Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu” Spitalul Clinic Central Feroviar st. „Chişinău” Cursul de chirurgie generală al facultăţii de stomatologie Şeful cursului de chirurgie profesor universitar, d.h.ş.m. A. Bour Conducătorul grupei – conf. univ. d.h.s.m Curlat N. Curator –Mihalachi Mihail Grupa – 3407
Fişă de observaţie a bolnavului chirurgical
Chişinău 2009 1
I.Date generale Numele şi prenumele: Stratulat Feodor Vasile Vîrsta: 55 ani Sexul: M Data naşterii: 23.10.1954 Starea civilă: Căsătorit Ocupaţia: Ocol Silvic, Timplar Studii: Medii Domiciliu: Or. Telenesti str. P. Raris 3/25 Data internării: 23.11.2009 Data externării: 30.11.2009 Diagnosticul cu care s-a internat: Colecistita cronica calculoasa Diagnosticul preventiv în staţionar: Colecistita cronica calculoasa Diagnosticul definitiv: Colecistita cronica calculoasa Maladii însoţitoare: Neagă Complicaţii: Fără complicaţiii Operaţia/ data, numirea: Colecistectomia laparoscopica.
II.Anamneza A.Motivele internării: Pacientul acuza discomfort si dureri sub rebordul costal drept dupa abuz de alcool, meteorism si slabiciuni generale. B.Istoricul bolii actuale Starea bolnavului înainte de boala: Sănătos Primele semne: Pacientul se considera bolnav din anul 2006 cind in urma unei USG au fost depistati calculi in vezica biliara. In anul 2007 au inceput sa apara dureri colicative dupa abuz alcoolic. Evoluţia simptomelor:Dupa aparitia primelor semne, durerile s-au intensificat cu timpul. Dupa aceasta bolnavul a incetat sa consume alcool, durerile s-au rarit si pina in ziua de azi nu au mai aparut. La moment acuza meteorism, slabiciuni generale, discumfort. Tratament înainte de internare: Nu a fost urmat nici un tratament. 2
C.Antecedente patologice: in 1972 – inlaturarea tuberculomei.In prezent TBC, hepatita virala neaga. Contacte cu pacienţii cu gripa A(H1N1) neagă. Stări alergice: Neagă. Accidente, traumatisme: 1907 fractura deschisa a oaselor antebraţului mîinii drepte. Intervenţii chirugicale: Pacientul a suferit o fractura la antebraţul membrului superior drept , fiind operat in cadrul Spitalului Traumatologic Municpal. Antecedente heredo-colaterale: Neagă. D.Istoria vieţii Pacientul s-a născut şi a locuit toată viaţa or.Telenesti, detine studii medii in domeniul meştertîmplar, lucreaza la ocol silvic in domeniul respectiv. Consuma alcool moderat, de jumatate de an nu consuma alcool, nu fumeaza.
III. Date obiective Status praesens 1.Starea generală satisfacatoare, raspunde adecvat la intrebarile puse. 2.Tegumentele şi mucoasele. Coloratia tegumentelor vizibile e roz-pală. Erupţii şi modificări vasculare nu se observă.E prezentă cicatricea postoperatorie pe antebraţul membrului superior drept. Umeditatea şi turgorul pielii – in norma, anexele cutanate (păr, unghii) fără particularităţi si modificari patologice. 3.Sistemul limfatic: Ganglionii limfatici nu se palpează. 4.Aparatul locomotor: Dezvoltarea sistemului muscular in norma, palparea muşchilor e indoloră. Scheletul osos dezvoltat normal, dureri la palparea articulaţiilor lipsesc. Configuraţia articulaţiilor este obişnuită. Mobilitatea lor pasivă şi activă este în amplitudine deplină. Forma craniului mezocefalică, forma cutiei toracice - obişnuită. 