V.
FASES ASES DE LA VALORAC VALOR ACIÓ IÓN: N: 1. Recog Recogida ida de de datos: datos: Esta fase consiste en recoger toda la información necesaria para poder identicar el problema, las causas, las posibles variables o interfer interferenci encias as en el mismo mismo (creenc (creencias, ias, familia, familia, situación situación social, social, etc.) y el marco de actuación que nos queda para solucionarlo. Su objetivo es reunir información útil, necesaria y completa sobre la persona a que se est valorando, de nada nos va a servir la recogida e!tensa y anrquica de datos si no van enfocados y orientados al conocimiento de las situaciones que son necesarias para la enfermera. Es una fase fundamental de la valoración que va a condicionar el "!ito del proceso pues esta base de datos ser la base para las fases restantes del #roceso de Enfermer$a, por ello se debe tener muc%o cuidado, ya que de cómo orientemos y realicemos la toma de la info inforrmac aciión va a depe depend nde er el "!ito de la valor alorac aciión enfermera.
A. Tipos Tipos de de datos datos:: & Objetivos: se pueden medir con una escala o instr nstrum umen entto. Son Son obse observ rvab ablles y mes esur urab ablles. Est Esta infor informac mación ión %abitu %abitualm alment ente e se obtien obtiene e a trav"s trav"s de los sentidos 'vi 'vista, olfato ato, o$do y tacto& durante la e!ploración f$sica del paciente. & Sbjetivos: incluyen incluyen las percepci percepciones, ones, sentimientos sentimientos e ideas del paciente sobre s$ mismo y sobre el estado de salud personal. lgunos ejemplos son las descripciones que %ace %ace el pacien paciente te del dolor, dolor, debili debilidad dad,, frustr frustraci ación, ón, nuseas o turbación.
!ist"#ico icos s $ a%tece a%tecede% de%tes tes:: Son aquellos %ec%os que & !ist"# %an ocurrido anteriormente y comprenden %ospi %ospita tali lia aci cion ones es prev previa ias, s, enfe enferm rmed edad ades es crón crónic icas as o patrones y pautas de comportamiento. & Acta&es: se reer eeren en a ac acon onte teci cimi mien ento toss que que es est tn n sucediendo en este momento. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en
las valoraciones repetidas, para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso de la persona cuidada. '. Fe%tes de I%(o#)aci"%:
* Fe%te +#i)a#ia: El paciente forma parte de la fuente primaria y se utilia para obtener los datos subjetivos pertinentes a trav"s de la entrevista. * Fe%te Sec%da#ia *orman parte de esta fuente, la familia y personas allegadas+ igualmente el entorno y la interacción entre estas variables se valoran por este medio. ambi"n forman parte de esta fuente, personal de salud, registros e informes datos de laboratorio ,. Va&idaci"% de Datos: Se trata de asegurar que la información recogida en el paso anterior es vera y completa, a n de evitar errores diagnósticos y conclusiones precipitadas. -onsiste en un doble e!amen o inspección de los datos para conrmar que son e!actos y objetivos, la validación permite ver a la enfermera & &
segurarse de que la información est completa segurarse de que los datos objetivos y subjetivos son relacionados y co%erentes & /btener información adicional que se %aya pasado. & 0istinguir entre indicios y deducciones & Evitar conclusiones antes de tiempo y dirección equivoca a los problemas.
-. O#ga%iaci"% de Datos: 1a enfermera organia la información en grupos signicativos. Se agrupa la información obtenida y validada siguiendo el modelo de 2. 3enderson o 4. 5ordon. /. E& Regist#o de Datos: -onsiste en plasmar por escrito toda la información obtenida y debe llevarse a cabo tan pronto como nalice la valoración, a n de prevenir el olvido de información relevante. Este último paso de la etapa de valoración es de capital importancia para formular el
diagnóstico y planicar la intervención enfermera, as$ como para asegurar la continuidad de los cuidados.
V.
0TODOS 2 TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS: 1os m"todos bsicos que utilian las enfermeras para reunir información sobre un paciente son la entrevista (pltica con el enfermo y sus familiares o sus allegados), la observación y el e!amen f$sico, la consulta (con otros miembros del equipo de salud) y la revisión de los e!pedientes y otro material escrito. En esencia, son tres los medios por los que la enfermera reúne información entrevistando al paciente, y por sus observaciones y e!menes.
1. LA ENTREVISTA: Es la t"cnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos. En enfermer$a, las nalidades principales son obtener la %istoria enfermera de salud, identicar las necesidades de salud y los factores de riesgo y determinar los cambios espec$cos ocurridos en el bienestar y el estilo de vida del paciente.
Tipos de E%t#evistas: E!isten dos tipos de entrevista, "sta puede ser formal o informal. * La e%t#evista (o#)a&: consiste en una comunicación con un propósito espec$co, en la cual la enfermera realia la %istoria del paciente. * La e%t#evista i%(o#)a&: es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. Fi%a&idad de &a E%t#evista: 1a entrevista es un proceso que tiene cuatro nalidades, "stas son &
/btener información espec$ca y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planicación de los cuidados. & *acilitar la relación enfermera6paciente.
