FERNANDEZ ALVAREZ. CAPITULO 2 ENFOQUES TRADICIONALES DE PSICOTERAPIA Las agrupa en una clasificación biaxial: el eje horizontal se relaciona con el tipo de proceso considerado al explicar la génesis y el sostén de procesos patológicos: MOTIVACION-APRENDIZAJE. El otro eje, vertical, se vincula con el peso relativo atribuido al INDIVIDUO y al CONTEXTO en la formación de dichas perturbaciones.
I. Clasificaci Clasificación ón de la psicoterap psicoterapia ia de acuerdo con el tipo de de proceso proceso considerado dominante en la generación de patologías. - enfoques psicodinámicos - enfoques conductistas La variable, que se presenta como un continuo: motivación y aprendizaje. Los enfoques psicodinamicos originados en el psicoanálisis explican la manera como se producen los trastornos, apelando a la hipótesis motivacional, y construyen una psicopatología basada en la naturaleza del conflicto intrapsiquico, como resultado de la pugna entre fuerzas internas, en cuya base se encuentra el antagonismo de los instintos de vida y de muerte. Las vicisitudes se despliegan desdelos tempranos momentos de la vida del sujeto. La actividad psíquica es el resultado de tres series complementarias de factores, y el carácter patológico de dicha actividad representa una modalidad de elaboración que solo pueden entenderse a través de la historia personal. Las perturbaciones suelen manifestarse por síntomas que constituyen las formas manifiestas y externas de conflictos subyacentes y profundos, enraizados en la actividad incc, lo cual explica que la persona no pueda revertir voluntariamente la producción de síntomas. El trabajo terapéutico no debe ir dirigido a la desaparición de los síntomas sino a la elaboración de los conflictos que los sustentan, su eliminación no supone una curación. El tratamiento debe ahondar en la historia, donde se alojan las razones que dieron lugar al surgimiento de la patología, y solo en la elaboración de esa historia será efectiva su recuperación. Como debe recurrir a momentos tempranos de la vida, el tratamiento será necesariamente prolongado. Los enfoques conductistas enfatizan el papel del proceso de aprendizaje, explicando los síntomas en la producción de hábitos perjudiciales para la persona. Siguiendo los mismos principios que la conducta normal, es decir, de acuerdo con el funcionamiento de procesos de condicionamiento: determinadas formas de respuesta frente a determinados estímulos. Se sostiene en la existencia de determinados refuerzos que operan en la situación presente. Enfatiza las condiciones presentes como generadoras del trastorno. Se vuelven muy importantes las condiciones exteriores que afectan la actividad del individuo, éstas operan condicionando su comportamiento. Los síntomas son aquí sinónimo de trastorno y su eliminación equivale a la desaparición de la enfermedad. Las estrategias terapéuticas son breves.
