Omar Sanchez G.
James Hill
TUTORIA DE TERAPÉUTICA 1 DEL SEGUNDO PARCIAL CON RESPUEST RES PUESTAS AS ARGUENT AR GUENTADAS ADAS 1! Un h"m#re $e %& a'"s $e e$a$ c"n his("ria $e )s" $e $r"*as I+ ac)$e a emer*encia ,"r n-)seas /0mi("s $"l"r a#$"minal en el c)a$ran(e s),eri"r $erech" $e & $2as. L)ce en3erm" s) ,iel es(- $e )n ("n" amarillen(". Tiene T4 $e 567C 8C $e 11%. Dia*n"s(icas )na he,a(i(is a*)$a. E9,li:)e es(as ,"si#ili$a$es a. Ag s +, +, Ag e + y Ac Ac Anticor AnticoreIgM eIgM e IgG IgG +: Interpretación Interpretación (I): Este Este patró patrón n seroló serológic gico o perten pertenece ece a una Hepati Hepatitis tis B cróni crónica ca exacerbaa. Este tipo e Hepatitis !iral es una co"plicación e un cuaro #iral agua propia"ente, en el cual el organis"o no $a poio supri"ir el #irus en su totalia. %a gran "ayor&a e esto estos s paci pacien ente tes s pres presen enta tan n cua cuarros cl&n cl&nic icos os asin asinto to"' "'ti tico cos, s, incluso puee urar aos. Aunue en raras ocasiones, $ay una aparición *ul"inante por el cual los s&nto"as pueen agra#arse, an el resul esulttao ao e insu insu cien cienci cia a $ep't ep'tic ica a o "uer uerte. te. El pronóstico e estos casos son "uy i"probables. b. Ac Ag s +, Ac Ac Anticor Anticore e IgM e IgG IgG , Ag core core - y Ag Ag s -: Interpretacion Hepatitis B por in"unia acti#a. El patron serologico e Hepatitis B por in"unia acti#e, inica ue la persona $a sio #acunao anterior"ente. arga consigo el anticuerpo para supri"ir el #irus e la Hepatitis B o para su respecti#a pre#encion. Este patrón serológico, no representa el #irus en replicación, lo cual inicar&a su estao acti#o, sino el anticuerpo presente. c. Ag s +, +, Ag e - y Ac Ac Antico Anticore reIgM IgM-: -: Interpretacion: Hepa Hepati titi tis s B crón crónic ica a en *ase *ase no repli eplica cati ti#a #a su ine* ine*ec ecti ti#i #ia a sang sangui uine nea a e insu insuc cie ienci ncia a $ep' $ep'ti tica ca est' est'n n li"i li"ita tao os, s, esto estos s pacientes tienen a ser portaores asinto"'ticos el !irus e Hepatitis B. Es probable ue el Anticuerpo HBe este con #alor positi#o.
. Ag s -, Ag e - y Ac AnticoreIgM: Interpretacion: Hepatitis B agua en perioo #entana representa un patrón serológico en el cual urante este perioo e in"unia e la Hepatitis B, a"bos "arcaores serológicos tanto e HBsAg, y anti-HBs, an negati#o a las pruebas ebio a ue no $ay sucientes anti-HBs, en otras palabras, e los pocos ue $ay, se encuentran unios al HBsAg. Aunue es posible ue la in*ección inicial o agua puee ser e asinto"'tico a ue el paciente presente los pri"eros s&nto"as e la respecti#a in*ección. /ales co"o los ue se #en en los estaios proró"icos, cl&nicos y e recuperación.
