FMEA kebakaran dapat terjadi tanpa terdugaDeskripsi lengkap
FMEA dilakukan bila terjadi KNC dan KPC Contoh FMEA KESALAHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAA N SAMPEL
Langkah Pertama : ! Lakukan kemungkinan kemungkinan Pen"ebab Ma#alah Ma#alah $abel !Kemungkinan penyebab kegagalan di setiap alur proses pelayanan laboratorium Pro#e# %Langkah& 1. Menerima
Failure Mode
Cau#e Failure
E''e(t Failure
%Model Ke#alahan& Pengelola laboratorium
%Pen"ebabKe#alahan& Tidak dilakukan skrining identitas
%E'ek "ang ditimbulkan& Pasien tidak mendapatkan
permintaan
mengalami kesalahan identitas
pasien, lembar permintaan
pelayanan pemeriksaan
pemeriksaan
pasien (salah nama, nama nama yang
diletakkan di kotak, tidak ada
laboratorium yang sesuai,
sama)
komunikasi antara pasien dengan
waktu tunggu lama
1 Kegagalan dalam memba!a
petugas laboratorium Tulisan dokter yang kurang jelas,
Salah dalam pengambilan
kurang teliti
sampel
Vena bayi terlalu ke!il, petugas
Pengulangan sampling,
kurang teliti dan peka, %iksasi
Ketidakpuasan pasien
2. Validasi lembar
pemeriksaan laboratorium
permintaan pemeriksaan
Ke)arahan
Sedang
Frekuen#i Kejadian Mungkin
Kemungkinandidetek#i
Mudah dideteksi
terjadi
Sedang
Mungkin
Mudahdideteksi
terjadi
laboratorium " Kegagalan dalam mendeteksi mendeteksi jumlah sampel yang diperlukan # Kegagalan dalam mendeteksi mendeteksi
3. Pengambilansampeld
arah pada bayi
jenis sampel aKegagalan dalam mendeteksi $ena
Sedang
&arang terjadi
Mudah dideteksi
b
Kegagalan dalam
melakukan sampling 4. Pemeriksaan
laboratorium
pasien kurang tepat, spuit yang digunakan kurang tepat ukurannya
1 Kegagalan dalam labeling
Kesalahan penulisan label, tidak
asil yang keluar tidak
reagen " Kegagalan dalam penulisan
dilakukan $alidasi jenis
sesuai permintaan dokter,
pemeriksaan, tidak melakukan
ketidakpuasan pasien
jenis pemeriksaan # Kegagalandalam pemeriksaan laboratorium
erat
Mungkin
Mudah dideteksi
terjadi
pemeriksaan sesuai S'P ,tidak dilakukan double check
Langkah Kedua * Lakukan )enilaian untuk tia) model ke#alahan*kegagalan: Pengukuran lihat lam)iran #etelah taha)an ini
- Sering tidakn"a terjadi %o((urren(e&: %+((& , : tidak )ernah- , #angat #ering - Kega.atann"a %#e/erit"&: %S0& , : tidak ga.at- , #angat ga.at - Kemudahan untuk terdetek#i %dete(tabilit"&: %1$& , : mudah didetek#i- , : #angat #ulit didetek#i $abel 2!Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan e%ek kegagalan kepada pasien tersebut ( critical index) Ri#k Priorit Se/erit" $aha)an Pro#e#
Kegagalan
+((urren(e %+CC&
%S0&
Sering$idakn"a$erjadi
Kega.atan n"a
" 1ete(tabilit" %1$&
Numb
Kemudahanterdet
er
ek#i
%RPN&
Priorit a#
%+CC 3 S0 3
1 Menerima permintaan
Pengelola laboratorium mengalami kesalahan
1
+
"
1$& 1
#
pemeriksaan " Validasi lembar
identitas pasien (salah nama, nama yang sama) aKegagalan dalam memba!a permintaan
1
"
"
-
-
-
#
"
"-
1
pemeriksaan laboratorium
# Pengambilan sampel darah
pemeriksaan laboratorium b Kegagalan dalam mendeteksi jumlah sampel yang diperlukan ! Kegagalan dalam mendeteksi jenis sampel aKegagalan dalam mendeteksi $ena
pada bayi
- Pemeriksaan laboratorium
b Kegagalan dalam melakukan sampling !Kegagalan pemilihan alat sampling a Kegagalan dalam labeling reagen b Kegagalan dalam penulisan jenis pemeriksaan ! Kegagalan dalam pemeriksaan laboratorium
1
.
#
1/
Langkah Ketiga : Lakukan Penentuan Cut +'' Point $abel 4!PenentuanCut Off Point (atasan) Modu# Kegagalan * ke#alahan Modus 1 Modus " Modus # Modus -
1IA5RAM PARE$+
RPN "1/ 1 -
Kumulati' "-" +" +.
Pre#enta#eKumulati' -",/ 0 +0 3",/0 1 0
2ut o%% * 1/
"
4angkah Keempat * $entukan kegiatan untuk mengata#i %de#ign a(tion*#olution&
Kegiatan 5 * Menerima Pemeriksaan 4aborat 4angkah mengatasinya * 6 4akukan Skrening 5dentitas pasien dengan pemilahan identitas sesuai dengan data pasien
- Membedakan nama yg sama dengan mengisi data lengkap pasien sesuai rekam medis pasien - Membuat %ormat pemeriksaan laborat disesuaikan dengan tindakan yang akan dilakukan - Melakukan komunikasi yang e%ekti% dengan menanyakan identitas pasien se!ara lengkap termasuk pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan
- Membuat pelabelan pada identitas pasien dengan membedakan warna yang berdasarkan pemriksaan yang beresiko tinggi Kegiatan 55 * Validasi 4embar Pemeriksaan 4aborat
4angkah mengatasinya * 6 Membuat %ormat tentang pemeriksaan yang sering dilakukan sehingga dokter untuk melakukan permintaan hanya melingkari pemriksaan yang
diinginkan
Kegiatan 555 * Pengambilan sample pada bayi 4angkah mengatasinya * 6 Melakukan On Job Training tentang tata !ara pengambilan spesimen dengan 5V ( 5ntra $ena) bayi untuk petugas lab dan perawat
- Penyediaan spuit khusus bayi sesuai dengan ukurannya Kegiatan 5V * Pemeriksaan 4aborat 4angkah mengatasinya * 6 Melakukan pelabelan pada setiap reagen
- Melakukan PM5 ( Pemantauan Mutu 5ntarnal ) dan PM7 ( Pemantauan Mutu 7ksternal) se!ara rutin - ekerjasama dengan tim audit internal terhadap pemriksaan laborat yang dilakukan sesuai dengan S'P yang ditetapkan - Melakukan !ek ulang terhadap pemeriksan laborat
Langkah Kelima : 5ambarkan alur "ang baru dengan adan"a #olu#i ter#ebut
Membuat 8ambar 9lur skema sesuai dengan masing : masing - (empat) Kegiatan diatas