Enfoque psicodinámico
Enfoque conductista
Explicación del trastorno: motivación Relevancia el pasado Papel secundario del síntoma Naturaleza intrapsí quica del conflicto inconsciente Tratamiento prolongado Representación del trastorno x la ecuación: S (síntoma)/conflicto (conflicto)
Basada en el aprendizaje Relevancia del presente Papel primario del síntoma Importancia de la condiciones del medio Tratamiento breve Representado por: S=C
Diferencias técnicas Las terapias psicodinamicas apoyan el uso de la asociación libre, creando las condiciones para que el paciente pueda hablar libremente. En encuadre terapéutico se procura que exista la mayor neutralidad en todos los sentidos: ambiente, estilo de relación, neutralidad del terapeuta, quien debe permanecer como una pantalla en blanco sobre la que el paciente ha de proyectar sus asociaciones: regla de abstinencia. Las intervenciones terapéuticas buscan ayudar al paciente a descubrir la naturaleza de sus conflictos inconscientes, guiados por el análisis de dos fenómenos: transferencia y resistencia. Recursos: preguntas, señalamientos, pero el principal es la interpretación, que llevará al paciente al insight . Las terapias conductistas usan una cantidad más diversificada de técnicas, para propiciar una forma de recondicionamiento específico. El paciente debe concentrar en la descripción de su padecimiento y de las circunstancias en que éste se manifiesta, evitando la dispersión y los comentarios irrelevantes. El trabajo no solo se realiza dentro de sesión sino entre sesiones, para lo cual se le imparten una serie de tareas, para cumplir fuera del horario. La acción ha sustituido al insight. La relación entre el terapeuta y el paciente es concebida como una relación real que ocurre en un espacio terapéutico. La pericia está dada por la implementación adecuada de las técnicas sobre cuya eficacia se apoya buena parte de las posibilidades de lograr la desaparición del trastorno. Desde que perspectiva es posible sostener la integración de estos dos enfoques 1. Los procesos de aprendizaje y motivación se encuentran inextricablemente ligados en la generación de todos los comportamientos. Los psicoanalistas han insistido reiteradamente en que la tarea analítica constituye una forma de deutero-aprendizaje, al tiempo que los conductistas han reconocido el papel de las fuerzas motivacionales en el sostenimiento de las conductas. La producción de un comportamiento especifico, perturbador, debe ser necesariamente la consecuencia tanto de una disposición motivante como de una forma de aprendizaje determinado. Wechtel habla de psicodinamia cíclica para referirse a la mutua determinación de estos procesos en los estados patológicos. 2. Esto conduce a repensar el papel de la historia y de las circunstancias actuales como dos factores necesariamente complementarios y no como fenómenos opuestos. Solo en la medida en que ha tenido lugar una historia especifica se puede comprender el papel de las circunstancias actuales, y sólo en el presente se actualiza una historia personal. Se
rescata la importancia equivalente del pasado, presente y futuro como momentos de una continuidad existencial. 3. Eludiendo reduccionismos, se comprende mejor la cualidad estrictamente personal de los síntomas. Las condiciones internas (predisposición) del individuo deben cumplir un papel relevante en la formación de síntomas, éstos no se reducen a sus manifestaciones exteriores. Sin embargo, también operan inversamente: afectan la disposición que pudo haberlos generado. Es cierto que existen síntomas cuya desaparición impide descubrir las circunstancias que los han generado, y que mientras estas no se modifiquen, no se lograran los cambios terapéuticos buscados. Pero también existen síntomas cuyo sostén constituye un factor agregado de sufrimiento. En muchos casos, la desaparición de los síntomas opera como un factor terapéutico decisivo, que modifica retroactivamente las circunstancias que los han generado. Los que está en la base de este problema son los alcances que cada persona espera obtener del tratamiento q busca, existen tantas modalidades terapéuticas como objetivos trazados por los pacientes, de acuerdo con sus expectativas vitales, sus circunstancias personales, etc.
II. Clasificación de las psicoterapias de acuerdo con el grado de participación relativa del individuo y el contexto en la generación de patologías -enfoques humanísticos-existenciales -enfoques interacciónales Los enfoques humanístico-existenciales, de Ludwig Binswanger (1961), se apoyaron en la descripción de los trastornos basada en un análisis existencial, donde la experiencia del sujeto que padece muestra la presencia de una condición enajenante en el despliegue vital que le impide su realización personal. Amarrado a las vicisitudes de una existencia que lo conduce a la búsqueda permanente de sentido, el ser humano debe encontrar una respuesta válida y creadora para su soledad existencial; los trastornos representan modos de frustración en el cumplimiento de dicha búsqueda. El trabajo terapéutico apunta a generar las condiciones para que el individuo que padece pueda reflexionar sobre su condición y avance por un camino de realización espiritual. Se centra en el posible encuentro entre el terapeuta y el paciente como medio de garantizar una nueva experiencia, capaz de permitirle al paciente un encuentro real consigo mismo. Las técnicas pasan a un segundo plano. Se apela a procedimientos más heterogéneos. La interpretación convive con técnicas como la intención paradójica (Frankl), que bien se parece a un procedimiento conductista de implosión. Los enfoques interaccionales consideran que los trastornos son el resultado de una serie de mecanismos activados en la redes de interacción, que ligan a un grupo de personas en el seno de un sistema particular. Son las diferentes modalidades de terapias sistémicas. La presencia de un factor sintomático en el
comportamiento de un individuo delata la presencia de un juego de relaciones en el marco de un sistema comunicacional al que esa persona pertenece. Los síntomas son entendidos como la manera como se traducen los intentos de un grupo por resolver las tensiones o los desequilibrios operantes en el sistema, los que se depositan en uno (o varios) de sus miembros, que se constituye en portador de los síntomas. Considerar a estas personas como enfermos sirve fundamentalmente para ocultar la realidad del desequilibrio familiar. La terapia estará entonces dirigida a operar sobre el sistema en su totalidad. La expectativa es que la modificación de las reglas de interacción de dicho sistema permitirá resolver el problema.
