, muşamaua şi traversa se fixează de gâtul bolnavului aflat în poziţie şezând sau se fixează sub cap şi gât, în cazul poziţiei de decubit. 1.4. Asistenta va îndepărta protezele dentare dacă există. 1.5. Când apare vărsătura, asistenta va ţine ea însăşi cu o mână tăviţa renală sub gură şi bărbie, iar cu cealaltă va susţine fruntea bolnavului. 1.6. Pentru a atenua greaţa, asistenta va sfătui bolnavul să inspire profund. Plăgile operatorii - dacă există - se protejează prin compresiune cu mâna în 2. Prevenirea unor 2.1. timpul eforturilor de vărsătură, de către asistentă sau de către bolnav. incidente sau 2.2. La bolnavii inconştienţi vărsăturile devin periculoase prin posibilitatea de accidente aspiraţie a conţinutului gastric

61

Pentru prevenire asistenta va întoarce capul bolnavului în partea stângă. La nevoie se va aspira conţinutul stomacal prin sondă gastrică sau se va face aspiraţie gastrică continuă. 2.3. Dacă conţinutul stomacului a pătruns în căile respiratorii, asistenta va face imediat aspiraţia acestuia şi va aşeza bolnavul în poziţie de drenaj postural. 2.4. Dacă vărsăturile sunt cauzate de ingestia unor substanţe toxice sau din cauza unei stenoze pilorice, se face spălătură gastrică. 3. îngrijirea bolnavilor după terminarea vărsăturilor

3.1. Asistenta medicală îndepărtează tăviţa renală folosită, dar se păstrează conţinutul ei în caz de nevoie. 3.2. Se şterge gura bolnavului cu un şervet şi se serveşte o altă tăviţă renală curată (nu este voie să se ofere aceeaşi tăviţă renală de două ori fără a fi spălată). 3.3. Bolnavului i se dă un pahar cu apă pentru a-şi clăti gura. 3.4. Se aşază bolnavul în repaus; va fi liniştit din punct de vedere psihic. 3.5. Dacă bolnavul este inconştient, asistenta îi va îndepărta toate resturile din gură şi faringe cu tampoane curate.

4. Aplicarea tratamentului medicamentos

ATENŢIE! Nu vărsăturile din toxiinfecţii

5. Alimentaţia şi corectarea tulburarilor hidroelecrtrice

4.1. Pe lângă tratamentul etiologic, asistenta pregăteşte medicamente şi pentru combaterea simptomatică a vărsăturilor. Acestea pot fi: -

plegomazin (fiole a 25 mg) în injecţii i.m., 3-4 fiole pe zi;

-

clordelazin (1 drajeu = 25 mg);

-

emetiral (drajeuri a 5 mg sau supozitoare);

-

torecan (1 fiolă subcutanat, i.m. sau i.v. sau drajeuri 1-3 pe zi);

-

reglan (fiole 1-2/zi sau comprimate (1/2-1 de trei ori pe zi);

-

papaverină (fiole s.c, i.m. sau i.v. lent în 5-10 min. în soluţie glucozată);

-

atropină (fiole a 1 mg, 1-3 fiole/zi s.c);

-

scobutil (3-4 comprimate sau supozitoare sau fiole 1-3/zi injecţii i.m. sau i.v.)

se combat intoxicaţii şi alimentare.

5.1. Se suspendă alimentaţia pe gură; ea se va face la început corectarea tulparenteral cu perfuzii cu glucoza, care pot fi de 5%; 10%; 20%; burărilor hidro- 33%; 40%; hidrolizate de proteine şi amestecuri de aminoacizi electrolitice (Marisang, Aminomel), vitamine şi electroliţi. Bolnavii cu vărsături nu pot fi alimentaţi prin sondă! 5.2. Rehidratarea per os se va începe treptat cu cantităţi mici de lichide reci (oferite cu linguriţa); apă, apă minerală, limonada, sucuri de fructe sau bucăţi de gheaţă. Se pot da şi lichide fierbinţi (ceai, supe sărate de legume).

62

5.3. Reechilibarea hidroelectrolitică se face în funcţie de simptomatologie şi de rezultatele de laborator, ionogramă, rezervă alcalină. Pentru început se instituie perfuzii i.v. cu ser fiziologic (prin puncţie sau cateterism venos - fig. 36). 6. Recoltarea produselor biologice

6.1.

7. Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative

7.1. Se măsoară temperatura, pulsul, T.A. şi se notează în foaia de temperatură. în cazuri grave de şoc hipovolemic se adoptă conduita specifică. 7.2. Se observă vărsăturile (numărul, cantitatea, aspectul). 7.3. Urina - se urmăreşte cantitatea (bolnavul deshidratat poate fi oliguric). 7.4. Se observă scaunul (numărul, aspectul). Frecvent vărsăturile sunt asociate cu diaree.

Asistenta recoltează sânge pentru examinări de laborator: rezerva alcalină, ionogramă, hematocrit, uremie. Rezultatele de laborator pot pune în evidenţă modificările caracteristice: hemoconcentraţia, hiposodemia, hipocloremia, hipopotasemia, alcaloza metabolică. 6.2. La nevoie se recoltează vărsăturile.

ATENŢIE! Asistenta va ţine o strictă evidenţă a pierderilor de lichide (prin vărsături, urină, diaree) la care se adaugă cantitatea de aproximativ 800-1500 ml, reprezentând pierderile prin respiraţie şi perspiraţie.

FIŞA 2.7. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU DIAREE

Diareea poate apărea singură sau însoţeşte vărsăturile. Diareile acute constituie urgenţe datorită tulburărilor hidroelectrolitice şi ale echilibrului acido-bazic, mai ales dacă sunt asociate şi cu vărsături. Bolnavul deshidratat prin diaree prezintă aceleaşi simptome şi semne descrise la vărsături. în cazul bolnavilor din ambulator în stare gravă, până la internarea în spital, se impun aceleaşi măsuri urgente de prevenire a deshidratării ca şi în cazul vărsăturilor (perfuzie cu ser fiziologic) şi terapia de urgenţă a bolii de bază. Rolul asistentei este să administreze tratamentul prescris de medic. Pentru îngrijirea în spital a bolnavilor cu diaree, asistenta va avea pregătite: MATERIALE NECESARE: muşama, aleze (traverse), ploşti, material necesar pentru toaleta regiunii anale, pentru recoltarea probelor de sânge şi materii fecale, pentru perfuzie, pentru echilibrarea hidroelectrolitică, paravan, pături, termofoare, material pentru hemocultură şi coprocultură. Obiective 1. Pregătirea condiţiilor de îngrijire

Măsuri de realizare 1.1. Bolnavul va fi plasat într-o rezervă sau izolat de restul salonului cu un paravan. 1.2. Patul se acoperă cu muşama şi traversă. 1.3. în caz de incontinenţă de materii fecale, se va aşeza sub bolnav o ploscă pneumatică de cauciuc care se va schimba periodic. 1.4. Asistenta pregăteşte un număr suficient de aleze şi comprese pentru a le avea la dispoziţie. 2. Supravegherea 2.1. Dacă numărul scaunelor este mic şi starea bolnavului este tranzitului intestinal bună, acesta va fi însoţit de infirmieră la toaletă. şi a igienei locale 2.2. Numărul scaunelor poate ajunge la 10-20 pe zi, însoţite şi de dureri (în holeră poate ajunge la peste 100), epuizând rapid forţele bolnavului. De aceea bolnavul trebuie servit cu plosca la pat. (Este bine să se lucreze cu două ploşti pentru a se putea rezerva timp suficient pentru curăţirea ploştii). 2.3. Asistenta notează numărul şi caracterul scaunelor în foaia de temperatură. 2.4. Pentru analiza de fecale, unele emisii vor fi captate în

63

bazinet. 2.5. Se recomandă ca bolnavilor cu incontinenţă de fecale sau cu diaree intensă, să li se aşeze între picioare comprese uscate care să acopere regiunea anală, pentru ca materiile fecale să nu se împrăştie pe suprafaţa patului. Schimbarea acestora ca şi a alezelor se face ori de câte ori este nevoie. ATENŢIE! Asiste nta va efectua îngrijirile acestor bolnavi cu multă înţelegere, bunăvoinţă şi răi va linişti din pune )dare, având în permanenţă grijă de a le menaja pudoarea şi îi t de vedere psihic (vezi îngrijirea bolnavilor cu vărsături).

3. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, recoltarea de produse biologice şi urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative 4. Asigurarea repausului şi menţinerea temperaturii constante 5. Asigurarea alimentaţiei ATENŢIE! S centrate, legume mentele, ciocolat

6. Tratament medicamentos

2.6. Toaleta anusului se face de mai multe ori pe zi şi se dezinfectează cu acid boric 2-3%. 3.1. în diarei, rehidratarea se poate face pe cale orală, completată cu perfuzii intravenoase. Se urmăreşte înlocuirea pierderilor de ioni. Prin diaree se pierd mai mult sodiu şi potasiu. 3.2. în caz de infecţii se recoltează sânge pentru hemocultură şi scaun pentru coprocultură.

4.1. Repausul la pat se impune în cazurile cu stare generală alterată. 4.2. Diareea intensă duce la mari pierderi de energie calorică. Bolnavii vor fi încălziţi cu termofoare, pături, pernă electrică pe abdomen. 5.1. Alimentaţia în primele 24-48 de ore constă din dietă hidrică. Asistenta va servi bolnavul cu ceai neîndulcit (mentă, coarne, afine sau muşeţel), supă de morcovi strecurată, zeamă de orez, mere crude rase (dacă bolnavul tolerează). 5.2. Treptat se introduc cantităţi mici de carne slabă fiartă, brânză de vacă, pâine albă prăjită, supe strecurate de legume cu paste făinoase, ouă fierte moi. 5.3. După 4-5 zile se ajunge la o alimentaţie completă. e interzic pentru o perioadă de timp: laptele, dulciurile con->le bogate în celuloză, grăsimile prăjite, conservele, condi-a. 6.1. Asistenta pregăteşte medicamentele pe care, la indicaţia medicului, le administrează. Pentru tratament simptomatic, acestea pot fi: - preparate de bismut, calciu carbonic, spasmolitice (atropină, papaverină, scobutil); -opiaceele se administrează numai în diareile severe şi numai pentru o perioadă scurtă, după ce s-au epuizat alte mijloace terapeutice. Pentru tratament antimicrobian: sulfamide (ftalilsulfatiazol 8012 comprimate pe zi), antibiotice (streptomicină, tetraciclină) sau derivaţi ai nifrofuranului (furazolidon 4x1 comprimat pe zi), saprosan 3x1 drajeuri/zi şi fermenţi digestivi.

FIŞA 2.8. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU HEMORAGII DIGESTIVE Hemoragiile digestive superioare (H.D.S.) pot fi secundare unei afecţiuni digestive sau reprezintă manifestarea unei boli generale. H.D.S. se pot exterioriza prin vărsături (hematemeză) şi/sau prin scaun (melenă). Sângele eliminat din stomac (în hematemeză) este brun închis, asemănător zaţului de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare; sângele eliminat prin intestin (în melenă) este negru ca păcura, fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive (melena apare când sângerarea este mai mare de 100 g). Menţionăm că atât în

64

hematemeză cât şi în melenă, culoarea sângelui poate fi roşie deschisă dacă hemoragia este fulgerătoare şi masivă. Cauzele H.D.S. Ulcerul cronic gastric şi duodenal reprezintă cauza principală şi cea mai frecventă (80% din cazuri) a hemoragiilor digestive superioare. Alte cauze: tumori benigne şi maligne ale tubului digestiv (esofag, stomac, intestin), gastrite hemoragice acute (corosive şi medicamentoase), varice esofagiene, enterite, hipertensiune portală de diverse cauze (ciroză hepatică, tromboză a venei porte etc). Cauze generale: boli ale vaselor, boli de sânge (sindroame hemoragice etc.) Simptomele şi semnele de anemie pot precede sau însoţi hematemeză şi melena. în hemoragiile mici, bolnavii prezintă o stare de slăbiciune, ameţeli, paloare, transpiraţii, tahicardie. în hemoragiile mari, bolnavul prezintă anxietate, sete accentuată, transpiraţii reci, extremităţi reci, puls mic şi rapid, lipotimie, tensiune arterială scăzută până la colaps. Pentru diagnosticul de certitudine al hematemezei şi al melenei se vor exclude hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale (sânge înghiţit şi apoi eliminat sub formă de vărsături sanguinolente); hemoragii digestive inferioare (anorectoragii) manifestate prin scaune sanguinolente); hemoragii digestive inferioare (anorectoragii) manifestate prin scaune sanguinolente; modificări de culoare ale scaunului datorită unor medicamente (pe bază de bismut, fier, cărbune) sau alimente (afine). Semnele H.D.S., ca şi primele măsuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicală. REGULĂ GENERALĂ: în orice hemoragie digestivă internarea în spital este obligatorie, de obicei într-un serviciu chirurgical.

Obiective 1. Asigurarea repausului

Măsuri de realizare 1.1. Repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă (în hemoragiile masive - în poziţie Trendelenburg, pentru menţinerea unei circulaţii cerebrale adecvate). 1.2. Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic). 1.3. dându-le calm repausului.

şi

Asistenta va linişti bolnavul şi aparţinătorii, recomanconvingându-i în acelaşi timp de necesitatea

ATENŢIE! Această măsură terapeutică trebuie aplicată atât la domiciliul bolnavului şi în timpul transportului către spital, cât şi la spital. Repausul la pat durează cel puţin 3 zile după oprirea hemoragiei.

1.4.

Asistenta va colecta într-un vas sângele eliminat de bolnav şi-l va prezenta medicului (în cazul bolnavilor internaţi). 1.5. Va efectua curăţirea gurii bolnavului, cu capul aşezat într-o parte, fără a deplasa bolnavul. 2. Supravegherea 2.1. Asistenta va urmări şi nota pulsul, T.A., diureza (în hemoragiile masive funcţiilor vitale şi urmărirea se va face din oră în oră). aprecierea clinică a 2.2. Se va aprecia gravitatea: gravităţii - după cantitatea de sânge pierdut (hemoragie masivă -pierderi de 1500-2000 ml sânge; de gravitate medie - pierderi de sânge de 500-1500 ml; hemoragie uşoară pierderi de 50-250 ml sânge; - după modul cum s-a produs hemoragia (rapiditatea pierderii, brutal, repetat, moderat). 3. Aplicarea măsurilor terapeutice

în afară de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului, asistenta va aplica măsurile indicate de medic. 3.1. Aplică punga cu gheaţă în regiunea epigastrică. 3.2. Pregăteşte sânge izogrup, \zoRh şi instalează transfuzia de sânge. 3.3. Administrează (în cazul că se asociază) medicaţie hemostatică (CaCl2,

65

gluconat de calciu, vitaminele K şi C, venostat, trombină, adrenostazin). 3.4. Instalează perfuzie cu substituenţi: Macrodex (Dextran 70), Rheomacrodex (Dextran 40). în lipsă de soluţie macro-moleculară se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat, dar acestea au acţiune mai slabă pentru refacerea volemiei. 3.5. Pregăteşte şi administrează, în cazurile indicate, sedative (fenobarbital, diazepam) pentru calmarea stării de agitaţie. 3.6. Uneori se recomandă aspiraţie gastrică pentru evacuarea sângelui, întrucât hemoragia se opreşte mai uşor dacă stomacul este colabat. în plus, evacuarea stomacului, oprind gre-ţurile şi vărsăturile, îl pune în repaus şi favorizează hemostaza. 3.7. Se pot efectua în scop hemostatic şi spălaturi (refrigeraţie gastrică prin lavaj continuu) cu apă de la gheaţă. (Asistenta va avea pregătit material steril necesar efectuării tubajului gastric.) 4. Examinări de laborator

4.1. Se recoltează sânge pentru determinarea hematocritului, numărul hematiilor, hemoglobina (hemogramă). 4.2. Se recoltează scaun pentru a-l trimite la laborator în vede- rea punerii în evidenţă a sângelui din materiile fecale (reacţia Adler). 4.3. în cazuri grave (stări de şoc) se determină azotermia, ionograma, rezerva alcalină, teste de coagulare. în clinicile mari se face şi determinarea volumului sanguin cu metode izotopice.

5. Alimentaţia

5.1. Se suprimă alimentaţia pe gură, bolnavul putând primi nu- mai lichide reci cu linguriţa şi bucăţele de gheaţă, în prima zi. Eventual, lapte rece în cantităţi mici (20-30 ml), din oră în oră. 5.2. în funcţie de evoluţie, a doua zi de la sângerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte, regim hidrozaharat. 5.3. începând cu a 3-a zi regimul se îmbogăţeşte, adăugându- se supe mucilaginoase, griş cu lapte, piureuri de legume, budinci, creme, ou moale, carne slabă de vită sau pasăre, legume fierte, fructe crude, ajungându-se în câteva zile (5-7) la o raţie calorică de 1500-2000 calorii.

6. Particularităţi terapeutice

6.1. Când hemoragia este produsă de ruptura varicelor esofagiene, se introduc în esofag, pentru 24-30 ore, sonde speciale cu balonaş esofagian compresiv (tip Sengstaken- Blackemore). 6.2. Uneori se recomandă evacuarea sângelui din intestin prin clisme, efectuându-se apoi şi lavaj intestinal (în special, în ciroze hepatice pentru prevenirea encefalopatiei portale). 6.3. în gastritele hemoragice se administrează pansamente gastrice amestecate cu trombină uscată sterilă.

In cazul în care hemoragia nu cedează sau se repetă după încercarea metodelor terapeutice descrise, se recurge la intervenţia chirurgicală.

FIŞA 2.9. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU BOLI HEPATO-BILIARE Interrelaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare, etiopatologia adesea comună a celor două grupe de afecţiuni necesită ca îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni hepatice sau biliare să se facă împreună, având elemente comune de tehnică terapeutică care interesează şi muncă sorei. Asistenta nu trebuie să uite că simptomatologia hepato-biliară poate ascunde adesea o boală infecţioasă, care prezintă pericol de contagiozitate şi după ndecarea aparentă sau reală a bolii iniţiale; de aceea, în munca de îngrijire a olnavului, va respecta foarte riguros normele de prevenire a răspândirii infecţiilor.

66

Majoritatea îmbolnăvirilor ficatului (hepatite acute, cronice, ciroze hepatice) eîngrijite în mod corespunzător, evoluează spre insuficienţă hepatică. Aceasta oate să se instaleze brusc sau subacut. Tulburările de metabolism din cursul ţărilor de insuficienţă hepatică favorizează invadarea organismului de substanţe xice care acţionează asupra sistemului nervos central. De aceea, afecţiunile epato-biliare sunt însoţite de modificări psihice ca tulburări de somn care în cazuri rave pot duce la somnolenţă, obnubilare şi comă. Tulburările psihice sunt prezente în afecţiunile căilor biliare, manifestate sub formă de anxietate şi depresie. Dintre bolile hepato-biliare, insuficienţa hepatică acută şi colecistita acută onstituie urgenţe medicale sau medico-chirurgicale şi de aceea este obligatorie internarea bolnavului de urgenţă în spital. îngrijirea generală a bolnavilor cu insuficienţă hepatică acută este identică cu a bolnavilor inconştienţi (comatoşi), cu unele particularităţi legate de restabilirea funcţiilor ficatului. Colecistita acută având ca simptom principal durerea abdominală, poate fi confundată cu alte afecţiuni abdominale sau extraabdominale, de aceea asistenta va informa medicul despre toate semnele asociate (greţuri, vărsături, frisoane, febră, respiraţie) observate de ea, ajutând astfel la stabilirea diagnosticului. 2.9.1. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU COLECISTITA ACUTĂ Obiective Măsuri de realizare 1. Combaterea 1.1. Asistenta nu va administra bolnavului nici un calmant fără indicaţia medicului, durerii şi recoltarea pentru a nu masca evoluţia acută a unei alte boli sau o perforaţie. sângelui pentru 1.2. Se va încerca liniştirea bolnavului prin pungă cu gheaţă pe abdomen; poate examene de să-i administreze ceai slab, ceai de muşeţel sau de sunătoare. laborator 1.3. Pregăteşte materialul steril necesar pentru puncţia ve-noasă în vederea administrării de medicamente şi recoltarea de sânge pentru laborator (leucocitoză, V.S.H., bilirubinemie, probe hepatice). 1.4. Pregăteşte medicamente analgezice, antispastice, antibiotice: - Mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore, care are avantajul de a nu produce spasmul musculaturii netede; - Algocalmin (3-4 fiole pe zi); - Scobutil compus (2-3 fiole); - Papaverină (2-4 fiole în 24 ore); - Sulfat de atropină 0,5 mg subcutanat de 2-3 ori pe zi; -Antibiotice (Ampicilina i.v., Tetraciclină = Solvocilin i.v.).

ATENŢIE! Nu se administrează morfină, deoarece accentuează spasmul căilor biliare 2. Pregătirea bolnavului şi materialului pentru alte intervenţii

2.1. Se vor pregăti bolnavul şi materialul necesar pentru examen radiologie (colecistografie şi colangiografie), pentru tubaj duodenal (la aceste examinări se va recurge după retrocedarea tabloului acut; ele sunt utile pentru diagnosticul diferenţial cu colecistita litiazică, cu pancreatita acută).

ÎNGRIJIRI GENERALE ACORDATE BOLNAVILOR HEFATO-BILIARI Obiective 1. Asigurarea repausului fizic şi psihic

Măsuri de realizare 1.1. în perioada acută a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convinşi de asistentă să respecte repausul absolut fizic şi psihic, pentru că activitatea psihică sau fizică precoce poate provoca recidive sau agravări nerecuperabile (nu se vor ridica din pat fără hotărârea medicului, vor respecta durata zilnică de părăsire a patului, vor evita lectura sau studii mai dificile). 1.2. Poziţia cea mai bună care asigură o bună irigare a ficatului este decubitul dorsal. în cirozele ascitogene bolnavul trebuie lăsat să-şi aleagă singur poziţia cea mai comodă (dictată de volumul ascitei).

67

2. Asigurarea alimentaţiei

3. Supravegherea bolnavului şi efectuarea unor explorări

în colica biliară (hepatică), bolnavii iau poziţii bizare -„cocoş de puşcă"; îşi relaxează astfel presa abdominală. 2.1. Fracţionată în doze mici, dese, pentru a favoriza drenajul biliar permanent. 2.2. în perioada acută a hepatitelor, regimul de cruţare a ficatului este fără grăsimi şi alimente meteorizante; se dă regim bogat în hidraţi de carbon şi vitamine; proteinele se vor da progresiv (brânză de vaci, carne fiartă, grătar); se admit grăsimile vegetale şi untul; se interzic băuturile alcoolice, condimentele, alimentele greu digerabile. 2.3. în ciroze, acelaşi regim hiposodat. 2.4. în afecţiunile biliare, se vor evita alimentele meteorizante, grăsimile animale, ouăle etc. Se admit făinoase, budinci, carne albă. 3.1. Se urmăresc temperatura, culoarea sclerelor şi a tegumentelor (icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea şi cantitatea urinei, edemele, modificările de comportament, aportul de lichide, greutatea corporală. 3.2. Asistenta recoltează produsele biologice pentru examinări de laborator: - efectuează sondaje exploratoare sau terapeutice; -pregăteşte bolnavul şi materialele necesare pentru examenul radiologie, al vezicii şi al căilor biliare, puncţie abdominală, puncţie biopsică a ficatului, laparoscopie.

