Semana 07 / Febrero 2013
FARMACOLOGIA DEL SISTEMA DIGESTIVO INTRODUCCION La Farmacología del Sistema Digestivo comprende el conjunto de fármacos que actúan en el tratamiento de los diversos trastornos que afectan dicho sistema.
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El Aparato Digestivo es un conducto que atraviesa el cuerpo desde la boca hasta el ano, está formado por un conjunto de órganos órganos donde tienen lugar las distintas etapas de la digestión, distinguiéndose dos partes:
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1)
2)
EL TUBO O TRACTO DIGESTIVO: Constituido por la boca, faringe, esófago, estómago y el intestino. LAS GLANDULAS Y ORGANOS ANEXOS: Que son las glándulas salivales, hígado y el páncreas.
El Sistema Digestivo, a través de una serie de procesos, aporta al organismo todos los elementos nutrientes necesarios para desarrollar todos los procesos vitales del organismo. El Sistema Digestivo interviene en la transformación de los componentes químicos de los alimentos, en sustancias capaces de ser absorbidas y utilizadas por el organismo. Las funciones funciones del Sistema Digestivo Digestivo se cumplen mediante tres procesos fundamentales: © La secreción de jugos digestivos por las glándulas. © La motilidad que se ejerce por la musculatura. © La absorción de sustancias desde la luz del tubo digestivo al torrente circulatorio. El estudio de los fármacos que actúan a nivel del Sistema Sistema Digestivo se hace en función función del órgano donde fundamentalmente fundamentalmente se se observa el efecto. De este modo tenemos: tenemos: 1) 2) 3) 4)
Farmacología gástrica Farmacología intestinal Farmacología del hígado Farmacología pancreática
FARMACOLOGIA GASTRICA INTRODUCCIÓN El estómago tiene una doble función en el proceso digestivo: ACTIVIDAD MOTORA: La motilidad gástrica permite que el alimento ingerido y recepcionado, sea evacuado hacia el intestino. ACTIVIDAD SECRETORA: SECRETORA: El estómago está encargado de comenzar la digestión de los alimentos a fin de facilitar la absorción de los diversos nutrientes. Para ello secreta el jugo gástrico, una mezcla de diversas sustancias entre las que destaca el HCl y la pepsina. En el origen de la patología gástrica hay casi siempre una alteración de una de estas dos funciones, y se habla de enfermedades relacionadas con el ácido o de alteraciones motoras. Muchos de estos trastornos o patologías se pueden pueden tratar mediante mediante farmacoterapia. CLASIFICACION: I.
Según Según el gru po terapé utic o se clasifi can en:
1) 2) 3)
ANTIACIDOS a) Locales b) Sistémicos GASTROPROTECTORES a) Antiácidos de barrera (Adsorbentes). b) Análogos de la PG (C itoprotectores). DEPRESORES DE LA SECRECION GASTRICA (D SG):
6) 7) 8) 9) II. II.
a) Antagonistas H2 b) Inhibidores de Bomba de Protones (IBP) c) Anticolinérgicos ESTIMULANTES DE LA SECRECION GASTRICA a) Estomáquicos b) Eupépticos c) Colinérgicos ESTIMULANTES DE LA MOTILIDAD GASTRICA: GASTROCINETICOS a) Antagonistas dopaminérgicos dopaminérgicos b) Antagonistas 5-HTA. DEPRESORES DE LA MOTILIDAD GÁSTRICA: a) Anticolinérgicos EMETICOS ANTIEMETICOS ANTIFLATULENTOS Según Según el código ATC se subd ividen en:
A - TRACTO ALIMENTARIO Y METABOLISMO A01 - Preparados - Preparados estom atológicos
A01A - Preparados estomatológicos A01AA - Agentes para la profilaxis de las caries A01AB - Antiinfecciosos y antisépticos para tratamiento oral local A01AC - Corticosteroides para tratamiento oral local A01AD - Otros agentes para tratamiento oral local A02 - Agen - Agen tes para el tratamiento de alteracion alteracion es causadas po r ác id o s
A02A - Antiácidos A02AA - Compuestos de magnesio A02AB - Compuestos de a luminio A02AC - Compuestos de calcio A02AD - Combinaciones y complejos compuestos de aluminio, calcio y magnesio A02AF - Antiácidos con ca rminativos A02AG - Antiácidos con a ntiespasmódicos ntiespasmódicos A02AH - Antiácidos con bicarbonato de sodio A02AX - Otras combinaciones con antiácidos A02B - Agentes contra la úlcera péptica y el reflujo gastroesofágico A02BA - Antagonistas del receptor H 2 A02BB –Análogos de las Prostaglandinas Prostaglandinas A02BC - Inhibidores de la bomba de protones A02BD - Combinaciones para la e rradicación del Helicobacter pylori
A02BX - Otros agentes contra la úlcera péptica y e l reflujo gastroesofágico. A02X - Otros agentes contra alteraciones causadas por ácidos A03 - Agen tes contra padecimientos fun cionales del estómago estómago e intestino
A03A - Agentes contra padecimientos funcionales del estómago: A03AA - Anticolinérgicos sintéticos, ésteres con grupo amino terciario A03AB - Anticolinérgicos sintéticos, compuestos de amonio cuaternario A03AC - Antiespasmódicos sintéticos, amidas con aminas terciarias A03AD - Papaverina y derivados A03AE - Agentes con efecto en los receptores de serotonina A03AX - Otros agentes contra padecimientos funcionales del estómago
A07EA - Corticosteroides de acción local A07EB - Agentes antialérgicos, excl. corticosteroides A07EC - Acido aminosalicílico y agentes similares A07F - Microorganismos antidiarreicos A07FA - Microorganismos antidiarreicos A07X - Otros antidiarreicos A07XA - Otros antidiarreicos
A03B - Belladonna y derivados, monodrogas A03BA - Alcaloides de la belladonna, aminas terciarias A03BB - Alcaloides semisintéticos de la belladonna, compuestos de amonio cuaternario A03C - Antiespasmódicos en combinación con psicolépticos A03CA - Agentes anticolinérgicos sintéticos en combinación con psicolépticos A03CB - Belladonna y derivados en combinación con psicolépticos A03CC - Otros antiespasmódicos en combinación con psicolépticos A03D - Antiespasmódicos en combinación con analgésicos A03DA - Agentes anticolinérgicos sintéticos en combinación con analgésicos A03DB - Belladonna y derivados en combinación con analgésicos A03DC - Otros antiespasmódicos en combinación con analgésicos A03E - Antiespasmódicos y anticolinérgicos en combinación con otras drogas A03EA - Antiespasmódicos, psicolépticos y analgésicos en combinación A03ED - Antiespasmódicos en combinación con otras drogas A03F - Propulsivos A03FA - Propulsivos A04 - An tiem é tico s y an tinau seo so s
A04A - Antieméticos y antinauseosos A04AA - Antagonistas de receptores de serotonina (5-HT3) A04AD - Otros antieméticos A05 - Tera pé ut ica bi liar y hep átic a
A05A - Terapéutica biliar A05AA - Preparados con ácidos biliares A05AB - Preparados para la terapia del tracto biliar A05AX - Otras drogas para terapia biliar A05B - Terapia hepática, lipotrópicos A05BA - Terapia hepática A05C - Drogas para la terapia biliar y lipotrópicos en combinación A06 - Laxantes
A06A - Laxantes A06AA - Suavizantes, emolientes A06AB - Laxantes de contacto A06AC - Formadores de volumen A06AD - Laxantes osmóticos A06AG - Enemas A06AX - Otros laxantes
A07 - Antidiarreico s, agentes antiinflamatorios/antiinfecc iosos intestinales
A07A - Antiinfecciososintestinales A07AA - Antibióticos A07AB - Sulfonamidas A07AC - Derivados imidazólicos A07AX - Otros antiinfecciosos intestinales A07B - Adsorbentesintestinales A07BA - Preparados con carbón A07BB - Preparados con bismuto A07BC - Otros adsorbentes intestinales A07C - Electrólitos con carbohidratos A07CA - Formulaciones de sales de rehidratación oral A07D - Antipropulsivos A07DA - Antipropulsivos A07E - Agentes antiinflamatoriosintestinales
A08 - Preparados co ntra la obesidad, excl. produ ctos d ie té ti c o s
A08A - Preparados contra la obesidad, excl. productos dietéticos A08AA - Productos contra la obesidad de acción central A08AB - Productos contra la obesidad de acción periférica A08AX Otros agentes contra la obesidad A09 - Digestivos, incl. enzimas
A09A - Digestivos, incl. enzimas A09AA - Preparados enzimáticos A09AB - Preparados de ác idos A09AC - Preparados con enzimas y ácidos en combinación
ANTIACIDOS INTRODUCCION La hiperacidez estomacal y la flatuencia son síntomas extremadamente molestos. Pueden llegar a modificar física y psíquicamente a quienes lo padecen. Son síntomas que se presentan frecuentemente debido al ritmo de vida, tensión y cambios en el entorno. La hiperacidez, conocida también como gastroduodenitis, va en aumento por razones fáciles de comprender: comidas ingeridas rápidamente, quizás en seco, falta de adecuado periodo de reposo tras la comida, alimentos no del todo naturales, muy condimentados, abuso de ají, café, tabaco, alcohol, etc. Se manifiesta una sensación de peso y de tensión en la región epigástrica y eructos a menudo acompañados de bostezos. El sujeto tiene sed, la boca seca, lengua saburral (casposa), y mal aliento. El pensar en la comida provoca repulsión. A menudo existe cefalea y náuseas. Esta situación se normaliza, generalmente en pocas horas. Las formas más severas o graves de hiperacidez se denominan gastritis. DEFINICION Los antiácidos son medicamentos, generalmente de acción local, que contienen sustancias inorgánicas de naturaleza débilmente alcalina, y cuya característica común y base de su acción terapéutica, es neutralizar químicamente el exceso de HCl en la luz del estómago.
