UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „ N.TESTEMIŢANU”
Departamentul de Cardiologie
Catedra Cardiologie
Şef catedră:profesor uniiversitar
Foaie de observatie clinica
.
Diagnosticul clinic:
Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III,
IC 3 NYHA.
Chişinău 2015
I Date generale
Numele de familie, prenumele
RS
Virsta
13.03.1935
sexul
masculin
nationalitatea
moldovean
Domiciliul
Chisinau,str. A Doga 37/38
Profesia:
pensionar, neangajat in cimpul muncii
Data adresarii:
05.03.2015
Data internarii:
05.03.2015 ora 12.30
Diagnostic: Diagnostic la internare: SCA fara elevare de segment ST Diagnostic clinic:
Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III,
IC 3 NYHA.
II Date subiective Acuzele bolnavului la momentul internarii: dureri retrosternale cu caracter constrictiv, dispnee la efort mic,
cefalee moderata,
anxietate, slabiciune generala. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi) Pacientul
se
considera
bolnav
din
anul
2000.
Acasa
ia
tratament
cu
Concor,Lizinopril ,Rawel ,Kardiket. Starea s-a agravat dupa suportarea unei viroze. S-a adresat la medicul de familie ,fiind trimis in stationar. Factorii de risc:
Barbat peste 55 ani Valorile tensiunii arteriale sistolice si diastolice 130/90 mmHg
Anamneza (istoricul vietii)
I. Date biografice succinte: nascut in Ucraina, intr-o familie cu comportament echilibrat si linistit. Conditiile de trai au fost si sunt satisfacatoare, alimentatie rationala dar neechilibrata, nu respecta dieta. II. Activitatea de munca: A muncit
la electrostatie. In timpul activitatilor de munca a fost supus conditiilor
nefavorabile - stres, program incarcat, regim de munca intens. Gradul efortului fizic mediu. La moment a renuntat la orice munca ce ar solicita efort fizic intens, este pensionar. III. Antecedente nocive: folosirea de tutun doar in tinerete, alcool, cafea, alimente picante neaga. IV. Antecedente personale fiziologice: este casatorit si are doi copii. V. Antecedente personale patologice: a suferit operatie de apendicita la virsta de 22 de ani. VI. Anamneza alergologică: nu prezintă alergii la medicamente, vaccinuri , seruri sau produse alimentare. VII. Anamneza de asigurare socială: nu prezinta pierdere temporara a capacitatii de munca si nu are grad de invaliditate. VIII. Antecedente eredocolaterale: boli cu transmitere ereditară nu se inregistrează.
III Examenul obiectiv (status praesens) A. Date generale Starea generală a bolnavului: Tipul constitutional Poziţia bolnavului Facies Constiinta Expresia fetei B. Examinarea pe sisteme si organe Pielea şi mucoasele vizibile :
gravitate medie este hiperstenic (unghiul epigastral >90°) activa obişnuit clara obisnuita
culoare roză temperatura corpului 36,8; umiditatea tegumentelor nu prezintă, turgor în normă erupţii cutanate/pigmentaţii nu prezintă, la fel nu prezintă leziuni cutanate sau ulceraţii mucoasa cavitatii bucale roza, curata. pilozitatea de tip masculin starea parului/unghiile adecvate Tesutul adipos dezvoltat satisfăcător, depunerile de ţesut celular subcutanat se inregistreaza, grosimea pliului Traube atingînd 2,0 cm, edeme nu se determina. Sistemul ganglionar şi cel limfatic: palpator ganglionii cervicali, submandibulari, supra si infraclaviculari , axilari nu se determina. Muşchii grad de dezvoltare bun, tonus normal, nu prezintă atrofii locale, induraţii şi dureri în timpul palpării si percutiei. Oasele vizual si palpator nu prezintă deformaţii, fara puncte dureroase la percutie Gitul este simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determina. Glanda tiroida vizual si palpator nu se termina. Arterele carotide nu pulseaza patologic.