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H"m#re $e && a'"s ,resen(a $"l"r a#$"minal $iarrea $es$e hace 5 meses. Tam#i;n ha n"(a$" ,;r$i$a $e ,es" $e a,r"9ima$amen(e 17 li#ras $)ran(e es(e ,eri"$". N" ha ,resen(a$" na)seas /0mi(" melena " hema(":)ezia. El h"m#re c"ns)me $e & a < cer/ezas ca$a =n $e semana 3)ma me$ia ca>e(illa $e ci*arrill"s al $2a ,er" n)nca ha )sa$" $r"*as in(ra/en"sas. Presen(a "s(e"ar(ri(is 3)e recien(emen(e $ia*n"s(ica$" $e $ia#e(es en )n es()$i" $e hace % meses )lceras $)"$enales 3)er"n enc"n(ra$as en ? $i3eren(es en$"sc",ias. Es(("man$" $icl"3enac"@mis",r"s("l "me,raz"l $e ?7m*. Hace 5 a'"s
es()/" ("man$" (era,ia (ri,le ,ara H. ,l"ri. Tam#i;n $ice :)e ha his("ria $e ()m"res en s) 3amilia. S)s si*n"s /i(ales s"n n"rmales. El e9amen 32sic" re/ela )n a#$"men #lan$" $e,resi#le c"n le/e $"l"r e,i*-s(ric". L"s e9-menes4 Le)c"ci("s 6&77 hem"*l"#ina 15.? hema("cri(" ?7.1 ,la:)e(as %&<777 amilasa 1&& U@L s"$i" 1?1 ,"(asi" ?% cl"r" 17< CO% %5mm H* BUN 1&m*@$L crea(inina 1.7 *l)c"sa 166 calci" 11.%m*@$L.
%! )e e9-menes "r$enar2a a) %ipasa sKrica ) Enoscop&a alta con biopsia b) Eco abo"inal e) Estuios e enLi"as en el $&gao c) Gastrina sKrica y g'strica en ayunas *) 8inguno e ellos Argu"ento: El exa"en a consierar en base a su $istoria cl&nica seria e peir una prueba e gastrina serica y g'strica en ayunas por lo ue es probable ue su cuaro cl&nico se $aya co"plicao por los anteceentes e ulceras uoenales. Al prolongarse este cuaro, se esarrollo un gastrino"a, 0&nro"e e ollingerEllison. aracteriLao por el exceso e gastrina proucia por ciertos tu"ores causan una $iperproli*eracion el acio g'strico y cKlulas parietales y el exceso e la secreción acio g'strica. •
Mills 7, 0tappenbec /$aeus, 8igel Bunnett. (344). Gastrointestinal 1isease. En 2at$op$ysiologyo* 1isease: An introuction to linical Meicine(66;). 8e> or: McGra>Hill %ange.
5 ?! C)-l ser2a s) es:)ema (era,;)(ic" FE9,licaci0n $e ca$a 2(em! A) 0uspener AI8E0 B) Car"acos antagonistas e los receptores H3 e Hista"ina. a. i"etiina b. Fanitiina c. Ca"otiina ) 2rotectores g'stricos
a. 9"epraLol b. laitro"icina c. A"ioxicilina 1) Inter#encion Nuirurgica a. Gastrecto"ia total E) Nui"ioterapia Explicacion: (A)En pri"er lugar, la suspensión e los AI8E0 puee is"inuir las exacerbaciones e las lesiones g'stricas. 2ues estos *'r"acos son conocios co"o in$ibiores e las prostaglaninas. 2uesto ue su papel siológico en el tubo igesti#o es la e li"itar se secreción acio y ar lugar a la proucción e la "ucosa g'strica. Al $aber esta in$ibición e esta sustancia, la pare g'strica puee per*orarse y agra#arse el cuaro cl&nico. (B)General"ente, los pacientes con gastrino"a ue no $aya la presencia e neoplasia enocrina "ultiple, puee curarse por una inter#ención uirOrgica. En casos e ue se progra"e una cirug&a o para auellos por raLones contrainicatorias, se puee e"peLar un terapia *ar"acológica e antagonistas e los receptores H3 e Hista"ina, por lo ue pueen ali#iar la sinto"atolo*gia. ()Al no lograr la "ePor&a en el paso anterior e trata"iento, se sigue con un esue"a *ar"acológico e protectores g'stricos, ue reucen en gran "eia la secreción acia, puee tener un "ePor pronostico. (1) Al *allar lo anterior, se puee realiLar la inter#ención uirOrgica al re"o#er en su totalia el esto"ago "eiante un proceso lla"ao Gastrecto"ia total, para ue no se co"pliue a una neoplasia "aligna. (E)El e peor pronostico por la ise"inación el gastrino"a. 0e puee recurrir a ui"ioterapia. 1is"inuye la sinto"atolog&a, pero no $ay cura. Esto puee resultar en "ortalia.