Se emplean para el tratamiento de la hiperacidez y como coadyuvantes en el tratamiento de la úlcera. CLASIFICACION: Los hay de dos tipos: 1. LOCALES O NO SISTEMICOS Son los más comunes. Son sustancias alcalinas que al reaccionar con el ácido clorhídrico forman una sal que no se absorbe. Las sales de aluminio y calcio producen estreñimiento, y las sales de magnesio son laxantes. MONOCOMPONENTES © Hidroxido de Al © Hidroxido de Mg © Trisilicato de magnesio © Metasilicato de Mg y Al © Magaldrato © Bicarbonato de sodio 2. SISTEMICOS © BICARBONATO SÓDICO NaHCO3 OBSERVACIONES
Iny.
©
No son depresores de la secreción gástrica. Disminuyen la hiperacidez por neutralización química. Al(OH)3 + 3HCl
Rx lenta
Mg(OH) 2 + HClRx lenta a moderada NaHCO3 © © ©
© ©
© ©
© © ©
Al Cl3 + 3H2O MgCl2
+ HClRx rápida
Deben elevar el pH entre 3.5 y 4.5 en un tiempo máximo de 15 minutos. Los antiácidos deben proporcionar un alivio inmediato de la hiperacidez, y la dosis adecuada favorece la cicatrización de las úlceras. Este de rango de pH es importante ya que en esta magnitud, la actividad de la pepsina se halla disminuida. Cabe recordar que el ácido no es causa principal de la ulceración, pero un medio ácido por debajo de 3.5 activa mayor producción de pepsina y esto a su vez incrementa el daño de la mucosa gástrica. Los antiácidos se deben administrar junto a una gran cantidad de líquido, 1 a 3 horas después de las comidas y antes de acostarse. ¿Por qué? Los antiácidos al ocasionar cambios de pH en el estómago, determinan modificaciones en la absorción de un gran número de sustancias. Luego, deben administrarse 1 a 2 horas antes o después de cualquier otro fármaco. ¿Qué puede ocurrir al tomar medicinas con bebidas gaseosas? Individualmente el aluminio tiene efecto constipante y el magnesio evacuante. Asociados, se inhiben dichos efectos secundarios. Los antiácidos no tienen mayor grado de absorción (+/- 10 %). Sin embargo, el uso prolongado de antiácidos puede ocasionar hipermeagnesemia o hiperaluminemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Se recomienda no emplear antiácidos por un tiempo mayor a 15 días. El magaldrato complejo (hidróxido) magnésico-alumínicos tiene una capacidad neutralizante superior a la mezcla de ambas sustancias. El magaldrato es una combinación de hidróxidos y sulfatos de Al y Mg que se disocia en la luz intestinal, aumentado el pH intraesofágico y disminuyendo la actividad de la pepsina El bicarbonato de sodio, por vía oral, si bien es eficaz y de acción rápida, posee un acentuado “efecto de rebote”.
©
+ 2H2O
Por esta razón no se prescribe para el
tratamiento de la úlcera péptica, y sólo tiene uso popular. ¿Qué es el efecto de rebote? El bicarbonato de sodio, por vía parenteral, en sobredosis puede ocasionar una peligrosa alcalosis.
INDICACIONES © Hiperacidez- Gastritis. © Ulcera péptica, duodenal o gástrica. © Ulcera gastrointestinal por stress. © Diversos estados de hipersecreción gástrica asociados a otros fármacos. © Reflujo gastroesofágico. RAM La incidencia y gravedad de los efectos adversos es muy reducida y ello explica su libre dispensación. Sin embargo en ciertas ocasiones se pueden presentar los siguientes efectos: © Las fórmulas que contienen CO3Ca tienen sabor a tiza. © El aluminio relaja la musculatura lisa del TGI y tiene propiedades astringentes sobre las proteínas del bolo alimenticio, pudiendo ocasionar estreñimiento. © Con los iones fosfatos del intestino forma sales insolubles que disminuyen la absorción del fósforo, ocasionando hipofosfatemia. © El Bicarbonato sódico y carbonato cálcico pueden producir efectos generales y afectación de riñones. © Las sales de aluminio (salvo los fosfatos) pueden ocasionar pérdida de fosfatos. © Con los iones carbonatos y fosfatos del intestino, el magnesio forma sales con propiedades osmóticas, pudiendo mostrar una acción laxante, llegando a producir diarreas. © En caso de insuficiencia renal, las escasas cantidades de aluminio y magnesio que se absorben, se pueden acumular ocasionando neurotoxicidad por aluminio, hiperaluminemia e hipermagnesemia. © La hiperaluminemia e hipermagnesemia pueden ocasionar trastornos del SNC (neurotoxicidad). El aluminio puede remover el calcio de los huesos ocasionando osteomalacia, osteoporosis. CONTRAINDICACIONES © Insuficiencia renal grave. © Hipofosfatemia © Hipermagnesemia © Hemorragia digestiva
© © ©
Obstrucción gastrointestinal Menores de seis años. Alzheimer.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS © Antagonizan acción de acidificantes urinarios: Cloruro de amonio, fosfato de sodio, Fosfato de K. © Con citratod puede producir alcalosis sistémica. © Disminuyen excreción urinaria de anfetaminas y quinidina. Aumentan riesgo de toxicidad. © Disminuyen absorción de anticolinérgicos. © Puede agravar la diarrea inducida por misoprostol. © Disminuyen absorción de pancreolipasa. © Aumentan excreción urinaria de salicilatos. © Interfieren en la unión del sucralfato a la mucosa gástrica. © Forman complejos insolubles y no absorbibles (quelatos) con las tetraciclinas. © Inducen la liberación prematura de fármacos en tabletas con recubrimiento entérico. ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS Solos © PEPSAMAR. Antiácido. Tabs. 234 mg x 50. .SANOFI-SYNTHELABO. © Combinados © CALMACID. Antiácido, antiflatulento. Susp. fco. x 150 ml. QUILAB - LINEA OTC. © DIOVOL NF. Antiácido, antiflatulento. Tabs. mastic. x 30. MEDIFARMA. © FENSOBAR-A. Antiácido. Polvo fco. x 60 g; Sachets 2.8 g caja x 30. FARMINDUSTRIA - LINEA US VITAMIN. © GASEOGEL FORTE. Anmtiácido. SuspFco. X 120 cc y 240 cc.Farvet © HIDROFLAT PLUS. Antiácido antiflatulento. Susp. Oral cereza y menta. Fc. X 150 ml y menta fco. X 360 ml. MARKOS. © MAALOX 800. Antiácido. Comp. 400 mg/400 mg x 50. AVENTIS. © MAALOX PLUS. Antiácido y antiflatulento. Susp. 225 mg/200 mg/25 mg/5 ml x 177 ml. AVENTIS. © MAALOX TC. Terapéutico concentrado. Susp. 600 mg/300 mg/5 ml x 177 ml. AVENTIS. © MAGAL. Antiácido, antiflatulento, antigastrítico. Tabs. x 100. HERSIL. © MYLANTA CT. Antiácido, antiflatulento. Susp. fco. x 150 ml. PFIZER/CONSUMER HEALTHCARE. © MYLANTA II. Antiácido, antiflatulento. Tabs. caja x 145; Susp. 400 mg/30 mg/400 mg fco. x 150 ml y 360 ml; Sabor fresa fco. x 150 ml. PFIZER/CONSUMER HEALTHCARE. © MYLANTA PLUS. Antiácido. Susp. fco. x 150 ml. PFIZER/CONSUMER HEALTHCARE. © NEUTRACID GEL FORTE. Antiácido, antiflatulento. Gel fco. x 150 ml IQFARMA. © NOGASTRA. Antiaerofágico. Antiácido. Comp. x 30; Sol. env. x 180 ml. SILESIA PERU. © PEPSAMAR ESP. Antiácido. Tabs. 200 mg/150 mg x 50. SANOFI-SYNTHELABO. © PEPTINAL. Antiácido, antiflatulento. Comp. forte x 30; Susp. x 180 ml. IVAX PERU LINEA OTC. POSOLOGÍA: © Uso por vía oral: tabletas masticables: 1 tableta masticable 3 o 4 veces al día. © Suspensión: 10ml (2 cucharaditas de medida) 3 o 4 veces al día. Administrar 1 a 2 horas después de los alimentos y al acostarse. La terapia deberá continuarse durante 4 a 6 semanas después de desaparecidos los síntomas. © No existe correlación entre la desaparición de los síntomas y la curación de la úlcera. © La Suspensión debe agitarse antes de usar. © Dosis máxima al día: 10 Tabletas masticables o 100ml.
