UNIVERSITA UNIVERSI TATEA TEA DE STAT STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE FARMACIE „NIC „NICOL OLAE AE TES TESTE TEMI MIȚANU” ANU”
CATEDRA CATEDRA MEDICINA DE FAMILIE universitar, doctor habilitat Sef de catedra catedra: profesor universitar, Curocichin Gh.
Virginia Șalaru Conducatorul grupei : asistent universitar Virginia
Fisa de observatie cliica
Curator : studenta Samciuc Nadejda, gr 15
C!i C!iși"# i"# $%&' $%&'
Date (eerale Numele şi prenumele: Mîndru Vitalie Vârsta: 12.04.1965,50 ani Domiiliul: Mun. !"ișin#u, str.$" %sa"i 62&4 ap.56 'o de mun#: (M )*ia+a !entral#) șe-ontail Data urației: 0/.05.2015 ANAMNE)A &* Ac#+ele bolav#l#i *aientul s-a preentat pentru a i se presrie mediamente. dispnee la eort ii de intensitate medie palpitatii periodie erti la s"imarea rus# a poi+iei orpului din oriontal# în ertial#3 ealee leat# de eort mediu , stresul auene ea+# în a+a o"ilor. Istoric#l act#alei boli : *aientul se onsidera olna de aproimati /-10 ani înd au ap#rut ealee, erti,dispnee leate de eorturile indelunate si stresul psi"oemotional,derel#ri de somn. -a adresat la mediul de amilie în anul 2012,unde i s-au depistat alorile 7%:168&95 mm si a ost dianostiat u ipertensiune arteriala radul ,ris aditional inalt. -a tratat la domiiliu u t.'iinopril , t.%mlodipin , t.!lonidin.tarea paientului sa ameliorat.Valorile medii 7% pe ond de tratament administrat 140&;5 mm.Valorile maimale a 7% 1/9&95 mm. • • • • • •
Date bio(ra,ice -a n#sut în mediu uran, iind al 2-lea opil din 2, intr-o amilie de munitori. (n opil#rie a orespuns rupului de îrst# onorm deolt#rii iie si inteletuale. %limenta+ia < suiienta alitati si antitati. Coditiile si -od#l de viata. aoraile,seuritatea si omortul sunt asiurate in onditii asnie.=elatiile u einii sunt une.7ransportul puli si seriiile de sanatate sunt asiurate.=eimul alimentar este restriti iind limitat de dieta "ipoalori#.*aientul se str#duie sa respete erinta de a aea 8 mese de aa in i,elude rasimile saturate,produsele de paniiatie si luidele.=eimul alimentar inlude preponderent leume,rute oapte,produse oate in ire alimentare.portul nu pratia. !onditii de muna:este preent surmenaul psi"olo. Nu respet# reimul de mun# şi odi"n# Aa-e+a se/#al" nu sunt date De0rideri ocive !onsum# aea - oaional. >umeaa aproimati 15 ani, 5 țiari pe i.Neaa onsumul de alool, drouri, alimente oarte ondimentate. Atecedete 0ersoale 0atolo(ice plenetomia-1995 Din 2012 suer# de "ipertensiune arterial# radul esențiala.?eitate r..@nealopatia "ipertensia. =adiulopatie lomar#-2018 ?tita aut#-2014 !ontat u persoane de tueruloa neaa. epatit# irala< nea#. Aoli seual-transmisiile < nea#.