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2ereL A. (343). ECE/90 0E81AFI90 1E %90 A8/II8C%AMA/9FI90 89 E0/EF9I1E90 . 0eptie"bre =, 34=, e Agencia 0anitaria osta el 0ol 0itio >eb:
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$ttp:??>>>.aegastro.es?sites?e*ault?les?arc$i#os? ocu"entogrupo?antiinQa"atorios@no@esteroi
[email protected]* !ial 7. (344;). /rastornos Gastrointestinales. En Manual Merc: e in*or"ación "Kica para el $ogar(=<). Barcelona, Espaa: 9cKano. Aguirregoitia 1, EliLono M. (344). Gastrino"a e localiLación anató"ica Rnor"alR. 0eptie"bre , 34=, e 0ociea Espaola e 2atolog&a 1igesti#a 0itio >eb: $ttp:??scielo.isciii.es
H"m#re $e ?? a'"s c"ns)l(a ,"r $is(ensi0n a#$"minal. N" ha (eni$" =e#re escal"3r2"s ,;r$i$a $e ,es" ni $"l"r a#$"minal. Tam#i;n ha n"(a$" )n le/e e$ema male"lar. El e9amen 32sic" re/ela :)e es(- li*eramen(e ic(;ric". Ha )n ,e:)e'" e$ema male"lar ara'as /asc)lares eri(ema ,almar. L"s e9-menes $e la#"ra("ri" re/elan4 Le)c"ci("s %&77 hema("cri(" 55 ,la:)e(as 777 s"$i" 1%5 al#)mina %.% *@Dl #ilirr)#ina 5.5 AST 1%1 U@L ALT 66 U@L. &! C)-l $e l"s si*)ien(es en)ncia$"s en relaci0n a es(e ,acien(e es 8ALSO a) El paciente tiene una en*er"ea ter"inal en el $&gao. lase e $il. b) 0i la albO"ina asc&tica es "ayor a . inica "alignia. c) El baPo conteo e plauetas es t&pico e la $ipertensión portal ) %a $epatitis #iral A, B, o puo causar este proble"a e) El baPo ni#el e calcio a un pronóstico pobre Argu"ento %a clase e la escala e $il-2ug$, correspone a un paciente ue con pronóstico e #ia e a 6 aos. %a "ortalia e inter#ención uirOrgica es alta. Al no contar con registros en la $istoria cl&nica para #alorar su grao e ence*alopat&a $ep'tica y tie"po e trotro"bina. 8o se puee concretar el iagnostico "eiante esta prueba para #alorar su insuciencia $ep'tica.
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$il G, /urcotte 7G. (5<). 0urgery an portal $ypertension. En /$e li#er an portal $ypertension(=4<). 2$ilaelp$ia: 0auners.
< ! C)-l ser2a s) es:)ema (era,;)(ic" FE9,licaci0n $e ca$a 2(em! pri"ero ue too entre las cosas ue lla"a en el paciente son el ee"a "aleolar le#e y la ascitis por lo ue tiene un abo"en istenio y el paciente es un paciente con $epatopat&a crónica a "as e eso ta"biKn las araas #asculares ue "e ar&a a pensar ue tiene circulación colateral. lo ue se tenr&a ue $acer es uitar liuio (paracentesis) pero no uitar e"asiao por ue por&a e"peorar la situación el "is"o. luego se tenr&a ue $acer un estuio el liuio asc&tico one ebe e incluir recuentro celular y prote&nas totales y si se sospec$a e una in*ección se tienen ue realiLar un culti#o *resco #ol#ieno al te"a el paciente con cirrosis no tiene ue ingerir alco$ol (etanol) ya ue co"plicar&a "uc$o "as su cuaro otra cosa ue ebe e $acer es e#itar co"ia ricas en soio en si no consu"ir sal y el trata"iento con los iurKticos ayuar&a "uc$o entre esos la *urose"ia y la espirinolactona el pcte con ascitis no ebe e ingerir "as e 3"g e sal
Ren"l$s TB. Asci(es. Clin Li/er Dis %777?41&1<6. e$line h((,4@@.else/ier.es@esre/is(a*as(r"en(er"l"*ia he,a("l"*ia1?ar(ic)l"$"c)men("c"nsens"s"#reel (ra(amien("157<61?7
H"m#re $e &< a'"s ac)$e ,"r ,resen(ar 3a(i*a $)ran(e l"s Kl(im"s % meses. Tiene his("ria $e anemia ,"r $e=ciencia $e hierr". Es(- reci#ien$" s),lemen("s $e hierr". Nie*a (ener n-)seas /0mi(" " $iarrea hace % $e,"sici"nes al $2a. Nie*a ,;r$i$a $e ,es" (iene )na his("ria $e hi,er(ensi0n c"n(r"la$a c"n me$icamen("s. El e9amen 32sic" es n"rmal e9ce,(" ,"r ,ali$ez. San*re en heces es . La c"l"n"sc",ia
re/ela )n ,0li," $e ? mm :)e a la #i",sia es hi,er,l-sic". La#"ra("ri"4 hema("cri(" %. Es()$i"s en el hierr" s"n l"s si*)ien(es4 hierr" ser)m Fn"rmal 51! 3erri(ina 1? Fn"rmal 1<577 )*@mL! la ca,aci$a$ $e ca,(aci0n $e hierr" % Fn"rmal ?&6% )m"l@L!. S)$an ne*r" es ,"si(i/".