GASTROPROTECTORES DEFINICION: Son fármacos que protegen o aumentan la resistencia de la mucosa a agentes agresivos como HCl / pepsina y tóxinas bacterianas, además de otros irritantes. CLASIFICACION.
1)
2)
Antiácidos de Barrera:Formadores de Barreras Mecánicas. a) Sales de Bismuto b) Sucralfato c) Dosmalfato
RAM
Estimulantes de la producción de Moco Citroprotector o Análogos de las prostaglandinas: a) Misoprostol b) Enprostil c) Carbenoxolora
SALES DE BI: © Colorean de negro la materia fecal © Oscurecimiento de la lengua © Estreñimiento © Encefalopatía por bismuto
ANTIÁCIDOS DE BARRERA (Formadores de barreras mecánicas) DEFINICION Son fármacos que, en medio ácido, se unen a las proteinas del nicho ulcerosos formando una capa protectora que impide la acción agresiva del ácido y la pepsina.
CLASIFICACION
A.
SALES DE BISMUTO a) Citrato de Bi b) Subsalicilato de Bi c) Subcitrato de Bi d) Subnitrato de Bi e) Subgalato de Bi f) DicitratoTripotásico de Bi
B.
SUCRALFATO
ACCIÓN FARMACOLÓGICA
A)
SALES DE BI En el caso de las sales de Bismuto, poseen además acción antiácida (antiácidos de barrera), antipéptica, adsorbente y antibacteriana. La propiedad absorbente sobre bacterias, tóxinas y otros irritantes permiten a las sales de Bi ser indicados en la diarrea. Su propiedad antibacteriana (sales de Bi) cobra interés dada la creciente importancia del Helicobacter pylori como agente etiológico de algunas formas de úlcera péptica.
B)
SUCRALFATO El sucralfato es un complejo de sacarosa y aluminio que estimula la cicatrización de la úlcera. Carece de efecto sobre la producción de ácido o la secreción de gastrina. Sus supuestos mecanismos de acción son la inhibición de la interacción pepsina-sustrato, la estimulación de la producción de prostaglandinas por la mucosa y la fijación de sales biliares.
MARCAS REGISTRADAS BISMO-RANIT. Antiulceroso. Tabs. 150 mg/250 mg caja x 12 MAGMA FENSOBAR-A. Antiácido. Polvo fco. x 60 g; Sachets 2.8 g caja x 30. FARMINDUSTRIA HELIBIX. Citoprotector. Antiulceroso. Comp. x 40 y 60. .SILESIA PERU. SUPREX. Protector gástrico. Tabs. 120 mg caja x 30. .MEDCO. BISMUCAR. Protector gastrointestinal. Tabs. mastic. 262 mg x 30 y 100; Susp. 87 mg/5 ml x 120 y 340 ml. REFASA. BISMUTOL. Protector gastrointestinal. Susp. x 150 ml y 340 ml; Tabs. display x 160. MEDCO - DIVISION COFANA. Combinados GASTRO-PACK. Terapia triple de la úlcera gastroduodenal y gastritis asociado al Helicobacter pylori. Tabs./Cáps. caja x 84 unid. en 7 blíster con 4 dosis de 2 tabs. y 1 cáp. FARMINDUSTRIA. ESTIMULANTES DE SECRECION DE MOCO CITOPROTECTOR (CITOPROTECTORESO ANÁLOGOS DE LA PG) DEFINICION Llamados también “Análogos de la Prostaglandina E1”, son fármacos agonistas o
imitadores de la Prostaglandina gástrica (PG-E1). Estimulan los receptores de PG-E1, y, al igual que esta, incrementan la secreción de moco y bicarbonato en las células parietales del estómago. Inhiben además la secreción basal y estimulada (alimentos, stress, etc), de ácido gástrico. De esta manera defienden la mucosa gástrica de agentes lesivos e irritantes como el HCl y la pepsina. El misoprotol tiene también la propiedad de estimular las contracciones uterinas. CLASIFICACION © Misoprostol © Enprostil © Carbenoxolona
En el medio ácido del estómago, el sucralfato se disocia y forma una barrera sobre la base de la úlcera, protegiéndola del ácido, la pepsina y las s ales biliares.
* Nota.- La carbenoxolona se emplea mayormente como antiviral.
SALES DE BI: © Hiperacidez e Indigestión Gástrica © Diarreas © Coadyuvantes en el tratamiento de la Gastritis y úlcera péptica, incluyendo la asociada con Helicobacter pylori. El Dicitratobismutatotripotásico además de producir una capa protectora de la mucosa puede tener un efecto inhibidor de la bacteria Helicobacter pylori, que se cree está relacionado con la etiología de la úlcera. Otro protector es el Acexamato de zinc, que parece también estabilizar los mastocitos e inhibir la secreción de histamina.
B.
SUCRALFATO: © La absorción sistémica del sucralfato es insignificante. Se produce estreñimiento en un 3 a 5% de los Pacientes. El sucralfato puede unirse a otros medicamentos, interfiriendo en su absorción. © También puede haber diarrea, náuseas, vómito, cólico. Mareo, cefalea, insomnio o somnolencia.
El sucralfato parece tener también efectos tróficos sobre la mucosa ulcerada, tal vez mediante unión a los factores de crecimiento y su concentración en el lugar de la úlcera.
INDICACIONES
A.
© Hiperacidez © Coadyuvante en el tratamiento de gastritis y úlcera péptica
SUCRALFATO: Se Indica en casos de:
INDICACIONES © Úlceras inducidas por AINE: El papel de los derivados sintéticos de las prostaglandinas en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica está predominantemente en el área de la lesión de la mucosa inducida por los AINE. © Riesgo de úlceras inducidas por AINE: Los Pacientes en alto riesgo de úlceras inducidas por AINE (es decir, los ancianos, los que tienen una historia anterior de úlcera o complicación ulcerosa o los que también toman corticosteroides) son candidatos a tomar misoprostol, 200 mg v.o. 4 veces/d, junto con el AINE. © Gastritis. Ulcera péptica © Prevención de gastritis y úlcera inducida por AINEs u otros medicamentos con efectos adversos similares. RAM © Los efectos secundarios frecuentes del misoprostol son espasmos abdominales y diarrea, que se presentan en el 30% de los Pacientes. © El misoprostol es un poderoso abortivo y está absolutamente contraindicado en mujeres en edad fértil que no utilizan anticonceptivos.
