FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA
Elena Agustino Blázquez (Traducción de: Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction Dysf unction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
Palabras clave clave Facilitación neuromuscular propioceptiva Patrones de movimiento en masa Patrones diagonales Estiramiento Comandos verbales Mediación verbal Contactos manuales Práctica de parte de la tarea Práctica de toda la tarea Aprendizaje por pasos Patrones unilaterales Movimientos combinados
Tracción Aproximación Resistencia máxima Contracciones repetidas Iniciación rítmica Inversión lenta Estabilización rítmica Contracción-relajación Sostén-relajación Inversión lenta-sostén-relajación Rotación rítmica
Objetivos de aprendizaje Después de estudiar este capítulo el estudiante o profesional será capaz de: 1. Nombrar a las personas que desarrollaron el enfoque de la facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF). 2. Definir PNF. 3. Enumerar los principios de PNF. 4. Describir la influencia del input sensorial en el aprendizaje motor. 5. Enumerar los elementos de la evaluación en PNF. 6. Identificar y realizar los patrones diagonales de miembro superior y de miembro inferior. 7. Describir las aplicaciones de los principios y métodos de PNF en Terapia Ocupacional. 8. Definir las palabras clave relacionadas con este enfoque.
El propósito de este capítulo es introducir al lector el enfoque de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (Propioceptive Neuromuscular Facilitation, PNF) y su aplicación en la evaluación y tratamiento de Terapia Ocupacional (TO). El capítulo incluye los principios básicos, los patrones diagonales y las principales técnicas de facilitación utilizadas en PNF. Estos conceptos vienen aplicados al final en el estudio de un caso. Para usar de forma efectiva PNF, es necesario entender el desarrollo normal, aprender las habilidades motoras para utilizar las técnicas, y aplicar los conceptos y las técnicas a las actividades de TO.
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PNF se basa en el movimiento y en el desarrollo motor normales. En la actividad motora normal, el cerebro registra el movimiento total y no la acción muscular individual.12 En el enfoque PNF se consideran los patrones de movimiento en masa, que son espirales y diagonales y se correlacionan con movimientos parecidos llevados a cabo en las actividades funcionales. En este enfoque multisensorial, las técnicas de facilitación sobre los patrones de movimiento y las posturas se realizan a través de contactos manuales, comandos verbales e inputs visuales del terapeuta. PNF es efectivo en el tratamiento de numerosas dolencias, incluyendo el Parkinson, lesiones medulares, artritis, ictus, TCE y lesiones de mano.
HISTORIA PNF se inició con el Dr. Herman Kabatt , neurofisiólogo, en los años 40. Aplicó los principios de la Neurofisiología, basándose bas ándose en el trabajo de Sherrington, al a l tratamiento de la parálisis secundaria, la poliomielitis y la esclerosis múltiple. En 1948 Kabat y Henry Kaiser fundaron el instituto Kabat-Kaiser en Vallejo, California. Allí Kabat trabajó con la fisioterapeuta Margaret Knott para desarrollar el método PNF de tratamiento. En 1951 establecieron los patrones diagonales y varias técnicas. Prácticamente no se han desarrollado nuevas técnicas desde 1951, aunque el método ha ido evolucionando. PNF se usa en la actualidad para tratar numerosas dolencias neurológicas y ortopédicas. En 1952 Dorothy Voss, fisioterapeuta, se unió al equipo del Instituto Kabat-Kaiser. Ella y Knott llevaron a cabo la enseñanza y la supervisión de los terapeutas que trabajaban en el Instituto. En 1954 Knott y Voss realizaron el primer curso de 2 semanas en Vallejo. Dos años más tarde, Harper & Row publicó la 1ª edición del libro Propioceptive Neuromuscular Facilitation , escrito por Margaret Knott y Dorothy Voss. Durante ese mismo período se publicaron varios artículos en la revista American Journal of Occupational Therapy que describían PNF y su aplicación al tratamiento de TO.3,5,6,13,19,23 El primer curso dirigido a terapeutas ocupacionales se realizó en 1974, impartido por Dorothy Voss, en la Universidad Northwestern. Desde entonces, Beverly Myers, TO, junto con otros colegas, ha impartido cursos para terapeutas ocupacionales a lo largo de los EEUU. En 1984 se impartió el primer curso dirigido a ambos profesionales, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas, en el Instituto de Rehabilitación de Chicago.15,22 Actualmente se imparten cursos dirigidos a ambos colectivos profesionales a lo largo de todo Estados Unidos.