5.Aparatul respirator: Forma cutiei toracice de formă obişnuită. Respiraţia ritmică, simetrică , de profunzime medie. Frecvenţa mişcărilor respiratorii e de 16 resp./ minut. La palpare , cutia toracică este indoloră, elastică, se percepe murmur vezicular, raluri nu se aud.Percuţia topografică: Dreapta Stînga l. parasternalis coasta V l. medioclavicularis coasta VI l. axillaris anterior coasta VII coasta VII l. axillaris media coasta VIII coasta IX l. axillaris posterior coasta IX coasta IX l. scapularis spaţiul intercostal X spaţiul intercostal X l. paravertebralis la nivelul porcesului spinos al vetrebrei toracice XI Poziţia apexului pulmonar, anterior 3 cm 3cm posterior la nivelul procesului spinos al vertebrei VII cervicale Mobilitatea marginilor inferioar 5 cm 5 cm 6.Aparatul cardio-vascular. Pulsul este de 72 bătăi/minut, ritmic, de umplere satisfăcătoare. Percuţia inimii. Limitele matităţii relative: Dreapta: Pe maginea dreaptă a sternului în spaţiul intervertevral IV Superioară: Pe coasta IV , pe marginea stîngp a sternului 3
Stîngă: La 2 cm exterior de linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal V
Limitele matităţii absolute: Dreaptă: Marginea stîngă a sternului, în spaţiul intercostal IV Superioară: Marginea stîngă a sternului, pe coasta IV Stîngă: La 2 cm interior de linia medioclaviculară stîngă , în spaţiul intercostal V. Auscultaţia: Zgomotele cardiace clare, sonore. La auscultaţia inimii şi arterelor mari, sufluri nu sau determinat. Tensiunea arterială 120/80 mm Hg, pulsul 72 pe minut. 7.Aparatul digestiv La inspecţia cavităţii bucale - limba uscata, putin saburata. Gingiile roz-pale , fară semne de inflamaţie. Amigdalele dupa arcurile palatine nu proeminează. Mucoasa faringelui e umedă, roză, curată. Abdomenul este simetric, putin balonat. Hernii nu se determină. La palparea superificială abdomenule este moale,putin balonat, indolor dar putin sensibil in regiunea hipocondriaca dreapta. La palparea profundă semnul topomentului negativ bilateral. Auscultaţie: peristaltism de intensitate normală. Ficatul nu se palpează. Limitele ficatului nu ies de sub rebordul costal drept. Vezica biliara marita in volum, putin dureroasa la palpare. Pancreasul şi splina nu se palpează. Limitele splinei , la percuţie , sunt spaţiul intercostal IX, superior şi spaţiul intercostal XI, superior , pe linia axilară medie. 8. Aparatul renal La inspectia, palparea, percutia rinichilor particularitati nu prezinta.Mictiunile sunt libere, indolore. 8. Sistemul nervos. Conştiiţa este clară, exprimare desluşită. Pacientul se orienteză în timp şi spaţiu. Sensibilitatea şi motilitatea - fără modificări patologice. Reflexele tendinoase fără patologie.
Status localis Semnele Ortner, Gheorghievschi-Mussi, Boos negative, semnul Murphy slab pozitiv.Blumberg – negativ. Abdomenul moderat balonat
Planul de investigaţie a bolnavului : - Analiza generala a sîngelui - Analiza biochimica a singelui - Grupa sanguina si Rh factor - Analiza urinei - Analiza maselor fecale la helminti - ECG - MRS
4
Examenele de laborator
Analiza generala de sînge 23.11.09 Eritrocite Indicele de culoare Leucocite Neutrofile cu nuclee nesegmetate Neutrofile cu nuclee segmentate Limfocite Monocite VSH Hemoglobina
Rezultatul 4,6 0.94 11.2 6 78 13 2 7 144.0
Norma (în unit. SI) 3.0 – 5.0 4,0 - 9,0 1–6 47 – 72 19 – 37 1–5 2 – 10 140 - 180
Analiza biochimica a singelui 23.11.09 : Bilirubina singelui: generala – 12.8 lianta – 3.3 libera – 9.5 ALAT – 24.7 egl ASAT – 18.8 egl Ureea – 6.6 Amilaza – 342.7 egl Glucoza – 4.9
Grupa sanguina si Rh factor 23.11.09: Grupa – B(III) Rh – (+) Analiza urinei 23.11.09
Cantitatea Culoarea Transparenţa Densitatea relativă Proteină Glucoză Epiteliu plat
30ml galbenă transaprentă 1,020 1-2
Analiza maselor fecale la helminti 24.11.09: Prezenta helmintilor in masele fecale – negativ
MRS: Negativ.