ANTIULCEROSOS INTRODUCCIÓN La causa más frecuente de hemorragia digestiva es la úlcera péptica. Los mecanismos homeostáticos del sangrado, así como la coagulación, no ocurre a niveles de pH inferiores a 5,0; por tanto, la neutralización de la acidez gástrica (pH mayor de 5,0) es un recurso para mejorar la evolución y cicatrización de la úlcera péptica y evitar el resangrado. La hemorragia digestiva alta (HDA) representa el 90% y la hemorragia digestiva baja el 10% de las hemorragias de la vía gastrointestinal. La primera se produce en un 45% en personas mayores de 60 años, con una relación varón/mujer de 2:1, y tiene una mortalidad que fluctúa entre 5 y 10% en la hemorragia no variceal. En el Perú la incidencia es de 45-145 por 100 000 habitantes. Del total de los casos de HDA, un 45% se producen por úlcera péptica (UP). La mayor incidencia de úlcera gástrica ocurre en la sexta década de la vida, aproximadamente 10 años más que en la úlcera duodenal. Poco más del 50% de casos de úlcera duodenal ocurre en el sexo masculino a diferencia del sexo femenino. Casi todas las úlceras benignas se localizan en la zona de unión de la mucosa pilórica con la mucosa fúndica del cuerpo del estómago, con menor frecuencia se ubican en la zona del fundus y es exótica en curvatura mayor. No se ha demostrado hasta el momento que alguna forma de terapia médica modifique la historia natural de la HDA por UP, ni que influya sobra la mortalidad de estos pacientes. La úlcera gástrica es originada por una pérdida de sustancia que sobrepasa la muscularismucosae. Se produce en una mucosa gástrica con defectuosa resistencia, ante variables de ácido clorhídrico, pepsina, sales biliares y lisolecitina del contenido duodenal, y agentes exógenos como el ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios, esteroides y no esteroides y ante situaciones de estrés, quemaduras y traumas. Adquiere así significativa relevancia el concepto de resistencia mucosa y los factores que la originan. Uno de los métodos empleados para poder identificar la etiología de la HDA y establecer parámetros de pronóstico y control posterior, es la endoscopía, aun cuando también ofrece algunas limitaciones. Desde el punto de vista farmacoterapéutico, se ha encontrado una relación entre reducción del ácido y mayor posibilidad del control de la hemorragia, habiéndose obtenido mejores resultados con los antagonistas de los receptores H2 de la histamina y los inhibidores de bomba de protones. Entre estos últimos, el omeprazol fue el primero en aparecer y demostrar una actividad antisecretora superior a los antagonistas H2 debido a que bloquea directamente la bomba de protones H+K+ATP asa y posee además capacidad protectora directa sobre las células epiteliales gástricas y las células del endotelio vascular humana agredida por los AINES. Drogas de acción antimuscarínica, como la pirenzepina, son de mucho menor potencia que los grupos mencionados.
alrededor de la mitad de los pacientes presentan el patrón característico de los síntomas. Los síntomas de úlcera gástrica no suelen seguir un patrón uniforme. (p. ej., comer exacerba a veces el dolor en lugar de aliviarlo). Esto se cumple especialmente en las úlceras del canal pilórico, las cuales suelen asociarse con síntomas de obstrucción (p. ej., sensación de plenitud, náuseas, vómitos) causados por el edema y la cicatrización. En la úlcera duodenal, el dolor tiende a ser más uniforme. El dolor está ausente cuando el paciente despierta, pero aparece a media mañana; se alivia con el alimento, pero recurre 2 a 3 h después de la comida. El dolor que despierta al paciente de noche es frecuente y sumamente sugestivo de úlcera duodenal. CLASIFICACION DE ANTIULCEROSOS: Los fármacos antiulcerosos propiamente dichos, son los denominados DEPRESORES DE LA SECRECION GASTRICA, los cuales se subdividen en: 1. 2. 3.
ANTAGONISTAS O BLOQUEADORES H2 INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES ANTICOLINERGICOS
Como coadyuvantes en el tratamiento de la úlcera, se pueden emplear todos o alguno de los siguientes tipos de medicamentos: a. b. c.
ANTIACIDOS GASTROPROTECTORES ANTIBIOTICOS O ANTIBACTERIANOS.
ANTAGONISTAS H2 DEFINICION: Son fármacos que inhiben el efecto hipersecretor gástrico de la histamina, por bloqueo de los receptores H 2. CLASIFICACION: © CIMETIDINA © RANITIDINA © FAMOTIDINA © NIZATIDINA © EBRATIDINA © ROXATIDINA © NIPEROTIDINA © LAFUTIDINA © RANITIDINA CITRATO DE Bi ACCIÓN FARMACOLÓGICA La histamina tiene un papel importante en la secreción de ácido va gal, estimulada por la gastrina. Así, los bloqueadores o antagonistas de los receptores H 2 se convierten en supresores eficaces de la producción basal de ácido gástrico y de la producción de ácido estimulada por los alimentos, el nervio vago y la gastrina. El volumen de jugo gástrico se reduce proporcionalmente. También disminuye la secreción de pepsina mediada por la histamina.
ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA Segmento excoriado de la mucosa GI, típicamente en el estómago (úlcera gástrica) o en los primeros centímetros del duodeno (úlcera duodenal), que penetra a través de la capa muscular de la mucosa.
Debido a que el conocimiento del papel central de H. pylori en la patogenia de la enfermedad acidopéptica es cada vez mayor, el diagnóstico y el tratamiento de la úlcera péptica han cambiado de manera espectacular. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Aunque las teorías tradicionales acerca de la patogenia de las úlceras pépticas se concentran en la hipersecreción ácida, este hallazgo no es universal, y hoy se sabe que la hipersecreción no es el mecanismo primario por el cual se producen la mayoría de las ulceraciones. Parece ser que ciertos factores, esto es, H. pylori y los AINE, perturban la defensa y la reparación de la mucosa normal haciendo que la mucosa sea más susceptible al ataque ácido. Los mecanismos mediante los cuales H. pylori causa la lesión de la mucosa no están aclarados del todo. SÍNTOMAS Y SIGNOS Los síntomas dependen de la localización de la úlcera y la edad del paciente; muchos pacientes, especialmente los ancianos, tienen pocos síntomas o incluso ninguno. El dolor “quemante” es el síntoma más frecuente; suele localizarse en el epigastrio y se
alivia con alimento o antiácidos. El curso es habitualmente crónico o recurrente. Sólo
MECANISMO DE ACCION:
Bloquea de modo competitivo y reversible los receptores H2 de la histamina. FARMACOCINETICA: © Los bloqueantes H2se absorben bien en el tracto GI, con una biodisponibilidad del 37 al 90%. El comienzo de la acción es a los 30 a 60 min tras la ingestión, y los efectos son máximos después de 1 a 2 h. La administración i.v. produce un comienzo de la acción más rápido. La duración de la acción es proporcional a la dosis y oscila desde 6 a 20 h. © Se producen varios metabolitos hepáticos, inactivos o menos activos que el compuesto original, pero la mayor parte del fármaco se elimina por medio de los riñones, lo que requiere ajustar las dosis a la función renal. © La hemodiálisis elimina los antagonistas H 2, y es imprescindible revisar la dosificación después de la diálisis. RAM: Lacimetidina tiene efectos antiandrogénicos débiles que se expresan en forma de una ginecomastia reversible y, con menor frecuencia, impotencia en algunos pacientes en tratamiento con dosis altas durante períodos prolongados (p. ej., los hipersecretores).
RANITIDINA Indicaciones Tratamiento de la úlcera gastroduodenal. Reflujo gastroesofágico. Síndrome de Zollinger-Ellison. Profilaxis de la úlcera de estrés Posología y vía de administración © Tratamiento de la úlcera gastroduodenal. Ranitidina 150 mg VO/12 h. ó 300 mg en una sola toma por la noche. durante 4-6 semanas. © Reflujo gastroesofágico. Ranitidina 150 mg VO / 6-12 h. © Síndrome de Zollinger-Ellison. Ranitidina 150 mg VO / 12 h. incrementar dosis según respuesta hasta un máximo de 900 mg/día. -Ranitidina 50 mg EV lenta / 6-8 h. © Profilaxis úlceras de estrés en pacientes críticos. Ranitidina 50 mg EV lenta / 6-8 h. Ranitidina 150 mg en 250 ml de SF en perfusión EV continua a dosis de 6,25 mg/h. RAM Poco frecuentes y leves pueden aparecer: cefalea, vértigo, diarrea, constipación, elevación moderada de las transaminasas y g-glutamil-transferasa, erupción cutánea, bradicardia, taquicardia (EV) Raramente se han comunicado casos de leucopenia y trombopenia , así como reacciones anafilácticas.
INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES (IBP) DEFINICION: Los inhibidores de la bomba de protones son fármacos inhibidores potentes de la enzima H+, K+-ATPasa, localizada en la membrana secretora de las células parietales, y que es la encargada de bombear los iones H+ (protones) a la luz del estómago, para formar el HCl. Estos fármacos inhiben la secreción ácida y tienen efecto prolongado. CLASIFICACION: © OMEPRAZOL © LANSOPRAZOL © PANTOPRAZOL © ESOMEPRAZOL © RABEPRAZOL
Esta terapia triple es altamente efectiva para erradicar el Helicobacter pylori y prevenir la recurrencia de las úlceras; por lo que es considerado como el tratamiento de elección en la actualidad. El Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa que ha sido identificada como uno de los agentes causales de la úlcera péptica; esta bacteria libera enzimas y citotoxinas que alteran el moco gástrico, disminuyéndolo y desintegrándolo, además favorece el aumento de la secreción de ácido y por ende favorece la formación de úlceras. OMEPRAZOL reduce la secreción ácida gástrica por medio de un mecanismo de acción altamente selectivo (inhibición de la bomba de protones en la célula parietal gástrica), produce inhibición efectiva de las secreciones basales y/o estimuladas. Su absorción es rápida en el tracto gastrointestinal; su unión a proteínas plasmáticas es de un 95%; su metabolismo es hepático y extenso; su excreción renal es de un 75% y fecal de un 20%. CLARITROMICINA es un antibiótico macrólido con actividad in vitro frente a muchos microorganismos aerobios y anaerobios grampositivos y gramnegativos, este antibiótico se absorbe muy bien en el tracto gastrointestinal; es estable en ácido gástrico; se distribuye ampliamente en los tejidos y fluidos; presenta un metabolismo hepático. La claritromicina ha mostrado ser un antibiótico efectivo contra el Helicobacter pylori en varias investigaciones; presentando altos porcentajes de erradicación. AMOXICILINA es una aminopenicilina sensible a la acc ión de la penicilinasa; antibiótico de amplio espectro de potente acción bactericida, se absorbe de un 75 a 90% por vía oral; se distribuye en la mayoría de tejidos y fluidos corporales (en el jugo gástrico y mucosa gástrica se han detectado altas concentraciones del antibiótico durante el tratamiento); presenta metabolismo hepático y excreción renal. INDICACIONES: Tratamiento de la úlcera gastroduodenal activa o con historia de enfermedad duodenal con infección por Helicobacter pylori que no han sido tratadas.
INDICACIONES © Los inhibidores de la bomba de protones son componentes clave de muchos regímenes de tratamiento anti-H. pylori. En las úlceras duodenales o gástricas activas, el omeprazol, 20 mg/d v.o., o el lansoprazol, 30 mg/d v.o., suelen continuarse durante 2 semanas tras la terminación del tratamiento antibiótico para asegurar la cicatrización completa de la úlcera. © Los inhibidores de la bomba de protones son más eficaces que los bloqueadores H2 en la cicatrización de las úlceras gástricas o duodenales asociadas con los AINE cuando el tratamiento con éstos tiene que continuar. RAM: © Aunque al principio se conjeturaba que el tratamiento inhibidor prolongado de la bomba de protones podría predisponer a la formación del cáncer de estómago, ello no parece ser así. © Análogamente, aunque los pacientes infectados con H. pylori que toman inhibidores de la bomba de protones desarrollan atrofia gástrica, esto no parece conducir a metaplasia o a un aumento de riesgo de adenocarcinoma gástrico. © La supresión prolongada del ácido gástrico suscita preocupaciones teóricas, pero no contrastadas, de hiperproliferación bacteriana, susceptibilidad a la infección entérica y malabsorción de vitamina B 12
TRATAMIENTO ANTI-H. PYLORI © AMOXICILINA © CLARITROMICINA © OMEPRAZOL
OMEPAC ® COMPOSICIÓN Cada dosis de OMEPAC® está c ompuesta por 4 unidades que incluyen: © © ©
úlcera gastroduodenal asociada al Helicobacter pylori, mayor causante de esta patología, en una terapia triple de 10 días.
1 cápsula de omeprazol 20 mg 2 cápsulas de amoxicilina c/u 500 mg 1 tableta de claritromicina 500mg
ACCIÓN FARMACOLÓGICA: OMEPAC® es la combinación de un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol) y dos antibacterianos (amoxicilina y claritromicina), indicado en el tratamiento de la
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Las siguientes interacciones con otras drogas y/o problemas relacionados se seleccionaron sobre la base de su significación clínica potencial: © Sales de hierro, ketoconazol, itraconazol y ampicilina: disminuyen la absorción de estos fármacos. © Anticoagulantes cumarínicos, warfarina, fenitoína, diazepam, carbamazepina, astemizol, teofilina: pueden elevar los niveles séricos de estos fármacos. © Depresores de la médula ósea como anfotericina B, metimazol, azatioprina, cloranfenicol, metotrexato, zidovudina, cisplatino, clozapina, colchicina, vincristina: PRECAUCIONES: No se usarán estos medicamentos en forma individual para otro problema médico que no sea el indicado, ni juntos por más del tiempo señalado. No se recomienda su uso durante el período de gestación. No se recomienda su uso durante el período de lactancia. No se recomienda su uso en menores de 18 años. No se tiene información específica en pacientes geriátricos. REACCIONES ADVERSAS: © Con omeprazol raramente se han reportado náuseas, dolor de cabeza, diarrea, estreñimiento, flatulencia y cólicos abdominales. © Con claritromicina se han reportado con menor frecuencia: Alteración del gusto, molestias abdominales (como disconfort abdominal o dolor; diarrea, náuseas, vómitos), dolor de cabeza y raramente colitis por Clostridiumdifficile, calambres estomacales o abdominales severos o dolor; distensión abdominal, diarrea líquida severa, la cual puede ser también sanguinolenta; fiebre.Hepatotoxicidad, trombocitopenia, piel u ojos amarillos, respiración dificultosa, rash cutáneo y picazón. © Con amoxicilina se han reportado con mayor frecuencia: Malestar gastrointestinal, dolor de cabeza, candidiasis oral y vaginal.Ocasionalmente, reacciones alérgicas en especial anafilaxia, dermatitis exfoliativa, enfermedad del suero. De incidencia rara: colitis por Clostridiumdifficile. DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Cada dosis de OMEPAC® deberá usarse vía oral 2 veces al día, media hora antes del desayuno y al acostarse durante 10 días consecutivos.
TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS: En caso de sobredosis se inducirá la emesis o se realizará un lavado gástrico, se instituirá tratamiento sintomático o de soporte. PRESENTACIONES: Caja x 28 dosis en 14 sobres; cada sobre contiene 2 dosis; cada dosis contiene 4 unidades: 1 cápsula de omeprazol color caramelo carne, 2 cápsulas de amoxicilina con tapa de color rojo y cuerpo de color crema y1 ta bleta de claritromicina de color amarillo.
Estos fármacos no han demostrado un beneficio selectivo para una alteración concreta de la motilidad o un síntoma determinado. Sin embargo, son útiles en el tratamiento de una gran variedad de trastornos de la motilidad. Estas alteraciones incluyen desde la enfermedad por reflujo gastroesofágico, hasta la gastroparesia, el estreñimiento asociado al síndrome del intestino irritable, procesos de seudoobstrucción intestinal y todo el amplio espectro de las alteraciones de la motilidad digestiva, especialmente dispepsia y vómito..
OTRAS ASOCIACIONES:
MOTILIDAD GASTROINTESTINAL Las neuronas aferentes del TGI son de naturaleza colinérgica. Forman redes polisinápticas a lo largo del intestino, constituyendo la base de la propagación de las ondas peristálticas. El reflejo peristáltico básico es el resultado de una serie de reflejos locales, cada uno de los cuales consiste en una primera contracción del músculo intestinal por encima de un estímulo intraluminal, seguida de la relajación del músculo por debajo del estímulo. El resultado de estas fuerzas es la propulsión del contenido intestinal en dirección anterógrada; conforme el bolo avanza, desencadena sucesivos reflejos.
IBP + Amoxicilina + B1 + Furazolidona IBP + Amoxicilina + B1 + Metronidazol IBP + Tetraciclina + B1 + Tinidazol IBP + Amoxicilina + B1 + Tinidazol IBP + Claritromicina
ANTICOLINERGICOS ANTIULCEROSOS (Antimuscarínicos o Inhibidores de la acción vagal) DEFINICION Son fármacos que bloquean selectivamente los receptores muscarínicos (M1) en el estómago, inhibiendo los efectos colinérgicos muscarínicos de la acetilcolina sobre las estructuras inervadas por nervios colinérgicos (vago) en el SNPS (Hipersecresión gástrica). CLASIFICACION © Pirenzepina © Telenzepina INDICACIONES © Ulcera péptica, gástrica o duodenal RAM A diferencia de la Atropina que bloque los receptores muscarínicos M1 y M3 produciendo acciones y efectos en diversos órganos efectores, la pirenzepina y telenzepina actúan preponderantemente en M1 (receptores muscarínicos ganglionares del estómago).