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO Voss presentó 11 principios de tratamiento en la Universidad Northwestern en 1966. Estos principios se desarrollaron a partir de conceptos provenientes de los campos de la Neurofisiología, aprendizaje motor y comportamiento motor.20 1. Todos los seres humanos tenemos potenciales que no se han desarrollado totalmente. Esta filosofía es la base de PNF: en la evaluación y en la planificación del tratamiento, se enfatizan las habilidades y las potencialidades del paciente. Por ejemplo, el paciente que presenta debilidad en un lado del cuerpo puede usar el lado sano para asistir a la parte más débil. O el paciente hemipléjico con un brazo fláccido puede usar la musculatura de la cabeza, del
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cuello y del tronco para empezar a reforzar al brazo débil en actividades de soporte de carga. El desarrollo motor normal progresa en dirección cérvicocaudal y próximodistal. Igualmente, la evaluación y el tratamiento deben seguir esas direcciones. En el caso de enfermedad severa, nuestra atención se debe dirigir a la región de la cabeza y cuello, con sus receptores visuales, auditivos y vestibulares, y a las extremidades y a la parte superior del tronco. Si la parte superior está intacta, puede ser una fuente importante de refuerzo para la región inferior.22 La dirección próximodistal nos dice que tenemos que asegurar la función de la cabeza, cuello y tronco antes de pasar a las extremidades. Hasta que el paciente no consiga un control adecuado de las partes proximales, no conseguirá desarrollar las habilidades motoras finas. El comportamiento motor primario está dominado por la actividad refleja. El comportamiento motor maduro viene dado por los reflejos posturales. A medida que el ser humano madura, se integran los reflejos primitivos para permitir el desarrollo progresivo desde por ejemplo voltear hasta gatear y sentarse. Los reflejos también tienen efecto sobre los cambios en el tono de las extremidades. Hellebrandt et al.10 estudiaron el efecto del reflejo tónico cervical y del reflejo tónico cervical asimétrico sobre los cambios en el tono y en el movimiento de las extremidades de un adulto normal. Encontraron que los movimientos de la cabeza y del cuello afectan de forma significativa a los movimientos del brazo y de la pierna. Aplicando esto al tratamiento, los extensores de codo débiles se pueden reforzar con el reflejo tónico cervical asimétrico, haciendo que el paciente mire hacia el lado afectado. El comportamiento motor primario se caracteriza por el movimiento espontáneo, con oscilaciones entre extremos de flexión y extensión. Estos movimientos son rítmicos. En el tratamiento es importante prestar atención a las dos direcciones del movimiento. Cuando el TO está trabajando con un paciente el levantarse de una silla, también debe prestar atención a la acción de sentarse. Es frecuente que los pacientes pierdan la contracción excéntrica, y les cueste trabajo recuperarla. Si no se trata adecuadamente, el paciente puede “dejarse caer” con un control motor inadecuado. De forma similar, en el entrenamiento de las AVD el paciente debe aprender cómo desvestirse igual que aprende cómo vestirse. El desarrollo del comportamiento motor se expresa en una secuencia ordenada de patrones totales de movimiento y postura. En el niño normal la secuencia de patrones totales se demuestra a través de la progresión en el desplazamiento. El niño aprende a voltearse, arrastrarse, y finalmente a levantarse y caminar. A través de estas etapas de locomoción el niño también aprende a usar las extremidades en patrones diferentes y en posturas diversas. Inicialmente se usan las manos para alcanzar y coger en las posturas más estables: en supino y en prono. A medida que el control postural avanza, se empiezan a usar las manos tendido de lado, sentado y en pie. Para maximizar la eficacia motora, se le deben dar al paciente oportunidades de trabajar en distintas posturas del desarrollo. El uso de las extremidades en patrones totales requiere su interacción con componentes de patrones de la cabeza, cuello y tronco. Por ejemplo, en un golpe de raqueta de tenis, el brazo y la cabeza, cuello y tronco se mueven en la dirección del golpe. Sin la interacción de los componentes proximales y distales el movimiento tendría menos fuerza y coordinación.