Aparatul respirator Dispnee Frecvenţa apariţiei acceselor Tusea Sputa Hemoptizie Dureri în cutia toracică
absenta absenta acceselor spontana,rara ,fiziologica absenta lipsa lipsa Inspecţia
Pacientul nu prezintă secreţii nazale, dereglarea respiraţiei nazale sau puncte dureroase. Nasul/ambele aripi nazale participă la respiraţie, nu prezintă herpes nasal sau eliminari nazale. Vocea neschimbată Cutia toracică - se observă participarea uniformă a ambelor hemitorace în respiraţie
Toracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint prezente. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa simetric si uniform in actul respiratiei. Tipul respiratiei este abdominal. Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori este 20 resp/min. Palparea Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica. Puncte dureroase palpator nu se determina Percuţia La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara. Percutia topografica
1. Limitele pulmonare Dreapta Stinga apexiene a) anterioare 4 cm superior de clavicula 4 cm superior de clavicula b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7 2. Aria cоmpului Kroning 5 cm 5 cm Limitele pulmonare bazale dupa liniile topografice Limitele pulmonare inferioare dupa liniile topografice clasice a) parasternala b) medioclaviculara c) axilara anterioara d) axilara medie e) axilara posterioara f) scapulara g) paravertebrala
Dreapta
Stinga
Spatiul intercostal 5 Marginea superioara a coastei 6 Marginea superioara a Marginea inferioara a coastei 7 costei 7 Marginea superioara a Marginea inferioara a coastei 8 costei 8 Marginea superioara a Marginea inferioara a coastei 9 costei 9 Marginea superioara a Marginea inferioara a coastei 10 costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilarг medie
7 cm
7 cm
Auscultatia: frecventa respiratiei 18 resp/min Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular nemodificat. La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta. Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform
Aparatul Cardiovascular Acuzele Valorile T/A la masurare - 130/90 mmHg, dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting,
anxietate, slabiciune
generala. Inspectie: Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ. Inspectia regiunii precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e vizibil. Socul cardiac lipseste. Palpatie: Socul cardiac nu se palpeaza. Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa Soc apexian: localizarea-1 cm lateral de linia medio-claviculara stinga in spatiul intercostal V puterea –moderata rezistenta moderata inaltime medie aria 2cm modificari eventuale nu sunt Pulsul pe artera radiala: frecventa 80batai/minut ritm ritmic
plenitudine plin rezistenta moderata forma inalt Percutia Linia cordului limitele matitatii cardiace relative Dreapta Stinga Superioara Spatiul intercostal IV de Spatiul intercostal V, cu Spatiul II intercostal pe marginea dreapta a 1.5 cm lateral de linia linia parasternala sternului medioclaviculara Limitele pericardului vascular sunt: spatiul II intercostal de la un punct al aortei pina la punctul arterei pulmonare=6cm Auscultaţia Se ausculta accentul zgomotului 2 la aorta fata de trunchiul pulmonar.
Sufluri la auscultatie nu s-au determinat. Frotatia pericardica nu s-a gasit. Investigarea vaselor sangvine: La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determina simptomul "gitului de gisca ". Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu frecventa 73/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar lipseste. Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina. Tensiunea arteriala: 105/60mm Hg.
Aparatul digestiv Durerea in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului: absente Simptome dispeptice : absente Senzatie de greutate in abdomen absente Apetitul normal Pierderea in pondere lipsa Setea normala Deglutitia libera,indolora
Hemoragia esofagiana , Scaunul
gastrointestinala absenta neregulat,constipatie
Inspectia Cavitatea bucala miros normal, starea mucoasei-roza fara ulceratii si fara pete. Limba: culoare roza, starea papilelor normala, umiditatea normala, fisuri absente, ulceratii si depuneri absente. Starea gingiilor normala, gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezinta patologii. Inspectia valului palatin: mucoasa roza, amigdale de dimensiuni normale fara procese patologice Abdomen: simetric, nu este marit in volum, colateralele venoase nu sunt dezvoltate, prezenta formei de sort de grasime, este suplu, indolor. Cicatrici dupa herniotomie nu se determina. Palpatia superficiala La palpatia superficiala a abdomenului in decubit:abdomen moale, elastic. cu regiunile dureroase absente. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) absente. Hernii absente. Lipsa formatiunilor patologice. Palpatia profundta dupa Obraztov - Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. indolor, moale, cu suprafata neteda.