6! C)-l es el me>"r (es( ,ara mane>ar es(e cas" a) Fepetir el exa"en e sangre oculta en $eces, enoscopia alta y colonoscopia b) Au"entar la osis e la terapia e $ierro c) Angiogra"a "esentKrico
$! E9amen ser"l0*ic" ,"r I*A an(ic)er,"s an(ien$"misiales e) Exa"en cuantitati#o e grasa en las $eces
%a en*er"ea cel&aca es una sensibiliLación al gluten .Es una en*er"ea autoin"une, y la gliaina es el ant&geno responsable causante e la proucción e autoanticuerpos contra el eno"isio ue roea caa una e las bras el "Osculo liso , en#iaria "as este exa"en por lo ue la paciente tiene ane"ia y por eciencia e $ierro 8e> in"unoQuorescent bloo test *or gluten sensiti#ity. Arc$i#es o* isease in c$il$oo, 5, =: < - $ttp:??>>>.bioiagnostics.co"."x?4=5.p$p
! )>er $e & a'"s /a a emer*encia ,"r $"l"r se/er" en la mi(a$ $el a#$"men $e 1 h"ra $e $)raci0n c"n n-)seas /0mi(". Descri#e el $"l"r c"m" el ,e"r $"l"r :)e ha (eni$". Dice :)e en l"s Kl(im"s 5 meses ha (eni$" =e#re #a>a 3a(i*a males(ar en()mecimien(" ,r"*resi/" en el ,ie. En l"s Kl(im"s meses ha $esarr"lla$" 3rec)en(es e,is"$i"s $e $"l"r a#$"minal $i3)s" as"cia$" c"n n-)seas /0mi("s "casi"nales a,r"9ima$amen(e 57 min)("s $es,);s $e las c"mi$as. Ha ,er$i$" %& li#ras en l"s Kl(im"s % meses. N" ha ha#i$" cam#i"s en s)s h-#i("s e/ac)a("ri"s. Tiene )na his("ria $e he,a(i(is B cr0nica $ia*n"s(ica$a hace ? a'"s. N" ,resen(a )na his("ria $e a(er"scler"sis car$iaca " =#rilaci0n a(rial. Hace < semanas la ,acien(e $esarr"ll" ,"liar(ri(is inMama("ria en las man"s. Tam#i;n ,resen(a se'ales 32sicas $e )na m"n" ne)ri(is en la $is(ri#)ci0n $el ner/i" me$ian" $e la iz:)ier$a. En el e9amen 32sic" el a#$"men es(a s)a/e sin si*n"s $e ,eri("ni(is. Las heces s"n *)aac" ,"si(i/as.