Aa-e+a aler(olo(ic" %lerii la mediamente, ainuri, polenuri, produse osmetie, alimentare, în+ep#turi de insete< nea#. Atecedete eredo1colaterale Mama și tata a suerit de 7%,iul el mai mare suera de 7% Aoli ereditare sau u predispoi+ie ereditar#, oli ontaioase. B"emoilia, diaetul a"arat, tueruloaC nu sunt preente la paient =isuri pentru s#n#tate: oeitate , umatul , sedentarism ,stresul =esponsailit#+ile domestie: a"ita aturile,lurul asni. !ompatiilitatea memrilor amiliei se al# în relaț ii une !omuniarea amilial# < satis##toare. mpatul maladiei asupra amiliei: "eltuieli inaniare pe tratament mpatul amiliei asupra olii:aorail pentru îns#n#toș ire , opiii ș i soția îl susține pe paient ,soția are ria de preatirea meniului "ipoalori !arateristiile eonomie, ulturale şi oupa+ionale: situația inaniar# este satis##toare, omportament adeat , iitea# eenimente ultural , teatru. Aa-e+a de asi(#rare sociala *oseda poli+# de asiurare oliatorie de asistenta mediala. Aa-e+a 0si!osocial" mpatul olii asupra st#rii emoționale < oala nu are impat asupra st#rii sale emoț ionale. istemul de suport < poiti. !ontatul u prietenii și rudele < este oarte soiail ș i are relaț ii une u prietenii ș i rudele. %tiit#ți soiale < nu a menționat ea deoseit. Valorile și redința reliioas# < reș tin ortoto. Desrierea unei ile tipie: deșteptarea la ora 6.80 serește deunul împreuna u soț ia , u masina proprie se due la luru, i de luru se înepe la ; u o anuța de aea.'a orele 18-14 ia prînul într-o aenea.i de luru se iniseaa la ora 1/.'a 1; paientul aune aasa , 1;.80 sereste ina împreuna u amilia , la orele 21-22 poate aea si a doua ina , ulare la orele 28-24. *aientul urmeaa reomandarile ompliat
mediului doar parțial din aua orarului lurului
*ereperea olii de #tre paient < paientul perepe oala sa real, e onștient de aue ș i risuri, a ae tot posiilul a sa nu se repete autiarile.
STAREA 2RE)ENTĂ A 3OLNAVULUI 4 STATUS 2RAESENS 5 &*Is0ec6ia (eeral" Starea (eeral" a olnaului este satisaatoare.!onştiin+# lar#,se orienteaa in timp, spatiu si propria persoana, semne de stupor, sopor, om#, onuilare, delir sau "aluinatii nu s-au depistat. 2o+i6ia bolav#l#i
•
• •
•
•
•
•
•
Ti0 costit#tioal-"ipersteni,talie-1,;03masa-1083M!-80,9Boeitate r C Te(#-etele <urate,palide. Emeditatea şi turorul pielii normale. Faerele - p#rul < u luiul p#strat, un"iile normale, u luiul p#strat, puls apilar nu se determin#. 7es#t#l cel#lo1adi0os suutanat deoltat eesi,repartiat pe toata supraata orporala,el mai iiil in reiunea adomenului. Ca0#l este propor+ional, punte dureroase nu se determin#. $îtul este propor+ional. $landa tiroid# iual şi palpator nu se deterimn#, pulsa+ia enelor uulare nu se determin#. 8a(lioii li-,atici Bmentonieri, sumandiulari, auriulari, lateroeriali, supralaiulari, ailari, uitali, in"inali C palpator nu se determin#, sînt nedureroşi. M#9c!ii-sînt normal deolta+i, tonusul < în norma, puterea muş"ilor - pastrata, sena+ii dureroase și induratiile lipses. 7es#t#l osos < oasele sînt propor+ionale, #r# deorma+ii, perutor punte dureroase nu se determin# . (n artiula+ii moilitatea pastrata, ara dureri3 deorma+ii, repita+ii nu se determin#. A2ARATUL RES2IRATOR
&* Is0ec6ia =espiratia naala este lier#, punte dureroase în reiunea eței, oto-mastoidian# ș i ale sinusurilor paranaale nu s-au identiiat. Nas#l: aripile nasului nu partiip# în atul de respira+ie, nu s-au identiiat seretii naale sau "erpes. Vocea: nes"imata C#tia toracic": de onorma+ie normal#, #r# deorma+ii, sapulae alatae nu sînt preente. =etra+ii parietale nu se determin#. >osele supra- şi inra- laiulare uniorme pe amele "emitorae, retra+ia sau proeminen+a lor nu se determin#. %mele "emitorae partiip# simetri şi uniorm şn atul respiratir. Ti0#l res0ira6iei este mit. Mi9c"rile res0iratorii sînt ritmie,ample, reen+a miş#rilor respiratorii este 20&min. $* 2al0a6ia @lastiitatea toraelui este p#strat#. *unte dureroase la nielul peretelui utiei toraie nu se depisteaa. Vira+iile oale sînt uniorme pe ariile simetrie ale toraelui. :* 2erc#6ia *eru+ia omparati# 'a peru+ie sunet lar pulmonar pe întreaa arie pulmonar#, pe etele anterioare, laterale și posterioare. ;* A#sc#lta6ia *e toat# aria pulmonar# se determin# murmur eiular. omote respiratorii patoloie < raluri, repita+ii, rota+ie pleural# nu se ausult#. Aron"oonia, petoriloia aon# și eoonia sunt asente. >reenț a respiratorie < 1; r&min, orelația inspir&epir este 1&8.