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6. El desarrollo motor sigue pautas cíclicas, de manera que existen cambios entre la dominancia flexora y la dominancia extensora. Los cambios entre antagonistas ayudan a desarrollar el balance y el control muscular. Una de las principales metas del tratamiento de PNF es alcanzar un balance entre antagonistas. En el desarrollo, el niño alcanza este balance antes de deslizarse: cuando se balancea sobre las manos y rodillas hacia delante (extensor dominante) y hacia atrás (flexor dominante). Se tienen que haber conseguido el balance y el control postural antes de que se pueda producir este movimiento. Es importante conseguir el balance entre músculos antagonistas 1º observando dónde existe el desequilibrio y a continuación facilitando el componente más débil. Por ejemplo, si un paciente que ha sufrido un ictus presenta una sinergia flexora (flexor dominante), se debe facilitar la extensión. 7. El desarrollo motor normal sigue un orden secuencial, pero no “paso a paso”, sino que existe una superposición. El niño no perfecciona una actividad antes de pasar a otra más avanzada. Cuando nos preguntamos en qué patrón global debemos posicionar al paciente, tenemos que tener el cuenta el desarrollo motor normal. Si una técnica o una postura no es efectiva, se debe intentar realizar la actividad en otra postura del desarrollo. Por ejemplo, si un paciente atáxico es incapaz de escribir en sedestación, sería necesario practicar la escritura en una postura con más apoyo, como es el decúbito prono sobre los codos. Si el niño “regresa” a una postura más segura cuando está realizando una tarea compleja de control motor fino, con más razón lo tiene que hacer el paciente. Por otro lado, si el paciente no ha perfeccionado una actividad motora como la deambulación en terreno llano, le puede venir bien intentar otra actividad más compleja como es subir y bajar escaleras, porque ello puede influir en la mejora de la deambulación. Para el paciente es natural moverse arriba y abajo en la secuencia del desarrollo, y esto posibilita múltiples y variadas oportunidades para practicar actividades motoras. También se deben considerar las exigencias cognitivas de la tarea en relación con el grado de desarrollo de la postura. Cuando variamos la posición del paciente, cambiando la base de apoyo o cambiando el peso en las extremidades, influimos en la calidad del procesamiento visual y cognitivo. 8. La marcha depende de la contracción recíproca entre flexores y extensores, y el mantenimiento de la postura requiere un ajuste continuo. Un ejemplo de disbalance lo vemos en un paciente que ha sufrido un TCE y que es incapaz de mantenerse sentado haciendo una tarea sobre la mesa debido a la dominancia del tono extensor del tronco. Otro ejemplo es el de un paciente hemipléjico con flexores de dedos acortados debido al tono flexor dominante en la mano. En el tratamiento se debe incidir en la corrección de estos desequilibrios. En presencia de espasticidad, 1º se debe inhibir y después pasamos a facilitar los músculos antagonistas, reflejos y las distintas posturas. 9. La mejora de la habilidad motora depende del aprendizaje motor. El input multisensorial que realiza el terapeuta facilita el aprendizaje motor del paciente y es un componente fundamental de la PNF. Por ejemplo, el terapeuta puede trabajar en un paciente la actividad flexora del hombro tratando de alcanzar una taza de un estante. El terapeuta dice “alcanza la taza” para añadir input verbal. El paciente debe mirar en la dirección del movimiento para que la visión mejore la respuesta motora. De esta manera, se usan inputs táctiles, auditivos y visuales. Se alcanza el aprendizaje motor cuando ya no se necesitan estas ayudas externas para la realización correcta de la tarea.
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10. Se utilizan la estimulación y la actividad repetitivas para crear y retener el aprendizaje motor y desarrollar fuerza y resistencia. Igual que el terapeuta que está aprendiendo PNF tiene que tener la oportunidad de practicar las técnicas, el paciente también tiene que tener oportunidad de aprender nuevas habilidades motoras. En el proceso de desarrollo, el niño repite constantemente una habilidad motora en múltiples posiciones hasta que la perfecciona, como cuando está aprendiendo a caminar. Falla numerosos intentos, pero insiste hasta que lo consigue. Cuando aprende la actividad, ésta entra dentro del repertorio motor del niño, y es capaz de utilizarla automáticamente siempre que la situación lo requiera.22 Lo mismo sucede cuando una persona está aprendiendo a jugar al tenis o a tocar el piano. Sin la oportunidad de practicar, no se puede dar el aprendizaje motor. 11. Las actividades dirigidas a una meta (propositivas, propias de la TO), junto con técnicas de facilitación aceleran el aprendizaje de patrones globales, como la deambulación y actividades de auto-cuidado. Cuando las técnicas de facilitación se aplican al auto-cuidado, el objetivo es mejorar la capacidad funcional, pero no es suficiente con la instrucción y la práctica del paciente solo. La corrección de las deficiencias se realiza aplicando directamente contactos manuales y técnicas para facilitar la respuesta deseada.11 Este enfoque en el tratamiento puede significar aplicar estiramiento a los extensores de los dedos para facilitar la suelta de un objeto o hacer aproximación articular de hombros y pelvis de un paciente atáxico para darle estabilidad mientras el paciente está de pie lavando los platos.
