Ficha de Entrada Para Terapia de Aprendizaje y Lenguaje

INSTITUTO Ficha de Admisión Terapia del Lenguaje y/o Aprendizaje Expediente no________ Código_____________  Código_____________  Nombres________________ Nombres_______________________Apellidos _______Apellidos____________ _____________________  _________  Sexo Femenino

Masculino

Fecha de Nacimiento___/ ____/___ Edad_____________  Fecha de Admisión ___ / ___ / ___  Referido por_______________________ Institución________________ 

(Referido por el Dpt. de Evaluaciones u otro especialista, favor leer el informe arrojado)

A:

Terapia de Aprendizaje

Terapia del Leguaje

Hábitos de estudios

Especificaciones:____________ Especificaciones:_______________________ _______________________ _______________________ _____________________  __________   ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________   ____________________________________________________________________  Madre (tutora) ____________________________________________  Padre (tutor) ______________________________________________  Terapeuta Consultante_________________ Consultante______________________Código___ _____Código____________  _________ 

EXAMEN DE LA VOZ Intensidad__________________________ Timbre____________________________  Tono_______________________Ataque_________________ Emisión_____________  Coordinación Coordinación Fono respiratorios: respiratorios: ______________________ _________________________________ _____________________  __________ 

EXAMEN DE LA LA ARTICULACIÓN (ESPONTÁNEO –MOTIVADO) –MOTIVADO)

Fonema  s

P

OMISIÓN ALTERACIÓN SUSTITUCIÓN SINFONES POSICIÓN POSICIÓN POSICIÓN I M F I M F I P F

M

PR 

B

BR 

F

FR 

D

TR 

T

DR 

S

GR 

N

CR 

L

PL

R

BL FL

RR  TL Ñ Y

GL

CH

CL

K

IE

G

UE

J

AU

OBSERVACIONES:

PAPA-PIPA-PELO

EO IA

CAMA-COME-CAMISA BETO- BETA-BIBERON FEO-FURIA-CAFÉ DEDO-DIDE-PARED TELA-BOTA-TETERA SACO- MESETA-

MOSCA- LUZ

 NENE-CONEJO-CANTA-PAN LOMA-PELO-PALETA-SOL CARA-ARENA-BARCO-BAR  RAMA-PERRO-CARROZA  ÑAME- PAÑO-MUÑECA LLAVE-RAYO-PAYASO CHINA-CUCHARA-COCHE CASA-PICO-COQUITO GATO-SOGA-JUGETE JABON-OJO-MOJADO

EXAMEN DEL LENGUAJE Edad de las Primeras Palabras_______________ Palabras______________________  _______  Tartamudez 1.

SI

No

¿Por qu quien es es at atendido el el lleenguaje de del nniiño?

2.

¿Cuáles Palabras Dice?

3.

¿Cómo Cómo se expres presaa el el niñ niñoo? (Pa (Palabr labraas Sue Suela las/ s/ Orac Oracio ione nes) s)

4.

¿Usa Jerga al Hablar?

5.

¿Con quien se comunica más el niño?

EXAMEN FONOARTICULATARIO Labios____________________ Lengua_________________ Mordida______________  Frenillo Lingual SI

No

Respiración__________________ 

EXAMEN DE LECTURA

EXAMEN DEL ESQUEMA CORPORAL CABEZA

Ojos

Oídos

Pestañas Cejas

Nariz

Boca Dientes

Lengua

Cuello Cuerpo Brazos Codo Muñeca Manos

Dedos-----

Meñique Índice

Piernas Rodillas Pies

EXAMEN DE ESCRITURA

DIAGNÓSTICO Y RECOMENDACIONES

Anular Pulgar 

Mayor