C)-l $e l"s si*)ien(es (es( es el m-s K(il en es(a#leces el $ia*n0s(ic" c"rrec(" a! 0can / abo"inal b) C"l"n"sc",ia c) 2el&cula abo"inal plana ) 2-A8A
e! En(er"sc",ia *) Angiogra"a abo"inal g) Biopsia e la piel $) 8inguno e ellos
2ienso ue es la enteroscopia raLón por la cual la elegir&aS Es porue "e lla"a la atención el por uK la paciente tiene sangre oculta en $eces ya ue el exa"en e guayaco salió positi#o. %a enteroscopia es el "Ktoo e elección para un estuio "inucioso en el intestino elgao sobre too. %a to"ogra*&a no es tan Otil en estos casos, al igual ue el 2-anca para ayuar el iagnostico e una en*er"ea inQa"atoria intestinal al igual ue la colonoscopia ya ue "'s se centrar&a en colon y lo ue "e interesa en este caso es el intestino elgao por re*erencia e la paciente al olor ue presenta en el abo"en "eio. o"o seguna opción eligiera la colonoscopia si un caso no se encuentra naa en el intestino elgao. 2or uK pacientes ue piere peso y a "'s e eso tienen sangre oculta en $eces "e $ar&a pensar en un c'ncer e colon y "'s re*erente en el lao erec$o porue los canceres e colon erec$o son sórios casi no presenta s&nto"as y otro ato i"portante es ue el c'ncer e colon erec$o no pro#oca obstrucción ya ue el colon tiene la capacia e istenerse en gran "eia. Hab&a obstrucción si un c'ncer se encontrara un c'ncer en el colon el ta"ao e una pelota e b'suet. Fe#ista "Kica e gastroenterolog&a y $epatolog&a e %IMA-2EF (Punio el 343) $ttp:??>>>.else#ier.es?es-re#ista-gastroenterologia-$epatologia-
>>.scielo.org.pe?scielo.p$pSpiT0433=3534344434444
17! e$i$as (era,;)(icas en )na cirr"sis c"rres,"n$ien(e e9,licaci0n incl)en$" la cien(2=ca!
Fc"n la e/i$encia
El trata"iento e la cirrosis epene e la causa por la cual se io la cirrosis esto es i"portant&si"o saber el por uK se io la cirrosis si
$ay co"plicaciones presentes. %os obPeti#os el trata"iento son enlentecer el a#ance el tePio cicatricial en el $&gao y pre#enir o tratar las co"plicaciones e la en*er"ea. el paciente cirrótico casi nunca es ingresao por la en*er"ea "is"o , sino ue es "as por sus co"plicaciones E#itar el alco$ol y otras sustancias. 0e reco"iena ue las personas con cirrosis no consu"an alco$ol ni sustancias il&citas, porue a"bas pro#ocar&an "'s ao $ep'tico. onsu"ir una ieta nutriti#a. o"o la esnutrición es co"On en las personas con cirrosis, es i"portante consu"ir una ieta saluable en toas las etapas e la en*er"ea. en si es una ieta $ipo grasa ya ue ta"biKn se por&a co"plicar "'s la en*er"ea. lo otro ue se ebe e $acer es el uso e $epato protectores co"o lo es la coenLi"a N4 , sili"arina , *os*olipios a partir e au& ya el trata"iento para pctes cirróticos #a e acuero a la causa por ePe"plo: E#itar ue el paciente caiga en una ence*alopat&a $ep'tica se trata li"piano el intestino con lactulosa, ue es un laxante ue se a oral"ente o "eiante ene"as aunue es "ePor por a"bas #ias . esto se realiLa en si por el au"ento el a"onio por las bacterias colonicas entonces prouce sustancias toxicas para el siste"a ner#ioso y por&a arse una ence*alopat&a por esa raLón el trata"iento es con laxantes para poer li"piar el intestino 9tros trata"ientos atienen las causas espec&cas e la cirrosis. El trata"iento para la cirrosis causaa por $epatitis epene el tipo espec&co e $epatitis. 2or ePe"plo, para la $epatitis #iral se recetan inter*erón y otros "eica"entos anti#irales, la $epatitis autoin"une reuiere corticoesteroies y otros "eica"entos ue epri"en el siste"a in"unitario. 2ero el Onico trata"iento e*ecti#o es el trasplante $ep'tico es el 8I9 .0. 1E2AF/ME8/ 9C HEA%/H A81 HMA8 0EF!IE0$ttp:??>>>.ni.ni$.go#?$ealt$-in*or"ation?in*or"acion-ela-salu?en*er"ea-el-$igao?cirrosis?2ages?*acts.aspx