4. Administrarea medi-caţiei şi alte manopere terapeutice

4.1. La indicaţia medicului se pregătesc şi se administrează medicamente. - antispastice (Beladonă, Scobutil, Papaverină, Lizadon, No-vocaină 1%); antiemetice (Emetiral, Clordelazin, Plegomazin); coleretice (Colebil, Boldocolin, Anghirol), cu acţiune de drenaj şi antiseptic al căilor biliare, enzime de substituţie (Triferment etc); - în ciroze: cortizonice, diuretice, vitamine B, C, E, factori lipo-tropi (Mecopar), hepatoprotectoare (Silimarină), antiscle-rogene (Colchicină). 4.2. Hidratarea se face oral, însă în unele forme de boală se face prin perfuzii glucozate, tamponate cu insulina (pentru 5 g de glucoza câte o unitate insulina). 4.3. Pentru corectarea deficitului proteic se pot face perfuzii de plasmă. 4.4. în terapia bolilor hepato-biliare se utilizează des aplicaţii calde (mai rar şi aplicaţii reci) care îmbunătăţesc circulaţia vezicii şi căilor biliare. 5. Asigurarea 5.1. Bolnavii cu ciroză hepatică sunt foarte sensibili la infecţii; igienei bolnavului şi nu vor fi aşezaţi în saloane cu bolnavi cu angine, stafilococii prevenirea cutanate, infecţii pulmonare. infecţiilor 5.2. Pielea edemaţiată este mai sensibilă, necesită multă atenţie la igiena corporală. 5.3. Unghiile bolnavilor trebuie tăiate scurt pentru a evita lezarea şi infectarea tegumentelor cu ocazia gratajelor în caz de prurit. 5.4. Toaleta cavităţii bucale se va efectua cu mare atenţie fiindcă timpul de sângerare este crescut şi sunt predispuşi la hemoragii ale mucoaselor. 5.5. Deoarece bolile hepato-biliare pot fi de etiologie infecţioasă, asistenta va ţine cont de normele de prevenire a infecţiilor intraspitaliceşti, respectând cu stricteţe măsurile de asepsie şi antisepsie în efectuarea tuturor manoperelor. 6. Educaţia 6.1. Asistenta trebuie să explice bolnavului, în tot timpul spitalizării şi la externare, sanitară pericolul nerespectăhi unor măsuri de prevenire a recăderilor şi complicaţiilor: 1. respectarea odihnei; 2. respectarea regimului dietetic; 3. interzicerea consumului de

68

alcool şi alte toxine.

FIŞA 2.10. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECŢIUNI RENO-URINARE • Aspecte psihologice Tulburările sistemului uro-genital favorizează adesea apariţia unui stres. Pacientului poate să-i fie jenă în timpul examinării sau al tratamentului din cauza expunerii organelor genitale externe. Dacă are şi incontinenţă, sentimentul de jenă şi dezgust creşte. La bărbat intervenţiile chirurgicale asupra organelor genitale sunt percepute ca şi o atentare la virilitatea lor, indiferent de vârstă. Deşi multor bărbaţi le este frică de o impotenţă cauzată de tulburările de prostată, adevărul este că multe dificultăţi sexuale (probleme de erecţie, ejaculări precoce etc.) sunt de origine psihologică şi au cauze variate: nelinişte, culpabilitate, incompatibilitate cu partenerul etc. Din cauza acestor temeri ascunse, bărbaţii pot să arate agresivitate, ostilitate faţă de cel ce-l îngrijeşte. Această pornire de care este stăpânit pacientul poate avea ca efect accentuarea durerii. Uneori pacientul poate deveni depresiv din cauza tratamentelor prelungite. Anxietatea - în toate situaţiile de stres - poate produce polakiuria şi micţiuni imperioase. Pacienţii suferind de afecţiuni uro-genitale, ca şi toţi pacienţii, indiferent de afecţiune, au nevoie să simtă că sunt respectaţi, că problemele lor sunt înţelese. Ei doresc să li se răspundă întrebărilor, temerile lor să fie potolite, durerile lor să fie uşurate. Unul din rolurile importante ale asistentei este de a asigura pacientul căci pacienţii de acest tip au nevoie de mai mult sprijin şi înţelegere decât alţii. • îngrijiri în infecţia căilor urinare Probleme: • durerea • nevoia imperioasă de a urina • disuria • febra legată de infecţie • posibilitatea recidivei Obiective: • să se uşureze durerea • să se atenueze nevoia imperioasă de a urina, disuria şi febra • prevenirea recidivelor • obiectivele tratamentului medical... (suprimarea agentului patogen) Intervenţii: • încălzirea perineului • băi calde • antispastice • încurajarea pacientului să bea cantităţi mari de lichide pentru a favoriza circulaţia sanguină renală şi pentru antrenarea bacteriilor afară din căile urinare • încurajarea pacientului să urineze frecvent (la 2-3 ore) ca să golească complet vezica pentru a diminua bacteriuria cantitativă, a reduce staza urinară şi a preveni reinfecţia. Evaluare: • pacientul simte o ameliorare a durerilor • o atenuare a nevoii imperioase de a urina, disuriei, febrei • bea lichide - 8-10 pahare în fiecare zi • urinează la 2-3 ore • ia medicamente • urina este clară şi inodoră. Glomerulonefrita acută Probleme: Obiective: Intervenţii:

Evaluare:

• dureri de cap • indispoziţie • edeme faciale brusc instalate, peste noapte • dureri costale şi sensibilitate în unghiul costovertebral. • protejarea rinichiului care funcţionează defectuos • identificarea complicaţiilor şi îngrijirea lor. • se încurajează pacientul să stea în repaus la pat pe toată durata fazei acute până la clarificarea urinei, normalizarea concentraţiei de azot ureic din sânge, a concentraţiei creatininei din sânge şi normalizarea presiunii arteriale • se reduce aportul proteic • se reduce aportul de sodiu în prezenţa hipertensiunii, edemelor şi insuficienţei cardiace • cantitatea de lichide ingerate va fi reglată dependent de pierderi, de cântărirea zilnică a pacientului. (Dacă există hipertensiune arterială şi edeme, nu se va permite mai mult de 1500 ml zilnic) • baza alimentaţiei vor fi glucidele (dulciuri, făinoase, fructe, zarzavat) şi lipide (unt, untdelemn) • tratament medicamentos... • edemele şi hipertensiunea diminua • proteinuria şi o uşoară hematurie mai persistă • nu prezintă complicaţii.

69

FIŞA 2.11. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU INCONTINENŢĂ URINARĂ (EMISIE INVOLUNTARĂ A URINEI) 1. Aspectul Persoanele suferind de tulburări urinare sunt foarte bulversate, simptomele le sunt psihologic dezagreabile, incomode. în cazul incontinenţei, sentimentul de jenă şi dezgust creşte. Pacientul poate deveni depresiv, anxios, iritabil, punându-şi întrebări asupra dependenţei sale, asupra tratamentului şi asupra viitorului. Este preocupat de complicaţiile posibile; îi este teamă că nu-şi va putea permite unele activităţi (distracţii). Adesea, ezită să vorbească despre problema lui urinară -comunică greu cu echipa de îngrijire. De aceea, este important ca evaluarea problemelor de dependenţă a pacientului să se facă într-un loc liniştit, în cadru intim, pentru a-i micşora acestuia sentimentele penibile pe care le încearcă. va întreprinde o evaluare a funcţiei vezicii urinare 2. Evaluarea Asistenta eliminării urinare - precum şi asupra tuturor modificărilor stării normale a pacientului. eliminării urinare Ea va face constatările, în funcţie de vârsta pacientului, de alimentaţie, de lichidele ingerate etc. De asemenea, va ţine cont şi de sănătatea mintală a pacientului (dacă este confuz? gradul de conştientă etc.) folosind toate sursele de informaţie (inclusiv diagnosticul medical); observaţiile subiective ale pacientului şi observaţiile obiective, proprii. Este important să se urmărească: „Calendarul micţional" - orarul micţiunilor şi abundenţa lor; -orarul „urgenţelor" şi circumstanţele declanşării; - orarul scurgerilor, precizând abundenţa şi circumstanţele; - timpul scurs între nevoia de a micţiona şi scurgere sau micţiune; - persistenţa sau nu a nevoii de a micţiona după scurgere; - orarul, cantitatea şi tipul băuturilor ingerate. 3. Cauze ale Micţiunea involuntară la adult se poate produce: în urma unei pierderi a conştientei; micţiunii involuntare - în urma unor răni la nervii rahidieni care reglează activitatea vezicii; în urma unei iritaţii, datorită prezenţei componentelor anormale în urină; datorită unei incapacităţi a muşchiului vezical de a se destinde; din cauza unei tensiuni emoţionale; -din cauza unui traumatism al sfincterului urinar extern; datorită unor afecţiuni neurologice apărute (A.V.C.; traumatism medular; polinevritele toxice; polinevritele infecţioase; tumori medulare etc.); micţiuni imperioase cauzate de infecţii (cistite acute; cistite cronice; corpi străini intravezicali etc.). Incontinenţa de efort Se poate produce: dintr-o slăbiciune a funcţiunii sfincterelor; creşterea presiunii intraabdominale (apare mai ales la femeii leziuni obstétricale (cistococel, cistorectocel); leziuni de col vezical; tulburări ale muşchiului vezical etc.

-

4. Problemele actuale sau potenţiale ale 1 pacientului

Implicaţiile incontinenţei urinare asupra vieţii persoanei (care trebuie avute în vedere): implicaţii medicale: • infecţii urinare recurente; • tulburări trofice cutanate;

70

(diagnostic de îngrijire)

5. Obiective

6. Intervenţii

Reeducarea vezicală

implicaţii psihologice: • pierderea stimei de sine; • depresie; • tulburări sexuale; • insecuritate - dependenţă; implicaţii sociale: • perturbarea relaţiilor familiale; • reducerea activităţii sociale; • izolare; • reacţii negative faţă de cei din jur; • predispoziţie pentru instituţionalizare (cămine, case de bătrâni...). Obictivele vizând pacientul (rezultatele aşteptate) şi obiectivele de îngrijire: 1. dispariţia sau diminuarea incontinenţei (prin controlul sfincterului vezical); 2. să nu se producă infecţii intercurente (evitarea complicaţiilor); 3. să nu se producă tulburări trofice cutanate; 4. pacientul să se obişnuiască să urineze în bazinet (sau urinar) la pat, sau la toaletă; 5. să-şi câştige respectul de sine, încrederea şi liniştea. Intervenţiile pot fi: unele autonome (rolul propriu al asistentei); altele, cu rol delegat (respectarea indicaţiilor medicului). Se va insista îndeosebi pe rolul propriu al asistentei. NOTĂ: Există cazuri de incontinenţă urinară iremediabilă (ex. în paraplegie), dar o mare parte a cazurilor de incontinenţă (ex. datorită lipsei controlului sfincterului vezical) se pot rezolva prin reeducare vezicală şi prin exerciţii de reîntărire a muşchilor perineali. „Secretul" reeducării vezicale este: aportul lichidian adecvat (în funcţie de bilanţul hidric); stabilirea unui orar al micţiunilor. Aplicarea intervenţiilor: • Planific cu pacientul un program de reeducare vezicală zilnic.

• •

Ajut pacientul să aplice programul de reeducare stabilit.

Fixez obiceiuri de eliminare la ore fixe: orar precis - când pacientul trebuie să încerce să-şi golească vezica. La început intervalul este scurt între micţionări (1,5-2 ore - în funcţie de calendarul micţional menţionat mai sus). Pe măsură ce capacitatea vezicală creşte, intervalul se măreşte. Cum procedez? ofer urinarul pacientului la... ore, sau conduc pacientul la toaletă la... ore (în funcţie de momentele de eliminare identificate) trezesc pacientul de... ori noaptea pentru a-l face să urineze se sugerează pacientului să bea o oarecare cantitate de lichid tot la 2 ore (100-200 ml) - dacă nu există contraindicaţii După ce a băut, pacientul aşteaptă 10 minute (după unii 30 minute) şi apoi încearcă să urineze. Intervalele se măresc treptat. Este preferabil să i se dea pacientului o mai mare cantitate de lichid în timpul zilei şi să se diminueze după ora 17. Pacientul trebuie să-şi reţină urina pe timpul intervalului indicat - după orarul stabilit. Trebuie sfătuit să-şi scrie orarul micţiunilor. Aceasta îi furnizează o evidenţă completă asupra orelor şi cantităţii de lichide ingerate, cât şi asupra orei şi cantităţii fiecărei micţiuni. IMPORTANT! Trebuie să existe o relaţie între a bea, a mânca, a face exerciţii fizice şi a urina în aşa fel încât pacientul, cu timpul, să-şi poată stabili propriul său orar de ingestie de

71

Uşurarea micţiunii

lichide (să evite: cafeaua, ceaiul, alcoolul). Pacientul trebuie să accepte programul şi să aibă dorinţa sinceră să-şi recâştige controlul sfincterului. Acest program poate să dureze mai multe săptămâni, de aceea asistenta şi pacientul trebuie să aibă răbdare ş* perseverenţă. Este important a semnala cel mai mic progres şi a încuraja pacientul să continue efortul spre autonomie. PRECIZĂRI (sfaturi) pentru pacienţi: Pentru a uşura (Dicţiunea şi golirea completă a vezicii: o bună evacuare a vezicii se realizează printr-o poziţie corectă a pacientului: bine aşezat pe scaunul W.C.-ului, cd picioarele sprijinite pe duşumea (când fluxul urinar s-a oprit, aplecaţi-vă înainte pentru a elimina urina rămasă). - Pentru bărbaţi (dacă este posibil) se vor crea condiţii să stea în picioare. - Creşterea presiunii prin masajul vezicii sau printr-o poziţie aşezat şi, de asemenea, aplecat înainte contribuie la declanşarea micţiunil şi la a elimina urina rămasă.

Stimularea evacuării

Stimulez evacuarea vezicală (la ore fixe): - turnând apă caldă pe perineu; - lăsând să curgă robinetul; - punându-i mâinile în apă caldă.

Igiena

Echipament de protecţie şi îngrijiri igienice: - chiloţi de incontinenţă (la nevoie) se recomandă (dacă există); - chiloţi cu căptuşeală - căptuşeală care absoarbe urina şi nu produce miros neplăcut sau iritaţia pielii (se indică femeilor); - chiloţi - având o pungă - are avantajul că ţin plasticul îndepărtat de piele; - pungă picurătoare pentru bărbaţi (care au scurgeri mici după micţiune). DE REŢINUT: - chiloţii cu căptuşeală impermeabilă nu sunt indicaţi (produc iritaţii cutanate); • Curăţ regiunea pubiană după fiecare incontinenţă. • Schimb lenjeria şi îmbrăcămintea umedă cât mai repede. • Aplic o cremă protectoare pe pielea bine curăţată. • Asigur un mediu înconjurător care-i respectă intimitatea. • încurajez persoana să-şi exprime ceea ce simte în privinţa acestei dependenţe. îi explic că incontinenţa este o consecinţă a problemei sale de sănătate şi să nu se simtă complexat. Se va sublinia această necesitate mereu (necesitatea de a comunica este una din problemele prioritare). • Simpatia, toleranţa şi răbdarea asistentei sunt indispensabile. • Asigur pacientul să nu aibă reţineri şi să mă solicite ori de câte ori are nevoie. • Răspund prompt ori de câte ori sunt chemată.

Exerciţii de întărire Incontinenţa de efort (pierderea tonusului muscular) Explic pacientului cum să-şi întărească muşchii perineali a musculaturii (pelvini): perineale - prin contracţia muşchilor posteriori ai planşeului pelvin, ca şi pentru a împiedica defecarea şi - prin contracţia muşchilor anteriori ai planşeului pelvin, ca şi pentru a opri micţiunea. DE REŢINUT: Contracţia muşchilor se face (înainte şi după micţiune) timp de 4 secunde - apoi relaxarea lor - a se repeta de 10 ori - de 4 ori pe zi (se poate merge până a repeta de 4 ori pe oră dacă se consideră util). Alte exerciţii PENTRU CONTROLUL INCONTINENŢEI • Recomand pacientului să urineze ori de câte ori urmează să facă un efort:

72

7. Evaluare

- învăţarea pacientului când ridică greutăţi să-şi îndoaie genunchii şi să-şi contracte muşchii pelvini înainte de a ridica ceva greu. • Sugerez însă persoanei (pe cât este posibil) să evite de a duce obiecte grele. • Recomand ca în momentul micţiunilor să încerce să-şi oprească jetul urinar şi de a reîncepe în mai multe reprize (exerciţiu pentru controlul incontinenţei). Exerciţii pentru antrenamentul vezicii: • Sugerez persoanei să încerce să-şi crească capacitatea vezicii sale, aşteptând un pic de fiecare dată pentru a urina (după unii - cinci minute de aşteptare, prelungind progresiv intervalul de la senzaţia de a urina până la momentul eliminării urinei). IMPORTANT: Explic persoanei că adesea dorinţa de a urina este rezultatul obişnuinţei. Să încerce să lupte contra obişnuinţei. • Urmăresc şi verific înţelegerea celor învăţate (programul de reeducare vezicală etc.) şi rezultatele obţinute. • Informez medicul. NOTĂ: 1. 0 formă particulară de incontinenţă urinară este reprezentată de enurezisul nocturn cu cauze multiple şi îngrijiri cornplexe: - reducerea consumului de lichide, în a 2-a jumătate a zilei; - evitarea excitantelor (cacao, ciocolată); - evitarea stărilor conflictuale şi atmosfera familială rigidă; - micţiuni la ore fixe; -va fi trezit după 1-2 ore de somn pentru a urina; - liniştirea psihică a copilului şi a familiei; - îndeplinirea indicaţiilor şi aplicarea terapeutică medica- mentoasă (sarcină cu

rol delegat). 2. în cazul unui pacient în vârstă şi confuz, asistenta urmăreşte (identifică) momentul când pacientul este incontinent, pentru a-l duce la toaletă înainte ca micţiunea involuntară să se producă. NECESAR: Un W.C. la înălţime potrivită; W.C. comod, mai ridicat; Amenajarea unei balustrade pentru a se deplasa mai uşor la W.C; Scaune cu oliţe (ca la copii). • Utilizarea unui ceas deşteptător, reglat la intervale regulate în timpul zilei şi uneori în timpul nopţii sau un mijloc de a-i aduce aminte pacientului să urineze; • îmbrăcăminte potrivită pentru a o putea îndepărta uşor în vederea micţiunii. • Pacientul trebuie să poarte propria îmbrăcăminte pentru că aceasta contribuie la creşterea stimei de sine şi a demnităţii şi previne un comportament regresiv. OBSERVAŢIE Utilizarea scutecelor nu este recomandată tot timpul căci ele antrenează un efect psihologic regresiv mai degrabă decât progresiv. • Asistenta încearcă să-i asigure un mediu social, crescând numărul contactelor sociale ale acestuia (în spaţiul în care el se află între cei patru pereţi ai camerei). DE REŢINUT: • în cazul incontinenţei cauzată printr-o problemă nervoasă (paraplegie) ea poate fi permanentă. • Incontinenţa de efort - pierderea involuntară când uretra este sănătoasă - se rezolvă de obicei printr-o intervenţie chirurgicală (la femei refacerea musculaturii vaginului prin colporafie anterioară). • Pentru unele incontinenţe de efort se pot pune sfinctere artificiale.

73

FIŞA 2.12. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU CATETERISM VEZICAL ŞI/SAU SONDA „Â DEMEURE" Cateterism = introducerea unei sonde (cateter) prin uretră în vezică. Scop

• • •

•

golirea vezicii - când golirea spontană este imposibilă;

prelevarea urinei sterile pentru analize de laborator; se preferă recoltarea în emisie spontană - „metoda jetului mijlociu"; • efectuarea unor procedee de tratament prin sondă; • golirea vezicii înaintea unor operaţii sau postoperator; • bilanţul hidric la bolnavii fără control sfincterian (comatoşi, paraplegie, polinevrite etc); • măsurarea cantităţii urinei reziduale rămasă în vezică după micţiune. Uneori cateterismul vezical este necesar pentru instalarea unei sonde â demeure (sondă permanentă). De exemplu: • după intervenţii chirurgicale asupra perineului (se evită în felul acesta iritarea regiunii operatorii de către urină); • histerectomie pe cale vaginală; • pentru a preîntâmpina o obstrucţie sau pentru a asigura un drenaj în urma unei operaţii asupra vezicii urinare; • intervenţii chirurgicale ale prostatei; • retenţie acută sau cronică de urină; • stricturi ale uretrei; • paraplegii; • come; •• la arşi pentru a măsura diureza. 2. Material necesar Se pregătesc materialele sterile: sonde, tampoane, pense, mănuşi, soluţii dezinfectante de preferinţă clorigene (soluţie cloramidă 4%o clor activ), tăviţă renală, aleza, muşama. Pentru sonda â demeure se pregătesc în plus: mandreu metalic, stilet butonat, sondă canelată sau un instrument rotunjit (un Hegar) în cazul folosirii sondei Pezzer sau Malecat, leucoplast, ace, comprese. Atunci când se instituie un cateter â demeure, este nevoie de a instala un sistem de drenaj închis (presupune un cateter permanent, tub de conectare şi un sac colector care poate fi golit). Sondele folosite pentru drenajul vezical continuu sunt cele autostatice (cu balonaş de tip Foley sau se vor folosi sondele Pezzer). în caz de nevoie, se pot folosi şi alte tipuri de sonde cu obligativitatea fixării lor la organele genitale externe. DE REŢINUT! • în unele cazuri, cateterismul poate salva viaţa pacientului, de exemplu atunci când el nu poate urina. Cateterismul se recomandă numai în cazuri absolut necesare (risc de infecţii ale căilor urinare). • Infecţiile urinare reprezintă 35% din infecţiile nozocomiale, iar dintre ele cele mai multe se datorează folosirii instrumentelor nesterile (în special sondele). • Agenţii patogeni mai frecvenţi: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Enterobacteriile, Candida. Multe fac parte din flora intestinală a pacientului sau se transmit - între pacienţi -prin intermediul personalului de îngrijire sau prin echipamentul nesteril. Aceste microorganisme ajung datorită cateterismului în căile urinare fie în momentul introducerii, fie prin lumenul unui cateter contaminat. 3. Reguli pentru protecţia pacientului

Pentru a asigura protecţia pacientului, trebuie respectate următoarele reguli: • respectarea unei asepsii riguroase (dezinfecţia mâinilor, mănuşi şi materiale sterile etc); • dezinfecţia organelor genitale externe şi a meatului uretral; • atenţie la grosimea cateterului care trebuie să fie mai mică decât meatul uretral pentru a nu produce răni;

74

• • •

lubrifierea cateterului (cu lubrifiant antimicrobian); introducerea delicată a cateterului dar cu siguranţă; a nu se goli vezica dintr-o dată şi nu mai mult de 500 ml (risc de hemoragie). DE REŢINUT! Pentru efectuarea dezinfecţiei organelor genitale externe şi a meatului uretral sunt necesare cel puţin 6-7 tampoane sterile. Folosind fiecare tampon o singură dată (o singură ştergere). La femei: dezinfecţia (de sus în jos) dinspre simfiză spre anus: - primul şi al 2-lea tampon pentru labiile mari; - al 3-lea şi al 4-lea pentru labiile mici; - al 5-lea şi al 6-lea pentru orificiul uretral; - un tampon rămâne pe orificiul meatului uretral. La bărbaţi: decolarea prepuţului; dezinfectarea (de sus în jos) cu pensă şi tampoane: - glandul şi orificiul uretral de 3 ori fiecare cu tampoane diferite, întotdeauna dinspre meatul uretral spre corp; orificiul uretral se dezinfectează încă o dată cu alt tampon. 4. Problemele • Sentimentul de jenă din cauza expunerii organelor genitale externe. • Frica de durere. pacientului • Neliniştea pacientului datorită necunoaşterii intervenţiei. • Frica de: - neadaptare la cateter permanent; - infecţia căilor urinare prin cateter sau printr-un drenaj defectuos al urinei; - iritarea sau lezarea (răni) ale uretrei sau ale vezicii (efectele secundare ale sondei).

5. Obiective

6. Intervenţii

Obiective vizând pacientul şi obiective de îngrijire: • menajarea psihicului pacientului; • adaptarea pacientului la sondă; • absenţa complicaţiilor: fără infecţia căilor urinare; • absenţa rănilor (leziunilor la nivelul uretrei şi vezicii); • întreţinerea constantă a sistemului de drenaj (supravegherea bunei funcţionări a sondei). • Se vor manifesta multă înţelegere şi răbdare cu aceşti pacienţi, pentru că ei pot avea complexe de inferioritate datorită infirmităţii lor. • Se va informa pacientul asupra unor (elementare) noţiuni de anatomie şi fiziologie. • Se va explica tehnica intervenţiei. • Se va informa asupra scopului intervenţiei. • Se va asigura pacientul că tehnica nu este dureroasă (puţin dezagreabilă şi o senzaţie de presiune). Se va explica pacientului că inconfortul este mai mic dacă el este relaxat. • Se va ţine cont de sentimentul de pudoare a pacientului, de aceea asistenta va avea grijă ca el să fie acoperit, lăsând des-coperită doar regiunea perineală. în cazul pacienţilor cu sondă â demeure se vor efectua şi alte intervenţii: • Pentru prevenirea contaminării sistemului de drenaj: - tubulatura nu trebuie debranşată; - toate manevrele se vor efectua în condiţii de asepsie (atenţie la spălarea şi dezinfecţia mâinilor înainte şi după manipularea sistemului de drenaj); - atenţie la capătul extern al sondei pentru a rămâne aseptică în timpul manipulării; - păstrarea etanşeităţii. • Sacul colector să fie totdeauna sub nivelul vezicii urinare pentru a evita refluxul urinei. • Se veghează la menţinerea permeabilităţii tubulaturii, fără încolăcituri, îndoituri care ar împiedica scurgerea urinei, Stagnarea urinei favorizează infecţia.

