MANAJEMEN RESIKO PROSEDUR PROSEDU R KERJA PELAYA PELAYANAN LABORATORIUM LABORATORIUM DI SUB UNIT LABORATORIUM PUSKESMAS WIROBRAJAN MENGGUNAKAN FAILURE MOOD EFFECT ANALYSIS
L#ng$#h !: I%en&i'i$#si Pr(ses PROSEDUR PELAYANAN
1.
Petugas menerima formulir permohonan pemeriksaan laboratorium
2.
Petugas mencocokkan identitas pasien.
3.
Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan pemeriksaan sesuai jenis pemeriksaan yang diminta.
4.
Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan ; a.
Untuk pemeriksaan darah Petugas mengambil spesimen
b.
Untuk pemeriksaan urine Petugas menyuruh pasien untuk buang air kecil ditampung dalam pot yang diberikan Petugas .
c.
Untuk pemeriksaan dahak Petugas meminta pasien untuk mengeluarkan dahaknya.
d.
Untuk pemeriksaan faeces Petugas memberikan alat s!ap untuk mengambil tinja pasien.
".
Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permohonan.
#.
Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan bangko hasil pemeriksaan .
$.
Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien.
Blanko permohonan pemeriksaan laboratorium tidak terisi lengkap, misal jenis jamkes
Pencocokan identitas pasien
Pasien dengan nama !ang sama dapat tertukar pada saat pengambilan sample pemeriksaan
"
Pengambilan sampel darah %ena
&arah %ena tidak dapat terambil sesuai %olume darah !ang dibutuhkan
Pelabelan sampel pemeriksaan, misaln!a sampel urine
)abelisasi salah
4
PENYEBAB KEGAGALAN
Tenaga medis kurang teliti dalam melengkapai formulir pemeriksaan laboratorium Petugas tidak sempat melakukan cross cek, pemanggilan secara lisan han!a berdasarkan nama 'urangn!a ketelitian dan ketrampilan petugas Petugas tidak langsung melakukan pelabelan
EFEK KEGAGALAN TERHADAP PASIEN
Pasien harus menunggu proses konrmasi dari kasir ke tenaga medis pemberi formulir pemeriksaan laboratorium Pasien harus di ulang pengambilan sample pemeriksaann !a
Pasien harus di suntik ulang Pasien menerima hasil pemeriksaan laboratorium
S V
4
7
OC C
7
"
D T
7
1#
RP N
SOLUSI
196
Pengecekan ulang setiap formulir permintaan pemeriksaan laboratorium oleh paramedis
1#
$dan!a cross cek ulang identitas antara petugas pemanggil pasien dan petugas pengambil sample pemeriksaan berdasarkan kartu tanda berobat
6
(
1#
4(#
7
1
(
*6
Peningkatan ketrampilan dan teknik teknik pengambilan sampel darah )abelisasi langsung dilakukan segera setelah menerima sampel urine
*
Pemeriksaan spesimen
6
Penulisan hasil pemeriksaan laboratorium pada blanko hasil pemeriksaan
7
Pen!erahan hasil pemeriksaan )aboratorium kepada pasien
+asil pemeriksaan spesimen tidak akurat
Tulisan dalam blanko hasil pemeriksaan tidak jelas
Pasien langsung pulang setelah menerima hasil
$lat untuk pemeriksaan tidak di kalibrasi Petugas terburu. buru dalam menulis hasil pemeriksaan
Pasien merasa han!a ingin chek up dan tidak perlu berkonsultasi dengan dokter
!ang salah, sehingga dapat salah diagnosis alah diagnosis dan terapi /aktu konsultasi dokter menjadi terganggu 0kurang efektif Pasien tidak mengetahui hal hal !ang berkaitan dengan hasil pemeriksaann !a
7
"
"
7
6
*
7
1#
7#
$dan!a kalibrasi dan jad-al pera-atan alat secara rutin
147
+asil pemeriksaan )aboratorium dapat di print langsung dari alat pemeriksaann!a
1(#
dukasi mengenai pentingn!a konsultasi kepada dokter dan bah-a hasil pemeriksaan harus terekap dalam rekam medis !ang berada di ruang dokter
Pasien harus di suntik ulang Pengulangan pengambilan sampel Pasien menunggu proses konrmasi administrasi Pasien tidak mengetahui kondisi terkait hasil pemeriksaan laboratoriumn!a /aktu konsultasi dokter menjadi kurang efektif alah diagnosisi dan terapi
Pen!erahan hasil pemeriksaan )aboratorium kepada pasien
1
Permohonan pemeriksaan laboratorium
"
Pencocokan identitas pasien
4
Pe nga mbi lan sampel darah %ena
APA YANG MUNGKIN GAGAL
Pasien langsung pulang setelah menerima hasil
Blanko permohonan pemeriksaan laboratorium tidak terisi lengkap, misal jenis jamkes Pasien dengan nama !ang sama dapat tertukar pada saat pengambilan sample pemeriksaan &arah %ena tidak dapat terambil sesuai %olume darah !ang