A2ARATUL CARDIO1VASCULAR & Is0ec6ia 'a inspe+ia aselor îtului nu se determin# pulsa+ie patoloi# a arterelor arotide, turesen+a enelor uulare sau puls enos poiti. 'a inspe+ia reiunii preordiale nu se determin# omare sau retra+ie. Foul apeian şi pulsa+ie în epiastru nu se determin#. $2al0a6ia cord#l#i 'a palpa+ie şoul apeian situat în spa+iul interostal stîn V, u 1 m interior de linia mediolaiular#. upraa+a şoului apeian aproimati 2 mG, în#l+imea, puterea şi reisten+a în norm#. Foul ardia nu se determin#. :2erc#6ia 'imitele matit#+ii ardiae sunt deplasate în stîna u 0.5-1 m.Determinarea matit#+ii relatie a ordului: limita dreapt# se al# u 2 m lateral de marinea sternului, în spa+iul interostal V3 limita stin# se al# în spa+iul interostal 5 stîn u 1 m medial de linia mediolaiular#3 limita superioar# se al# pe linia parasternal# stin#, la nielul oastei . Dimensiunile pediulului asular în spa+iul interostal 2 onstituie 6 m.BNH5mC Dimensiunea transersal# a ordului onstituie 14 m. ;A#sc#lta6ia se determina omote ardiae ritmie , atenuate. E/a-iarea vaselor sa(vie *e artera radial# puls ritmi,identi la amele mîini, u reen+a 6; &min. 'a inspeția enelor memrelor inerioare nu se determin# dilatarea arioas#, palpator semente dure şi&sau dureroase nu se determin#.Tesi#ea arterial". ra+ul stîn 18;&/;3ra+ul drept 185&;5 mm .FCC /2 &min SISTEMUL DI8ESTIV Inspectia:
!aitatea ual# #r# miros etid, muoasa de uloare ro, #r# ulera+ii sau pete >ilato. 'ima de uloare ro, umed#, #r# adipoitaşi sau ulera+ii. $iniile de uloare ro#, #r# ulera+ii sau por+iuni nerotiate, "emoraii. V#lul palatin de uloare ro, #r# ulera+ii, tonsilele palatine < ro, nu sînt "iperemiate #r# adipoit#+i.!olaterale enoase B apul meduei C şi iatrii nu se determin#. *e dinti se depisteaa arii. &* 2al0a6ia. a5 2al0a6ia s#0er,icial" %domenul este indolor. *rote+ie musular# şi "ernii B ale liniei ale, umiliale, in"inale C nu se determin#.reiuni dureroase, preenta iniltratelor, tumorilor nu se determina. Nu este preent semnul iotI"in-Alumer de iritare a peritoneului. b5 2al0a6ia 0ro,#d" d#0" Obra+6ov < Stra=esco Nu este poiila din aua oeitatii paientului. $* 2erc#6ia. 'a peru+ie se determin# sunet timpani în toate reiunile adomenului. (n aitatea adominal# nu se determin# li"id lier sau înapsulat. :* A#sc#lta6ia. 'a ausulta+ie se determin# aruimentul intestinal. >rota+ie peritoneal# nu se ausult#. S0lia
plina nu se palpea#.