75

• Supravegherea poziţiei corecte a pacientului. • Se goleşte sacul colector la cel puţin 6-8 ore interval sau mai des în funcţie de volumul urinei colectate. • în lipsă de pungi colectoare speciale sonda poate fi astupată cu dop steril sau deschis într-un urinar steril.

•

Dacă sonda se astupă cu dop steril, asistenta va trebui să destupe sonda la intervale regulate de 1-3 ore ziua şi noaptea pentru a recolta urina într-un vas gradat. • Manevra se face apucând sonda cu vârful degetelor, de la extremitatea liberă (se poate face şi aseptizarea sondei cu alcool). • Dacă sonda este deschisă într-un urinar, acesta trebuie să fie steril. ATENŢIE! Procedeul urinarului necesită o supraveghere constantă (urinarul putându-se răsturna; risc de infecţii). Uneori în activitatea practică se mai foloseşte (în loc de urinare) un borcan steril. Se procedează în felul următor: - se racordează sonda â demeure prin intermediul unui tub de sticlă steril, la un tub de cauciuc sau plastic; acesta este introdus într-un borcan steril (dinainte pregătit) la marginea patului (atenţie la îndoirea tubului). • Ideal este racordarea sondei â demeure la pungi de plastic speciale, sterile. • Asistenta va asigura toaleta organelor genitale de mai multe ori pe zi (având grijă să evite infecţia care s-ar putea produce în urma efectuării în mod incorect a toaletei intime a pacientului). • în caz de spălaturi vezicale, asistenta pregăteşte material necesar steril şi ajută medicul. • întreţine curăţirea şi sterilizarea tuburilor şi borcanelor folosite. • Avertizează medicul la timp pentru a schimba sonda (la nevoie), cu această ocazie, uretra este lăsată în repaus 2 ore. Supravegherea bunei funcţionări a sondei

• Se urmăreşte în permanenţă sistemul de drenaj: - dacă cateterul este bine menţinut; - fără presiuni asupra uretrei, fără să cauzeze tracţiuni asupra vezicii. • Se fixează cât mai bine sonda pentru a evita deplasarea (fixată cu leucoplast pe coapsă). • Tubul conector se fixează la marginea patului (la cearşaf). Uneori acesta se fixează pe coapsa pacientului pentru a împiedica tracţiunea atunci când pacientul se mişcă în pat. • Asistenta trebuie să se asigure că tubul nu este comprimat sub membrele pacientului; pacientul să nu fie culcat peste tubul de la sondă. • Dacă se foloseşte procedeul urinarului, asistenta va supraveghea ca sonda să nu alunece din urinar.

• •

7.Evaluarea rezultatelor

Urmăreşte şi asigură dacă scurgerea urinei se face corect. Supraveghează în mod regulat umplerea urinarului sau a borcanului. • Urmăreşte ca urinarul să nu comprime regiunile din jur (penis, coapse) deoarece există pericol de escare. IMPORTANT! Se notează ingestia de lichide şi excreta pentru a vedea dacă eliminarea urinară este normală. Pacientul: • Nu prezintă infecţia căilor urinare: urina este clară, densitate normală (1015-1025); urocultura = rezultate negative; temperatura pacientului normală; debitul urinar este satisfăcător;

76

-

nu există excoriaţii în jurul meatului urinar. Nu prezintă răni la nivelul vezicii sau uretrei: nu are dureri la micţiune; elimină 200 ml - 400 ml la fiecare micţiune; nu prezintă semne de incontinenţă. • Sistemul de drenaj funcţionează corect: tubul de drenaj nu este deplasat; - sacul colector este sub nivelul vezicii urinare. - IMPORTANT! Asistenta trebuie să observe toate semnele şi simptomele unei infecţii a căilor urinare: febra, urina tulbure, hematuria, anorexia, starea de rău, dacă prin meatul uretral nu iese puroi, dacă nu prezintă excoriaţii. • -

8. Educarea - reamintesc raţiunea pentru care îi trebuie sonda; - arăt schema vezicii, sonda şi cum pacientului cu să-şi exprime temerile, legate de sondă, ex.: durere, cum se va sondă â demeure la funcţionează (a-l incita domiciliu îmbrăca, discuţii, soluţii), • Pentru evitarea infecţiei: a-i explica cum microbii pot ajunge în sondă prin: mâini, haine, cearşaf; a-l învăţa cum să manevreze instalaţia acasă pentru golirea conţinutului; a descrie aspectul urinei în caz de infecţie (culoare, aspec:. miros), necesitatea unui control medical în caz de dubiu; a-i explica legătura între consumul de lichide şi eliminare; a-l face să-şi măsoare urina şi băuturile pe 24 ore; a se explica necesitatea schimbării sondei (la perioada fixată de medic) cel puţin la 15 zile;

-

evitarea iritaţiei locale, a arăta cum se evită neplăcerile datorită frecării sondei şi riscurile smulgerii sondei (fixarea sondei pe coapsă); a se da sfaturi pentru a se îmbrăca; păstrarea unei capacităţi vezicale normale; golirea cu regularitate a vezicii pentru a evita distensia. ANTRENAMENT VEZICAL sonda va trebui pensată pentru un interval de 3-4 h, crescând tonusul musculaturii înainte de a instaura reeducarea vezicală.

FIŞA 2.13. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ ACUTĂ (I.R.A.) ŞI CRONICĂ (I.R.C.) Insuficienţa renală acută = suprimarea bruscă a funcţiilor renale, cu repercusiuni clinice generale, umorale şi urinare. în acest caz, rinichiul nu poate excreta urina în cantitate şi concentraţie corespunzătoare, iar produsele rezultate din metabolism rămân în sânge şi produc autoin-toxicaţii. Cauze prerenale (în care agenţii etiologici acţionează indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal, cu ischemie renală consecutivă şi oprirea secreţiei de urină): - stări de şoc: hipovolemic, hemoragie, traumatic, obstetrical, infarct miocardic, abdomen acut etc; -în stări de deshidratare (vărsături, diaree, transpiraţii abundente); - insuficienţă periferică acută: septicemii, avort septic, şoc anafilactic etc. Cauze renale (în care agenţii etiologici acţionează direct asupra parenchimului renal -tubi, glomeruli, vase sanguine, interstiţii -, producând leziuni anatomice): - necroze tubulare determinate de toate cauzele care produc insuficienţă prerenală expuse mai sus; de hemoliză intravasculară (transfuzia cu sânge incompatibil); şoc prelungit; arsuri grave; nefrotoxine (substanţe chimice, medicamente); - boli renale parenchimatoase (glomerulonefrite de etiologie poststreptococică, nefrite interstiţiale); - boli vasculare ale rinichiului (ocluzia arterei renale = infarct renal, ocluzia venei renale). Cauzepostrenale (I.R.A. se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe căile excretorii): - calculoză ureterală bilaterală;

77

-

hipertrofie de prostată; tumori de vecinătate afectând ambele uretere; procese ureterale inflamatorii etc.

Simptomatologie. Semnul esenţial al I.R.A. este oliguria, până la anurie. Există însă cazuri când diureza este păstrată, fiind însă deficitară din punct de vedere calitativ (hipostenurie, azostenurie). Paralel apar oboseală, stare de rău general, cefalee, vărsături, meteorism, limbă „arsă", halenă amoniacală, sughiţ, diaree, dispnee, tahipnee, respiraţie Kussmaul sau Cheyne-Stokes, diateză hemoragică, somnolenţă, agitaţie psihomotorie, convulsii, stări confuze, comă în forme foarte grave. Semne de laborator: - retenţie de substanţe azotate: cresc ureea sanguină, creatinina, acidul uric; - apare acidoza renală; R.A. (rezerva alcalină) scade; - apar tulburări hidroelectrolitice: creşte potasiul, scad sodiul şi calciul; - în urină: albuminurie, hématurie, cilindrurie, leucociturie - funcţie de etiologie. 2.13.1. ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ ACUTĂ (I.R.A.) Asistenta medicală trebuie să ştie cauzele care pot determina insuficienţa renală acută şi semnele de manifestare, pentru a putea colabora cu medicul în acordarea îngrijirilor corecte. Obiective 1. Asigurarea condiţiilor de îngrijire şi asigurarea igienei bolnavului

Măsuri de realizare 1.1. Asistenta va avea în vedere măsurile care se iau în toate cazurile grave (vezi fişa 8.12) 1.2. Va asigura două pături de lână cu care va acoperi bolnavul şi va încălzi patul în prealabil cu termofoare. 1.3. îngrijirile igienice (vezi şoc, bolnavi inconştienţi, comatoşi) Bolnavul cu insuficienţă renală acută (I.R.A.) este mai susceptibil la infecţii şi deci necesită precauţii mai mari în privinţa \ igienei şi curăţeniei. 2. Supravegherea 2.1. Asistenta va vizita bolnavul cât mai des, chiar fără bolnavului solicitare. 2.2. Va urmări şi nota manifestările patologice (hemoragii, ' manifestări de comportament, contracţii sau convulsii etc.) şi le va raporta imediat medicului. 2.3. Eliminările de lichide (urină, scaun, vărsături) le va nota volumetric. Recoltarea urinei la bolnavii agitaţi sau în comă se va face eventual printr-o sondă vezicală permanentă (asepsie riguroasă). 2.4. Asistenta va determina densitatea fiecărei emisii de urină, notând rezultatul în foaie. 2.5. Va urmări pulsul, T.A., respiraţia, temperatura. 2.6. în caz de constipaţie, asistenta va face bolnavului o clismă evacuatorie. ATENŢIE! Evidenţa exactă a diurezei este baza de pornire a tratamentului şi criteriul de orientare al medicului. 3. Recoltarea 3.1. Asistenta va recolta sânge pentru determinarea ureei, a probelor de creatininei, a rezervei alcaline, pH-ului sanguin, a clorului şi a laborator potasiului, a hematocritului. 3.2. Va recolta urină pentru analizele obişnuite şi dozarea ureei urinare. 4. Corectarea 4.1. Se va urmări şi nota (cu foarte mare exactitate!) cantitatea echilibrului de lichide pierdute (urină, vărsături, diaree, aspiraţii hidroelectrolitic gastroduodenale etc.) şi se vor administra lichide, câte 50-60 ATENŢIE! Calea i ml pentru fiecare grad de febră, deoarece cantitatea de lichide de administrare şi administrată în 24 de ore este în funcţie de pierderi, la care se adaugă 400-500 ml. compoziţia 4.2. La calcularea aportului de lichide se vor lua în considerare lichidelor în

78

lichidele ingerate din băuturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratante (inclusiv apa formată din ţesuturile proprii - apa endogenă). 4.3. Pentru a preveni hiperhidratarea, se controlează zilnic greutatea corporală (la nevoie bolnavul va fi cântărit împreună cu patul). Aportul de sodiu va fi redus la 1 gram NaCI/zi. Este ideal să se obţină o pierdere ponderală zilnică în jur de 300 g. 4.4. Când hidratarea orală nu este posibilă, cantitatea necesară de lichide se va introduce i.v. în perfuzie lentă, sub formă de glucoza 10-20%. 5. împiedicarea 5.1. Pentru a diminua retenţia de produşi azotaţi şi acumulării catabolismul protidic, se va asigura un regim alimentar bogat produşilor azotaţi în glucide (250-300 g) şi lipide (100-150 g) care să asigure un în cazul anuriei şi aport caloric de 2000 cal/zi. Regimul va consta din: orez fiert asigurarea sub formă de piureu, paste făinoase, unt, ulei alimentar, regimului dietetic biscuiţi, zahăr. Se exclud: pâinea, lactatele, ouăle, carnea, peştele, alimentele cu conţinut mare de potasiu: fructe uscate, sucuri de fructe. 5.2. Dacă bolnavul nu poate înghiţi sau vomită, asistenta va alimenta bolnavul prin sondă. 5.3. în caz de comă sau precomă, se va administra glucoza 5% i.v. Ritmul de perfuzie nu trebuie să depăşească 0,4 g glucoză/kgcorp/oră. Dieta va fi suplimentată cu vitamine. ATENŢIE! Suprimarea completă a proteinelor nu trebuie să depăşească 10-15 zile, deoarece lipsa aminoacizilor esenţiali creşte catabolismul protidic (organismul va recurge la componentele ţesuturilor proprii). 6. Restabilirea 6.1. Pentru restabilirea diurezei asistenta va administra la indidiurezei în cazul caţia medicului Manitol (60-80 ml în sol. 20%, în 8-10 minute) oliguriei şi şi Furosemid (150 mg i.v. din 3 în 3 ore timp de 12 ore). tratamentului 6.2. Asistenta va urmări şi va nota dacă se reia sau dacă se anuriei produce o creştere a diurezei. Se consideră tratamentul eficace numai dacă se produce o diureză de 40 ml/oră. ATENŢIE! Diuret cele se administrează numai după corectarea volemiei. Asistenta nu treb uie să acţioneze independent în administrarea medicamentelor. 7. îngrijirile care 7.1. Asistenta va avea pregătite medicamente pentru privesc combaterea simptomatică a vărsăturilor, diareei, convulsiilor, manifestările stărilor de agitaţie etc. supraadăugate 7.2. în vărsături rebele se va goli stomacul prin sondă şi se va face spălătură stomacală, eliminându-se o cantitate de substanţe azotate din organism (ureea se elimină şi prin mucoasa gastrică). 7.3. Diareile, dacă nu sunt prea masive, nu vor fi oprite (şi în acest fel se elimină o cantitate de substanţe azotate). 7.4. în caz de hiperkaliemie, asistenta va avea pregătite următoarele medicamente: calciu gluconic 10% (50-100 ml în 15 minute), bicarbonat de sodiu 2-3%, 10-50 ml; sol. glucozată hipertonă asociată cu insulina (1U la 2-3 g glucoza). 7.5. în caz de acidoză, când rezerva alcalină scade la 15 mEq/l, iar pH-ul sub 7,25, se face corectarea acesteia prin administrarea de bicarbonat de sodiu 14% 200-300 ml/zi sub controlul permanent al pH-ului. 7.6. Complicaţiile cardiovasculare (insuficienţă cardiacă, edem pulmonar, H.T.A., tulburări de ritm), respiratorii, complicaţiile infecţioase se previn printr-o supraveghere permanentă a bolnavului, printr-o administrare judicioasă a lichidelor. vederea menţinerii electrolitic vor fi stabilite de medic în funcţie de ionogramă.

79

8. îndepărtarea produselor de catabolism; „epurare extrarenală"

8.1. Când tratamentul obişnuit a rămas ineficace, se utilizează dializa cu ajutorul căreia se poate elimina excesul de compuşi azotaţi, de apă şi electroliţi.

2.13.2. DIALIZA (EPURAREA) EXTRARENALĂ

Modelele de epurare extrarenală folosesc: membrane naturale (perltoneu, stomac, intestin, pleură), membrane artificiale (celofan, răşini schimbătoare de ioni) şi înlocuirea parţială a mediului intern (exsanguinotransfuzie). în practică se folosesc mai des două procedee: hemodializa şi dializa peritoneală. • Hemodializa sau rinichiul artificial Este cea mai eficace metodă de epurare extrarenală; epurează sângele în afara organismului, utilizând pentru dializă membrana de celofan sau cuprofan. Pentru acest scop există mai multe tipuri de aparate: aparate cu membrană dializantă în formă de tub (KolffMerrill) (fig. 37), aparate cu membrană întinsă între două plăci din material plastic şi rinichi cu fibre capilare. Elementul esenţial al rinichiului artificial este membrana dializată. Aceasta permite schimburile de substanţă între sânge şi lichidul dializant. Principiul hemodializei se bazează pe epurarea extracorporală a sângelui introdus în aparat (prin intermediul tubului dializant racordat la o arteră) şi care circulă în mod continuu în interiorul tubului (membranei dializante sau în tuburile capilare) în contact cu membrana dializantă, faţă de anumite soluţii saline, după care este reintrodus în organism printr-o venă. în exteriorul membranei dializante (tuburilor) circulă lichidul dializant.

Etape de execuţie

Timpi de execuţie

1. Pregătirea aparaturii şi materialelor

1.1. Asistenta pregăteşte aparatul pentru executarea hemodializei (după o prealabilă sterilizare a tuburilor, pieselor şi sticlăriei). 1.2. Pregăteşte soluţia dializantă formată din clorură de sodiu, clorură de potasiu, clorură de magneziu, clorură de calciu, bicarbonat de sodiu şi glucoza, realizând un mediu uşor hipertonic. Cantitatea care se foloseşte o dată este în funcţie de tipul de aparat (poate fi chiar 100 I). 1.3. Se pregătesc 500 ml sânge izogrup proaspăt. 1.4. Instrumente şi materiale pentru anestezie locală şi descoperirea chirurgicală a vaselor la care se leagă aparatul (de obicei se folosesc artera radială şi o venă a antebraţului respectiv). 1.5. Canulă arterială şi venoasă din plastic, trusă de urgenţă, aparat de T.A.

2. Pregătirea 2.1. Se face pregătirea psihică a bolnavului, dacă starea generală o permite şi i bolnavului se administrează un calmant. 2.2. înainte de începerea intervenţiei asistenta va recolta sânge pentru determinarea ureei, a creatininei, a clorului, a so-diului, a potasiului şi a rezervei alcaline, hemogramei, hema-tocritului. 2.3. Bolnavul este aşezat într-un pat-balanţă (se cântăreşte în timpul hemodializei) comod, deoarece şedinţa durează 6-8 ore. Capul şi toracele vor fi uşor ridicate, iar membrele superioare fixate în poziţii accesibile denudării vaselor.

80

3. Efectuarea tehnicii

3.1. 3.2.

4. Rolul asistentei în timpui şedinţei de hemodializă

4.1. 4.2. 4.3.

Se umple tubul de celofan cu sânge proaspăt conservat. Se pregăteşte câmpul operator şi se serveşte medicul pentru descoperirea chirurgicală a arterei şi a venei. 3.3. Medicul fixează canulele respective. 3.4. Se racordează tubulatura aparatului la cele două canule. 3.5. Se dă drumul la sângele arterial al bolnavului în aparat. Pe măsură ce sângele bolnavului pătrunde în aparat, sângele conservat din tubul de celofan intră în vena bolnavului. Viteza optimă de scurgere a sângelui prin aparat este de 100-150 ml/minut. Asistenta controlează din 15 în 15 min.: pulsul, T.A., temperatura, respiraţia. Urmăreşte comportamentul bolnavului. Din oră în oră recoltează sânge pentru determinarea hematocritului (pericol de hiperhidratare sau hemoliză). 4.4. Administrează (la indicaţia medicului) mici cantităţi de heparină şi antibiotice. 4.5. Urmăreşte funcţionalitatea aparatului, pentru că pot apărea o serie de incidente (ruperea membranei, scăderea debitului de sânge, coagularea sângelui în aparat). 4.6. Schimbă lichidul de dializă din două în două ore.

Printr-o şedinţă de hemodializă se pot elimina din organism 60-110 g uree Rinichiul artificial poate fi utilizat şi pentru eliminarea din organism a substanţela barbiturice sau altor substanţe medicamentoase (în caz de intoxicaţie). Hemodializa se poate face zilnic sau la două zile. Câteva şedinţe de hemodializă pot reface funcţia renală. • Dializa peritoneală Utilizează ca membrană dializantă pentru epuraţia sângelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafaţă de 20 000 cm2. Cu ajutorul unui tub se introduce în cavitatea peritoneală lichidul de dializă care, după ce traversează suprafaţa endoteliului peritoneal, este îndepărtat prin alt tub.

Etape de execuţie 1. Pregătirea instrumentelor şi a materialelor

Timpi de execuţie Toate materialele sunt pregătite steril!. 1.1. Douăzeci flacoane de lichid de dializă de câte 2 I, soluţie utilizată la hemodializă, la care se mai adaugă heparină pentru evitarea obstrucţiei cateterului şi antibiotice pentru a preveni infecţia. 1.2. Trusă de paracenteză cu 1-2 trocare, ambele prevăzute cu stilet ascuţit şi mandrin bont. 1.3. Materialele necesare pentru anestezie, dezinfecţie locală, pansament. 1.4. Două sonde de material plastic lungi de 20 cm care să poată fi introduse prin canula trocarului în cavitatea peritoneală, prevăzute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce în abdomen. 1.5. Aparat de perfuzat soluţii. 1.6. Tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat, vas colector, de 10-20 I, gradat. 1.7. Aparat pentru încălzirea sau menţinerea constantă a lichidului de dializă la temperatura corporală (pernă electrică, baie termostat) sau un vas cu apă fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie. 1.8. Seringi şi medicamente pentru primă urgenţă în caz de

81

accidente. 2. Pregătirea 2.1. Pentru pregătirea psihică se administrează un calmant. bolnavului 2.2. Bolnavul îşi goleşte vezica urinară. 2.3. I se face o clismă evacuatoare. 2.4. Bolnavul va fi aşezat comod în pat, întrucât dializa durează 16-20 ore. 3. Tehnica de lucru 3.1. Se adaptează aparatul de perfuzii la un flacon (înfăşurat în pernă electrică) sau se trece tubul de perfuzie, prelungit în formă de serpentină, prin vasul cu apă fierbinte. Flaconul se fixează la o înălţime de 2 m (fig. 38). 3.2. Se execută (de către medic) paracenteza abdominală în fosa iliacă stângă după tehnica cunoscută. 3.3. Prin canula trocarului se introduce sonda de material plastic la care se racordează amboul aparatului de perfuzie şi se dă drumul lichidului. 3.4. Sonda de material plastic împreună cu amboul tubului de perfuzie se fixează de peretele abdomenului cu leucoplast, iar împrejurul locului de pătrundere a tubului în cavitatea peritoneală se aşază o compresă sterilă, îmbibată într-o soluţie dezinfectantă. 3.5. Se fixează debitul de 2-3 I în prima oră. 3.6. După ce s-a adunat în cavitatea peritoneală o cantitate de circa 2 I lichid, se introduce în partea dreaptă celălalt tub de plastic şi se fixează în peretele abdominal. La această sondă se racordează un tub de scurgere care se introduce în vasul colector. 3.7. După ce a început să se scurgă lichid în vasul colector se reglează ritmul în aşa fel încât în cavitatea peritoneală să se menţină 2 I lichid. 4. Rolul asistentei în timpul dializei peritoneale

4.1.

Asistenta va supraveghea circulaţia lichidelor de dializă. în caz de dureri abdominale va micşora viteza de administrare. 4.2. Controlează pulsul, temperatura, T.A., respiraţia. Bolnavul nu va fi părăsit nici un moment

în acest procedeu se pot elimina 40-60 g uree şi alte produse de dezasimilaţie. Dializa poate fi repetată după 48 ore. Dializa peritoneală se poate efectua şi printr-un alt procedeu: se face o singur paracenteza abdominală executată la două laturi de deget sub ombilic, pe lini mediană. în acest caz se introduce soluţie încălzită la 37°C într-un ritm de 2 I în 3 minute. Lichidul se lasă în peritoneu o oră, după care se elimină lent în 30 minute se introduc apoi alţi 2 I. 2.13.3. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ÎN STADIUL FOLHJRJC Insuficienţa renală acută poate evolua spre vindecare sau spre cronicizare. caz de evoluţie favorabilă, restabilirea funcţiilor renale se face după 12-14 zile anurie, după care urmează etapa poliurică. Şi în această fază de reluare a diurezai pot apărea complicaţii (deshidratare, infecţii urinare, complicaţii cardiovascui etc), de aceea în îngrijirea bolnavului asistenta va respecta cu stricteţe tratamentul prescris de medic.

Obiective 1. Evitarea complicaţiilor majore (deshidratarea,

Măsuri de realizare 1.1. Asistenta va urmări diureza, va recolta sânge şi urină pentru ionograma sanguină şi ionograma urinară. 1.2. Va administra soluţiile prescrise pentru înlocuirea pierderilor (de apă, sare şi potasiu).

82

complicaţii cardiovasculare, infecţii etc.)

1.3. Va recolta sânge pentru determinarea ureei, creatininei plasmatice, care pot să crească în această fază. în aceste cazuri se face o dializă suplimentară. 1.4. în acest stadiu bolnavii trebuie mobilizaţi activ pentru prevenirea infecţiilor bronhopulmonare, a emboliei pulmonare şi a escarelor. 1.5. Infecţia urinară se previne, respectând riguros măsurile de asepsie şi acordându-se îngrijiri igienice corespunzătoare.