Sectorul teminal al ileonului cilindric,
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Percutia In cavitatea abdomenului nu se determina lichid liber sau incapsulat. Auscultatia La auscultatie nu se determina garguiment intestinal. Frotatie peritoneala nu se asculta.
Ficatul si vezica biliara Inspectia:
Proeminenta sau pulsatia in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina. Percutia: Determinarea ficatului dupa Curlov intre punctul 1 si 2 sunt 9cm,intre punctul 3 si 4 sunt 8 cm,si intre punctul 3 si 5 sunt 7 cm. Palpatia: Ficatul la marginea rebordului costal drept, cu suprafata neteda, consistenta moale , indolor. Vizica biliara nu se palpeaza. Auscultatia: La auscultatie suflu nu se detrmina.
Pancreasul palpator nu se detrmina
Splina Inspectia: nu se determina proeminenta in hipocondriul sting Percutia: dimensiunea in longitudinala aproximativ 8cm, transversala aproximativ 4cm. Palpatia: Palpator splina nu se determina
Sistemul uro-genital Dureri in regiunea lombara absente Mictiunile 3-4 ori pe zi, libere, nu sunt asociate cu dureri Urina culoare galbena Inspectia prezenta tumefierii in reg. lombara absenta hiperemiei in reg lombara absenta Edeme la nivelul pleoapelor absente Percutia semn de topotament negativ Auscultatia deasupra rinichilor suflu patologic nu se determina
Sistemul hematopoietic La percutia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determina. Astenie, fatigabilitate prezenta vertije,lipotemii absente
Febra absenta prurit cutanat absent Hemoragii cutnate si pe mucoase absente,absente orice tip de hemoragii Dureri spontane in oase prezente uneori Inspectia tegumentele si mucoasele vizibile –roz pal unghii- luicoase fara patologii parul –lucios papilele si dintii-fara patologii umflaturi pe git, regiunea axilara,subclaviculara si inghinala absente proeminenta in partea stinga a abdomenului absenta Palparea ganglionii limfatici indolori, nu sunt mariti in dimensiuni Percutia senzatia de durere usoara la percutarea oaselor
Sistemul endocrin se observa depunerea uniforma de tesut adipos subcutanat.La pacienta lipsesc semnele de tireotoxicoza,mixedem, diabet,sindrom Cushing, Cohn, acromegalee, maladia Adisson, boala Basedow. Dezvoltare fizica completa. Inspectia glandei tiroide: La inspectie nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera. Palpatia: Palpator glanda tiroida nu se determina. Auscultatia: Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.
Starea neuro-psihica Constiinta clara.Dispozitie echilibrata.Somn superficial se trezeste des pe parcursul noptii. Prezinta cefalee moderata , vertij.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neaga.Pacientul nu acuza dereglari in forma de durere, parestezii, intepaturi, dereglari de sensibilitate.Memoria buna. Nu acuza miscari involuntare,convulsii. Toate tipurile de
sensibilitate fara modificari. Vorbirea clara.Rigiditatea muschilor cefei nu se depisteaza.
IV Diagnosticul prezumtiv Luind in consideratie acuzele pacientului dureri retrosternale cu caracter constrictiv, dispnee la efort mic, cefalee moderata, anxietate, slabiciune generala. In baza datelor anamnesticului actualei boli: Pacientul se considera bolnav din anul
2000.
Acasa
ia
tratament
cu
Concor,Lizinopril ,Rawel ,Kardiket. Starea s-a agravat dupa suportarea unei viroze. S-a adresat la medicul de familie ,fiind trimis in stationar.
In baza datelor obiective: Limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de linia medioclaviculara Conchidem diagnosticul prezumtiv: Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III,
IC 3 NYHA.