FICATUL ȘI VE)ICA 3ILIARĂ
&* Is0ec6ia *roeminen+# sau pulsa+ie în reordul ostal drept şi "ipoondrul drept nu se determin#. $* 2erc#6ia Dimensiunile iatului dup# !urlo: între puntul 1 şi 2 < 10m3 între puntul 8 şi 4 < 9 m3 între puntul 8 şi 5 < ;m. :* 2al0a6ia Nu este posiila din aua oeitatii paientului. 2ANCREASUL *alpator nu se determin#. SISTEMUL URINAR &* Is0ectia Nu sunt preente edeme, tumeierea sau "iperemia pielii in reiunea lomara. $* 2al0atia mposiila din aua oeitatii 3. Percuţia imptomul $iordano Bde tapotamentC neati. SISTEMUL ENDOCRIN &* Is0ectia Depunere eesia a tesutului adipos.@deme eneraliate,u preponderenta apar in perioada alda a anului,sunt ale,puoase,moi,alde. $* 2al0area *alpator landa tiroid# nu se determin#. SISTEMUL NERVOS tarea psi"i# este normal#, dispoi+ia un#. omnul uneori deranat. lairea memoriei nu se onstata. *aientul au# ealee, amețeli, ertiuri. =ea+ia otomotorie diret# şi reipro# normal#. Dureri pe parursul nerilor, spasme, paresteii nu se determin#. (n poi+ia =omer rea+ia motorie normal#, tremorul mîinilor nu se determin#. ensiilitatea tatila, dureroasa, senitia, termia este preenta. • • • • • •
DIA8NOSTICUL 2RE)UMTIV 2e ba+a ac#+elor 0aciet#l#i. dispnee la eort ii de intensitate medie palpitatii periodie erti la s"imarea rus# a poi+iei orpului din oriontal# în ertial#3 ealee leat# de eort mediu , stresul auene ea+# în a+a o"ilor. 2e ba+a istoric#l#i act#alei boli : *aientul se onsidera olna de aproimati /-10 ani înd au ap#rut ealee, erti,dispnee leate de eorturile indelunate si stresul psi"oemotional,derel#ri de somn. -a adresat la mediul de amilie în anul 2012,unde
i s-au depistat alorile 7%:168&95 mm si a ost dianostiat u ipertensiune arteriala radul ,ris aditional inalt. -a tratat la domiiliu u t.'iinopril , t.%mlodipin , t.!lonidin.tarea paientului sa ameliorat.Valorile medii 7% pe ond de tratament administrat 140&;5 mm.Valorile maimale a 7% 1/9&95 mm 3oli asociate ?eitate r..,astimatim,splenetomia Atecedete eredo1colaterale:mama,tata-7%. Datelor obiective.masa orporala:108 I,depunerea eesia a tesutului adipos37%:165&9/mm,pulsul /;&min.>!! /8 &min.%sultati omotele ardiae ritmie , atenuate. 0res#0#e- Dia(ostic#l 0re+#-tiv: ipertensiune arterial# r. ,ris adiț ional înalt,eoluția în puseuri.?eitate radul .%stimatim.plenetomia
2la#l e/a-e#l#i de laborator si istr#-etal . @J$ - eidențierea semnelor de "ipertroie . . @o!$ < eidențierea rosimii pereților entriulari "ipertroiaț i. Determinarea raț iei de eeție. @idențierea eentualelor semne de reuritare la nielul alei mitrale, datorate "ipertroiei. @idenț ierea preenț ei sau asenț ei tromilor intraaitari sau parietali. . %nalia io"imi# și eneral# a sînelui < se a eamina luoa, olesterolul, trilieridele, Na, J, ureea, reatinina, aidul uri, determinarea preenței sau asenț ei anemiei, și a semnelor de "iperoaulailitate. V. %nalia eneral# a urinei < determinarea preenței sau asenței patoloiei renale. V. Doppler M pentru depistarea semnelor de aetare asular# V. !onsultarea otalmoloului pentru eaminarea undului o"iului, ș i eidenț ierea radului de aetare a oranelor țint# în urma 7%. V. @aluarea risului !?=@