2. Trecerea progresivă la un regim dietetic

2.1. Regimul se îmbogăţeşte treptat prin introducerea proteinelor de mare valoare (ouă, lapte, brânză, carne), 2.2. Creşterea raţiei calorice (regim uşor hipercaloric, hiperglucidic, normolipidic, hiposodat). 2.3. Se introduc alimente bogate în potasiu (sucuri de fructe, sucuri de legume etc). 2.4. Când diureza atinge 1-1,5 I, bolnavul va putea primi regim normal sărat. 2.5. Bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice.

ATENŢIE! Incapacitatea de muncă durează 2-3 luni. 2.13.4. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ (I.R.C.) I.R.C. este o scădere progresivă a capacităţii funcţionale renale, cu retenţia în organism a substanţelor toxice rezultate din metabolism şi cu evoluţie spre uremie terminală. Evoluţia poate fi lungă (de ani sau decenii). Fiind vorba de o îmbolnăvire de lungă durată, bolnavul va trebui să respecte un anumit regim de viaţă. Boala rezintă un stadiu compensat (cu stare generală bună) şi un stadiu decompensat ând apar pusee acute). îngrijirea acestor bolnavi este în funcţie de stadiul bolii. Obiective 1. Respectarea regimului igienodietetic în fază compensată

Măsuri de realizare 1.1. Repaus zilnic (12-14 ore). 1.2. Dietă normocalorică (2000-3000 cal./zi), normolipidică, hiperglucidică. 1.3. Proteinele şi clorura de sodiu vor fi reduse, dar nu suprimate din alimentaţie. 2. Regimul igieno- 2.1. Bolnavul este spitalizat, îngrijirea este asemănătoare cu dietetic, în fază cea din insuficienţa renală acută (după aceleaşi principii). decompensată 2.2. Repausul este total. 2.3. Din dietă se reduc proteinele, se elimină sodiul. 2.4. Se acordă îngrijiri igienice (prevenirea escarelor, toaleta gurii cu glicerina boraxată sau cu apă bicarbonatată).

Pentru bolnavii cu I.R.C., hemodializa este indicată atunci când nu pot beneficia de regimul dietetic şi tratamentul de echilibrare umorală, deoarece funcţiile renale sunt definitiv compromise. Şedinţele se fac în clinică, de 2-3 ori pe săptămână.

FIŞA 2.14. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR INCONŞTIENŢI ŞI COMATOŞI în cursul unor categorii de îmbolnăviri, conştienta bolnavilor poate fi tulburată temporar. Astfel deosebim stări ca:

83

-

apatia şi stupoarea - dezinteres total faţă de mediu şi persoana proprie; obnubilarea - bolnavul nu sesizează clar ce se petrece în jurul său; somnolenţa şi soporul- bolnavul poate fi trezit, dar adoarme imediat; coma este definită ca pierderea în diverse grade a stării de conştientă, adică a funcţiilor vieţii de relaţie, cu perturbarea mai mult sau mai puţin profundă a funcţiilor vieţii vegetative. Deosebim: - comă uşoară sau vigila- stadiul I - conştienta nu este complet pierdută, reflexele, circulaţia şi respiraţia sunt normale; - comă profundă - stadiul II - se caracterizează prin pierderea conştientei, nu mai reacţionează la nici un fel de excitanţi, reflexele sunt abolite, funcţiile vieţii vegetative sunt păstrate (respiraţie, circulaţie); - comă carus - stadiul III - apar tulburări vegetative (respiratorii, circulator ... midriază, colaps, hipotermie.; - comă depăşită (ireversibilă) - stadiul IV - bolnavul este menţinut în viaţă nu prin respiraţie mecanică. Cauzele comelor sunt foarte variate: accidente vasculare cerebrale, intoxi acute, B.P.O.C. acutizată (bronhopneumopatie obstructiva cronică), diabet zana hipoglicemii, boli grave hepatice, renale, infecţioase, endocrine etc. Indiferent de cauza care a dus la pierderea conştientei, asistenta trebuie să ia măsuri tehnice şi organizatorice când este pusă în faţa unui bolnav în stare de inconştienţă. Stabilirea diagnosticului cade în sarcina medicului, dar asistenta, prin observaţiile sale, îi poate da un mare ajutor. îngrijirea bolnavilor inconştienţi şi comatoşi cuprinde două categorii de măsuri: -măsuri de urgenţă-Iu caz de complicaţii care-i pun viaţa în pericol imediat (coma reprezintă în toate cazurile o urgenţă medicală); - măsuri de îngrijiri generale-comune, indiferent de cauzele care au determinat aceste stări. 2.14.1. MĂSURI DE URGENŢĂ MATERIALE NECESARE acordării primului ajutor: aspirator de secreţii, deschizător de gură, oxigen, pipă Gueddel, mijloace de respiraţie artificială, aparat de perfuzie, transfuzie, seringi şi ace, eprubete, tuburi de cauciuc, sonde, medicamente de urgenţă şi soluţii sterile de perfuzie. Obiective 1. Eliberarea căilor aeriene superioare la bolnavii cu tulburări respiratorii grave OBSERVAŢII. A lărgirea diametru institui imediat re 2. Crearea accesului la o venă şi instituirea unei perfuzii

Măsuri de realizare 1.1. Curăţirea cavităţii buco-faringiene de mucozităţi şi resturi alimentare. 1.2. Aşezarea bolnavului în decubit lateral. 1.3. Hiperextensia capului - subluxaţia anterioară a mandibulei. 1.4. Introducerea pipei Gueddel. ceste manevre au drept scop împiedicarea alunecării limbii şi ui antero-posterior al faringelui. Dacă respiraţia nu se reia, se va spiraţia „gură la gură" sau „gură la nas". Concomitent cu măsurile de resuscitare respiratorie, sunt necesare: 2.1. Puncţie venoasă sau denudarea venei. 2.2. Instituirea unei perfuzii (soluţie de glucoza 5%).

OBSERVAŢII. C aplicată în toate insuficienţă circu şi-ar putea face c rearea accesului la o venă, eventual la ambele braţe, trebuie comele profunde, care se pot complica în orice moment, cu atorie periferică. în acest caz putem institui terapia şocului care ipariţia. 3. Recoltarea de 3.1. Recoltarea unor eşantioane de sânge pentru produse biologice determinarea: ureei, glicemiei, hemogramei etc. necesare 3.2. Recoltarea urinei, aspiratului gastric. diagnosticului 4. Aprecierea 4.1. Se urmăresc: respiraţia, pulsul, T.A., deglutiţia, tegumentele, comportamentul funcţiilor vitale şi bolnavului şi se semnalează medicului. vegetative

2.14.2. MĂSURI DE ÎNGRIJIRE GENERALE

84

Când respiraţia şi circulaţia sunt stabilite în limitele normale, starea comatoasă poate dura încă 8-10-14 zile sau chiar mai mult. în această perioadă asistenta va îngriji şi îndeplini prescripţiile medicale. OBSERVAŢII. Viaţa bolnavilor inconştienţi depinde în mare măsură de conştiinciozitatea, tenacitatea şi perseverenţa cu care asistenta îi va îngriji. Îngrijirea bolnavilor inconştienţi, comatoşi, trebuie făcută totdeauna cu convingerea fermă că, printr-o îngrijire şi un tratament conştiincios, susţinut şi permanent, ei pot fi salvaţi. Obiective 1. Pregătirea condiţiilor de îngrijire

2. Asigurarea poziţiei corespunzătoare

Măsuri de realizare 1.1. Se izolează bolnavul într-o rezervă. Temperatura camerei 18-20°C. 1.2. Bolnavul va fi aranjat comod în pat, cu saltea pneumatică compartimentată. Patul va avea apărători laterale, utilaj auxiliar, pentru ca în caz de agitaţie să nu cadă, să nu se rănească. Poziţia poate fi: 2.1. în decubit dorsal, fără pernă, cu capul rotit într-o parte pentru a se preveni căderea limbii spre glotă. 2.2. Semişezând, dacă nu există contraindicaţii. 2.3. De drenaj postural, dacă are secreţii, cu picioarele mai ridicate şi cu capul întors într-o parte (v. fig. 33). 2.4. în decubit lateral, cu orificiul bucal îndreptat uşor spre suprafaţa patului: facilitează drenarea secreţiilor din gură.

OBSERVAŢIE. Dacă bolnavul este agitat, i se vor lega mâinile. 3. Permea3.1. Asistenta aspiră secreţiile traheo-bronşice cu aspirator bilizarea căilor sau seringă Guyon. respiratorii su3.2. Previne căderea posterioară a limbii pe orificiul glotic (prin perioare, asigupoziţia capului, pipa Gueddel) rarea respiraţiei 3.3. La indicaţia medicului, administrează oxigen. ATENŢIE! Depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalată medicului. 4. Urmărirea, 4.1. Pulsul, T.A., respiraţia, temperatura se măsoară la notarea funcţiilor intervale cerute de medic, câteodată de mai multe ori pe oră. vitale şi a 4.2. în caz de hipotermie se va încălzi bolnavul cu termofoare tulburărilor de sau sticle cu apă caldă, învelite într-o flanelă sau prosop. termo-reglare 4.3. în hiperpirexie - împachetări reci, antipiretice sub formă de supozitoare. 4.4. Asistenta va avea grijă să acopere bolnavul, prevenindu-se răceala (bolnavii inconştienţi se dezvelesc). ATENŢIE! Să nu se producă arsuri! 5. Urmărirea, 5.1. în caz de vărsături capul se întoarce într-o parte (se notarea vărsăpregăteşte tăviţa renală). turilor, evacuărilor 5.2. Se şterg sau se aspiră din gură resturile alimentare. de urină şi fecale ATENŢIE! Prin aceasta se previn şi bronhopneumoniile de aspiraţie. 5.3. Urina se determină cantitativ, captându-se în vase gradate. 5.4. în caz de inconştienţă se asigură bolnavului urinar (învelit în flanelă) sau bazinet de cauciuc. 5.5. în caz de retenţie urinară se aplică un termofor pe regiunea suprapubiană (se apasă cu grijă vezica urinară). 5.6. La indicaţia medicului se va introduce şi fixa sonda vezicală „â demeure". 5.7. Se face zilnic spălătura pe sondă cu soluţie de acid boric

85

3% încălzit la temperatura de 36°C. ATENŢIE! Tehn cile să se execute în condiţii de asepsie perfectă. 5.8. în caz de constipaţie se face clismă evacuatoare. 5.9. în caz de meteorism se face aspiraţie gastrică şi se introduce un tub de gaze în rect (nu va fi ţinut mai mult de două ore, deoarece favorizează apariţia escarelor). 5.10. Asistenta va semnala eventualele modificări ale aspectului scaunului. 6. Asigurarea 6.1. Bolnavul va fi spălat în fiecare zi complet (pe segmente). igienei corporale 6.2. Se va face toaleta parţială ori de câte oh s-a murdărit. La femei toaleta genitală se va face de mai multe ori pe zi. 6.3. După spălare se fricţionează cu spirt mentolat. ATENŢIE! Toate materialele folosite trebuie să fie de o curăţenie exemplară şi perfect sterile. 7. Igiena cavităţii 7.1. Se îndepărtează proteza. bucale 7.2. Dimineaţa şi seara se face toaleta gurii cu un tampon de vată înmuiat în soluţie de acid boric 1% sau muşeţel. 7.3. Limba, buzele, gingiile se vor şterge cu glicerina boraxată de 2-3 ori pe zi. 7.4. Buzele vor fi unse cu vaselină şi se aplică peste gură un tifon îmbibat cu soluţie de ser fiziologic. ATENŢIE! Compresa trebuie să se menţină umedă. 8. Prevenirea 8.1. Se spală ochii cu acid boric 4%, ceai de muşeţel. uscării corneei 8.2. Se acoperă ochii cu câte o compresă înmuiată în aceeaşi soluţie sau ser fiziologic. 8.3. Se va instila în sacii conjunctivali câte o picătură de vitamina A de 2-3 ori pe zi. 9. Asigurarea 9.1. Femeile vor fi pieptănate zilnic. igienei părului 9.2. Se va spăla părul la 1-2 săptămâni. 10.1. Bolnavii vor fi întorşi din oră în oră, pe rând, în decubit 10. Prevenirea escarelor dorsal, lateral, stâng şi drept. 10.2. Se vor folosi şi colaci de cauciuc înveliţi în flanelă. 10.3. Cearşaful va fi absolut curat şi întins, uscat. 10.4. Se îndepărtează eventualele resturi de alimente. 10.5. Lenjeria de corp trebuie să nu prezinte cute, să fie schimbată ori de câte ori s-a udat sau murdărit. 10.6. Se pudrează pielea bolnavului cu pudră de talc.

86

11. Asigurarea alimentaţiei

11.1. Dacă reflexul de deglutiţie se păstrează, bolnavul va fi alimentat pe cale bu cală cu linguriţa, cu foarte mare atenţie (supe calde, compot, sucuri, fierturi diluate). 11.2. Dacă nu se păstrează reflexul de deglutiţie, se va alimenta prin sondă introdusă prin nas sau prin perfuzie (fig. 39). 11.3. Se va face bilanţul hidric prin notarea pierdute

12. Prevenirea complicaţiilor şi incidentelor

12.1. Se vor face masajul extremităţilor şi mişcări pasive, pentru prevenirea complicaţiilor trombo-embolice. 12.2. în caz de convulsii se căptuşeşte patul cu perne sau pături pentru ca bolnavul să nu se rănească. 12.3. Pentru acelaşi motiv, bolnavul poate fi imobilizat. 12.4. în caz de crize epileptiforme se aşază între arcadele dentare o apărătoare de cauciuc sau lemn (învelită în mai multe straturi de tifon). 12.5. în caz de hemiplegii, încă din primele zile, se vor evita poziţiile vicioase ale extremităţilor paralizate prin mobilizarea pasivă a fiecărei articulaţii de 3-4 ori pe zi.

13. Urmărirea altor 13.1. Se vor urmări tonusul muscular, dimensiunile pupilei, apariţia edemelor, tulburări care pot coloraţia tegumentelor, halena, anunţându-se modificările survenite medicului. apărea în starea de comă

FIŞA 2.15. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ÎN STARE DE ŞOC Şocul = gravă tulburare funcţională a întregului organism, ca răspuns la acţiunea unui agent agresiv, în urma căreia se instalează anoxia ţesuturilor şi acumularea produşilor de catabolism. în orice stare de şoc, indiferent de cauză, se produce perturbarea circulaţiei şi a proceselor metabolice de la nivelul ţesuturilor. Reducerea irigaţiei ţesuturilor şi consecinţele metabolice ale acesteia, care duc la distrucţii celulare, dereglează toate funcţiile organismului. Rezultă că obiectivul principal al tratamentului în şoc este restabilirea irigaţiei nutritive a ţesuturilor. Clasificarea etiologică a şocului este următoarea: 1. şocul hipovolemic poate fi cauzat de pierderile de sânge sau de plasmă (hemoragii, traumatisme, intervenţii chirurgicale, arsuri), deshidratare (pierderi de apă şi electroliţi în cazul vărsăturilor şi al diareilor grave); 2. şocul cardiogen (exemplu: infarctul miocardic, tamponada pericardului, embolia pulmonară); 3. şocul septic (infecţios) apare în infecţii, mai ales cu germeni gramnegativi;

87

4. şocul anafilactic survine după administrarea de seruri sau diverse medicamente pe cale parenterală; 5. şoculneurogen apare după dureri intense (cu diverse localizări), traumatisme craniene, emoţii puternice, şoc anestezic. Apariţia şocului poate fi favorizată de: oboseală, insomnie, stare de denutriţie, frig, căldură excesivă. Recunoaşterea stării de şoc. Tabloul clinic este polimorf, datorită multiplei etiologii. Bolnavul prezintă: tulburări cardiocirculatorii, hipotensiune arterială (la început T.A. poate fi normală sau crescută), tahicardie, însoţite de manifestări datorate insuficientei irigări a ţesuturilor. -tulburări nervoase (uneori agitaţie la început, apoi apatie, obnubilare, comă); -tulburări cutanate (paloare sau cianoză, extremităţi reci, transpiraţii); - tulburări renale (Oligurie, anurie); -tulburări digestive (tulburări dispeptice, dureri abdominale); - tulburări respiratorii (dispnee, polipnee). 2.15.1 CONDUITA DE URGENŢĂ IN AFARA SPITALULUI-LA LOCUL ACCROENTULUI MATERIALE NECESARE: trusă de urgenţă care să conţină aparat pentru respiraţie artificială tip Balnn Ruben, seringi, ace, aparate şi soluţii pentru perfuzii, garouri, deschizător de gură, pipe Gueddel, trusă pentru mică chirurgie, medicamente, materiale sanitare etc. Obiective 1. înlăturarea influenţei nocive a agentului traumatizant

Măsuri de realizare 1.1. în funcţie de agentul agresional: înlăturarea agentului termic; întreruperea curentului electric; eliberarea segmentului de factorii traumatizanţi.

ATENŢIE! Să nu producem bolnavului noi traumatisme; mortalitatea în urma traumatismelor scade cu 3050% dacă la locul accidentului şi pe durata transportului se acordă asistenţă corectă. 2. Aprecierea rapidă a stării funcţiilor vitale

2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

3. Instituirea măsurilor de desocare

3.1. Bolnavul va fi aşezat în poziţie orizontală, cu membrele inferioare ridicate (cu excepţia bolnavilor dispneici). 3.2. în caz de oprire a respiraţiei sau a cordului se face resuscitarea cardiorespiratorie (vezi „Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor"). 3.3. Hemostaza (dacă este cazul) se va face chiar cu mijloacele cele mai rudimentare. 3.4. Se calmează durerea cu antialgice. 3.5. Dacă este posibil, în cazul şocului hipovolemic, se începe umplerea patului vascular încă de la locul accidentului prin perfuzie (fig. 40). 3.6. în caz de şoc anafilactic (atenţie la edemul glotei şi bronhospasm) se administrează Adrenalină, Hemisuccinat de hidrocortizon, Miofilin, Calciu, Romergan.

Stabilirea existenţei pulsului la arterele mari (a. carotidă, b. femurală). Stabilirea prezenţei şi eficienţei mişcărilor respiratorii. Aspectul pupilelor. Culoarea tegumentelor.

88

4.1. Aşezarea pe targa se face cu mare atenţie; se are în 4. Transportul bolnavului şocat, în vedere riscul de a produce o contuzie sau ruptură medulară, în cazul când există o fractură a coloanei vertebrale sau riscul de spital a provoca o hemoragie în cazul traumatismelor membrelor, fiecare fiind un factor şocogen. ATENŢIE! Manevra capului se va face lin şi fără smucituri. Executarea necesită 4 persoane. 4.2. Se vor slăbi elementele vestimentare care stânjenesc circulaţia, respiraţia (centură, guler etc). 4.3. Accidentatul va fi însoţit de un cadru competent care va urmări respiraţia, pulsul, T.A., hemostaza şi va interveni la orice schimbare. 4.4. Bolnavul se predă medicului de gardă. ÎNGRIJIRILE ACORDATE ÎN UNITATEA SPITALICEASCĂ MATERIALE NECESARE: tensiometru, la nevoie aparat pentru monitorizare electronică, truse şi soluţii sterile pentru perfuzii, material necesar pentru tratament injectabil, pentru recoltări de produse biologice şi patologice (ionogramă, rezervă alcalină, Ph sanguin, glicemie, uree, hematocrit, probe de coagulare, transaminază, creatinină, sodiu, potasiu), material necesar pentru sondaj vezical, aparatură pentru aspiraţia secreţiilor bronşice, pense pentru tracţiunea limbii, deschizător de gură, oxigen, eprubete, medicamente conform baremului, trusă de respiraţie artificială. Obiective 1. Asigurarea condiţiilor de îngrijire

2. Instalarea bolnavului în pat

3. Combaterea hipoxiei tisulare 4. Refacerea volumului sanguin

Măsuri de realizare 1.1. Camera în care se aşază bolnavul trebuie să fie mică, liniştită, temperatura 18-20°C, bine ventilată. 1.2. Patul trebuie amplasat astfel încât să fie accesibil din toate laturile. 1.3. Asistenta se va îngriji ca stativele pentru perfuzii, transfuzii, aparatura cu oxigen să fie plasate în apropierea patului. 1.4. în cazul bolnavilor şocaţi de arsuri, patul va fi prevăzut cu „coviltir", fără pernă, pentru a putea ameliora, prin poziţia joasă a capului, circulaţia cerebrală. 2.1. Instalarea bolnavului în pat se face cu grijă. 2.2. Dezbrăcarea bolnavului se face cu precauţie; dacă nu se pot scoate hainele, se vor tăia; va fi acoperit cu o pătură sau pled uşor, eventual numai cu cearşaf. 2.3. Poziţia în pat va fi cu capul şi trunchiul la orizontală (eventual o pernă joasă), cu picioarele ridicate (la 30°C), cu excepţia bolnavilor care prezintă dispnee. 3.1. Oxigenoterapie - oxigenul se administrează prin sondă nazo-faringiană - 16-18 l/minut. 4.1. Se face prin perfuzii şi transfuzii intravenoase. 4.2. Asistenta va instala perfuzia şi va urmări ritmul de administrare a substanţelor perfuzate (conform indicaţiilor medicului) în funcţie de gravitatea cazului. 4.3. Va nota cantitatea de lichide administrate prin perfuzie şi

89

5. Examinări de urgenţă

transfuzie. Refacerea volemiei se face cu: sânge, plasmă, substituenţi de plasmă (dextran, rheomacrodex), soluţii cristaloide (ser fiziologic, glucoza 5%, soluţie Ringer etc.). 5.1. La indicaţia medicului, asistenta va recolta sânge pentru determinarea: ionogramei, rezervei alcaline, azotemiei, hematocritului, glicemiei, transaminazelor, grupei sanguine, timpului de protrombină şi fibrinogenului (ultimele două sunt scăzute în caz de coagulare intravasculară diseminată). 5.2. Efectuarea electrocardiogramei în unităţi specializate, înregistrarea continuă a E.C.G.-ului şi a T.A. prin monitorizare. 5.3. Dacă este posibil se înregistrează presiunea venoasă centrală în artera pulmonară, care constituie un element important pentru a regla perfuziile şi a evita edemul pulmonar acut, hipervolemia sau hipovolemia.

ATENŢIE! Venele abordate, mai ales când canula se menţine pe loc timp mai îndelungat, adesea se inflamează (tromboflebită). Apariţia tromboflebitei trebuie recunoscută de asistentă cât mai precoce. De-a lungul venei, pielea devine roşie a-prinsă, mai caldă, sensibilă la palpare şi adesea regiunile învecinate sunt tumefiate. 6. Urmărirea, notarea funcţiilor vitale şi vegetale

7. Reechilibrarea hidro-electrolitică

6.1. Bolnavul trebuie să fie sub control permanent, urmă-rindu-se tensiunea arterială, pulsul, respiraţia (amplitudinea, frecvenţa), culoarea şi temperatura tegumentelor, simţurile, adnotându-se toate observaţiile în foaia de terapie intensivă. 6.2. La orice schimbare survenită se anunţă imediat medicul şi la nevoie se va face resuscitarea cardiorespiratorie. 6.3. Asistenta va lua măsuri pentru a se putea determina diureza (diureza orară), eventual prin sondaj vezical (la nevoie sondă permanentă), va nota cantitatea în foaia de terapie intensivă; oliguria constituie un semn de alarmă a rinichiului de şoc. 7.1. Se face în funcţie de bilanţul intrărilor şi ieşirilor şi în funcţie de rezultatele de laborator (ionogramă).

8.1. Asistenta va avea grijă să administreze corect medicaţia indicată de medic în funcţie de etiologia şocului (vasoconstric-toare, vasodilatatoare, corticoizi, antibiotice, heparină etc). Asistenta se îngrijeşte de igiena bolnavului prin baie parţială la pat, zilnic 9. îngrijiri generale 9.1. (eventual de mai multe ori pe zi). 9.2. Se schimbă lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie. 9.3. Se acordă atenţie deosebită toaletei cavităţii bucale; protezele dentare mobile vor fi îndepărtate. 9.4. Conjunctivele oculare vor fi păstrate în stare umedă, cu tampoane îmbibate în ser fiziologic, aplicate pe ochi sau picături de soluţie uleioasă cu ulei de parafină steril. 9.5. Secreţiile oculare se şterg cu ceai de muşeţel. 9.6. Pentru a preveni edemul cerebral se aplică pe cap o pungă cu gheaţă. 9.7. Se vor lua toate măsurile pentru prevenirea escarelor de decubit. 10. Asigurarea 10.1. Asistenta va alimenta bolnavul numai cu lichide (ceai, alimentaţiei limonada etc). 10.2. în cazurile indicate de medic, alimentaţia se va face prin sondă nazo-duodenală. 8. Urmărirea aplicării medicaţiei

ATENŢIE! Cantiăţile de lichid introduse pe cale intravenoasă se adaugă la bilanţul hidric efectuat zilnic (inclusiv sângele introdus).