APRENDIZAJE MOTOR El aprendizaje motor requiere un enfoque multisensorial, estando implicados los sistemas auditivo, visual y táctil. A cada paciente se le debe aplicar un input sensorial aplicado a su enfermedad, y debe variar a medida que el paciente progresa. También se deben considerar el nivel de desarrollo del paciente y su capacidad de colaboración. 22 No es lo mismo tratar a un paciente afásico que a un paciente con una lesión en la mano, ni a un niño igual que a un adulto.
Sistema auditivo Los comandos verbales deben ser breves y claros. Es importante el momento en el que se da el comando, de manera que no sea ni demasiado pronto ni demasiado tarde con respecto al acto motor. El tono de voz también puede influir en la calidad de la respuesta del paciente. Buchwald4 establece que los tonos de voz de intensidad moderada estimulan la actividad de las motoneuronas gamma y los tonos más bajos la actividad de las α-motoneuronas. Los comandos fuertes y agudos simulan una situación de estrés y se usan cuando se quiere conseguir una estimulación máxima de la respuesta motora. El tono de voz suave se usa para trabajar movimientos suaves y/o cuando existe dolor. Cuando el paciente está dando una buena respuesta se debe usar un tono moderado.22 Loomis y Boersma 14 estudiaron otro efecto del feedback auditivo sobre la respuesta motora. Utilizaban lo que llamaron una “estrategia de mediación verbal” para enseñar a transferirse desde la silla de ruedas de una manera segura a pacientes que habían sufrido un ACV derecho. Les enseñaron a los pacientes que cuando hicieran la transferencia debían ir diciendo en voz alta los pasos que iban haciendo, de tal modo que sólo los
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pacientes que utilizaban esta mediación verbal conseguían hacer las transferencias de una manera segura e independiente. Estos pacientes también retenían mejor en la memoria la secuencia de pasos, sugiriendo que la mediación verbal ayuda a alcanzar la independencia mejorando la secuenciación y disminuyendo los errores.
Sistema visual Los estímulos visuales ayudan en la iniciación y en la coordinación del movimiento. Se le debe dar input visual al paciente para asegurarnos de que hace la actividad en la dirección correcta del movimiento. Por ejemplo, la posición del terapeuta es importante porque el paciente suele usar la posición o el movimiento del terapeuta como ayuda visual. Si la dirección deseada del movimiento es hacia delante, el terapeuta se debe posicionar diagonalmente enfrente del paciente. También hay que considerar el emplazamiento de la tarea; si la meta del tratamiento es incrementar la rotación de cabeza, cuello y tronco hacia la izquierda, la tarea se debe colocar enfrente y a la izquierda del paciente.