La inervación colinérgica es abundante. La transmisión colinérgica es modulada ampliamente, por 2 cotransmisores: 5HT y Dopamina. © La 5-HT ejerce acciones excitatorias o estimulantes de la motilidad En los plexos conecta y estimula las neuronas colinérgicas liberándose acetilcolina. © La noradrenalina y Dopamina exógena ejercen un control inhibidor induciendo relajación y disminución de la motilidad. Se ha demostrado que se puede producir relajación por estímulo de receptores alfa-2 y beta1. A nivel central, la dopamina actúa en la zona quimioreceptora inhibiendo el reflejo del vómito. Clasificación A. BENZAMIDAS GASTROCINETICAS ANTIEMETICAS. © METOCLOPRAMIDA © CLEBOPRIDA © CISAPRIDA © CINETAPRIDA © Pueden dividirse en dos grupos: 1)
GASTROCINETICOS Y ANTIEMETICOS: Con actividad antidopaminérgica periférica y central (atraviesan la BHE) : a) Metoclopramida b) Cleboprida
2)
GASTROCINETICOS : Conactividad agonista serotoninérgica: a) Cisaprida b) Cinetaprida
3)
ANTIEMETICOS DEBILMENTE GASTROCINETICOS: ORTOPRAMIDAS: Con actividad antidopaminérgica periférica (TGI). Atraviesan débilmente la BHE. Carecen de actividad agonista 5HT. Las ortopramidas (granisetron, ondasetron, etc) actúan como antagonistas serotoninérgicos y se emplean como antieméticos. a) Domperidona b) Ondasetron c) Granisetron d) Tropisetron.
Sin embargo, por no existir selectividad absoluta, pueden aparecer las típicas manifestaciones o efectos colinérgicos: © © © © © © © ©
Visión borrosa. Fotofobia. de presión intraocular Sequedad de la boca. Sed de la secresión bronquial del tono o contractilidad gastrointestinal. Estreñimiento. Relajación de la vejiga. Retención urinaria Taquicardia Hipotonía muscular Agitación psíquica. Alucinaciones. Confusión. Mareo. Somnolencia.
COMENTARIO Son fármacos antiulcerosos de tercera elección. Sin embargo demuestran utilidad en algunos tipos de pacientes. OTROS COADYUVANTES ANTILULCEROSOS Carbenoxolona, Sucralfato, Pirenzepina, Cloruro de metiosulfonio, Subcitrato de bismuto, Proglumida, Gefarnato, Sulglicotida, Acetoxolona, Zolimidina, Troxipida, Subnitrato de bismuto, Ácido algínico.
FÁRMACOS GASTROCINETICOS SINONIMIA:Procinéticos. Normocinético CONCEPTO: Son fármacos capaces de aumentar la motilidad gástrica o mejorar la coordinación motora facilitando el tránsito del bolo alimenticio a través del tubo digestivo. Básicamente facilitan la evacuación del contenido gástrico hacia el duodeno. Además, el objetivo fundamental de estos fármacos es aliviar los síntomas digestivos supuestamente debidos a las alteraciones de la actividad motora (ERGE).
METOCLOPRAMIDA Acciones farmacológicas La metoclopramida favorece la transmisión colinérgica en el músculo liso de la pared gastrointestinal al facilitar la liberación de acetilcolina en el plexo mientérico. Como consecuencia, aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, así como el tono y la amplitud de las contracciones del estómago, relajan el esfínter pilórico y aumenta la peristalsis; de ese modo facilita el vaciamiento gástrico de sólidos y líquidos. Estos efectos son observados tanto en condiciones normales como en situaciones de gastroparesia. Mecanismo de acción El mecanismo de acción de la metoclopramida ha sido muy debatido. Demostrada su capacidad de antagonizar los receptores D2 en el SNC y en sistemas periféricos, y a la vista de la acción inhibidora de la dopamina sobre la motilidad gastrointestinal, se propuso que la acción procinética sería consecuencia de la actividad antidopaminérgica, pero el papel fisiológico de la dopamina en el sistema nervioso
entérico es muy dudoso y no existe correlación alguna entre la intensidad de la actividad antiD2 y la de la actividad procinética. En cambio, la identificación de receptores 5-HT y el esclarecimiento de su papel a nivel gastrointestinal arrojan nueva luz. Los receptores 5-HT4 e stán situados preferentemente en terminaciones presinápticas y su activación está seguida de liberación de acetilcolina. Las benzamidas se caracterizan por comportarse como agonistas 5-HT4, existiendo una buena relación entre actividad procinética y agonismo 5-HT4. En este grupo encaja la acción de la metoclopramida, si bien su potencia como agonista 5-HT4 es inferior a la de otras benzamidas como la cisaprida Cabe mencionar que la activación de los receptores 5HT3 provoca fenómenos sensoriales de diverso carácter, incluido el vómito. La metoclopramida posee también actividad antagonista 5-HT3 aunque su potencia es inferior a la del ondansetrón y congéneres. Si a la acción anti 5-HT3 se suma la acción central anti-D2, se explica la actividad antiemética de la metoclopramida, objetivable frente a v ómitos de origen muy diverso. La acción anti-D2 en el SNC es limitada, por ello carece de acción neuroléptica y antipsicótica, si bien es capaz de provocar aumento de la secreción de prolactina en la hipófisis, facilitar la producción de movimientos anormales por bloqueo dopaminérgico y restringir la activación del centro del vómito por bloqueo en la zona quimiorreceptora del centro del vómito. Características farmacocinéticas La metoclopramida se absorbe casi por completo por vía oral, con un tmáx de 0,5-2 horas, pero su biodisponibilidad es muy variable, del 32 -98 % debido a su metabolismo presistémico. Se distribuye ampliamente con un VD de 2,2 a 3,4 l/kg, se une a proteínas pobremente (40 %) y se metaboliza extensamente, siendo excretada por orinade forma activa en el 20 %. RAM © Los efectos secundarios que limitan el uso de la metoclopramida se deben a sus efectos en el SNC. Estos efectos se presentan en el 10-20 % de los pacientes, su gravedad varía desde la leve ansiedad, depresión, nerviosismo e insomnio hasta síntomas más incapacitantes con marcada ansiedad, confusión, desorientación y alucinaciones. © La acción antidopaminérgica ocasiona manifestaciones extrapiramidales. Las agudas pueden manifestarse en forma de acatisia, que aparece poco después de iniciado el tratamiento y cede a l suspender la medicación, pero en niños son más frecuentes las distonías con trismo, tortículis, espasmo facial, opistótonos, crisis oculógiras, que ceden con anticolinérgicos centrales o con diazepam. El parkinsonismo es más frecuente en los ancianos sometidos a tratamientos prolongados: se ha descrito también la aparición de discinesia tardía. © Puede producir hiperprolactinemia, con galactorrea, ginecomastia y amenorrea. En ciertos pacientes puede desencadenar crisis hipertensoras. © Ocasionalmente puede provocar diarrea. © No parece que sea teratógena. Aplicaciones terapéuticas Vómitos: La dosis por vía oral en el adulto es de 10-20 mg cada 8 horas, administrada antes de las comidas. Por vía parenteral es preferible no rebasar los 10 mg en cada dosis, que puede repetirse cada 6-8 horas. En los vómitos por citotóxicos (antineoplásicos)muy emetizantes, las dosis serán mayores. En los niños, la dosis máxima diaria no debe superar a los 0,5 mg/kg/día. Su acción aguda es útil también cuando hay que hacer una intervención quirúrgica urgentemente y se sospecha que hay contenido gástrico, o en el parto cuando la mujer ha estado sometida a tratamiento con opioides. Por vía IV a dosis de 10 mg (de 1 a 5 mg en niños entre 2-3 y 12 años) facilita el diagnóstico radiológico al acelerar el tránsito del contraste opaco y relajar la pared duodenal. ERGE: la facilitación del vaciamiento gástrico puede contribuir a reducir el reflujo gastroesofágico. Dispepsia. Náuseas y vómitos de diversa etiología. Por su actividad procinética, la metoclopramida se emplea en trastornos de la motilidad del tracto gastrointestinal alto. Facilita el vaciamiento gástrico en la gastroparesia diabética cuando se emplea de forma crónica por vía oral a dosis de 30-60 mg/día (divididas en 3 tomas), así como en la paresiaposvagotomía. Cleboprida La cleboprida comparte muchas de las acciones de la metoclopramida, incluida la acción antidopaminérgica central, si bien es más potente que la metoclopramida. Las aplicaciones terapéuticas y las reacciones adversas son también similares.