90

10.3. După ce starea bolnavului se îmbunătăţeşte, se completează alimentaţia cu lapte şi supe strecurate.

REŢINEŢI! Bolnavul scos din starea de şoc este periclitat să recadă, de aceea supravegherea lui va continua cu aceeaşi atenţie şi în următoarele 24 de ore

FIŞA 2.16. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR AGITAŢI ŞI PSIHICI Această categorie de bolnavi necesită o îngrijire specială pentru că ei pot veni în conflict cu anturajul, devenind periculoşi atât pentru cei din jur, cât şi pentru ei înşişi. Agitaţia psihomotorie poate apărea: - în afecţiuni psihice (marea criză anxioasă, confuzie mintală, isterie, manie, melancolie, schizofrenie); -în boli somatice (ischemie cerebrală, epilepsie); - în cadrul infecţiilor, intoxicaţiilor, autointoxicaţiilor (stări febrile: hiperpirexii, septicemii, neuroinfecţii); intoxicaţii cu medicamente: plumb, opiu, beladonă; autointoxicaţii (come: diabetică, insulinică); stări precomatoase (din insuficienţa hepatică şi uremie). Caracteristici de manifestare a bolnavilor agitaţi psihomotor: - vorbire incoerentă, dezorientare în timp, spaţiu şi/sau asupra propriei persoane, logoree, ţipete, acte periculoase, loviri, răniri de persoane, deteriorări de bunuri, mişcări necontrolate, necoordonate, bolnavul aleargă pe coridoare. îngrijirea bolnavilor agitaţi şi psihici se realizează după ce bolnavul a fost tranchilizat, prin măsuri de urgenţă şi îngrijiri generale. 2.16.1. CONDUITA (MĂSURI) DE URGENŢĂ Asistenta medicală care lucrează în serviciul cu bolnavi agitaţi şi psihici va avea întotdeauna pregătit un material minim necesar: - pentru imobilizare (unul-două cearşafuri, cămăşi de protecţie, chingi); - pentru tratamente parenterale (truse sterile, medicamente sedative); - deschizător de gură.

-

Obiective 1. Prevenirea incidentelor şi accidentelor prin măsuri organizatorice urgente

Măsuri de realizare 1.1. Bolnavul agitat va fi liniştit prin psihoterapie adecvată, „prim ajutor psihic", reţinându-l la pat - la nevoie imobilizare forţată, apelând la persoane cu forţă fizică mai mare pentru a-l face inofensiv; se evită panica. 1.2. Se îndepărtează din jurul bolnavului obiectele care ar : putea fi folosite pentru lovire. 1.3. Medicul va fi anunţat prin intermediul altor persoane, fără ca asistenta să părăsească bolnavul agitat. 1.4. Linişteşte bolnavii, prevenindu-se panica. 2. Supravegherea 2.1. Până la venirea medicului se vor urmări toate manifesbolnavului în tările bolnavului pentru a le putea raporta; orice bolnav psihic vederea unei poate avea şi o boală somatică a cărei gravitate să impună teconduite corecte rapie prioritară şi să contraindice psihotropele sau imobilizarea. 2.2. Nu se va administra nici un calmant pentru a nu modifica tabloul clinic (excepţie fac bolnavii care au tratament prescris). 2.3. în limitele posibilităţilor se vor măsura pulsul, T.A., tem-

91

3. Imobilizarea bolnavului 3.a. Imobilizarea cu cămaşă de protecţie ATENŢIE! Dat fiind procesul de umanizare a psihiatriei, acest procedeu se ri excepţionale, datorită faptului că bolnavul poate săşi cauzeze autoasfixiere dacă nu este suficient de bine supravegheat. foloseşte în căzu prejudicii până la 3.b. Imobilizarea cu cearşaf 3.c. Imobilizarea cu chingi

peratura, respiraţia. 2.4. Se vor observa şi nota eventualele urme de loviri sau agresiuni (uneori acestea sunt imputate personalului de îngrijire). Imobilizarea bolnavului este o măsură extremă. Nu se recomandă folosirea ei decât după epuizarea tuturor celorlalte mijloace menite să câştige încrederea bolnavului şi acceptarea măsurilor terapeutice. Imobilizarea bolnavului se poate face cu: cămaşă de protecţie; cearşafuri simple; chingi speciale de protecţie; imobilizare manuală. Cămaşa de protecţie este confecţionată din pânză rezistentă, închisă în faţă, cu deschizătoare în spate, cu mâneci foarte lungi închise, prevăzute cu şnururi puternice. 3.a.1. Asistenta îmbracă bolnavul agitat cu cămaşa, în-chizând-o la spate cu şnururi. 3.a.2. Braţele bolnavului se încrucişează pe torace cu ajutorul mânecilor care se leagă la spate cu ajutorul şnururilor. 3.b.1. Asistenta aplică cearşaful pe spate, transversal, înfăşurând capetele libere pe membrele superioare. 3.b.2. Părţile de cearşaf care depăşesc mâinile se răsucesc şi, după ce se încrucişează braţele bolnavului pe torace, extremităţile răsucite se duc înapoi şi se leagă. 3.b.3. Cu alt cearşaf se leagă membrele inferioare. Garnitura de chingi se compune din 4 manşete şi două benzi late. 3.C.1. Asistenta aplică cele 4 manşete: două pe glezne şi două deasupra articulaţiilor radio-carpiene. 3.C.2. Se aplică o bandă lată peste pieptul bolnavului, dedesubtul membrelor superioare. 3.C.3. A doua bandă se aplică imediat deasupra genunchilor.

ATENŢIE! Chingile vor fi căptuşite cu flanelă sau alte materiale moi şi nu vor fi strânse, pentru a nu împiedica circulaţia în membre.

•

Este interzisă imobilizarea bolnavilor cu cordoane, feşi, corzi.

3.d. Imobilizarea manuală

Imobilizarea bolnavului prin forţa manuală cere o atitudine energică şi forţă musculară apreciabile. Este o metodă de urgenţă şi trebuie făcută cu energie, dar fără brutalitate. Bolnavul agitat poate fi făcut inofensiv cel mai uşor imobilizându-l la nivelul încheieturilor. 3.d.1. Asistenta va recurge la ajutor, bolnavul va fi culcat în pat, se vor fixa umerii bolnavului prin apăsare pe suprafaţa patului. 3.d.2. Se imobilizează membrele superioare, ţinându-se la nivelul articulaţiilor radiocarpiene. 3.d.3. Se exercită o presiune asupra genunchilor.

ATENŢIE! Imobilizarea (trebuie evitată brutalitatea), trebuie să fie îmbinată cu liniştirea psihică a bolnavului, nu se va folosi tonul ridicat, bolnavul nu va fi contrazis. Imobilizarea nu va depăşi 1-2 ore, pentru că ţinerea bolnavului legat îi creează stări de nelinişte şi mai grave.

4. Calmarea bolnavului pe cale medicamentoasă

4.1.

Imediat ce bolnavul a fost făcut inofensiv, trebuie calmat pe cale medicamentoasă, cu psihotrope sedative, neurolep-tice, hipnotice sau tranchilizante la indicaţia medicului, în funcţie de diagnostic. 4.2. După ce medicul alege preparatul, fixează doza şi ritmul de administrare,

92

asistenta va aplica tratamentul, în funcţie de gravitatea şi particularitatea cazului, medicamentele necesare pot fi următoarele: în cazuri uşoare: se administrează pe cale orală:

-

Meprobamat (0,04-0,1 g/zi); Clordelazin (0,25-0,5 g/zi); Haloperidol (0,005-0,01 g/zi); în cazul în care bolnavul opune rezistenţă, se administrează îr injecţii intramuscuiare: - Amital (0,2-0,8 g/zi); - Clordelazin (0,0025-0,01 g/zi); - Romtiazin sau Plegomazin; - Raunervil (0,01-0,04 g/zi); în caz de agitaţie extremă se folosesc: - tranchilizante (Diazepam 2-6 fiole 0,01 g/zi în injecţii i.m.); - neuroleptice (Levomepromazin 3-10 fiole a 0,025 g/zi în injecţii i.m.; Romtiazin 2-6 fiole a 0,03 g/zi în injecţii i.m. sau i.v.) sau se folosesc combinaţii litice (Diazepam, Levomepromazin, Raunervil); în formule uşoare de anxietate se încearcă cu: - Pasinal (3-6 linguriţe/zi); -tinctură de valeriana (20-80 picături/zi); - poţiuni cu bromuri (2-3 linguri/zi); - bromură de calciu i.V.; - se asociază doze mici de fenobarbital (0,03-0,10 g/zi); - Nitrazepam (0,005-0,03 g/zi); - Hidroxizin (0,05-0,2 g/zi). 4.3. Pentru a se preveni hipotensiunea, lipotimia, colapsul, se va măsura repetat T.A. (mai ales în cazul administrării de neuroleptice sedative: Levomepromazin, Plegomazin, Romtiazin etc.). 4.4. în cazul administrării de neuroleptice severe (de exemplu, Haloperidol), se asociază Romparkin pentru a evita apariţia sindromului extrapiramidal. 4.5. în alcoolism se contraindică administrarea de amital sodic, alte barbiturice sau bromuri. 4.6. Asistenta va asigura şi efectuarea mijloacelor terapeutice etiopatogenetice recomandate de medic. 2.16.2. ÎNGRIJIRI GENERALE Obiective Măsuri de realizare 1. Asigurarea 1.1. Camera va fi izolată, aerisită, liniştită, temperatura 16condiţiilor de mediu 21°C. 1.2. Ferestrele vor fi prevăzute cu transperante sau obloane. 1.3. Paturile vor fi prevăzute cu gratii, plase sau apărători laterale, improvizate din scânduri care vor fi căptuşite cu pături, perne, pentru a împiedica lezarea bolnavului în caz de agitaţie. 1.4. Se vor izola prizele electrice. 2. Alimentaţia bolnavului

2.1. în caz de negativism alimentar, asistenta va recurge la alimentarea bolnavului prin sondă (o va introduce prin nas pentru a nu fi retezată cu dinţii) sau pe cale parenterală. 2.2. Bolnavul agitat consumă o cantitate mare de energie şi pierde lichide şi săruri minerale prin transpiraţie şi tahipnee, de aceea hidratarea se începe imediat ce bolnavul s-a calmat {per os, prin sondă sau perfuzie).

3. Urmărirea şi aplicarea tratamentelor

3.1. Medicaţia va fi administrată de soră numai după ce bolnavul a fost imobilizat. vor lăsa medicamente la îndemâna bolnavului psihic (pericol

93

ATENŢIE! Nu se de suicid).

3.2. Asistenta va participa alături de medic la aplicarea metodelor terapeutice: electroşoc, insulinoterapie, psihoterapie, somnoterapie.

4. Aplicarea electroşocului (electroterapia convulsivantă) OBSERVAŢIE. observarea medk

Electroşocul = producerea unui acces convulsiv cu ajutorul unui curent electric slab, introdus prin electrozi aşezaţi pe tâmplele bolnavului. 4.1. în timpul şocului, bolnavul va fi ferit de privirile celor din salon, fie printr-un paravan, fie că se va aplica într-o cameră izolată.e 4.2. Asistenta va avea întotdeauna pregătită o trusă de pri'majutor pentru a putea interveni în caz de accidente (stop cardiac, subluxaţie sau luxaţie scapulo-humerală şi de mandibulă). 4.3. Asistenta se va îngriji ca înaintea electroşocului, bolnavul să nu mănânce, dar să urineze. 4.4. Asistenta va aşeza bolnavul în decubit dorsal, fără pernă. 4.5. I se va introduce în gură o garnitură de cauciuc învelită în tifon pentru protejarea danturii şi evitarea muşcării limbii în timpul convulsiilor. 4.6. Două persoane vor proteja articulaţiile scapulo-humerale şi vor susţine mandibula bolnavului pentru evitarea eventualelor luxaţii. 4.7. Asistenta pregăteşte aparatul de electroşoc, înveleşte electrozii aparatului în tifon, îi înmoaie într-o soluţie de electroliţi şi îi aplică pe tâmplele bolnavului, apoi medicul aplică şocul electric. 4.8. Criza convulsivantă durează aproximativ un minut, perioadă în care bolnavul se află în apnee totală. în tot acest timp, asistenta nu-l părăseşte, îl supraveghează şi îi controlează funcţiile vitale. La trezire el prezintă amnezie totală a episodului. în prezent, electroşocurile se efectuează protejate sub :ului specialist în secţii de reanimare-terapie intensivă.

5. Insulinoterapia

= producerea unei stări de şoc hipoglicemic prin administrarea unor doze crescute de insulina. 5.1. Asistenta pregăteşte materialul necesar pentru administrarea insulinei. 5.2. Urmăreşte bolnavul în timpul comei hipoglicemice, care durează 1 1/2-2 ore. 5.3. Pentru scoaterea bolnavului din comă se pregătesc cele necesare şi se administrează i.v. glucoza 40%. (Dacă venele nu sunt abordabile se introduce glucoza în stomac prin sondă). 5.4. Imediat ce bolnavul poate înghiţi, i se dau 100-200 g zahăr dizolvat în ceai.

6. Psihoterapia

6.1. Alături de medic, asistenta participă şi pregăteşte metodele de psihoterapie specială ca: psihoterapia individuală (psihanaliza: convorbiri, persuasiune, hipnoză, sugestie) şi psihoterapia de grup; ergoterapia = terapie prin muncă; me/oterapia = terapia prin muzică; psihoterapia familială; psihoterapia de relaxare etc.

7. Somno-terapia

= scoaterea bolnavului de sub influenţa factorilor de mediu prin administrarea medicamentelor neuroplegice. 7.1. în acest caz asistenta supraveghează bolnavul, schimbă poziţia, asigură hidratarea (dacă somnoterapia ţine mai mult de 24 de ore, hidratarea se face prin sondă duodenală introdusă pe cale nazală).

8. Igiena bolnavului 8.1. Se schimbă lenjeria de corp a bolnavilor ori de câte ori transpiră (bolnavii agitaţi) sau pierd urină (bolnavii cu crize

94

epileptice). 8.2. Ori de câte ori este nevoie se schimbă şi lenjeria de pat. 8.3. Igiena cavităţii bucale se face folosind depărtătorul de maxilar, prevăzut cu cremalieră. Degetele vor fi protejate cu apărătoare metalice pentru degete. 9. Urmărirea, 9.1. Pulsul, T.A., respiraţia, temperatura vor fi măsurate şi notarea funcţiilor înregistrate şi se anunţă imediat medicul în caz de modificări vitale şi vegetative (tahicardie, hipertensiune arterială, tahipnee, modificări pupilare). 9.2. Se urmăresc pierderile de lichide prin diureză, prin transpiraţie şi tahipnee. 9.3. Se urmăreşte tranzitul intestinal (la nevoie clismă). 10.1. Crizele convulsivante (apariţia şi desfăşurarea lor). 10. Urmărirea 10.2. Se supraveghează tonusul muscular, reflexele osteoschimbărilor care tendinoase şi reflexele cutanate, apariţia de edeme. survin şi care 10.3. Se observă pupila - dimensiune (midriază=începutul trebuie semnalate crizei de agitaţie psihomotorie, în anxietate mare). medicului IMPORTANT! îngrijirea acestor bolnavi necesită multă răbdare şi prezenţă de spirit, curaj şi muncă de calitate.

10.4. Se supraveghează şi se raportează medicului orice modificare de comportament; se urmăreşte somnul agitat sau prea liniştit.

11. Legătura cu familia

11.1. Se va păstra legătura cu familia bolnavilor psihici pentru a putea apela şi la ei în anumite situaţii. Prin menţinerea legăturii cu aparţinătorii se urmăreşte: completarea datelor anamnestice; liniştea familiei; educarea aparţinătorilor pentru înţelegerea bolii psihice şi conduita ce trebuie să o aibă faţă de bolnav, necesitatea tratamentului; facilitarea unor măsuri de orientare sau reorientare profesională; psihoterapia familială, socioterapia. 11.2. Asistenta va acorda atenţie deosebită psihoigienei, lămurind pe aparţinători privind comunicarea veştilor neplăcute de acasă şi făcându-le educaţia sanitară.

FIŞA 2.17. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU ARSURI Arsura este o boală chirurgicală a întregului organism, determinată direct de amploarea suprafeţei, profunzimii şi modului de evoluţie a leziunii locale. Boala are o desfăşurare dinamică stadială, întrunind o serie de sindroame majore ca: deshidratare, hipoxie, anemie, dismetabolism, infecţie, denutriţie şi prăbuşire imunitară. în funcţie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate în: - arsuri produse prin căldură sau termice (lichide fierbinţi, gaze sau vaponj supraîncălziţi, corpuri solide incandescente, flacără, radiaţie termică); - arsuri chimice (acizi, baze, unele săruri minerale);

95

-

arsuri produse prin electricitate. Leziunea locală - arsura - produce o serie de grave manifestări cu carac:er general (tulburări cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, gastrointestinalei. Arsuri termice. Când se apreciază gravitatea unei arsuri, se ţine seama de coi parametri: întinderea în suprafaţă şi gradul de profunzime al acesteia. Gradele arsurilor în funcţie de profunzimea arsurii: -gradul I: eritem, edem, hipertermie, usturime; - gradul II: flictenă „albă" cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem; - gradul III: flictenă „roşie" cu conţinut sanguinolent tulbure; - gradul IV: escară dermică totală; sunt distruse epidermul şi dermul în totalitate, carbonizând musculatura şi chiar vasele. Culoarea escarei variază de la alb la negru în raport cu gradul de temperatură. Clasificarea arsurilor în funcţie de suprafaţa pe care s-au produs. Pentru a putea face calculul suprafeţei arse, există o serie de tabele de calcul, în care se specifică pentru fiecare segment de corp procentul reprezentat de aceasta faţă de suprafaţa totală a corpului. Cunoscând că suprafaţa unei palme reprezintă circa 1%, se pot calcula aproximativ procentele lezionale. Un procedeu mai exact este „regula lui 9" (schema de calcul a lui A. B. Wallace); (fig 41), care se bazează pe considerentul că toate părţile corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau multiplii acesteia. Astfel: capul şi gâtul reprezintă circa 9%; fiecare membru toracic reprezintă circa 9%; fiecare membru pelvin circa 18%; trunchiul anterior circa 18%; trunchiul posterior circa 18% (din totalul suprafeţei corporale). Evaluarea cât mai precisă a suprafeţei arse are o mare importanţă. Se consideră că leziunile, începând de la suprafaţa de 5%, antrenează toate celelalte organe (este deci o boală generală), iar arsurile care depăşesc 15% sunt generatoare de şoc. Prognosticul unei arsuri care depăşeşte 30% este rezervat. în funcţie de mărimea suprafeţei şi de profunzimea arsurii, se pot calcula prognosticul vital al bolnavului, „indexul prognostic" (I.P.). Indexul prognostic se calculează înmulţind suprafaţa arsă cu gradul de profunzime. De exemplu: 20% arsuri gr. II = 20 x 2 = 40 I.P. 20% arsuri gr. III = 20 x 3 = 60 I.P. 20% arsuri gr. IV = 20 x 4 = 80 I.P. 180 valoarea globală a I.P.

Se consideră că orice arsuri de gr. II sau III care depăşesc 15% din suprafaţa corpului adultului şi 5% din cea a copilului trebuie să beneficieze de o asistenţă medicală imediată şi completă pentru a preîntâmpina constituirea şocului. Pe loturi statistice mari s-au determinat limite valorice ale indicelui prognostic (numai la adulţi tineri, sănătoşi, fără tare). Până la I.P. 40 cu tratament local corect, arsura evoluează fără determinări generale şi fără complicaţii (arsuri obişnuite). Peste I.P. 60 sunt arsuri cu risc vital, care necesită tratament general energic alături de tratament local corect. La aceste categorii de arsuri, evoluţiile complicate sunt frecvente. în aprecierea gravităţii arsurilor se ţine cont şi de vârstă, sex, tare organice (diabet, arterită), boli cronice (insuficienţă hepatică, cardiacă etc.), localizare (sunt mai grave arsurile capului şi gâtului). Stadii evolutive. în evoluţia unui ars se observă patru etape care diferă de la individ la individ şi nu pot fi strict delimitate. Stadiul I: primele 3 zile. Este perioada şocului combustional şi se caracterizează prin mari dislocări hidroelectrolitice; poate apărea sindromul de deshidratare (hipovolemie, edem, hipoxie, oligo/anurie) şi sindromul digestiv (vărsături, hemoragii) care vor agrava hipoxia, anemia, oligo/anuria. Stadiul II: primele 3 săptămâni (ziua a 4-a - ziua a 21-a). Evoluţia este diferită în funcţie de întinderea şi profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe există o perioadă critică determinată de complicaţiile care pot surveni, în special invazia microbiana ce poate duce la septicemie; se poate produce o stare gravă de toxemie. Această perioadă se numeşte şi toxico-infecţioasă. Pot apărea şi complicaţii grave hepatice, digestive (ileus şi hemoragie), trombembolice, acidoză, insuficienţă renală acută, care poate fi ireversibilă. Pot apărea şi complicaţii prin greşeli de tratament (edem pulmonar acut prin supraîncărcarea lichidiană, sindrom hemoragie prin supradozaj de anticoagulant).

96

Starea bolnavului poate evolua favorabil, încât la sfârşitul acestui stadiu bolnavul are vindecate leziunile de gr. I şi II, iar arsurile de gr. III au escarele total eliminate (decapitate, apărând granulaţii). Stadiul III: primele două luni (ziua a 22-a - ziua a 60-a). Este perioada în care şansele de vindecare cresc; din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe. Stadiul IV: luna a 3-a, a 12-a, a 24-a, a 36-a. Este stadiul de convalescenţă, în care leziunile locale se repară lent; de asemenea leziunile organelor interne. Se întâlneşte la bolnavii care nu au primit un tratament corect de la început. Sunt aşa-numiţii bolnavi cu şoc cronic postcombustional, care prezintă denutriţie severă, modificări degenerative ale organelor parenchimatoase. îngrijiri acordate bolnavilor arşi. Primele îngrijiri trebuie acordate la locul accidentului şi au caracter de urgenţă.

2.17.1. PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI Obiective

Măsuri de realizare

1. Scoaterea victimei de sub influenţa agentului vulnerant

1.1. Degajarea victimei din focar trebuie făcută rapid. 1.2. Bolnavul care este cuprins de flacără trebuie învelit

imediat într-o pătură, plapumă, haină groasă (din ţesături neinflamabile) pentru a stinge focul. Se acţionează imediat, imobilizându-l, pentru că accidentatul fuge cuprins de panică şi flacăra devine şi mai mare.

ATENŢIE! Este prin stropire cu nterzisă stingerea flăcării prin rostogolire prin nisip, pe pământ, prin stropire cu apă, deoarece plaga se poate infecta. 2. Acordarea primului ajutor în funcţie de starea bolnavului

2.1. Resuscitarea cardiorespiratorie, dacă este nevoie, după metodele cunoscute. 2.2. Liniştirea bolnavului şi calmarea durerii (în arsurile în care durerea este mare se administrează o fiolă de Mialgin sau Fortral i.v. în lipsa acestora se poate administra algocalmin injectabil sau pe cale bucală). Se notează ce s-a administrat. 2.3. în arsurile de gr. I cu suprafaţa mică este suficient ca pielea înroşită să fie badijonată cu alcool dublu rafinat. în general nu este nevoie de pansament

ATENŢIE! • Nu se îndepărtează hainele de pe bolnav (manevra este şocogenă) decât dacă aceasta se poate face cu uşurinţă. De asemenea nu se va urmări să se detaşeze de pe piele în cazul arsurilor cu bitum (asfalt) lichid. Bolnavul va fi învelit cu un cearşaf curat peste hainele sale. Fac excepţie bolnavii cu arsuri chimice sau cu lenjerie de material plastic care continuă să ardă. • Nu este permisă nici o manevră de tratament local, spre exemplu, ungerea cu substanţe grase (ulei, vaselină) sau aplicarea de medicamente sub formă de pulberi. Arsurile vor fi acoperite cu pansament aseptic sau cu un prosop curat. în felul acesta se realizează o protecţie antiinfecţioasă. 3. Evacuarea 3.1. Transportul rapid la spital în serviciul chirugical are o mare importanţă şi se victimei face cu cel mai rapid mijloc disponibil. 3.2. Senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra lichide per os, deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vărsături. în cazul că s-ar impune o perfuzie şi nu se poate instala, celui ars i se dă să bea apă îndulcită cu ceai. 3.3. La cei cu arsuri peste 10-15%, când transportul victimei se face cu autosanitara şi se prevede a dura mai mult de o oră, se montează o perfuzie cu soluţie de glucoza 5% sau ser fiziologic sau cu soluţii macromoleculare (Dextran, Marisang). 3.4. în timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent; se administrează oxigen, dacă se constată o slăbire a pulsului; accidentatul va fi aşezat cu capul mai jos, ridicându-i-se picioarele pe un sul.