Sistema táctil
En el desarrollo el sistema táctil madura antes que los sistemas auditivo y visual7, y se considera que es más eficiente, ya que tiene capacidad de discriminación temporal y espacial, en oposición al sistema visual que sólo tiene discriminación espacial, y al sistema auditivo que sólo puede hacer discriminaciones temporales.8 Según Affolter 2, durante el desarrollo, el procesamiento de la información táctil-cinestésica se considera fundamental para construir la experiencia cognitiva y emocional. Ver y oír el mundo no produce en él ningún cambio, sin embargo, el mundo no puede tocarse sin que haya algún cambio. En los cursos de PNF se cita con frecuencia un proverbio chino que refuerza esta idea: “Yo oigo y olvido, yo veo y recuerdo, yo hago y entiendo” . Para el paciente es importante sentir patrones de movimiento coordinados y equilibrados. En PNF, el input táctil viene dado por los contactos manuales del terapeuta dirigidos a guiar y reforzar la respuesta deseada. Esto incluye tocar ligeramente al paciente para guiar el movimiento, aplicando estiramiento para iniciar el movimiento, y resistencia para fortalecer. El tipo y extensión del contacto manual dependen del estado clínico del paciente, lo cual se determina a través de la evaluación y reevaluación. Por ejemplo, en presencia de inestabilidad músculo-esquelética puede estar contraindicado el uso de estiramiento o resistencia. Igualmente, no se deberían utilizar si provocan aumento de dolor y/o distonía. Para incrementar la velocidad y la precisión del trabajo motor el paciente necesita practicar. A través de la repetición, los patrones se hacen automáticos sin esfuerzo voluntario. PNF utiliza los conceptos de “práctica de parte de la tarea” y “práctica de toda la tarea”. En otras palabras, para aprender la tarea entera, se debe poner énfasis en la práctica de las partes que el paciente no puede realizar de forma independiente. El término “aprendizaje por pasos” describe la importancia de una parte en la realización del todo.22 Se mejora la realización de cada paso de la tarea combinando su práctica con “pistas” sensoriales apropiadas y técnicas de facilitación. Por ejemplo, un paciente que está aprendiendo a transferirse desde la silla de ruedas a una tabla de bañera puede tener dificultades para elevar la pierna por encima del borde de la bañera. Se debería practicar pues esta parte de la actividad, con repetición y técnicas de facilitación para los flexores de cadera durante la realización de la transferencia. Cuando la realización de la transferencia se vuelve más fácil y coordinada, ya no es tan necesario practicar cada parte individualmente ni facilitar el movimiento.
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En resumen, para se dé el aprendizaje motor son necesarios varios componentes. En el tratamiento con PNF, estos componentes incluyen el input sensorial dado por los comandos verbales del terapeuta, ayudas visuales, y contactos manuales. El tacto es la forma de estimulación más eficiente y da al paciente la oportunidad de sentir un movimiento normal. El paciente debe practicar las habilidades motoras en situaciones de la vida funcionales. Inicialmente se necesitan los contactos manuales y el input sensorial del terapeuta, y deben ir disminuyendo a medida que el paciente aprende el movimiento. La cantidad de feedback que da el terapeuta también debe ir decreciendo a medida que el paciente aprende a activar su feedback interno para detectar y corregir los errores.
VALORACIÓN Valorar al paciente requiere por parte del terapeuta habilidades observacionales y tener conocimiento del movimiento normal. La valoración inicial debe determinar las habilidades, deficiencias y potencial del paciente. Una vez que se establece el plan de tratamiento, se debe realizar una valoración continuada para comprobar su efectividad e ir haciendo modificaciones a medida que el paciente progresa. La valoración en PNF sigue una secuencia de proximal a distal. Lo primero que hay que considerar son las funciones vitales y otras relacionadas con ellas, como: respiración, deglución, producción de voz, musculatura facial y oral, y control viso-ocular. Debemos anotar cualquier lesión o alteración que encontremos. Después pasamos a la región cefálica y cervical. Las deficiencias en está área afectan directamente a la función de los MMSS y el tronco superior. Se observan las posiciones de cabeza y cuello en varias posturas y patrones globales durante la realización de actividades funcionales. Es importante anotar: 1) dominancia de tono flexor o extensor, 2) alineamiento (en la línea media o hacia un lado), y 3) estabilidad y movilidad. 15 Tras la observación de cabeza y cuello, la valoración se continúa por las siguientes partes del cuerpo: tronco superior, MMSS, tronco inferior y MMII. Se valora cada segmento individualmente en patrones de movimiento específicos, así como en actividades en las que los distintos segmentos corporales interactúan. Por ejemplo, la flexión de hombro se puede observar en un patrón de movimiento individual de la extremidad superior, tal como sucede durante el volteo. A lo largo de la valoración, nos debemos hacer las siguientes preguntas: 1. ¿Es necesaria mayor estabilidad o movilidad? 2. ¿Existe un balance entre flexores y extensores, o hay alguno dominante? 3. ¿El paciente es capaz de moverse en todas las direcciones? 4. ¿Cuáles son las principales limitaciones? (debilidad, incoordinación, espasticidad, contracturas, etc.) 5. ¿El paciente es capaz de adoptar una determinada postura y mantenerla? Si no es así, ¿Qué patrones o posturas son inadecuadas? 6. ¿Son las limitaciones más proximales o distales? 7. ¿A qué input sensorial es más sensible el paciente? (auditivo, visual o táctil) 8. ¿A qué técnicas de facilitación responde mejor el paciente? Finalmente, debemos observar al paciente durante la realización de las actividades de auto-cuidado y otras AVDs, para determinar si la utilización de patrones individuales y totales es adecuada dentro del contexto de una actividad funcional. El desempeño del paciente puede variar entre una actividad y otra. Normalmente el paciente después de terminar su tratamiento en el contexto clínico estructurado de la TO o de la fisioterapia
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y pasar al ambiente menos estructurado de su casa y comunidad, empeora su desempeño motor. Por ello el plan de tratamiento debe incluir la práctica de la actividad en diversas localizaciones donde esa actividad se puede dar.