3. Cinitaprida La cinitaprida es una 5-nitrobenzamida que posee débil actividad anti-D2 e intensa acción agonista 5-HT4. En consecuencia, sus efectos procinéticos son parecidos a los de la cisaprida. Carece de actividad antagonista 5-HT3, por lo que no es antiemética. La dosis oral en adultos es de 1 mg 3 veces al día, administrado 15 min antes de las comidas. Puede producir. ligera sedación y somnolencia, y a dosis altas puede provocar reacciones extrapiramidales. B. ANTIEMETICOS DEBILMENTE GASTROCINETICOS: Se incluyen en este grupo las ortopramidasmetoclopramida y cleboprida, ya descritas, y la domperidona. DOMPERIDONA Es un derivado benzoimidazólico relacionado con las butirofenonas, que son fármacos neurolépticos. Su acción fundamental es el bloqueo de receptores D2 , pero, al no pasar la barrera hematoencefá-lica, esta acción se limita a los tejidos periféricos y a estructuras del SNC que, como el área postrema y la eminencia media, se encuentran al margen de la barrera hematoencefálica. Por este motivo destaca su actividad antiemética y su capacidad de aumentar la secreción de prolactina en la hipófisis. Carece de actividad agonista 5-HT4, por lo que su acción procinética, aunque demostrable, es moderada e inconstante, lo cual se comprende a la vista de la pobre relación que existe entre bloqueo D2 y actividad procinética
EMÉTICOS CONCEPTO Son fármacos que, en dosis no tóxicas, inducen el vómito. Se usan usualmente para remover drogas o venenos ingeridos. CLASIFICACIÓN Según su mecanismo de acción se clasifican en: 1.
Eméticos de acción central: Estimulan la zona “quimiorreceptora gatillo” lo que a su vez excita o estimula el
centro del vómito en el bulbo raquídeo (SNC). Incluye a: a. APOMORFINA: Vía SC o IM 2.
Eméticos de acción periférica Son irritantes gástricos que por acción refleja activan la zona quimiorreceptora gatillo del vómito. Coimprende a: a. IPECA (emetina): Vía oral. Jarabe de Ipeca. b. SULFATO DE ZINC c. SULFATO DE COBRE Por su toxicidad, los sulfatos de cobre y zinc no tienen mayor uso en la actualidad.
INDICACIONES: En las intoxicaciones o envenenamientos agudos que se han producido por vía bucal, siempre que el „paciente esté consciente.
RAM Actualmente su uso está muy restringido, por diversas razones: Los eméticos de acción central, pueden ocasionar luego un periodo de depresión del SNC. Lo9s de acción periférica, sino se produce su efecto, la droga puede retenerse, absorberse y ocasionar manifestaciones tóxicas. Ambos pueden alterar la presión arterial, e inducir hemoptisis.
ANTIEMÉTICOS INTRODUCCIÓN El mecanismo del vómito es extremadamente complejo al ser una respuesta refleja común a una gran variedad de estímulos y circunstancias fisiopatológicas. El centro del vómito puede recibir información del oído interno del tracto gastrointestinal, del cerebro de los testículos, etc. Mediante diversos sistemas de comunicación se producen estos reflejos por lo que hay diversos medicamentos con efectos múltiples para controlar el mecanismo del vómito.
CONCEPTO: Denominados también anti vomitivos, son fármacos que inhiben los vómitos inducidos por TGI, embarazo, infecciones generales, uremia, ingestión de drogas o sustancias irritantes, quimioterapia o radioterapia. En este último caso se emplean asociaciones de fármacos de gran potencia antiemética. CLASIFICACIÓN 1.
ANTIEMÉTICOS ANTIHISTAMÍNICOS a. Dimenhidrinato
2.
ANTIEMÉTICOS GASTROCINÉTICOS BENZAMIDAS GASTROCINÉTICAS A NTIEMÉTICAS a. Metoclopramida b. Domperidona c. Cisaprida d. Alizaprida e. Bromoprida f. Cinitaprida g. Cisaprida h. Cleboprida ORTOPRAMIDAS ANTIEMÉTICAS, DEBILMENTE GASTROCINÉTICAS (MEDICAMENTOS CONTRA EL VÓMITO POR RADIO Y/O QUIMIOTERAPIA) a) b) c)
3.
4. 5.
6.
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Ondasetrón Granisetrón Tropisetrón
ANTIEMÉTICOS FENOTIAZÍNICOS a. FTZ neurolépticas antieméticas i. Clorpromazina ii. Flufenazina b. FTZ antieméticas no neurolépticas i. Tietilperazina ii. Metopimazina PIPERIDINAS a. Difenidol MEDICAMENTOS CONTRA EL MAREO CINÉTICO a. Dimenhidrinato b. Escopolamina c. Meclizina ANTIVERTIGINOSOS ESPECÍFICOS a. Betahistina
Los antihistamínicos H1 (Dimenhidrinato, Meclizina) se usan también en el mareo cinético. Menos potentes que la escopolamina pero con menos efectos adversos. La Clorpromazina y otros derivados son eficaces en una gran variedad de estímulos de intensidad baja o moderada. Las Butirofenonas son más potentes para los vómitos intensos, pero también producen más efectos adversos.
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La Metoclopramida en dosis altas (1-3 mg/kg) era el antiemético más potente disponible para vómitos por quimioterapia hasta que apareció la ondansetrona.
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Los derivados que producen el bloqueo de receptores serotoninérgicos HT3 (Granisetron, Ondansetron ,Tropisetron) son el grupo de antieméticos más potente para vómitos de quimioterapia, radioterapia y en postoperatorios. Tan solo suelen producir cefaleas. Todos son de eficacia y efectos secundarios similares.
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Los productos derivados del Cannabis (marihuana): (Tetrahidrocannabinol, Nabilona) con mecanismo dudoso (receptores de opiáceos?) se han usado en vómitos de quimioterapia, pero son menos eficaces y con más efectos secundarios que los antiserotoninérgicos.
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La Dexametasona, y otros esteroides actúan como antieméticos por mecanismo desconocido, y se usan como acción aditiva al efecto de
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Metoclopramida y ondansetron, en los vómitos por quimioterapia. La combinación ondansentron/dexametasona proporciona la potencia antiemética más alta en la actualidad. Las benzodiazepinas (Diazepam, Lorazepam y otros) son útiles como coadyuvantes de otros tratamientos, como preventivos en quimioterapia. La Escopolamina produce el bloqueo de los receptores colinérgicos y de la histamina siendo muy útil en el mareo cinético (de movimiento) procedente del oído interno. Estos mismos efectos (sequedad y sueño) son sus principales efectos secundarios.
ANTIFLATULENTOS CONCEPTO: Denominados también carminativos, son fármacos que facilitan la evacuación de gases. Usualmente vienen asociados a enzimas digestivas (pancreatina). CLASIFICACIÓN Son derivados de siliconas. El más importante es eldimetilpolisiloxano (DMP), dimeticona o simeticona. ACCIÓN FARMACOLÓGICA La gastroscopía y exámen radiológico permite la observación de burbujas de gas y pequeñas cámaras gaseosas en el estómago e intestino. Están formadas por aire y mucus viscoso y adherente, siendo difíciles de eliminar. La dimeticona disminuye la tensión superficial, de manera que en el caso de espuma o burbujas gaseosas, las misma se reúnen, se agrandan y se rompen dando lugar a la liberación del gas, que es expulsado por eructos (acción antiflatulenta), o por el ano (acción carminativa), con desaparición de las molestias por distensión y los dolores. FARMACOCINÉTICA: La dimeticona es insoluble en agua y en lípidos, por lo que no e s absorbida en el TGI. INDICACIONES: Flatulencia. Aerofagia. Meteorismo. Cólico de gases. Post operatorio de cirugía abdominal. RAM No presenta RAM. Es bien tolerada.
FARMACOLOGÍA INTESTINAL Los cuadros fisiopatológicos fundamentales de alteración de la función intestinal lo constituyen el espasmo (cólico), la constipación (estreñimiento) y la diarrea. Se utilizan así en su tratamiento: 1. 2. 3.
ANTIESPASMÓDICOS O ESPASMOLÍTICOS EVACUANTES INTESTINALES a. LAXANTES b. PURGANTES ANTIDIARRÉICOS
ANTIESPASMÓDICOS Definición: Denominados también espasmolíticos, son fármacos que por diversos mecanismos, relajan la musculatura lisa intestinal aliviando así el dolor cólico o espasmo intestinal. Clasificación: Los antiespasmódicos pertenecen a dos grupos farmacológicos distintos: 1. Antiespasmódicos Anticolinérgicos: Son los que actúan por mecanismo de bloqueo de receptores de acetilcolina. 2. Antiespasmódicos de Acción Directa: Son los que, sin actuar por mecanismo de receptores, ejercen su acción relajante directamente sobre el músculo liso intestinal.
ANTIESPASMÓDICOS ANTICOLINÉRGICOS Definición: Son los que actúan antagonizando a la acetilcolina en los receptores muscarínicos o colinérgicos.
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Clasificación: Se suelen clasificar en
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Anticolinérgicos con estructura de amina terciaria y Anticolinérgicos con estructura de amonio cuaternario .