V. Planul investigatiilor de laborator si instrumentale Teste de laborator creatinina si/sau ureea sangvina glicemia colesterol total, HDL,LDL trigliceride acid uric examen de urina( albuminele, densitateam glucoza, sediment) cercetarea activitatii reninei plasmatice
ionograma serica si urinara hemograma( hemoglobina/ hemotocrit)
Exploarari paraclinice EKG( stabilirea afectarii organului tinta , indicele Sokolov-Lyones) Ecografia cardiaca(stabilirea afectarii organelor tinta, gradul hipertrofiei ventricolului sting b>125, f>110g/m2 Examen doppler la carotide (stabilirea grosimii mediointimale, stabilirea afectarii organelor tinta) Examen doppler al ventricolului sting( hipertrofia,starea ventricolului) Examenul fundului de ochi( afectarea organului tinta) Radiografia toracica( gradul de avansare a cardiopatiei hipertensive) Angiografia, urografia i.v( afectarea arterelor, organelor tinta) Examen doppler al arterelor renale( cauza posibila a HTA) Scintigrama renala( nivel afectare organ sau cauza posibila a HTA) Tomografia computerizata renala sau suprarenala( cauza posibila a HTA, afectare organ) Coronografie.CT (destinate studierii complicatiilor)
Rezultatele analizelor: 1. Analiza generală a sîngelui : VSH,Hb toate au fost efectuate la data de 6.03.2015 Hemoglobina.138g/l Eozenofile 2% Eitocitele 4,3 10.12/l Limfocite 29% Ind.culoare 0.82 Monocite 2% VSH 10 mm/h Leucocite 3,9 10.9/l Nesegmentate 2 % Segmentate 66% Analiza singelui nu releva schimbari majore. 2. Analiza generală a urinei : densitatia, proteinuria, hematuria, glucozuria 6.09.2011 cantitatea 50ml proteine- negativ epiteliu plat prezent densitatea 1020 hematuria , glucozuria absenta
Analiza urinei nu releva schimbari majore si patologii 3. Analiza biochimică a sîngelui : colesterolul, glucoza Proteina 88 g/l Glucoza 4,6 mmol/l Bilirubina 3,5g/l Alamina-aminotransferaza 46u/l Ureea 7,8mmol/l Aspartat-aminotransferaza 41u/l Creatinina 0,11 mmol/l Colesterol total 3,9mmol/l Ac.uric 312 mmol/l Trigliceride 1,18 mmol/l Bilir.totala 6,9mmol/l Potasiu 4,7 mmol/l Bilir.libera 6,8mmol/l Sodiu 145mmol/l Concluzie nu se determina indici mari 4. EKG : Ritm sinusal, FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3 in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea voltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.
Criteriul Semne clinice dureri in regiunea cordului Suprimarea Iradierea Dispnea Date paraclinice EKG
Diagnosicul diferential Angina instabila Angina pectorala de efort CFII durere anginoasa tip durere anginoasa tip constrictiv in zona constrictiv in zona retrosternala pe o durata retrosternala pe o durata de >20 min de 3/5 min Nu cedeaza la Cuparea cu Nitroglicerina Nitroglicerina in umarul sting, brat in umarul sting, brat sting,mandibula si sting uneori epigastru in dependenta de efortul fizic pentru determinarea subdenivelate segment afectarii organelor ST, unde T negati tinta , eventual hipertrofia ventricolului sting
VI Diagnosticul clinic Analizind acuzele pacientului de dureri retrosternale cu caracter constrictiv, dispnee la
efort mic, cefalee moderata, anxietate, slabiciune generala. Argumentarea o putem face in baza urmatoarelor date : Analiza in baza datelor anamnesticului actualei boli: Pacientul se considera bolnav din anul 2000.
Acasa
ia
tratament
cu
Concor,Lizinopril ,Rawel ,Kardiket. Starea s-a agravat dupa suportarea unei viroze. Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza mai mult sau face efort fizic in exces). In baza datelor obiective: limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de linia medioclaviculara In baza analizelor efectuate: ECG ( data de 05.03.15hipertrofia ventricolului sting) Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3 in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.