IMPLEMENTACIÓN DEL TRATAMIENTO Después de la valoración establecemos un plan de tratamiento que incluye metas que esperamos que el paciente consiga. Usamos las técnicas que creemos que son más adecuadas para trabajar la postura y el movimiento. De igual modo, seleccionamos los patrones globales y patrones de facilitación más adecuados para mejorar la ejecución del paciente.
Patrones diagonales Los patrones diagonales usados en PNF son patrones de movimiento en masa que se observan en la mayoría de las actividades funcionales. Parte del trabajo de la valoración e intervención del TO debe ser reconocer esos patrones diagonales en la realización de las AVDs. Necesitamos conocer estas diagonales para identificar las áreas de deficiencia. Se pueden observar dos movimientos diagonales en cada parte del cuerpo: cabeza y cuello, tronco superior e inferior, y en las extremidades. Cada patrón diagonal tiene un componente de flexión y otro de extensión, ambos con rotación y movimiento hacia la línea media o alejándose de ella. Los patrones de cabeza, cuello y tronco se refieren a: a) flexión con rotación hacia la derecha o izquierda y b) extensión con rotación hacia la derecha o izquierda. Estos patrones proximales se combinan con las diagonales de las extremidades. Las diagonales de MS y MI se describen de acuerdo a tres componentes de movimiento del hombro y de la cadera: (1) flexión y extensión, (2) ABD y ADD y (3) rotación interna y externa. Voss20 definió de forma resumida los patrones de las extremidades en 1967: diagonal 1 (D1) con flexión/extensión y diagonal 2 (D2) con flexión/extensión. Los puntos de referencia para la flexión y extensión son las articulaciones del hombro y de la cadera, en el MS e inferior, respectivamente. En las actividades funcionales no se realizan todos los componentes del rango total de movimiento (ROM). Aún más, durante su ejecución las diagonales interactúan cambiando de un patrón a otro cuando se cruzan en los planos transverso y sagital del cuerpo.17
Patrones unilaterales 1. Miembro superior (MS) D1 flexión (antagonista de D1 extensión): elevación, abducción y rotación de la escápula; flexión, aducción y rotación externa de hombro; codo en flexión o extensión; supinación de antebrazo; flexión de muñeca con inclinación radial; flexión y aducción de dedos; aducción de pulgar (Fig. 35-1, A). Ejemplos en actividades funcionales: el movimiento de llevarse el alimento a la boca, golpe de derecha en el tenis, peinar el cabello de la parte izquierda de la cabeza con la mano derecha (Fig. 35-2, A), voltearse de supino a prono. 2. MS D1 extensión (antagonista de D1 flexión): depresión, aducción y rotación de escápula; extensión, abducción y rotación interna de hombro; codo en flexión o extensión; antebrazo en pronación; muñeca en extensión con inclinación cubital; extensión y abducción de dedos; pulgar en abducción palmar (Fig. 35-1, B).
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Ejemplos: abrir la puerta del coche desde dentro (Fig. 35-2, B), golpe de revés en el tenis, voltearse de prono a supino.