%nalia eneral# a sînelui
14/ &dl
@ritroite
4,5 K1012
ndie de uloare
0,9;
Neutroile sementate
5L
Neutroile nesementate @uenoile 'imoite Monoite V
50L 2L 86L 5L 11mm&"
norma 180160&dl 4-5 1012 &l 0,;51,05 1-6L 4/-/2L 1-5L 19-8/L 8-11L 2-1 mm&"
@amen io"imi reatinina $luoa %'%7 %%7 protromina olesterol 7rilieride potasiu odiu
;1 5,2 mmol&l 8/ 24 ;9L 5,/ mmol&l 2,4 mmol&l 4,4 mmol&l 141 mmol&l
!onluie : dislipidemie @aluarea risului !?=@ :6-;L, ris ardioasular total maorat
Dia(ostic di,erețial. >TA esețial" Icide6a Valorile TA
Aa-estic
Feocro-ocito>TA reovas1 c#lara Dup# 40-50 de ani Deut pîna la Deut la irsta irsta tînar# 7% 7% u 7% oarte predominan ța u lailaBu predominanț# predominanța diastolia sistoli# sistoliaC >atori de ris Aoli renale 7umori Bîrsta, maline& umatul, enine a oeitatea, medulosedentarism, suprarenalelor,
posiil =au E,ect la @ste ontroloila ad-iistrare un mediamentos a -edica iei ontrol al Cliic Nu se ulu pe determin# art.renala, s"imari araarea rapida oranie din a "ipertensiunii partea altor anterior ine orane,sau aue ontrolate, are ar determina iesirea de su aeast# ontrol a 7% u tratam adeat reștere a
%ntaonisti de aliu,@! !ealee *alpitati i 7ranspi ratii *aloare
Aldesterois0ri-ar Mai reent la irsta de 20-50ani 7% u predominanța sistoliaBarater stail&paroistC %denom& "iperplaie suprarenala
%ntaonisti aliu,@!
de
laiiune enerala, rampe musulare, aritmii ardiae in lipsa mediatiei diuretie
Test#l reco-aat
@"oraie renala,e.doppleral art.renale.atiitate a
Nielul de ateolamine in urina nitimerala
*otasiul seriBrepetat de 2 oriC
Dia(ostic#l cliic : ipertensiune arterial# r. , ris adițional înalt,eoluț ia în puseuri.Dislipidemie moderat#.?eitate r.. %stimatim.plenetomia 7=%7%M@N7 7=%7%M@N7 N@>%=M%!?'?$! 1. =estriția s#rii în alimentaț ie: aproimati 6 &i. 2. =eim alimentar e"ilirat: %port alori:20-80 Ial&I&i. 8. %port "idri:Bdiurea pierderi etrarenaleCH2,0 l 4. *relurarea alimentelor:in uptor sau in orma iarta,ara adaos de ondimente. 5. 'imitarea aloria pe ontul lipidelor si luidelor:lipide:20-25L,luide:4045L3proteine:12-15L. 6. ntroduerea in alimentatie a irelor alimentare:80-40&i. /. !onsumarea minimum a 5 portii de rute,leume,paine interala,arne slaaBitel,puiC. ;. Vitamine si antioidante:omp.Vit ! 200 m,ite 1omp. 2ori&i.aps.%eit,1aps.&i,dupa masa,timp de o luna. 9. =eim rațional de mun# și odi"n#: u eitarea stresului psi"i. 10.%tiitate ii# în limitele posiilit#ț ilor,plimari in aer lier. 7=%7%M@N7 >%=M%!?'?$!: opurile: A I-b#atatirea 0ro(ostic#l#i 0aciet#l#i 3 I-b#atatirea calitatii vietii 0ri red#cerea severitatii si ,recvetei si-0to-elor
IECABtratamentul 7% C: =amipril 2,5m,ite 1omp.&i,dimineata,su ontrolul 7% Atia(re(atB pentru preenirea risului tromemoli: timp de 2 s#pt#mîniC: %ntiareante - aspirin# B800 m&i doa de în#rare, și /5 m doa de menținereC ardiomanil /5 m o pastila pe i sau aticoa(#lat idirect.ararina 5m 1ta&i,searaBedet antitromotiC, timp de / ile. 3locatele de caale de CaBeet:"ipotensi,antiaritmi,antianinosC: %mlodipina 10 m,ite 1omp&i dimineata Trata-et#l disli0ide-iei. t.imastatin 10 m seara 2ro(ostic#l. relati aorail,daa a i respetat u stritete reimul si onduit terapeutia