97

2.17.2. ÎNGRIJIREA BOLNAVRoOR ÎN STADIUL I ÎN SPITAL Sunt două situaţii: arsuri cu risc vital cu I.P. mai mare decât 40; arsuri fără risc vital, care se împart în două categorii: cele cu I.P. sub 15 şi cele care depăşesc I.P. de 15 până la I.P. 40. Aceste situaţii se deosebesc prin evoluţie, prognostic şi tratament ulterior. Atitudinea la camera de gardă şi toaleta primă sunt comune.

-

Obiective

Măsuri de realizare

1. Combaterea durerii şi profilaxia antitetanica (la camera de gardă)

1.1.

2. Pregătirea bolnavului pentru toaleta locală primară 3. Anestezia generală

2.1.

Dacă nu s-au administrat sedative sau dacă acestea mai sunt necesare, se vor administra: diluadenatropină, mialgin sau fortral i.v. la bolnavul culcat. 1.2. Se vor administra A.T.P.A. 0,5 ml şi ser antitetanic 3000 U, deoarece plăgile prin arsuri sunt foarte susceptibile de a face infecţie tetanică. Bolnavul va fi dezbrăcat (sub analgetic i.v.) şi va fi îmbăiat (preferabil baia în cadă). Suprafeţele de tegument nears se spală cu săpun sau detergent medical. 2.2. Imediat după baie bolnavul învelit în cearşaf steril se transportă în sala de operaţii aseptice unde întregul tratament se face în perfecte condiţii de asepsie. 3.1. Bolnavul este aşezat pe masa de operaţii şi i se instituie oxigen. Se puncţionează vena cea mai mică şi mai distală accesibilă şi se recoltează probe de sânge (hemogramă, grup sanguin şi Rh, hematocrit, uree sanguină, glicemie, probe hepatice, R.A. ionogramă 3.2. serică). Când este cazul, se recoltează sânge pentru determinarea alcoolemiei. 3.3. După recoltarea probelor de laborator, la indicaţia medicului, asistenta instituie perfuzie de glucoza 5%. 3.4. Se face apoi anestezie generală i.v. prin tubul montajului de perfuzie, cu un barbituric sau Ketalar.

ATENŢIE! Toaleta primară a oricărui ars se face numai sub anestezie. 4. Toaleta primară

5. Aplicarea pansamentului

4.1.

Medicul şi asistenta echipaţi cu echipament steril (halat. mănuşi, bonetă, mască) încep toaleta primară. 4.2. Se spală suprafaţa arsă cu bromocet 1%o, cu ser fiziologic sau apă sterilă, până la îndepărtarea completă a corpilor străini de pe plagă. 4.3. Medicul execută toaleta chirurgicală, îndepărtează flictenele (sparte sau nesparte) şi conţinutul lor, precum şi tegumentele sau restul ţesuturilor arse. 4.4. Se schimbă prima pereche de mănuşi. După îndepărtarea flictenelor sau a sfacelelor se face o badijonare cu alcool 7090%. Alcoolul are acţiune triplă: precipită proteinele, ani acţiune anestezică şi antiseptică. 5.1. înainte de a pansa se apreciază întinderea şi profunzimea şi se estimează I.P. 5.2. Se aplică pansamentul uscat, steril depăşind pe zone nearse circa 10 cm distanţă. Este recomandabil să se folosească numai comprese foarte mari (30/30). 5.3. Peste pansamente se trag cu atenţie feşi sterile.

98

ATENŢIE! Dacă se procedează în condiţiile arătate mai sus, există mari şanse se infecteze. Este suficient ca unele zone de arsuri să fie tratate să supureze, pentru ca apoi, cu toate eforturile depuse, toate se infecteze şi să supureze. 5.4. Când se observă semne de infecţie locală (secreţie seropurulentă, cu halou congestiv perilezional), pansamentul se face cu soluţii antiseptice: cloramina 4%0 sau rivanol 1%odupă ce s-a luat secreţie pentru antibiogramă. 5.5. Faţa nu se pansează. Este recomandabil ca şi regiunile perineale să nu se panseze. 6.1. La bolnavii la care se estimează I.P. peste 15, deci fără 6. Instalarea risc vital, se instalează totuşi sondă vezicală (â demeure) sondei vezicale (â pentru urmărirea diurezei orare. demeure) 6.2. Bolnavii sunt transportaţi în salon rezervat, ferit de infecţii, de vecinătate, unde asistenta urmăreşte starea bolnavului până la trezire şi în continuare. 3 entru bolnavii fără risc vital tratamentul primar s-a încheiat şi 3 obişnuite şi tratamentul local. OBSERVAŢIE. Pentru bolnavii fără risc vital tratamentul primar s-a încheiat şi 3 obişnuite şi tratamentul local. 7.1. Temperatura încăperii trebuie să fie în jur de 24°C şi 7. îngrijirile eventual să existe surse care să mărească la nevoie generale şi temperatura locală. supravegherea 7.2. Patul trebuie să fie confortabil şi va fi pregătit cu un bolnavului (cu risc cearşaf steril peste care se pun muşama şi aleza, tot sterile. vital) 7.3. Bolnavul ars cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie intravenoasă din sala de operaţie şi cu sonda vezicală „ă demeure". 7.4. Printr-o sondă nazo-faringiană se asigură oxigenoterapia în ritm de 4 l/min. în cazul bolnavilor emfizematoşi, oxigenul se administrează cu intermitenţă (după 20 minute de administrare se face o pauză de 10 minute sau 15 la 30 minute). 7.5. Asistenta supraveghează funcţiile vitale (T.A., pulsul, respiraţia, presiunea venoasă şi diureza orară) cu multă atenţie, bolnavul aflându-se în perioada iniţială (primul stadiu), adică perioada şocului combustional. 8. Reechilibrarea 8.1. Asistenta va administra prin perfuzie cantitatea de lichide hidro-electrolitică şi care este calculată de medic, în funcţie de masa corporală a bolnavului şi de suprafaţa arsă, folosindu-se următoarea volemică formulă: Masă corp x S% x 2,5 = Total lichide (2,5 fiind indicele gradului de arsură, arsura fiind leziune de volum, suprafaţă ori profunzime). De exemplu: un bolnav de 70 kg, cu o suprafaţă arsă de 40% va primi în 24 ore: 70x40x2,5=7000 ml. sol. din care 1/2 macromoleculară şi 1/2 micromoleculară. 8.2. Orientativ, ritmul administrării în primele 24 ore se planifică astfel încât în primele 8 ore, bolnavul să primească 50% din cantitatea globală calculată şi apoi 25% în următoarele două perioade de 8 ore. 8.3. în caz că nu se reuşeşte asigurarea unei diureze orare satisfăcătoare se va administra diureticul prescris de medic (Manitol, Furosemid). în cazuri foarte grave, când nici după tratament diuretic energic nu se reuşeşte, bolnavul se pregăteşte pentru dializă. ATENŢIE! Cantităţile de ichide ce trebuie administrate pot varia în funcţie de evoluţia de clinică, de examenele de laborator. Criteriul direct de apreciere a cantităţilor rea! teriul diurezei. Diureza trebuie să fie în jur de 50 ml/oră. în urmărirea < medicale continuă a bolnavului ars constă marea sarcină a asistentei 9. Asigurarea 9.1. Asistenta pregăteşte şi administrează medicamentul medicaţiei prescris (anticoagulante - Heparină, vitamina C, B-,, B2, B6,

99

cardiotonice, Tarsylol şi antibiotice). 9.2. Este interzisă la bolnavii arşi cu risc vital orice administrare per os. De asemenea nu se hidratează şi nu se alimentează pe gură, pentru a se evita complicaţiile (ileus, hemoragie, vărsături). 10.1. Conduita terapeutică medicamentoasă şi îngrijirile 10. Urmărirea şi îngrijirea generală generale sunt cele aplicate obişnuit. Asistenta medicală are un. în ziua a ll-a şi a lll- rol deosebit şi în întreţinerea unui moral bun al bolnavilor. 10.2. Vor fi urmărite starea generală, coloraţia feţei, T.A.. a pulsul, respiraţia, temperatura, semnele specifice ale unor eventuale complicaţii. Foarte importante sunt diureza orară şi bilanţul hidric. 10.3. Se menţin interdicţiile inclusiv cele alimentare. 10.4. Se veghează asupra respectării măsurilor de sterilizare şi asepsie în toate manoperele care se fac (curăţirea sondei vezicale, manipularea perfuziei). 11. Aplicarea 11.1. Ori de câte ori se apreciază necesar, pansamentele se tratamentului local vor face sub Mialgin, Fortral sau anestezie generală. 11.2. Pansamentul se schimbă a 2-a şi a 3-a zi, luându-se toate măsurile de asepsie necesare. Se îndepărtează tot până la ultima compresă şi se înlocuieşte cu un pansament uscat sau îmbibat în soluţie de cloramina 2%0-4%0 în funcţie de aspectul plăgii de arsură. 11.3. Dacă exsudaţia este neglijabilă şi dacă există condiţii optime de micromediu spitalicesc, se poate trece la tratament local deschis: expunerea la aer a plăgilor (de obicei la început parţial, a unui singur segment), urmărindu-se uscarea lor. Foarte eficace sunt Bioxiteracorul (Oxicort) şi Sulfamylonul. 11.4. Un mijloc de tratament îl constituie baia arsului cu diferiţi detergenţi, care se face în instalaţii adecvate (atenţie la temperatura apei). După baie se vor acoperi plăgile cu pansament steril şi feşi sterile. 11.5. în unele cazuri de escare, singurul unguent care se consideră eficient este Sulfamylonul. ATENŢIE! Nu se tuşeşte, nu se strănută şi nu se vorbeşte deasupra plăgii -ansa o infecţie. Este obligatorie purtarea măştii. A treia zi de tratament încheie „perioada de şoc" (primul stadiu). La sfârşitul acestui stadiu cu evoluţie favorabilă, bolnavul ars trebuie să aibă diureza restabilită: starea generală a bolnavului şi probele de laborator se apropie de limite normale. Obiectivele de tratament după această perioadă sunt îndreptate spre prevenirea complicaţiilor. Dacă până la I.P. 40 arsurile evoluează de obicei necomplicate, după această valoare prognostică intervin complicaţiile. Complicaţiile sunt datorate bolii de bază şi nerespectării normelor tratamentului corect (de către medic şi soră). 2.17.3. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ARŞI ÎN STADRJL AL II-LEA Şi în cazul stadiului II (ziua a 4-a - ziua a 21-a) îngrijirea bolnavilor este în funcţie de cele două situaţii: arsură cu risc vital şi arsură fără risc vital. Obiective 1. îngrijirile generale ale bolnavilor fără risc vital 2. Igiena bolnavului şi prevenirea infecţiei

Măsuri de realizare 1.1. Se acordă îngrijirile generale obişnuite, în funcţie de starea bolnavului, de rezultatele de laborator, de funcţiile vitale, febră şi diureză.

2.1. Asistenta va efectua igiena individuală a bolnavului, unghiile vor fi tăiate scurt, regiunile indemne ale suprafaţei corpului vor fi spălate zilnic; se acordă atenţie deosebită

100

3. Alimentaţia bolnavului

4. Administrarea tratamentului

5. îngrijirile locale

toaletei regiunii perianale şi organelor genitale. 2.2. Se vor folosi plosca şi urinarul sterilizate. 2.3. Se schimbă zilnic cearşaful steril. 3.1. Când diureza s-a reluat, regimul alimentar va fi de „cruţare digestivă", un regim hipercaloric, hiperproteic, normo- sau hiperglucidic şi hipolipidic. 3.2. Dacă bolnavul nu se poate alimenta singur, îl va alimenta asistenta. 4.1. în această perioadă este foarte important tratamentul cu vitamine, care la arşi este obligatoriu. La nevoie se aplică tratament simptomatic. 4.2. în cazuri rare pot apărea complicaţii, şi de obicei sunt de natură infecţioasă (supuraţii ale regiunii, limfangite, tromboflebite) pentru care asistenta va administra tratament indicat. 5.1. în această perioadă tratamentul este preponderent local şi este una din problemele cheie ale determinării evoluţiei arsului. Până în ziua a 9-a, îngrijirea locală este aceeaşi: pansamente zilnice, cu soluţie de cloramina 4%©, schimbate zilnic. Soluţiile dezinfectante pot fi alternate (cloramina, acid boric, rivanol). 5.2. La nevoie pansamentul se desface în baia cu soluţie de bromocet, permanganat de potasiu. 5.3. Acolo unde sunt condiţii se va căuta să se instituie tratamentul deschis, imediat ce transsudatul s-a coagulat şi plasmoragia a încetat. 5.4. Plaga trebuie îngrijită zilnic, crustele trebuie îndepărtate, eventualele colecţii trebuie evacuate. 5.5. După toaleta chirurgicală a plăgii se poate aplica sprayul cu Oxitetraciclină - hidrocortizon (Bioxiteracor, Oxicort). Atenţie la reacţii alergice! 5.6. Dacă există grefe se va face tratament cu pansament (închis), apoi tratament deschis. 5.7. Imobilizarea regiunii este obligatorie până la a 14-a zi de la grefă.

OBSERVAŢII • Dacă tratament este corect, arsurile de gr. I sunt epitelizate către ziua a 14-a, iar arsurile de gr. III sunt epitelizate în ziua a 21-a. • Dacă nu există complicaţii în stadiul II, se termină practic întreaga evoluţie a arsurii. REŢINEŢI! îngrijirea bolnavilor cu risc vital în stadiul II este pentru compensarea tulburărilor şi prevenirea complicaţiilor. Urmărirea mai frecventă a funcţiilor vitale, a curbei termice, a diurezei şi respectarea cu stricteţe a indicaţiilor medicului sunt sarcini de mare importanţă. Tratamentul local capătă importanţă deosebită, făcându-se după aceleaşi principii. Asistenta are mare rol în prevenirea complicaţiilor septice care sunt frecvente în această perioadă. îngrijirea bolnavilor în stadiul III (primele două luni), ziua a 22-a - ziua a 60-a. Această perioadă este parcursă numai de arşii cu risc vital. Ceilalţi s-au vindecat sau sunt în convalescenţă. în această perioadă se aplică grefele. După operaţie, primul pansament se face între a 2-a şi a 3-a zi. îngrijirea bolnavilor trebuie continuată, ca şi în primele două stadii, pe criteriu de bilanţ hidric. Concomitent se urmăresc problemele legate de alimentaţia bolnavilor, creşterea rezistenţei lor la infecţii, regimul lor igienic şi prevenirea sechelelor. în stadiul IV, şocul cronic postcombustional, este vorba de bolnavi cu arsuri grave de la început sau de bolnavi la care lipsa de îngrijire a determinat o evoluţie nefavorabilă plăgilor. Tratamentul major impus este grefarea cât mai rapidă. Tratamentul general de întreţinere va urmări combaterea denutriţiei prin aport proteic şi energetic parenteral şi aport masiv de vitamine. Combaterea infecţiei şi suprainfecţiei se va face prin mijloace igienice şi profilactice. Este obligatorie urmărirea ulterioară pe o perioadă lungă până la recuperarea totală.

101

• Complicaţiile arşilor în stadiul I: rinichi de şoc, hemoragii digestive, tromboze, embolii, septicemie (mai rară în prima perioadă), edem pulmonar acut (prin hiperhidratare cu diureză mică), abdomen acut, sindroame hemoragipare, insuficienţă renală acută. în stadiul II: complicaţiile septice (sunt cele mai frecvente), digestive, trombembolice, urinare, hepatice, neuropsihice. Aceste complicaţii agravează evoluţia şi unele sunt fatale. Asistenta are mare rol în prevenirea acestor complicaţii prin munca sa de calitate şi conştiinciozitate.

FIŞA 2.18. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR IMOBILIZAŢI LA PAT Bolnavii imobilizaţi la pat se simt handicapaţi şi îşi pun întreaga lor nădejde în asistenta medicală care are sarcina de a-i îngriji. De aceea, aceşti bolnavi necesită o preocupare deosebită. Imobilizarea poate fi cauzată de: - afecţiuni grave (bolnavi paralizaţi, astenici, adinamici, cu leziuni ale membrelor inferioare etc); - poate fi impusă ca o măsură preventivă faţă de unele complicaţii (embolii, cardiace, hemoragii etc); - sau impusă ca o măsură terapeutică în fracturi cu aparate de imobilizare, traumatisme, infarct miocardic etc. Obiective 1. Crearea condiţiilor optime de confort

Măsuri de realizare 1.1. Asigurarea unui pat special corespunzător afecţiunii. Cele mai corespunzătoare sunt cele cu somieră (tip dr. Lupu) sau patul universal pentru tratament osteoarticular, care poate fi adaptat poziţiilor cerute de afecţiune, prevăzut cu un utilaj accesoriu: masă reglabilă pentru alimentaţie, citit, scris etc, sertar care înlocuieşte noptiera. în lipsa acestor paturi se vor asigura aparate accesorii necesare: masă peste pat, reze-mătoare etc. 1.2. Nu va fi aşezat sub fereastră sau prea aproape de uşă întrucât ar fi foarte dificilă protejarea bolnavului contra curenţilor de aer. 1.3. Saltea de material plastic cu structură de burete sau saltea „alternantă" (pneumatică compartimentată), pentru a evita presiunea şi macerarea zonei de contact (saltelele alternante pot constitui un ajutor preţios în evitarea escarelor, dar nu pot înlocui măsurile de prevenire a escarelor). 1.4. Este bine ca aceşti bolnavi să fie amplasaţi în camere mici liniştite, să aibă totul la îndemână: declanşatorul aparatelor de semnalizare (sonerie), lampă de pat etc. 1.5. în caz de polakiurie sau perturbarea funcţiilor sfincteriene, este recomandabil ca urinarul să fie aşezat în aşa fel ca bolnavul să-l poată lua. 1.6. în funcţie de diagnostic şi cauza imobilizării se vor asigura utilaje auxiliare (agăţătoare din metal sau confecţionate din pânză) de care bolnavul să se poată prinde cu mâinile şi care să-i permită să execute anumite mişcări singur. 1.7. Asistenta se va îngriji de lectura corespunzătoare pentru bolnav pe care o va procura de la biblioteca secţiei sau a spitalului.

2. Igiena generală şi corporală

Aerisirea salonului. Curăţenia aşternuturilor şi a lenjeriei de corp, schimbarea ori de câte ori bolnavul s-a murdărit; la nevoie se folosesc cămăşi desfăcute la spate, la mâneci. 2.3. Toaleta frecventă sub formă de băi parţiale la pat. Se va avea grijă în special în cazul bolnavilor cu aparate gipsate (acestea să nu se îmbibe cu apă în timpul toaletei). 2.4. Igiena gurii (este necesară o grijă deosebită pentru bolnavii care au proteze; curăţirea acesteia după fiecare masă); de asemenea se va urmări igiena mâinilor la fiecare masă: igiena părului - săptămânal sau la două săptămâni. ATENŢIE! Se va acorda importanţă toaletei perineale (mica toaletă), respectându-se pudoarea bolnavului. 3. Alimentarea 3.1. Alimentarea trebuie făcută la pat, activ sau pasiv în funcţie de starea bolnavului, bolnavilor asigurându-i-se o poziţie cât mai comodă. 3.2. Asistenta va respecta cu stricteţe orarul meselor, servirea caldă a alimentelor şi

102

4. Supravegherea stării generale, executarea examinărilor şi tratamentelor

5. Prevenirea escarelor

prezentarea acestora cât mai estetic. 4.1. Se urmăresc şi se notează zilnic funcţiile vitale şi vegetative (puls, respiraţie, T.A., temperatură, diureză, scaun, tegumente, mucoasă). în cazul aparatelor gipsate, asistenta va urmări şi semnala apariţia edemelor la extremităţile libere ale membrelor. 4.2. Examinările paraclinice, tratamentele vor fi executate ia pat (electrocardiografe şi aparat Roentgen portative) sau, dacă nu este posibil, bolnavul va fi transportat cu patul la serviciul respectiv. Una din complicaţiile de temut ale bolnavilor imobilizaţi timp îndelungat la pat o constituie escarele de decubit (mai ales la persoane corpolente) (v. „Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor"). 5.1. Asistenta va verifica sistematic zonele expuse la escare, cunoscând rapiditatea lor de apariţie (vezi Anexa nr. 2). 5.2. Va acorda mare importanţă schimbării de poziţie (vezi Anexa nr. 3), asigurânduse în acelaşi timp poziţia care să nu jeneze cu nimic bolnavul. Manevrele se execută cu una sau două persoane, cu multă blândeţe. 5.3. Se vor aplica toate mijloacele de prevenire a escarelor. Se va asigura zilnic masaj cu o durată de cel puţin 10 minute şi se va folosi orice ocazie (tratament, aşezarea ploştilor, bazi- netelor, schimbarea lenjeriei, pentru a realiza activitatea cir- culaţiei prin masaj, fricţiuni cu alcool urmate de pudraje cu talc. 5.4. Bolnavului i se vor oferi la timp şi în mod regulat urinarul şi plosca, pentru a nu murdări lenjeria. Asistenta sau infirmiera va trebui să asigure utilizarea lor cu promptitudine şi discreţie.

ATENŢIE! Apariţia unei escare este o notă proastă pentru asistenta medicală I care îngrijeşte bolnavii 6. Prevenirea altor 6.1. Prevenirea altor complicaţii. complicaţii Pneumoniile hipostatice se previn prin ridicarea bolnavului în poziţie şezând şi gimnastică respiratorie de mai multe ori pe zi. 6.2. Trombozele care apar datorită încetinirii circuitului sanguin se previn prin masajul uşor al membrelor şi mobilizarea pasivă şi activă a degetelor de la picioare şi mâini, eventual a gambelor şi antebraţelor. 6.3. Atrofierea muşchilor şi scăderea tonusului organismului, în general, vor fi prevenite prin fricţionări cu alcool diluat, pe toată suprafaţa corpului şi prin masaj (prin aceasta se stimulează funcţiile pielii şi ale circulaţiei cutanate, tonifierea vaselor şi se mobilizează sistemul reticulo-endotelial din ţesutul celular subcutanat). 6.4. Stomatita (denumită candidoză sau muguet), care poate apărea mai des la bolnavii cu regim lactat şi hidrozaharat, se previne prin întreţinerea igienei cavităţii bucale, clătirea cu apă bicarbonatată 30%, clătirea gurii cu apă+mentol. 6.5. Constipaţia poate apărea datorită lipsei de mişcare. Se previne prin stimularea tranzitului intestinal prin mijloace naturale pentru a nu-l obişnui pe bolnav cu purgative sau clisme. Se recomandă un regim bogat în celuloză şi lichide, dacă afecţiunea de bază nu constituie o contraindicaţie. 6.6. Deformările articulare, poziţiile vicioase ale membrelor şi coloanei vertebrale pot fi prevenite prin asigurarea poziţiei corecte în pat. 6.7. Anchilozele (hemiplegiei, paraplegici) se vor preveni prin mobilizarea pasivă încă din primele zile, de mai multe ori pe zi. Recuperarea motorie se va continua; îndată ce bolnavul este conştient, asistenta va trebui să obţină cooperarea activă şi să solicite interesul şi dorinţa de recuperare.

ATENŢIE! Se va ţine seama că unii bolnavi nu-şi pot evacua scaunele în salon în prezenţa altora sau în poziţie culcată, pe bazinet în pat. Asistenta va încerca cu răbdare şi mult tact să educe bolnavul astfel încât să se acomodeze noilor condiţii. Este nevoie de izolarea lui de restul bolnavilor printr-un paravan.