ESTRUCTURA DE AMINA TERCIARIA Alcaloides naturales y derivados semisintéticos © ©
Atropina Escopolamina (Hioscina)
Sintéticos © Amikelina © Trimebutina © Pargeverina (Propinoxato) © Drotaverina © Dicicloverina © Mebeverina © Pramiverina
ESTRUCTURA DE AMONIO CUATERNARIO Derivados de alcaloides naturales © © © © ©
Butilescopolamina, bromuro Homatropina, metilbromuro Metilescopolamina, bromuro Octatropina, metilbromuro Papaverina
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FARMACOLOGÍA DEL HÍGADO
Sintéticos © Otilonio, bromuro © Pinaverio, bromuro
Diferencias entre AntiespasmódicosAnticolinérgicos
La diferencia entre ambos subgrupos sólo se hace evidente en condiciones de sobredosificación. © Los derivados de amonio cuaternario no penetran la barrera hematoencefálica y por tanto en caso de intoxicación no aparecen los síntomas de disfunción psíquica que se ven con los alcaloides naturales de belladona y en menor medida con los derivados sintéticos de amina terciaria (pérdida de memoria, excitación psíquica, alucinaciones, etc.). © En la sobredosificación con compuestos cuaternarios la sintomatología derivada del bloqueo ganglionar (hipotensión ortostática, impotencia) es, en cambio, más pronunciada. © Otra diferencia digna de mención es que la absorción oral de los compuestos cuaternarios es más irregular que la de las aminas terciarias, apreciándose por ello mayores variaciones individuales en la respuesta. © En condiciones normales de utilización y con la debida prudencia en las dosis, no hay diferencias significativas entre los anticolinérgicos. ANTIESPASMODICOS MULCULOTROPOS Tienen acción directa sobre el músculo por mecanismo desconocido, aunque se considera relacionado con la interferencia en el transporte de ión calcio a través de la membrana del músculo liso. La utilidad clínica de este grupo de fármacos ha sido puesta en duda. Probablemente deben ser reservados a casos donde los anticolinérgicos estén contraindicados. Papaverina Drotaverina Pargeverina (Propinoxato) Mebeverina Pramiverina
EVACUANTES INTESTINALES DEFINICION Son todos aquellos medicamentos que producen un aumento del ritmo intestinal generando una mayor frecuencia de las deposiciones. CLASIFICACION © Pueden hacerlo por el aumento de la movilidad de los músculos de la pared intestinal: son los llamados estimulantes (Antraquinonas, Fenolftaleína, Bisacodilo, etc.). Estos tienen una acción directa sobre las terminaciones
nerviosas del intestino, especialmente en el colon. Su acción aparece a las 6-12 horas. Son muy eficaces pero producen en la mayoría de los casos acostumbramiento. No se recomienda, por tanto, el uso prolongado. Los emolientes (Docusato sódico), producen una disolución de los residuos grasos con el agua intestinal de esta forma las heces se ablandan y se eliminan con facilidad. Los lubricantes (Parafina líquida, Aceite de oliva) producen un espeso recubrimiento graso que cubre las heces, impidiendo la pérdida de agua por las mismas y haciendo más fácil su eliminación. Otro grupo de laxantes produce aumento del bolo intestinal (Metilcelulosa, Semillas de plantago, Agar) por lo que se estimula su eliminación. El problema es que tardan varios días en hacer efecto. Los laxantes osmóticos (sulfatos, sales de magnesio) producen un estímulo en la salida de líquidos hacia la luz del intestino, por lo que aumenta el volumen del bolo intestinal y se provoca ta mbién el aumento del peristaltismo. Se suelen utilizar otros laxantes físicos como son los supositorios de glicerina, aceite de ricino, la Lactulosa, y el Lactitol, que estimulan a nivel del recto los reflejos nerviosos de la defecación.
HEPATOPROTECTORES En el mercado existen los s iguientes tipos de protectores hepáticos: 1. 2. 3. 4. 1.
Dadores de grupos SH: Glutatión reducido; Timonacid, etc. Derivados de nucleótidos. Combinaciones vitamínicas. Silimarina y extractos de Cardo Mariano conteniendo dicho principio activo. Otros (Derivados de aminoácidos).
Debido a la dificultad general de demostrar eficacia en la acción hepatoprotectora, no es posible establecer diferencias entre dichos grupos de fármacos. En estos momentos, el medicamento con evidencia más convincente de acción hepatoprotectora es el ácido ursodeoxicólico (ver grupo A05A2A). Ejerce esta acción en procesos caracterizados por colestasis, muy probablemente por reemplazar a los ácidos biliares endógenos, que son hidrofóbicos y por ello más lesivos para el hepatocito. Casi toda la experiencia clínica se refiere a la cirrosis biliar primaria . Los datos sobre colangitis esclerosante primaria o complicaciones hepáticas de fibrosis cística son todavía muy escasos, aunque apuntan a la misma dirección. Varios estudios bien controlados en cirrosis biliar primaria demuestran que el tratamiento con ácido ursodeoxicólico disminuye de forma notable los niveles séricos de transaminasas, fosfatasa alcalina, -glutamiltraspeptidasa y de bilirrubina. La mejoría se mantiene mientras dura el tratamiento y revierte al suspenderlo. No se ha podido establecer todavía una correlación precisa entre la mejoría de los parámetros bioquímicos y el efecto general sobre la evolución de la enfermedad. Hay indicios de que el efecto beneficioso se refleja también en los estudios histológicos y que se produce alivio de sintomatología, especialmente del prurito. No ha sido posible hacer, de momento, estudios fiables del tiempo de supervivencia de los pacientes. Puesto que el medicamento no modifica las causas de la enfermedad, el efecto del tratamiento sería, en el mejor de los casos, retrasar la evolución del cuadro.
COLERÉTICOS Y COLAGOGOS COLERÉTICOS Son los medicamentos que aumentan la producción de bilis. Tienen esta propiedad ciertos ácidos biliares (dehidrocólico, etc.), extractos de plantas (alcachofa, boldo, fumaria) y algunos productos sintéticos. Aunque las acciones colagoga y colerética son claramente evidenciables farmacológicamente, existen dudas sobre si realmente tienen aplicación aprovechable en la práctica clínica. COLAGOGOS Son los medicamentos que estimulan la expulsión de la bilis retenida en la vesícula. Este efecto se consigue provocando la relajación del esfínter de Oddi y/o estimulando la contracción de la vesícula.
Los colagogos pueden ser de acción directa (peptona o sulfato de magnesio) o bien de acción indirecta (grasas), que inducen la liberación de la hormona colecistoquinina, contractora de la vesícula. RECUERDE Los colagogos y coleréticos están contraindicados en casos de obstrucción de las vías biliares.
En el mercado existen los s iguientes tipos de protectores hepáticos: 1. 2. 3. 4. 5.
Dadores de grupos SH: Glutatión reducido; Timonacid, etc. Derivados de nucleótidos. Combinaciones vitamínicas. Silimarina y extractos de Cardo Mariano conteniendo dicho principio activo. Otros (Derivados de aminoácidos).
Debido a la dificultad general de demostrar eficacia en la acción hepatoprotectora, no es posible establecer diferencias entre dichos grupos de fármacos. En estos momentos, el medicamento con evidencia más convincente de acción hepatoprotectora es el ácido ursodeoxicólico (ver grupo A05A2A). Ejerce esta acción en procesos caracterizados por colestasis, muy probablemente por reemplazar a los ácidos biliares endógenos, que son hidrofóbicos y por ello más lesivos para el hepatocito. Casi toda la experiencia clínica se refiere a la cirrosis biliar primaria . Los datos sobre colangitis esclerosante primaria o complicaciones hepáticas de fibrosis cística son todavía muy escasos, aunque apuntan a la misma dirección. Varios estudios bien controlados en cirrosis biliar primaria demuestran que el tratamiento con ácido ursodeoxicólico disminuye de forma notable los niveles séricos de transaminasas, fosfatasa alcalina, -glutamiltraspeptidasa y de bilirrubina. La mejoría se mantiene mientras dura el tratamiento y revierte al suspenderlo. No se ha podido establecer todavía una correlación precisa entre la mejoría de los parámetros bioquímicos y el efecto general sobre la evolución de la enfermedad. Hay indicios de que el efecto beneficioso se refleja también en los estudios histológicos y que se produce alivio de sintomatología, especialmente del prurito. No ha sido posible hacer, de momento, estudios fiables del tiempo de supervivencia de los pacientes. Puesto que el medicamento no modifica las causas de la enfermedad, el efecto del tratamiento sería, en el mejor de los casos, retrasar la evolución del cuadro.