&
#ermitir al paciente informarse y participar en la identicación de sus problemas 7 en el planteamiento de sus objetivos 7 tambi"n. * yudar a la enfermera a determinar que otras reas requieren un anlisis espec$co a lo largo de la valoración.
+a#tes de &a E%t#evista: 1a entrevista consta de tres partes 8niciación, cuerpo y cierre & I%iciaci"%: Se comiena por una fase de apro!imación y se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. & Ce#po: 1a nalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. -omiena a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se ampl$a a otras reas como %istorial m"dico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. E!isten formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematiada y lógica de la información pertinente sobre el paciente.
* Cie##e: Es la fase nal de la entrevista. 9o se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos ms signicativos. ambi"n constituye la base para establecer las primeras pautas de planicación.
T3c%icas ve#ba&es de &a E%t#evista: &
El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y vericar datos. & 1a re:e!ión o reformulación, consiste en repetir o e!presar de otra forma lo que se %a comprendido de la respuesta del paciente, permite conrmar y profundiar en la información. & 1as frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista.
Las t3c%icas %o ve#ba&es de &a E%t#evista: *acilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras %abladas, las ms usuales son & E!presiones faciales & 1a forma de estar y la posición corporal & 1os gestos & El contacto f$sico & 1a forma de %ablar I%te#(e#e%cias e% &a E%t#evista: 1a entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino tambi"n, la imagen global que ofrece el centro sanitario. ;stas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayor$a de los casos. res tipos de interferencias & I%te#(e#e%cia cog%itiva: -onsisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador. & I%te#(e#e%cia e)ocio%a&: Es frecuente, consiste en una reacción emocional adversa del paciente o del entrevistador. 1os estados emocionales e!tremos como ansiedad, depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. #or parte del profesional, agresividad, e!cesiva valoración de s$ mismos, e!cesiva proyección sobre los pacientes e incluso de responsabiliación de las obligaciones, ?@). & I%te#(e#e%cia socia&: En este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional una menor cone!ión emocional a una menor implicación, y a prestar menor información al paciente.
Ca&idades de % e%t#evistado#: & E)pat4a: Entendemos por empat$a la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que e!perimenta nuestro interlocutor, -ibanal (=>>=). #ero ?>), nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no
es capa de transmitirle esa comprensión. 1a empat$a pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capa de interioriar la situación emocional del cliente, y otro en el que le da a entender que la comprende. & Ca&ide: Es la pro!imidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se e!presa solo a nivel no verbal. & Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le ataAe, y que se preocupa por "l preservando su forma de pensar, sus valores ideológicos y "ticos ?>). En palabras de -ibanal (=>>=), implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona.
* Co%c#eci"%: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos 7 compartidos de la entrevista, ?>). ,. LA O'SERVACIÓN: Es el segundo m"todo bsico de valoración, la observación sistemtica implica la utiliación de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente signicativa y del entorno, as$ como de la interacción de estas tres variables. 1a observación es una %abilidad que precisa prctica y disciplina. 1os %allagos encontrados mediante la observación %an de ser posteriormente conrmados o descartados. Este m"todo comiena en el momento del primer encuentro con el paciente y continúa a trav"s de la relación enfermera&paciente en posteriores valoraciones.
-. LA E5+LORACIÓN F6SICA: 1a actividad nal de la recolección de datos es el e!amen f$sico. 0ebe e!plicarse al paciente en qu" consiste el e!amen y pedir permiso para efectuarlo. Se centra en determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la ecacia de las actuaciones, conrmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.
T3c%icas de E7p&o#aci"% (4sica: 1a enfermera utilia cuatro t"cnicas espec$cas inspección, palpación, percusión y auscultación. & I%specci"%: es el e!amen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las caracter$sticas f$sicas o los comportamientos espec$cos (tamaAo, forma, posición, situación anatómica, color, te!tura, aspecto, movimiento y simetr$a). & +a&paci"%: -onsiste en la utiliación del tacto para determinar ciertas caracter$sticas de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaAo, forma, te!tura, temperatura, %umedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta t"cnica se utilia para la palpación de órganos en abdomen. 1os movimientos corporales 7 la e!presión facial son datos que nos ayudarn en la valoración & +e#csi"%: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la supercie corporal, con el n de obtener sonidos. 1os tipos de sonidos que podemos diferenciar son Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o %uesos 4ates aparecen sobre el %$gado y el bao 3ipersonoros aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire impnicos se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara. & Asc&taci"%: consiste en escuc%ar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utilia el estetoscopio y determinamos caracter$sticas sonoras de pulmón, coraón e intestino. ambi"n se pueden escuc%ar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la ona a e!plorar.
Fo#)as de T3c%icas de& e7a)e% (4sico: 0esde la cabea a los pies, por sistemas6aparatos corporales y por patrones funcionales de salud
& Desde &a cabea a &os pies: Este enfoque comiena por la cabea y termina de forma sistemtica 7 sim"trica %acia abajo, a lo largo del cuerpo %asta llegar a los pies. & +o# siste)as co#po#a&es o apa#atos: nos ayudan a especicar que sistemas precisan ms atención. & +o# pat#o%es (%cio%a&es de sa&d: permite la recogida ordenada para centrarnos en reas funcionales concretas.