Putem defini :Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III,
IC 3 NYHA.
VII Tratament si recomandari Masuri nefarmacologice: Dieta 10 Modificarea regimului de viata
Dieta 10
Se va reduce consumul de grasimi se vor utiliza in alimentatie mai mult fructele se va scadea consumul de sare 4/6gr zi se prefera pastele si carnea alba de gaina, curcan se echilibreaza consumul de lichide si apa se exclud produsele care excita sistemul nervos si aparatul cv (condimente, bucate picante) in ratia alimentara se vor include uleiuri vegetale nerafinate, se folosesc produse vegetale
se limiteaza glucidele usor digerabile se limiteaza produsele bogate in uleiuri volatile care excita sistemul cv se recomanda fructe, bace, legume bogate in celuloza, vitaminele C,P,B, potasiu, magneziu mentinerea greutatii normale a corpului
Modificarea stilului de viata
pauze la efort fizic
Tratamentul medicamentos 1. Carvedilol 25 mg 2. Spironolacton 25 mg 3. Warfarina 3 mg 4. Sol. Cavinton 2,5 ml+ sol NaCl 0,9%-100 ml 5. Sol.Vinpocetina 2ml + Sol.NaCl 0,9%-100 ml 6. Sol.Furosemid 40 ml
VIII Evolutia bolii 06.03.15 ora 10.00 Starea generala a pacientului este de gravitate medie. Acuza: cefalee occipitala, dureri retrosternale fara iradiere ,slabiciune generala. Examenul obiectiv denota tegumentele si mucoasele de culoare pale, absenta oricaror eruptii cutanate . La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie – respiratie
veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa
respiratiei 19 resp/min. Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 80, T/A 110/80 mmHg Aparatul digestiv – mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz. Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza. Ap urinar – lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore. Scaun regulat si oformat.
Tratament conform fisei de indicatii 11.03.15 ora 10.00 Starea generala a pacientului stabil clinic Acuza: slabiciune generala, ameteli Examenul obiectiv denota tegumentele si mucoasele de culoare roz pal, absenta oricaror eruptii cutanate . La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie – respiratie
veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa
respiratiei 18 resp/min. Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 80T/A 90/60 mmHg Aparatul digestiv – mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz. Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza. Ap urinar – lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore. Scaun regulat si oformat. Tratament conform fisei de indicatii 13.03.2015 ora.10.00 Starea pacientului este stabil clinic. Se simte mai bine dar prezinta slabiciune generala. Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz pal, absenta oricaror eruptii cutanate . La analiza aparatului respirator- cutia toracica normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie – respiratie
veziculara , miscari respiratorii ritmice , frecventa
respiratiei 19 resp/min Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 80b/min, T/A 110/75mmHg Aparatul digestiv – mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz. Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza. Ap urinar – lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore.
Scaun regulat si oformat. Tratament conform fisei de indicatii
Epicriza Data 15.03.2015 Pacientul Ratiborovskii Iurii 13.03.1935 a fost internat in Clinica medicala Nr.3 sectia de cardiologie pe data de 05.03.2015 ora 12.30. La internare prezinta urmatoarele acuze: dureri retrosternale cu caracter constrictiv, dispnee la efort mic, cefalee moderata, anxietate, slabiciune generala. In urma examenului obiectiv i s-a depistat limitele matitatii relative a cordului pe stinga : spatiul V intercostal cu 1,5 cm de linia medioclaviculara. Investigatii efectuate: Analiza generala a singelui Analiza generala a urinei Proba biochimica a singelui ECG( data de 05.03.15) rezulta hipertrofia ventricolului sting. Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3 in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa. Sa stabilit diagnosticul clinic: Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort CF III,
IC 3 NYHA.
Starea pacientului se amelioreaza in dinamica. Prognostic si recomandari Evidenta medicului cardiolog Evitarea consumului de alcool Dietoterapia
Respectarea regimului zilnic de munca cu efectuarea unor pauze, si optarea pentru o munca fara suprasolicitari majore