103

Comportarea personalului faţă de bolnavii imobilizaţi trebuie să fie cât se poate de atentă, deoarece aceştia sunt irascibili, mai nervoşi, capricioşi. Asistenta medicală trebuie să ţină seama de starea sistemului lui nervos, să aibă o comportare plină de blândeţe, atitudine calmă, să se preocupe de programul lor zilnic, să-î scoată la aer (terasă, balcon), eventual cu patul. Atenţia cu care este înconjurat bolnavul contribuie la întărirea încrederii lui; bolnavul va suporta mai uşor starea de imobilizare în pat.

FIŞA 2.19. ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN AFECŢIUNILE PIELII Pielea este compusă dintr-un strat extern = epiderma şi un strat mai profund = derma. Anexele pielii: părul, unghiile, glandele sebacee şi sudoripare. Părul

Unghiile Glandele

Tot corpul este acoperit de păr, în afară de palma mâinii şi de talpa piciorului. Părul (firul) este constituit dintr-o rădăcină implantată în derm şi tulpina iese la suprafaţa pielii. Firul de păr creşte pornind de la baza rădăcinii, numită foliculis pilos. Firele de păr au diferite funcţii după partea corpului (genele şi sprâncenele, părul din nas, din urechi etc). Coloraţia părului este în funcţie de cantitatea de melamină din tulpină. Coloraţia gri şi albă a părului este consecinţa pierderii acestui pigment. Unghiile - lame cornoase pe faţa dorsală a degetelor şi care apără extremitatea degetelor. Glandele sebacee sunt la rădăcina părului. Ele secretă sebum, care unge părui şi pielea. Alte glande sunt cele sudoripare - care se deschid la exterior prin pori. Aceste glande secretă sudoarea formată din apă, săruri minerale şi substanţe nefolositoare organismului.

2.19.1. ÎNGRIJIRI GENERALE 1. Evaluarea iniţi ală:

întrebări:

Afecţiunile pielii fiind vizibile - incită pacientul ca să consulte medicul. Pacientul poate prezenta prurit şi o erupţie din diferite cauze. Orientarea spre un diagnostic se va face prin culegerea datelor punând următoarele întrebări: IMPORTANT! Datele culese sunt necesare asistentei pentru diagnosticul de îngrijire (nursing). - Când aţi observat pentru prima dată această boală a pielii? - Aţi mai avut asemenea manifestări mai înainte? - în afară de erupţie aţi remarcat şi alte simptome? - Unde a apărut această leziune prima dată? - Cu ce s-a asemănat erupţia sau leziunea când dv. aţi observat-o? - în ce parte (părţi) a corpului s-a extins şi în cât timp? - Aţi simţit mâncărime, o arsură, pişcături sau furnicături, ori dureri? - Cum a debutat? - Aţi suferit de astm, varicelă, eczemă, alergie? - Vreun membru al familiei are boală de piele sau erupţie? - Erupţiile apar după ce aţi consumat anumite alimente?

-

Aţi observat o legătură între prima manifestare a erupţiei sau a leziunii şi vreun eveniment particular? - Ce medicamente folosiţi? - Ce tipuri de unguente sau creme aţi aplicat pe leziunile dv.? - în ce constă munca dv.? - în mediul dv. apropiat (înconjurător) există factori (plante, animale, produse chimice, infecţii) care ar putea provoca această erupţie? S-au produs schimbări în mediul înconjurător al dv.? - Există vreun lucru în legătură cu problemele dv. despre care aţi vrea să vorbiţi?

104

2. Examenul Examenul leziunilor trebuie făcut pe toată suprafaţa pielii cuprinzând şi pielea păroasă leziunilor cutanate şi unghiile prin examen medical. Se examinează: coloraţia pielii, temperatura, umezeala, uscăciunea, elasticitatea pielii. Se va remarca de asemenea: • distribuirea anatomică a erupţiei (simetrică, liniară); • forma şi conturul; • consistenţa (moale, dură); • un conţinut lichid sau nu; • aderenţe sau nu la ţesuturile subiacente; • mărimea şi evoluţia macule = pete colorate, de dimensiune, culoare şi forme variate, nu sunt 3. Tipuri de proeminente; leziuni cutanate papule = leziuni cutanate palpabile, caracterizate printr-o masă solidă în relief Leziuni primare: (cu diametrul sub 1 cm); nodul = o mică proeminenţă, mai profundă ca papula; • veziculă = o ridicătură a epidermului, conţinând un lichid seros transparent; bule = vezicule de dimensiuni mari (diametrul peste 1 cm); pustule = ridicaturi circumscrise ale epidermului conţinând un lichid purulent.

Leziuni secundare:

scuame = lamele epidermice care se detaşează de la suprafaţa pielii; cruste = strat format din ser, sânge sau puroi; - excoriaţii; - fisuri; - ulcere; - cicatrice; lichenificaţie; atrofie.

4.

Evaluarea - Pruritul (mâncărimea) este un simptom frecvent (cel mai frecvent) al unei dermatoze. unor semne/simptome - Adesea pruritul poate fi indicele unei boli generale (diabet, boli de sânge, renale, tiroidiene, hepatice etc.). 4.1. Prurit - Un prurit intens poate fi cauzat datorită unui tegument uscat (ex.: la persoanele în vârstă). - Medicamentele, săpunurile, produsele chimice, o transpiraţie abundentă, sau contactul direct al pielii cu diferite materiale sunt factori responsabili ai pruritului. - Din cauza scărpinatului pot apărea: excoriaţii, eritem, papule, infecţii ale pielii. Dacă este cunoscută cauza, ea se suprimă. în general, trebuie evitate săpunul şi apa până la trimiterea bolnavului la medicul dermatolog. Se recomandă comprese umede datorită efectului vasoconstrictor. Pielea se recomandă a fi curăţată. îndepărtarea excesului de apă de pe piele (ştergerea) se face prin absorbirea cu comprese sterile pentru a nu se irita pielea şi a cauza mân-cărimi mai intense. 4.2. Tulburări secretorii

Funcţia secretoare a pielii este asigurată prin glandele sudoripare, care ajută la reglarea temperaturii corpului. a. • Dermatoza seboreică Seboreea este o producţie excesivă de sebum (produs de secreţia glandelor sebacee). Dermita seboreică este definită ca o afecţiune cronică a pielii, atingând mai ales locurile unde se află multe glande sebacee. b. • Acneea vulgară

105

Este o tulburare frecventă a glandelor sebacee şi a foliculilor piloşi ai acestora. Se caracterizează prin prezenţa unor come-doame, papule, pustule, noduli şi chisturi. Foliculii sebacei sunt numeroşi pe faţă, pe spate şi pe umeri. Acneea apare în general la adolescenţi. Acneea se accentuează la pubertate şi la adolescenţă pentru că unele glande endocrine (ex. hormonii androgeni) stimulează glandele sebacee. Tratamentul constă în a opri infecţia bacteriana, a preveni obstrucţia foliculilor, a opri inflamaţia, a combate infecţia secundară (vezi intervenţii). PRECIZARE. înainte de a începe tratamentul, pacientul trebuie să ştie că afecţiunea sa n-are nici o legătură cu alimentaţia, masturbaţia, activitatea sexuală sau alte idei preconcepute de acest gen. Va fi sfătuit să se spele (faţa) cu apă caldă şi săpun slab de două ori pe zi pentru a îndepărta grăsimea de la suprafaţa pielii. Comedoamele se pot îndepărta cu ajutorul unor instrumente (speciale). Se recomandă şi tratamente medicamentoase (locale şi generale). Tratamentul este de lungă durată.

5. îngrisire

Planul de După culegerea datelor se stabilesc: 1) problemele; 2) obiectivele; 3) intervenţiile şi se face 4) evaluarea.

5.1. Problemele pacientului şi diagnosticul de nursing

5.2. Obiective pentru pacient

5.3. Intervenţii (autonome şi delegate)

-

Alterarea stării generale (mâncărime, inconfort) legată de leziunile existente. îmbolnăvirea pielii (inflamaţie, scurgeri, cruste) datorită gratajului, traumelor sau infecţiei. - Anxietatea şi depresia legate de schimbarea imaginii corporale (cauzată de aspectul pielii).

1. Uşurarea sau suprimarea mâncărimii (pruritului), a durerii, a inconfortului. 2. Prevenirea evoluţiei nefavorabile. 3. împiedicarea inflamaţiei, a scurgerii (zemuirii) şi a formării crustelor. 4. Prevenirea infecţiei secundare. 5. Mobilizarea resurselor psihologice pentru a pune capăt anxietăţii, depresiei.

1. Suprimarea pruritului şi alinarea durerii a) Examinarea regiunii afectate pentru a încerca descoperirea cauzei bolii. A nu uita că o criză de prurit generalizată poate proveni dintr-o alergie (medicamentoasă). b) Facilitarea vasoconstricţiei: - a menţine o temperatură răcoroasă în încăpere; - a reduce la minimum îmbrăcămintea şi învelitorile; - a aplica pansamente umede, răcoroase. - Ungerea regiunilor uscate cu ajutorul cremelor şi loţiunilor. Acestea din urmă sunt aplicate după baie şi înainte de uscare pentru a facilita hidratarea pielii. - Aplicarea de analgezice sub formă de loţiuni sau unguente (după prescripţia medicului). - Administrarea sedativelor şi tranchilizantelor prescrise. 2. A se evita îmbolnăvirea pielii - Protejarea pielii sănătoase contra maceraţiei atunci când aplicăm pansamente umede. - Uscarea umidităţii prin buretare (tamponare) nu prin fricţionare.

- Atragerea atenţiei asupra riscului arsurii, atunci când pansamentul e prea cald. - Sfătuirea pacientului de a folosi produse antisolare pentru a preveni distrugerile provenite din schimbări chimice cauzate de razele solare. ALTE PRECIZĂRI pentru prevenirea îmbolnăvirii pielii sănătoase. - Săpunul poate irita o piele care este lezată. O piele prezentând deja o regiune erodată sau congestionată devine foarte sensibilă la toate produsele chimice sau traumatisme fizice. - O frecare prea viguroasă a pielii cu un prosop (şervet) este suficientă pentru a

106

provoca (declanşa) o inflamaţie pe o leziune deja existentă, care se va agrava şi se va întinde. - Este deci esenţial de a îngriji şi proteja pielea prin evitarea folosirii săpunurilor dezodorizante şi printr-o limpezire bună a pielii înainte de a o şterge cu ţesătură uscată. - Adesea, pentru îndepărtarea crustelor, se folosesc produse uleioase care înmoaie şi care favorizează îndepărtarea pansamentelor. De asemenea, pansamentele pot fi îmbibate cu ser fiziologic sau peroxid diluat 3%. 3. A face să retrocedeze procesul inflamator a) A asigura continuitatea şi intermitenţa pansamentului umed - după caz - pentru a reduce intensitatea inflamaţiei. b) A urma corect prescripţiile medicului în aplicarea medicamentelor cu corticosteroizi: - masarea lejeră a medicamentului pentru a facilita penetraţia; - prevenirea pacientului că folosirea îndelungată a steroizilor poate avea efecte neplăcute (în particular - pe faţă, pleoape şi regiunile genitale). PRECIZARE: Lupta împotriva procesului inflamator (tratamentul sau medicaţia) variază în funcţie de tipul leziunii (zemuindă, infectată, uscată). - în prezenţa unei inflamaţii cu roşeaţă şi edem se aplică de preferinţă pansamente umede. - Pentru tratarea dermatozelor cronice cu pielea uscată şi descuamată se utilizează emulsii hidrosolubile, creme, unguente şi paste. - Tratamentul se modifică în funcţie de reacţia dermică şi trebuie avizat pacientul să se ducă la medic atunci când medicaţia sau pansamentul pare a-i irita pielea. 4. A controla zemuirea şi prevenirea formării crustelor - A face pacientului băi şi pansamente umede pentru detaşarea exsudatelor şi scoamelor. - îndepărtarea medicamentului cu ulei mineral înaintea unei noi aplicaţii. - Folosirea soluţiilor uşor astringente pentru a precipita proteinele şi a diminua zemuirea. - Asigurarea unei alimentaţii bogate în proteine dacă zemuirea şi pierderea de ser sunt în cantitate mare. - Administrarea - conform prescripţiilor - medicamentelor orale şi locale. 5. Prevenirea infecţiei secundare - Toate leziunile cutanate se consideră ca şi infecţioase până ce va fi stabilit diagnosticul. Poate fi vorba de boli infecţioase eruptive, de aceea este de dorit ca pacientul să fie izolat (cameră cu un pat); purtarea unui halat de către toate persoanele care vin în contact cu pacientul (în spital). - Masca este necesară în timpul schimbării unui pansament (în caz de arsuri pe suprafeţe mari). - Spălarea mâinilor înainte şi după efectuarea manevrelor. - Mănuşi - sunt necesare şi trebuie să fie puse de către toate persoanele care vin în contact cu regiunile infectate. - Manipularea tuturor materialelor sterile să se facă cu precauţie. -în cazul leziunilor infecţioase - pansamentele folosite vor fi arse pe cât posibil. - Asigurarea medicamentelor prescrise - prin aplicarea pansamentelor ocluzive atunci când e nevoie să se păstreze medicamentul în contact permanent cu leziunea. 6. Mobilizarea resurselor psihologice pentru a pune capăt anxietăţii şi depresiei. - A ajuta pacientul anxios să-şi regăsească încrederea, să-şi identifice problemele şi a le găsi soluţii de rezolvare (vezi aspectul psiho-social - care trebuie avut în vedere). Aspectul psiho-social

107

5.4. Evaluarea:

Dermatozele pot modifica (distruge) grav înfăţişarea pacientului antrenând izolare socială şi privări de la tot felul de activităţi. Afecţiunile care se prelungesc pot avea efect nefast asupra vieţii persoanei, conducând la depresie şi la imagine de sine negativă. Pruritul poate constitui o jenă constantă cu perturbarea somnului, intensificarea sentimentelor negative ducând la oboseală accentuată. Pacientul îşi pune toată speranţa într-o îngrijire bună şi în sprijinul personalului medical care îl înţelege. IMPORTANT: Asistentele să-şi stăpânească sentimentele de aversiune, de repulsie faţă de pacienţii cu dermatoze grave. Trebuie să li se arate toată consideraţia şi atenţia pentru a nu agrava starea lor psihologică. Pacientul trebuie să poată să-şi exprime frica şi sentimentele negative care-l stăpânesc. Au nevoie de căldură umană şi compasiune. S-a obţinut: uşurarea mâncărimii, a durerii, a inconfortuluil? pielea sănătoasă nu s-a suprainfectatl? s-a stopat inflamaţia!? s-au prevenit inflamaţiile secundare!? pacientul şi-a mobilizat resursele psihologice!?

2.19.2. INFECŢII ŞI INFESTĂRI ALE PIELII 1. Infecţii bacter Impetlgo Foliculita, furunculul, carbuncul

Tratament (intenenţii autonome şi delegate) Tratament

iene (piodermite) Impetigo - infecţie superficială a pielii cauzată de streptococi. Tratament simplu, fără antibiotice. Educaţia pacientului Pacientul şi membrii familiei trebuie să se spele cu săpun bactericid cel puţin o dată pe zi. Curăţenia şi măsurile de igienă pot preveni propagarea bolii în alte regiuni ale corpului şi transmiterea la alţi membri ai familiei. Fiecare persoană - prosop propriu şi instrumente proprii. Foliculita este o infecţie cu stafilococ a foliculului pilos. Furunculul este o inflamaţie acută profundă a unuia sau a mai multor foliculi piloşi care ating dermul dimprejur. Carbunculul - este rezultatul difuziunii unui furuncul care invadează mai mulţi foliculi piloşi. Se caracterizează printr-un abces al pielii şi a ţesuturilor subcutanate - şi este cauzat de o infecţie cu stafiiococi. Cel mai frecvent apare la ceafă şi fese. Pentru a trata o infecţie cu stafiiococi, este important de a nu distruge pereţii protectori induraţi care acoperă regiunea atinsă. Pentru aceasta nu trebuie niciodată să se strângă (apese) furunculul cu degetele (între degete) şi nici pustulele. Furunculele, foliculitele, carbunculul sunt cauzate de stafilococi, dar dacă sistemul imunitar este atins - cauza acestor infecţii foliculare pot fi şi bacterii gramnegative. - Se recurge, în general, la antibiotice bazate pe rezultatul antibiogramei. - Compresele umede şi calde favorizează vascularizaţia şi accelerează absorbţia furunculului şi a carbunculului. Se curăţă cu blândeţe pielea învecinată cu săpun antiseptic şi se aplică un unguent antiseptic pentru a preveni migrarea bacteriilor în caz de ruptură sau incizie a leziunii. - Dacă puroiul este colectat, o incizie cu bisturiul va accelera dispariţia durerii, asigurând evacuarea directă a puroiului. Se pensează leziunea şi se ard pansamentele utilizate. - Personalul de îngrijire (asistentele) trebuie să respecte ca la carte măsurile de izolare ca să nu propage stafilococii. Trebuie să poarte mănuşi când face îngrijirea

108

Educarea pacientului

2. Infecţii ale ma

3. Infecţii virale Herpes Zoster 4. Micoze

pacientului. Trebuie luate măsuri speciale pentru furunculele localizate la faţă. S-a constatat că din cauza unor manipulări, apar tromboze sinusale şi septicemii fatale. Pacienţii "care prezintă furuncule la perineu sau în regiunea anală vor fi sfătuiţi să stea la pat şi li se recomandă antibiotice pentru a limita infecţia. Pentru a preveni şi înfrâna infecţiile cutanate cu stafilococi, trebuie eliminaţi agenţii bacterieni nu numai de pe piele ci şi din mediul înconjurător. Trebuie crescută rezistenţa pacientului şi menţinut un mediu înconjurător curat. Dacă leziunea drenează se acoperă salteaua şi perna cu un plastic care se dezinfectează zilnic şi spălarea cearşafului, prosopului şi lenjeriei - după fiecare folosire. inii - Infecţii minore la nivelul mâinii şi al degetelor (tăieturi, înţepături, jupuituri) sunt accidente banale, dar se pot infecta. De aceea trebuie luate măsuri de precauţie. Spălarea cu apă şi săpun, aplicarea unui pansament adeziv - sau alt tip de pansament - este suficient pentru vindecarea plăgii. Nu se recurge la antibiotice pentru a preveni infecţia. Un tratament local este mai eficace. Panariţiu superficial este o infecţie (cu puroi) în jurul unghiei. Profilactic curăţenia (mâinii). în cazul infecţiei se introduce degetul în apă caldă şi cu ajutorul unei pense se ridică ţesutul moale din jurul unghiei (din marginea unghiei) pentru a favoriza scurgerea puroiului. Se face cultură -antibiogramă- antibiotice. în caz de infecţie cu candida se aplică local unguente fungicide. Panariţiu profund este mai grav şi mai datorat streptococului; este localizat la pulpa degetelor. De obicei, este cauzat de o înţepătură (cu ac de gămălie, ac simplu sau alt tip de înţepătură). Tratament: se procedează la incizia şi drenajul leziunii ca să prevină necroza. Se aplică pansament. - Herpes Zoster (zona) este o inflamaţie de origine virală caracterizată printr-o erupţie de vezicule dureroase dispuse pe traiectul nervului. Tratament: - calmarea durerilor; - prevenirea complicaţiilor (infecţia, formarea cicatricilor etc). Infecţii cu ciuperci. Pot atinge părul, unghiile şi pielea glabră. Măsuri profilactice şi educaţia pacientului Deoarece încălţămintea, ciorapii sunt mijloacele propice de producere a ciupercilor la nivelul picioarelor şi pentru că umiditatea favorizează dezvoltarea ciupercilor sunt necesare următoarele măsuri de prevenire: Păstrarea pe cât posibil a picioarelor şi spaţiilor interdigitale uscate. Purtarea ciorapilor din bumbac (materialul sintetic nu absoarbe umiditatea aşa de bine). Se sfătuieşte pacientul să poarte încălţăminte perforată, decupată pentru a permite o mai bună aerisire a piciorului. Evitarea încălţămintei de cauciuc. Aplicarea pudrei de talc - sau pudre antifungice - de două ori pe zi favorizează păstrarea uscată a picioarelor. Asistenta trebuie să sfătuiască pacientul şi familia despre măsurile de igienă-toate regulile ce trebuie respectate pentru a preveni contaminarea. Important este ca fiecare membru al familiei să aibă lucrurile proprii pe care le foloseşte (prosop, pieptene, perie etc). în general, umiditatea, căldura provenită din transpiraţie predispune la infecţii. Pacientul trebuie pe cât posibil să evite lenjeria de nailon. în cazul onicomicozelor (la unghiile degetelor de la picioare cauzate de diferiţi tricofitoni şi chiar de Candida albicans tratamentul este de lungă durată şi vindecarea limitată. Se recomandă grizeofulvină - şase luni sau chiar un an per os (dar aceasta nu are efect asupra Candida albicans). Se fac şi aplicaţii locale cu antimicotice, clotrimazol etc.)

5.

Infestarea

109

parazitară Pediculoza

Pediculoza (trei categorii de păduchi pot produce această infestaţie: păduchi de cap, de corp şi de pubis). Pediculoza capului: spălarea părului, limpezirea cu apă cu oţet şi pieptănarea cu pieptene înmuiat în oţet pentru detaşarea lindinelor. în cazuri extreme tunderea părului. Se va face controlul întregii familii zilnic timp de două săptămâni. Pediculoza de corp - schimbarea lenjeriei - cât mai frecvent. Pediculoza la nivelul pubisului se transmite prin contact sexual. Se examinează regiunea pubiană cu ajutorul unei lupe. Păduchii pot invada şi alte regiuni (axilă, barbă, părul de pe torace, sprâncene). Tratament: spălare cu apă şi săpun şi aplicarea de şampoane, creme, loţiuni prescrise de medic. Scabia - se aplică tratamentul prescris de medic şi respectarea unei igiene riguroase. Infestarea cu ploşniţe. Nu are tratament specific. Se aplică un tratament antipruriginos.