PENYEBAB KEGAGALAN
EFEK KEGAGALAN TERHADAP PASIEN
SOLUSI
INDIKATOR KEBERHASILAN
Pasien merasa han!a ingin chek up dan tidak perlu berkonsultasi dengan dokter
Pasien tidak mengetahui hal hal !ang berkaitan dengan hasil pemeriksaann!a
'3 mengenai pentingn!a konsultasi dengan dokter dan supa!a data hasil pemeriksaan laboratorium dapat tercatat di rekam medis
1## 2 pasien melakukan konsultasi ke dokter paska pemeriksaan laboratorium
Tenaga medis kurang teliti dalam melengkapai formulir pemeriksaan laboratorium
Pasien harus menunggu proses konrmasi dari kasir ke tenaga medis pemberi formulir pemeriksaan laboratorium
$dan!a cross cek oleh paramedis mengenai kelengkapan data di blanko permintaan pemeriksaan laboratorium
1## 2 data pasien tertulis lengkap dalam blanko permintaan pemeriksaan laboratorium
Petugas tidak sempat melakukan cross cek, pemanggilan secara lisan han!a berdasarkan nama
Pasien harus di ulang pengambilan sample pemeriksaann!a
$dan!a mekanisme pencocokan identitas pasien dengan kartu tanda berobat sebelum dilakukan pengambilan sampel pemeriksaan
'urangn!a ketelitian dan ketrampilan petugas
Pasien harus di suntik ulang
Peningkatan ketrampilan dan update petugas mengenai teknik teknik pengambilan
Tidak terdapat 5#2 kejadian salah identitas pada saat penambilan sampel darah $ngka kejadian pengulangan pen!untikan ulang untuk memperoleh sampel darah
Petugas menerima formulir permohonan pemeriksaan laboratorium
2.
%rosssek kelengkapan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium oleh paramedis
3.
Petugas mencocokkan identitas pasien.
4.
%ross cek identitas pasien dengan kartu tanda berobat yang dimiliki
".
Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan pemeriksaan sesuai jenis pemeriksaan yang diminta.
#.
Petugas mengambil spesimen untuk pemeriksaan ; a.
Untuk pemeriksaan darah Petugas mengambil spesimen
b.
Untuk pemeriksaan urine Petugas menyuruh pasien untuk buang air kecil ditampung dalam pot yang diberikan Petugas .
c.
Untuk pemeriksaan dahak Petugas meminta pasien untuk mengeluarkan dahaknya.
d.
Untuk pemeriksaan faeces Petugas memberikan alat s!ap untuk mengambil tinja pasien.
$.Petugas mengecek kondisi alat &kalibrasi' (.Petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai permohonan. ).Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register dan bangko hasil pemeriksaan dengan tulisan yang jelas atau print out hasil pemeriksaan langsung dari alat 1*.Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien. 11. Petugas memberikan +, pentingnya konsultasi kepada dokter mengenai hasil pemeriksaan laboratoriumnya
L#ng$#h 8 : E9#lu#si %#ri s(lusi +#ng $i&# %es#in un&u$ 4e0e)#h#n 0#s#l#h N O
!
2
PROSES/LANGKA H
APA YANG MUNGKIN GAGAL
PENYEBAB KEGAGALAN
EFEK KEGAGALAN TERHADAP PASIEN
Pasien tidak mendapatkan penjelasan dari dokter
SV
'3 mengenai pentingn!a konsultasi dengan dokter dan supa!a data hasil pemeriksaan laboratorium dapat tercatat di rekam medis $dan!a cross cek oleh paramedis mengenai kelengkapan data di blanko permintaan pemeriksaan laboratorium
Pemahaman dari pasien menganai '3 !ang diberikan oleh petugas
'emampuan petugas dalam memberikan '3 kurang
Proses cross cek tidak rutin dilakukan
'urangn!a jumlah petugas atau adan!a tugas luar dari instansi sehingga jumlah petugas berkurang
Pasien menunggu proses konrmasi data
5
$dan!a mekanisme pencocokan identitas pasien dengan kartu tanda berobat sebelum dilakukan pengambilan sampel pemeriksaan
Proses pencocokan tidak dilakukan dengan detail
'eterbatasan -aktu petugas
alah identitas dan salah jenis pemeriksaan laboatorium !ang diinginkan
7
4
OC C 4
DT
3
RPN
KETERANGAN
48
Terjadi penurunan nilai P8
4
2
40
Terjadi penurunan nilai P8
2
2
28
Terjadi penurunan nilai P8
6
Peningkatan ketrampilan dan update petugas mengenai teknik teknik pengambilan sampel darah %ena
Tidak semua petugas menerima diklat !ang optimal
'eterbatasan dana dan & pengganti saat proses diklat
Proses pen!untikan untuk pengambilan sampel darah %ena dapat diulang beberapa kali