5
Examene paraclinice instrumentale – s-a efectuat ECG. Rezultate: Aritmie sinusala cu frecventa 60’ , 85. Pozitia ASC cu deviatie in stinga. Diagnosticul diferenţial se efectuează cu: - Pancreatita cronica - Gastrita cronica - Hepatita cronica - Ulcer stomacal Argumentare diagnosticului. In baza acuzelor prezentate de pacient la momentul internarii : dureri colicative in regiunea hipocondriaca dreapta ,deseori dupa consum de alcool etilic, dar la baza s-a luat exameul complementar si anume USG(ultrasonografia) la care s-a depistat marirea in volum a vezicii bileare si prezenta calculului bilear. Diagnostic definitv : Colecistita cronica calculoasa Evoluţia bolii şi principii de tratament: Pacientul se considera bolnav din 2006, cind a fost efectuata USG unde au fost depistati calculi in vezica bileara. Peste 1 an au inceput sa apara colici bileare dupa abuz de alcool, durerile s-au intensificat cu timpul. Ultima jumatate de an nu consuma alcool, dupa aceasta durerile apareau mai rar si pina in ziua de azi au disparut.Pe data de 29.10.2009 a fost efectuata UGS unde s-a depistat colecistita cronica calculoasa. Pacintul e investigat si se preconizeaza tratamentul chirurgical prin colecistectomie laparoscopica. Bolnavul este de acord. !!!25.11.09 S-a efectuat operatia :Colecistectomia laparoscopica. •
Prelucrarea cimpului operator cu sol. Iod 1%
•
Anestezie generala
•
Prin 4 puncte clasice s-au introdus trocarele de lucru
•
Aplicat pneumoperitoneum 14 mm H2O
•
S-a eliberat vezica bileara de oment
•
Sa mobilizat vezicula bileara, sa vizualizat ductul cistic si s-a clampat (3+1)
•
Mobilizarea arterei cistice si clamparea cu 2 clame
•
Decolarea vezicii biliare de la ficat si inlaturarea ei.
•
Aplicarea tubului pentru drenare.
•
Suturarea plagilor si aplicarea pansamentelor. 6
Tratament terapeutic indicat: Sol. Diazepam 10 ml i/m - cu 30 min inainte de somn. Cefalixin 1.0 - de 3 ori pe zi Riboxini 2% - 10.0 i/v Sol. vit.C 10% - 6.0 i/v Sol. Analgin 50% 2.0 - 2 ori pe zi Sol. Dimedrol 1% - 1.0 de 2 ori pe zi Quamatel 20 ml i/v Sol. NaCl 0.9% - 500.0 i/v Suprastin 20 ml – i/m Evolutia (Zilnic) 25.11.09, ora 15.40 Cu scop de analgezie de administrat sol. Promedol 2% - 1 ml i.m ora 21.00 Starea generala a bolnavului de gravitate medie.Acuza dureri mediale la pealparea plagii postoperationale. Tegumentele de culoare obisnuita. In plamini respiratie veziculara. Bataile inimii ritmice. T/A 105/60 , puls 64 /minut. Abdomen moale, din tubul de drenaj eliminari nu-s. Mictiunea libera. 26.12.09 Starea generala a bolnavului satisfacatoare. Activ. Acuza dureri moderate in regiunea plagii posoperatorii. Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor postoperatorii. Din tubul de drenaj avem 60 ml lichid sanguinolent. Drenul suprimat. Pansament. Mictiunea libera. Temperatura corpului 37 grade, puls – 74/ minut, ritmic. Limba umeda. 27.11.09 Starea generala a pacientului satisfacatoare. S-a odihnit noaptea normal. Acuze la dureri moderate in regiunea plagilor postoperatorii. In pulmoni murmur vezicular bilateral, raluri nu sunt prezente. Zgomotele cardiace ritmice , sonore. Abdomen suplu, sensibil la nivelul plagilor postoperatoeii. Mictiunile libere , indolore. Plagile postoperatoeii curate, fara eliminari. Pansament aseptic. 28.11.09 Starea generala a pacientului satisfacatoare, activ. Acuze nu prezinta. Tegumentele calde, uscate. Limba umeda, puls 74/ minut, ritmic. Abdomen suplu, sensibil la nivelul ombilical. Gazele se elibera. Mictiunea libera indolora. 7
Epicriza Pacientul Stratulat Feodor , anul nasterii 1954 a fost internat in SCCF sectia chirurgie pe data de 23.11.09 cu diagnoza – colecistita cronica calculoasa. Acuza meteorism, slabiciune generala. Se considera bolnav din anul 2006 cind a fost facuta USG unde au fost depastati calculi in vezica biliara. Peste jumatate de an au aparut colici biliare, care s-au intensificat cu timpul. Pacientul a fost examinat si pe data de 25.11.09 a fost efectuatainterventia chirurgicala , si anume – colecistectomia laparoscopica. Perioada postoperatorie fara particularitati. Recomandari: 1. Evidenta la medicul de familie 2. No-spa 20 mg – cite 1 pastila odata pe zi timp de o luna.
8