III.Otras formas de clasificación a. Clasificación basada en la incidencia de los factores internos y medioambientales Situa en un extremo tanto al enfoque psicodinamista como al humanísticoexistencial, focalizado en el interior de la persona, y por el contrario, el enfoque conductista y el interaccional, que atienden la influencia del entorno. b. Clasificación basada en la invidencia relativa de los diferentes momentos históricos Encontramos un continuo desde un polo que enfatiza el pasado (psicodinamicos), pasando por la acentuación del presente (conductistas), y se extiende hasta el polo con énfasis en el devenir (humanístico-existencial) c. Clasificación basada en la importancia relativa de la relación terapéutica y de las técnicas utilizadas. Los enfoques psicodinamicos y humanistas-existenciales enfatizaron la importancia de la relación terapeuta-paciente; y los enfoques conductistas e interacccionales se apoyaron en el valor intrínseco de la técnicas utilizadas.
La constitución del campo de las psicoterapias Si retomamos los 2 ejes principales, es en el punto de convergencia de los 2 ejes donde debemos situar los trastornos psicológicos que dan lugar a las intervenciones terapéuticas. En la generación de los trastornos intervienen simultáneamente tanto la motivación como el aprendizaje, tanto los factores individuales como contextuales. A fines del siglo pasado, los trastornos psicológicos, de la mano de los enfoques tradicionales de la psiquiatría, eran considerados meramente como alteraciones del sistema nervioso, de orden biológico. La tarea de Freud fue haber generado conciencia de que estos trastornos podrían ser definidos desde otro ángulo, dando así lugar a la aparición de las psicoterapias, hoy consideradas habituales. Este nuevo campo asistencial pudo crearse en la medida que se abrió una cuña en un paradigma. Esa cuña solo pudo ser introducida reduciendo la complejidad del fenómeno estudiado. El modelo psicodinamico tradicional, el modelo freudiano, aparece en la actualidad como reductivo, en el afán de propender a generar una nueva conciencia sobre este sector de la realidad: los trastornos psíquicos. Las posturas que se le opusieron luego fueron igualmente reductivas: el conductismo, con la intención de rescatar la importancia de los factores de condicionamiento y la operación de reforzamiento presente.
Recientemente, en la aparición del modelo sistémico pudimos reconocer una actitud reductiva, en la necesidad de rescatar el papel del contexto, de los sistemas de interacción. Ha habido un tiempo de ruptura y ahora vivimos la necesidad de un tiempo de integración. Resulta evidente que el campo de los fenómenos que estudiamos es un punto de intersección en que participan tanto factores remotos de la historia personal como las circunstancias presentes, e incluso, las anticipaciones futuras; que intervienen tantos los factores personales e intrínsecos al individuo como los factores contextuales y propios del sistema de interacciones. Necesitamos modelos que sean capaces de abordar al paciente en la conciencia de que todas estas variables operan conjunta y simultáneamente.