Scabia

Infestarea ploşniţe

cu

2.19.3. DERMITE DE CONTACT

Dermita de contact este o inflamaţie frecventă, adesea acompaniată de eczeme şi care este cauzată de reacţia pielii la diferite substanţe iritante sau alergice. Agenţii iritanţi cei mai frecvenţi: săpunul, detergenţii, substanţele chimice industriale etc. Dermitele (dermatozele) alergice nu le tratăm aici în acest capitol. Tratament (nursing): Se determină distribuirea reacţiei (diferenţierea dermitei de tip alergic). Trebuie cunoscute antecedentele pacientului. Identificarea agentului cauzal (vezi întrebările de început). Nu se va folosi săpun până la vindecarea dermitei. De obicei se aplică o loţiune nemedicamentoasă pe suprafaţa eritematoasă şi un pansament umed rece pe suprafaţa veziculară. Tratament prescris de medic. Educaţia pacientului Evitarea căldurii, a săpunului şi frecarea regiunii. Evitarea medicamentelor locale în afară de cele prescrise. - Spălarea pielii imediat după ce a fost expusă unui agent iritant. - Spălarea vaselor numai cu mănuşi duble de bumbac şi a nu le purta mai mult de 15-20 minute. -

Aceste directive trebuie urmate timp de 4 luni după vindecarea leziunilor,

110

pentru că pielea este încă sensibilă. 2.19.4. DERMATOZE INFLAMATORII (NEINFECŢIO A SE)

1. Psoriazis (vezi manif. clinice - la dermatologie) - Aspectul psihologic: boală cronică - duce pacientul la frustrare şi disperare. Persoanele (din preajma lui) au tendinţa de a privi bizar, de a face comentarii şi de a pune întrebări care-l pun în încurcătură pe pacient, şi unele persoane chiar îl evită. Psoriazisul epuizează forţele pacientului şi îi fac viaţa insuportabilă. Adolescenţii resimt în mod cu totul particular efectul psihologic din cauza aspectului fizic. Familia este, de asemenea, afectată. Toate acestea degradează ambianţa familială. De multe ori pacientul este ostil şi faţă de personalul de îngrijire. Problemele de comportament ale pacientului (chiar anxietatea) sunt legate de aspectul fizic. Tratamentul fiind de lungă durată, adesea nu-l respectă. Tratamentul medical trebuie respectat. 2. Dermite exfoliacee - Dermita exfoliacee este o afecţiune caracterizată prin inflamarea progresivă adesea acompaniată de eritem şi descuamare mai mult sau mai puţin generalizată. Este adesea asociată de frison, de febră, o stare depresivă şi prurit. Dermita poate fi primară sau secundară unor boli. Poate apărea şi în urma unei ingestii de medicamente în cantitate mare. Tratamentul vizează menţinerea unui echilibru hidro-electrolitic şi prevenirea infecţiilor intercurente şi cutanate. Tratamentul se individualizează şi se face în spital. Asistenta urmăreşte continuu pacientul din punct de vedere al aspectului pielii şi al stării generale psihice şi fizice (semne de insuficienţă cardiacă, hipotensiune). Educarea pacientului: îl va sfătui să evite de acum înainte agenţii iritanţi şi medicamentele. 3. Pemfigus vulgar Este o gravă afecţiune cutanată prin apariţia unor bule de diferite mărimi (1 cm până la 4 cm) pe o piele aparent sănătoasă sau pe mucoase (bucală, vaginală). Planul de îngrijire a pacientului cu pemfigus vulgar: 1. Problemele pacientului -leziunile bucale sunt dureroase, cauzate prin eroziunea şi ruptura bulelor; un dezechilibru hidroelectrolitic posibil; o infecţie latentă a regiunii cutanate atinsă. 2. Obiective: diminuarea durerii cauzată de leziunile bucale; uşurarea inconfortului datorită stării pielii; restabilirea echilibrului hidroelectrolitic; prevenirea infecţiei. 3. Tratamentul (nursing): - medicamentos - respectat, notarea funcţiilor vitale şi vegetative a simptomelor; - pansamente umede şi reci, sau băi cu efect protector şi liniştitor; - băi cu permanganat de potasiu - protejează infecţia şi are şi efect dezodorizant. După baie se usucă pielea complet, I pe cearşafuri se presează talc; igiena bucală minuţioasă; - asistenta se va purta acordând o atenţie specială pacientului pentru ameliorarea moralului şi stării depresive. 2.19.5. ULCERE ŞI TUMORI ALE PŒLII

111

- Ulcerele = cauzate prin deficit de circulaţia arterială sau venoasă. Apare la pacienţii care suferă de afecţiuni vasculare periferice, de ateroscleroză, boala Raynoud, boala varicoasă. Pentru ulcere = pericol de infecţii secundare. - Escare de decubit se produc la pacienţii imobilizaţi la pat. Principalul obiectiv al asistentei care îngrijeşte un bolnav imobilizat este de a preveni producerea escarelor. Tumori Tumori benigne - nevi pigmentări (grains de beauté), angioame, chisturi, lipoame, fibroame etc. Chisturile pielii - sunt cavităţi acoperite de epiteliu şi conţinând lichid sau materie solidă (chisturi sebacee). Tratamente: se îndepărtează chirurgical sau se tratează (unele) cu soluţii. Nursing - în funcţie de caz. 2.19.6. CANCER AL PIELII

Tipuri de cancer: - epitelioame basocelulare; - epitelioame spinocelulare; - melanom malign (vezi cursurile de specialitate) Educarea pacientului: - examen de control cu regularitate (inclusiv ganglionii adiacenţi); - evitarea expunerii inutile la razele solare; - să nu utilizeze lămpi solare pentru bronzare; - purtarea unor îmbrăcăminţi protectoare (ex. pălărie cu bordură lată, îmbrăcăminte cu mâneci lungi etc); -tratarea nevilor pigmentări dacă sunt cu localizare expusă la frecare şi iritare; - supravegherea tuturor semnelor de malignitate a nevilor (ex. creşterea de volum, ulceraţia, hemoragia)

2.19.7. CHIRURGIA ESTETICĂ Intervenţii - rinoplastie

- mentoplastie - plastie pentru riduri (faţă, ridurile dintre sprâncene se îndepărtează) - otoplastie - blefaroplastie (pleoape)

Obiective Procedeu - ameliorarea formei - se îndepărtează excesul de os sau cartilagiul nasului - supravegherea tuturor semnelor de malignitate a nevilor (ex. creşterea de volum, ulceraţia, hemoragia) - ameliorarea - incizia se face în gură (se implantează profilului silicon sau plastic) - corectarea unei - incizia se face în faţa urechii urechi diforme - se poate folosi implant de silicon sau - îndepărtarea plastice - se fac două incizii: una la pleoapa ridurilor superioară şi una la pleoapa inferioară.

112

ANEXA

1

N o ţ i u n i s u m a r e d e a n at o m i e ş i f i z i o l o g i e a sistemului urinar Nefronul Sistemul urinar este format din: doi rinichi, două uretere, o vezică şi o uretră (fig. 42). Fiecare rinichi este alimentat printr-o arteră renală şi drenat printr-o venă vena renală (fig. 43). Artera provine din aorta abdominală, iar vena se varsă în vena cavă inferioară. Unitatea morfofuncţională a rinichiului este nefronul. La om fiecare rinichi este constituit din aproximativ 1 milion de nefroni. Fiecare nefron cuprinde un glomerul (lui Malpighi) şi tubul renal (tubul contort proximal, ansa lui Henle şi tubul contort distal, tubi colectori) (fig. 44).

Glomerulul lui Malpighi Glomerulul lui Malpighi este format dintr-o reţea de vase capilare arteriale (alimentat prin arteriole aferente şi drenat prin arteriole eferente). Glomerulul este acoperit de o capsulă sub formă de cupă, cu pereţi dubli numită capsula lui Bowman şi a cărei cavitate comunică cu lumenul tubului contort proximal (fig. 45).

113

Căile urinare Căile urinare reprezintă ansamblul de canale pe care urina le parcurge până la eliminarea în exterior. Aceste canale sunt: calicele, bazinetul, ureterul, vezica Şl uretra. Bazinetul numai un rezervor pasiv, ci prin capacitatea lui contrac-tilă ajută progresarea urinei spre căile urinare următoare . (uréter, vezică, uretră).

114

Ureterul este un canal lung de aproximativ 25 cm ai cărui pereţi sunt formaţi din trei tunici (mucoasă, musculoasă, fibroasă), este peristaltismul. Vezica este un rezervor musculo-membranos în care urina se acumulează temporar în intervalul dintre micţiuni. Ansamblul de fibre musculare al vezicii formează muşchiul vezical (detrusor) prin contracţia căruia vezica se goleşte în timpul micţiunii. Configuraţia interioară a vezicii: suprafaţa internă prezintă trei orificii două orificii laterale ale ureterelor şi un orificiu median al uretrei. Aceste trei orificii delimitează o zonă triunghiulară numită trigon (fig. 46).

115

Uretra - tub excretor al vezicii. La femei este aşezat înapoia simfizei pubiene în pereţii anteriori ai v a g i n u l u i . Atunci când nu este dilatată, diametrul este în jur de 6 mm şi lung de aproximativ 3,8 cm. Orificiul exterior al uretrei este situat între clitoris şi orificiul vaginal. La bărbaţi uretra măsoară cea 16-20 cm lungime, situată imediat sub vezică, traversează vertical prostata, pătrunde diafragma uro-geni-tală apoi străbate penisul de-a lungul şi se termină în extremitatea exterioară din meatul uretral.

Fiziologie

116

Nefronii contribuie la formarea urinei şi reglează compoziţia sângelui (homeostazia). Nefronii elaborează urina în trei etape principale: - ultrafiltrarea glomerulară; - resorbţia tubulară; secreţia tubulară Ultrafiltrarea glomerulară Ultrafiltrarea glomerulară se desfăşoară pe baza unor forţe presiónale antagoniste - forţele Starling - unele stimulând, altele opunându-se ultrafiltrării. Aceste forţe sunt: presiunea intracapilară hidrostatică; - presiunea oncotică intracapilară; presiunea hidrostatică intratubulară (egală cu cea din capsula Bowman); presiunea oncotică intratubulară - neglijabilă, în afară de aceste forţe, ultrafiltrarea depinde şi de dimensiunea patului capilar glomerular şi de permeabilitatea capilarelor. PRECIZARE. Mecanismul de diluţie, de concentrare, de evacuare a urinei depinde şi de alţi factori (nervoşi, hormonali etc.). Prin capsula lui Bowman sunt filtrate cele mai multe dintre substanţele conţinute în plasmă (fig. 47). în mod normal celulele sanguine şi cea mai mare parte din proteine nu sunt filtrate. Urina glomerulară are deci o compoziţie analogă cu cea a plasmei sanguine cu excepţia proteinelor care sunt reţinute în plasmă. Resorbţia tu-bulară reţine substanţele de care organismul are nevoie: apa, glucoza, acizii aminaţi şi anumiţi ioni (Na+K+HC03). Dintre acestea toată glucoza filtrată prin glomerul (125 mg/100 ml/min) este reabsorbită prin tub. Anumite substanţe nu sunt deloc reabsorbite şi astfel sunt eliminate complet. Aceste substanţe sunt aşa-zisele substanţe fără prag (creatinina). Unele substanţe sunt absorbite parţial. Eliminarea lor nu are loc numai dacă concentraţia substanţei în sânge atinge un anumit nivel. Peste acest procent (concentraţie) ele nu sunt reab-sorbite=glicozurie. Aceste substanţe sunt aşa-zisele substanţe cu prag (ex. glucoza). Substanţele chimice de care organismul nu are nevoie sunt evacuate în urină prin secreţia tubulară; deşeuri metabolice şi toxice (cataboliţi) medicamente, ioni (H, amoniu). Din cauza secreţiilor ionilor de hidrogen şi amoniu, urina are un pH normal de 6. Poate însă să varieze între 4,6-8 în funcţie de regimul alimentar. De asemenea, excreţia ionilor de H+ şi a ionilor NH * şi prin conservarea bicarbonatului de sodiu (NaC03) rinichiul contribuie la menţinerea pH-ului sanguin normal (7,35-7,45). DE REŢINUT: deoarece filtrarea glomerulară este influenţată de presiunea sanguină, atunci când tensiunea arterială scade (ex. stare de şoc, hemoragie, deshidratare severă etc), filtrarea glomerulară diminua şi încetează complet când tensiunea arterială este sub 60 mm Hg. Rinichiul este organul excretor cel mai important. El elimină substanţele nefolositoare rezultate din metabolism. Urina este compusă în principal din apă (95% din volumul tota al urinei). O persoană normală ingeră în jur de 1-2 I apă pe z din care 400-500 ml este excretat prin urină. Restul se elimină prin piele, respiraţie, materiile fecale. Electroliţii cum sunt: sodiul, potasiul, clorul, bicarbonaţii şi arţji ioni mai puţin importanţi sunt de asemenea excretaţi prin urină. O altă categorie de substanţă sunt produşii de degradare ai. metabolismului protidic (uree, fosfaţi, creatinina). Urina elimina de asemenea şi acid uric.

117

Urina reziduală şi micţiunea Urina elaborată prin rinichi este transportată de la bazinet la vezică prin uretere. Acest transport este facilitat prin undele peristaltice ale ureterelor. La intrarea ureterelor în vezică nu există nici un sfincter, refluxul urinei în uretere este împiedicat prin natura unidirecţională a undelor peristaltice. Când însă vezica este foarte dilatată din cauza vreunei boli, presiunea crescută poate să producă o dilatare a ureterelor şi refularea urinei. Aceasta poate produce infecţii (pielonefrite) şi deteriorarea lor din cauza presiunii (hidronefroză). Presiunea în vezica urinară, în mod normal, este scăzută, în cea mai mare parte a cazurilor senzaţia de a urina se face simţită atunci când vezica conţine în jur de 300 ml urină. La 400 ml se simte că vezica este plină. Eliminarea urinei prin uretră se produce (prin control voluntar) datorită relaxării sfincterului extern al uretrei şi datorită contracţiei muşchiului vezicii urinare. Muşchiul sfincterului extern al uretrei este inervat din porţiunea sacrată a măduvei spinării. Contracţia muşchiului vezical este datorată unui reflex controlat prin sistemul parasimpatic. Centrul reflex se află în porţiunea sacrată a măduvei spinării. Sistemul nervos simpatic nu joacă rol esenţial în cursul micţiunii însă el împiedică lichidul seminal de a penetra în vezică în timpul ejaculării. Chiar dacă evacuarea vezicii este reglată printr-un reflex, ea poate totuşi, să fie voluntar declanşată sau oprită prin influxul nervos trimis de la regiunea voluntară a encefalului, căci encefalul reglează sfincterul extern. Vedem deci că micţiunea este rezultatul unei combinaţii de influx nervos involuntar şi voluntar. O metodă pentru a studia funcţia vezicii (reflexul de contracţie) este cateterismul vezical. Prin această metodă se poate măsura cantitatea de urină rămasă în vezică după micţiune (urina reziduală). în condiţii normale această cantitate nu depăşeşte 50 ml. (Metoda prin cateterism se practică rar pentru că există riscul de infecţii). O altă metodă -cistomanometria.

ANEXA

2

Detectarea bolnavilor cu risc de apariţie a escarelor GRILA LUI NORTON: 12-16 risc crescut 8-11 risc mijlociu 4- 7 risc mic

118

STARE MINTALĂ Alert 1

MOBILITATE Mobil, independent Ajutor la mers

1

Confuz

2

2

Inert, apatic

3

Stă singur în fotoliu

3

Inconştient

4

Zace la pat

4

CONTROL SFINCTERIAN Controlează sfincterele Accident excepţional Pierderea controlului sfincterului urinar Pierderea controlului celor două sfinctere

STARE FIZICĂ 1 Bună

1

2 Medie

2

3 Mediocră

3

4 Rea

4

Numerele de la 1 la 4 reprezintă gradul de dependenţă a bolnavului. Totalizând aceste numere pentru cele 4 aspecte urmărite (starea mintală, mobilitate, control sfincterian, stare fizică) obţinem gradul de risc şi în funcţie de acesta se vor aplica îngrijirile de prevenire a escarelor.

Foaie cotidiană de îngrijire şi supraveghere a punctelor de atingere Foaie de supraveghere: Numele bolnavului: Popescu 1. Prevenirea escarelor Secţia... Ziua........ Pat... Schimbarea poziţiei Dg. Hemiplegie stg. ORA DD DLS DLD DV Prevenirea escarelor Observaţii Semnătura asistentei 6:00 + Masaj 15' -» reg. sacrală -*■ călcâi 8:00

+

Masaj 10' -> trohanter, umăr „Pacientul murdar" a fost -*■ maleolă, călcâi spălat

10:00 12:00 14:00 6:00

Legendă: DD = Decubit dorsal DLS = Decubit lateral stânga DLD = Decubit lateral dreapta DV = Decubit ventral

119

CONSTANTELE BIOLOGICE ALE ANALIZELOR DE LABORATOR

FELUL ANALIZEI

HEMOLEUCOGRAMA Hematii Hemoglobina

VALORI DE REFERINŢĂ

MODUL DE RECOLTARE

Hematocrit

b=4,5-5,5 milioane/mm3 f= 4-5 milioane/mm3 b= 14-16 gr%; 8,5-10,5 mmol/l f= 12-15 gr%; 7-9,5 mmol/l 40-45+5%; 0,40-0,45 J/l

Valoarea globulară (V.G.)

1

HEM (Hb eritrocitară medie)

28-33

CHEM (concentraţia eritrocitară medie a Hb)

32-37%

VEM (volum eritrocitar mediu)

83-97

Reticulocite

5-20%o

Trombocite

150 000-400 000/mm3

Leucocite

4 000-8 000/mm3

Formula leucocitară: neutrofile nesegmentate neutrofile segmentate euzinofile limfocite monocite Rezistenţa globulară

3-5% 60-70% 2-3% 20-40% 4-8% 0,42-0,34%

5 ml sânge pe perle

V.S.H.

5-10 la 1 h 10-20 la 2 h T.Q = 12"-16" T.H = 90"- 150" 85100% 55% cheag cheag

0,4 citrat + 1,6 ml sânge

TESTE DE COAGULARE: T. Quick T. Howel Indice de protrombină Timpul de refracţie a cheagului

OBS.

2 ml sânge/EDTA

0,5 ml oxalat de sodiu + 4,5 ml sânge

OBS.

45% ser - la 2 h 30% 5 ml sânge 70% ser - la 24 h peste 85 % 0,5% oxalat de sodiu + 4,5 ml sânge

Retracţia cheagului plasmatic

120

Timpul de sângerare

2-4 minute

Timpul de coagulare

8-10 minute

PROTEINOGRAMA Proteine totale Albumine Globuline raport A/G Electroforeza: globuline alfa, globuline alfa2 globuline beta globuline gama Imunoeloctroforeza: (IgG; Ig A; Ig M)

din lobul urechii

7-8 gr%; 3,8-4,6 gr% 40%

16-18 mEq/l 50-60%; 2,8 gr% 1

5-6 ml sânge

alfa1= 2-4,5% alfa2 = 6-12% beta = 8,5-13,3% gama = 13-20%

Tibrinogen

lgG=1200 microgr/100 ml 128 U.l/ml lgA= 140-420 microgr/100 ml 162 U.l./ml lgM= 5-150 microgr/100 ml 257 U.l./ml 200-400 mg%: 5,88-11,76 micromol/l

Glicemie

80-120 mg%;

Ureea sanguină

4,44-5,55 mmol/l

0,5 ml citrat de sodiu + 4,5 ml sânge - 1-2 ml sânge pe florura de sodiu (met. Crecelius); - heparina; sau fără anticoagulant; (pt. analizoare)

2 ml sânge

A.S.L.O.

20-40 mg%; 6,7 mmol/l 1,7-8,3 mmol/l (metoda Hitachi) 3-5 mg% 0,18-0,42 mmol/l 155-404 micromol/l 0,6-1,3 mg%; 60-130 micromol/l; 44-97 micromol/l (pt. analizorul Hitachi) 200 U/ml

Waaler-Rose

1/16

3 ml sânge

Complement seric

60%

Testul Coombs

negativ

0,5 ml citrat + 4,5 ml sânge

Aglutinare la rece

până la 1/16

0,4 ml citrat +1,6 ml sânge

Acid uric Creatinina

120-250 U/ml

R.B.W. IONOGRAMA SERICĂ: (Na, K, Ca, CI, Mg)

OBS.

2 ml sânge 2 ml sânge 4 ml sânge

2 ml sânge

4 ml sânge Na=135-150mEq/l;300-305 mg%; 135-150mmol/l K=3,5-5mEq/l; 15-21 mg%; 3,5-5,0 mmol/l Ca=4,5-5,5mEq/l; 9-11 mg%; 2,1-2,6 mmol/l

5 ml sânge la copii 2-3 ml sânge

121

Cl=95-110 mEq/l; 350-390 mg%; 97-105 mmol/l Mg=1,5-3 mEq/l; 0,7-1,0 mmol/l 7,30-7,40

pH-ul sanguin

pe haparină, în condiţii de anaerobioză (sau cu aparatul Proteina C reactivă prezent sau absent 2 ml sânge Astrup) prezentă = normal24-30 10 ml sânge pe heparină 5 picături PDH) ml sânge; Rezerva alcalină (RA)Glucoza 6 fosfat dehidrogenaza 53-75 (G voi6CO/100 27mEq/l Rezervă alcalină împreună cu pH-ul deficitul în G6 PDH predispune la hemoliză mmol/l se determină azi la aparatul Astrup ENZIME 4-13 U.I.; ->200 nkat/l - metoda manuală Oxigen în sângele arterial 20 vol./100 ml sânge în sângele T.G.P. (Transaminaza glutamico-piruvică) colorimetrică venos 12-14 vol./100 7.5-24U.K.; ml sânge% analizor Celule lupice prezente sau absente0,5-1,6 micromol/ml; -> 670nkat/l 10 -ml sânge Hitachi pe heparină 5 picături 5-17 U.I.; ->267 nkat/l -metoda manuală 9-34 T.G.O. (Transaminaza glutamicoCrioglobuline prezente sau absenteU.K. ml oxalat + 4,5ml sânge colorimetrică 0,5 0,6-2,3 micromol/ml oxalacetică) -> 630 nkat/l - analizor Hitachi Alfa 1 fetoproteina prezent sau absent 1-2U.S.L; 4-8 U 2 ml sânge Aldolazele Fosfataza alcalină

Amilaza (Diastaza) pancreatică Colinesteraza Lipide totale Colesterol total Fosfolipide Trigliceride Lipidograma: alfa lipoprotéine pre-beta lipoprotéine beta lipoprotéine chylomicroni Timol Bilirubinemia

Sideremia

5ml sânge 2-6 u Bodansky; adulţi-1630-4650 nkat/l 15-35 U.I./I; (analizor Hitachi) - 333 -> 800 nkat/l (metoda manuală colorimetrică) copii - 2-3 ani -> 11 200 nkat/l 4-6 ani -> 10 640 nkat/l 7-12 ani -> 12 000 nkat/l 13-17 ani -> fete -> 7 470 nkat/l băieţi -> 15 600 nkat/l 16-32 U.W.; 1170-5 000 nkat/l 55-109 micro kat/l 180-280 micromol/ml/h (metoda Huerga) 3-8 U/ml (metoda Ellman) 132 micromol 500-900 mg% 150-250 mg%; 4,7-6,7 mmol/l ; 50-200 mg% (analizor Hitachi) colesterol esterificat 60%-70% (120-160 mg%) 150-200 mg% 50 mg% 19-44% 5-25% 39-60% 0-2%

2-4 ml sânge

0-5 U.Mc Lagen (0,20-U fotometrice) 0,4-1 mg% (totală); 17,1 mmol/l bilirubina directă 0-0,2 mg% 4,28 mmol/l bilirubina indirectă 0,2-0,8 mg% 90-140 microgr.%; 16,1-21,1 micromol/l Trebuie consultate valorile normale în funcţie de metode şi reactivi.

5 ml sânge

Alcoolemia

-

Amoniemia

14+4 U g% în plasmă; 23-40 micromol/l

Tiroxina T4

4,5-11,7 microgr/dl 0,80-1,80 ngr/ml

TSH

OBS.

0,23-3,80 microU/ml

2 ml sânge

10 ml sânge direct într-o eprubetă cu ac de platină fără seringă în sticla deferată 5 ml sânge

122

123

Precizări: Cantitatea de sânge necesară pentru analizoarele automate este de 5 ml pentru absolut toate examinările biochimice executate de aparat. Valorile de referinţă sunt date cu titlu orientativ pentru că acestea variază în funcţie de metoda analitică folosită şi de aparatură. Orice valoare de referinţă trebuie corelată cu metoda şi aparatul cu care se efectuează. Valorile probelor de clearance sunt consemnate la capitolele Explorări astfel: - probele de clearance renal la paginile: 37; 38; 39; - probele de clearance hepatic la paginile: 48; 49.

VALORILE DE REFERINŢĂ DIN LICHIDUL CEFALO-RAHIDIAN L.C.R. FELUL ANALIZEI

Cloruri Albumina Glucoza Presiune Calciu

VALORI DE REFERINŢĂ

120-130 mEq/l; 119-131 mmol/l; 7,20-7,50 gr%0 11-48 mg/100 ml 50-75 mg/100 ml; 2,70-4,4 mmol/l 70-180 mm apă (poziţie de decubit) 1,02-1,34 mmol/l; 2,1 - 2,7 mEq/l 4,2-5,4 ng/100 0,55-1,233 mmol/l

Magneziu

VALORILE DE REFERINŢĂ ALE ELIMINĂRILOR URINARE FELULANALIZEI

VALORI DE REFERINŢĂ

Reacţia pH

Acidă 4,8 - 6,8

Densitatea

1018 - 1030

Amoniac

0,6 - 0,8 g/24h

Azot total

20-30 gr/24h

OBSERVAŢII

42 mmol/zi

124

Uree

26gr/24h; 166-582,7 mmol/l

Acid uric Creatinina

0,4-0,7 gr%0 /24h; 30-120mmol/l 160 mg% b=1-1,5gr%o f=0,5 gr%> 10-20 mg/24 ore

Corpi cetonici

5 ml din urina de 24 h 10 ml din prima urină

Acidul vanilmandelic (A.V.M)

312-627 mmol/24 ore . 5 ml din urina de 24 ore Na = 108-217 mEq/l K = 40-80 mEq/l Ca = 7-15 mEq/l 0,1-0,4 gr/24 h 15-20 mg/100ml 3,5-5 mmol/l CI = 170-255 mmol/24 h mEq/24 h 16-64 U.W până la 13.340 nkat/l 55-219 microkat/l 24-76 U.ml 35-85 mmol/24 h 10 ml din urina de 24 h b=12-15 mg/24 h 31-76 micromol/zi f= 8-10 mg/24 se va specifica volumul de urină h 21-52 micromol/zi copii - sub 7 ani o 1,3 mg/24 h 7-12 ani o 4 mg/24 h 10-35 mmol/l 3,5-34,5 micromol/zi

Proteina Bence Jones

-

lonograma urinară ( Na,K,CI,Ca)

Amilaza 17 Cetosteroizii

15 ml din urina de 24h

125

126

127