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Diagonal 1 (D1) * La extensión D1 empieza en el rango más acortado de la flexión en D1, con la mano cerrada con inclinación radial * La extensión en la diagonal se realiza llevando la mano abriéndose hacia inclinación ulnar * Los ojos siguen la mano, por lo cual la cabeza y la mano cruzan la línea media * Los codos pueden permanecer extendidos o flexionarse y extenderse
Fig. 35-1. A, Patrón en flexión de la diagonal 1 en el miembro superior. B, Patrón en extensión de la diagonal 1 en el miembro superior. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
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Fig. 35-2. A, patrón en flexión de la diagonal 1 en miembro superior, peinando el cabello del lado contralateral. B, patrón en extensión de la diagonal 1 en miembro superior, empujando para abrir la puerta del coche. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
3. MS D2 flexión (antagonista de D2 extensión): elevación, aducción y rotación de escápula; flexión, abducción y rotación externa de hombro; codo en flexión o extensión; antebrazo en supinación; muñeca en extensión con inclinación radial; extensión y abducción de dedos; pulgar extendido (Fig. 35-3, A). Ejemplos:
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peinar el cabello de la parte derecha de la cabeza con la mano derecha (Fig. 354, A), elevar la raqueta en el saque de tenis, nadar a espalda. 4. MS D2 extensión (antagonista de D2 flexión): depresión, abducción y rotación de escápula; extensión, aducción y rotación interna de hombro; codo en flexión o extensión; antebrazo pronado; muñeca en flexión con inclinación cubital; dedos en flexión y aducción; pulgar en oposición (Fig. 35-3, B). Ejemplos: lanzamiento en béisbol, golpear la pelota en el saque de tenis, abrocharse los botones de la parte izquierda de unos pantalones con la mano derecha (Fig. 35-4, B). El componente rotacional en las diagonales de MI D1 en flexión y extensión es paralelo al de las diagonales de MS.
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Diagonal 2 (D2) * La extensión D2 empieza en el rango más acortado de la flexión en D2, con la mano abierta con inclinación radial * La extensión en la diagonal se realiza llevando la mano cerrándose hacia inclinación ulnar * Todos los patrones diagonales cruzan la línea media cuando se hacen a lo largo del rango completo * Los codos pueden permanecer extendidos o flexionarse y extenderse
Fig. 35-3. A, Patrón en flexión de la diagonal 2 en el miembro superior. B, Patrón en extensión de la diagonal 2 en el miembro superior. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
5. MI D1 flexión (antagonista de D1 extensión): flexión, aducción y rotación externa de cadera; rodilla en flexión o extensión; tobillo y pie en dorsiflexión con inversión y dedos extendidos. Ejemplos: dar una patada a un balón de fútbol, voltearse de supino a prono, ponerse un zapato con las piernas cruzadas (Fig. 35-5, A). 6. MI D1 extensión (antagonista de D1 flexión): extensión, abducción y rotación interna de cadera; rodilla en flexión o extensión; tobillo y pie en flexión plantar con eversión y dedos en flexión. Ejemplos: meter la pierna dentro de los pantalones (Fig. 35-5, B), voltearse de prono a supino. El componente rotacional en las diagonales de MI D2 en flexión y extensión es paralelo al de las diagonales de MS.
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Fig. 35-4. A, patrón en flexión de la diagonal 2 en miembro superior, peinando el cabello del lado homolateral. B, patrón en extensión de la diagonal 2 en miembro superior, cerrando la cremallera lateral de unos pantalones. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
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Fig. 35-5. A, patrón en flexión de la diagonal 1 en miembro inferior se observa en la pierna que cruzamos para atar los cordones del zapato. B, patrón en extensión de la diagonal 1 en miembro inferior, empujando hacia arriba unos pantalones. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
7. MI D2 flexión (antagonista de D2 extensión): flexión, abducción y rotación interna de cadera; rodilla en flexión o extensión; tobillo y pie en dorsiflexión con eversión y dedos extendidos. Ejemplos: patada de kárate (Fig. 35-6, A).
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8. MI D2 extensión (antagonista de D2 flexión): extensión, aducción y rotación externa de cadera; rodilla en flexión o extensión; tobillo y pie en flexión plantar con inversión y dedos flexionados. Ejemplos: la patada que se da durante la natación, sentarse en el suelo con las piernas extendidas y cruzadas (Fig. 35-6, B).
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Fig. 35-6. A, patrón en flexión de la diagonal 2 en miembro inferior, en un golpe de kárate. B, en extensión de la diagonal 2 en miembro inferior, en sedestación con las piernas extendidas y cruzadas. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
Patrones bilaterales Podemos reforzar los movimientos de las extremidades combinando las diagonales en patrones bilaterales, de tal forma: 1. Patrones simétricos: los MMSS o los MMII realizan movimientos similares al mismo tiempo (Fig. 35-7, A). Ejemplos: extensión bilateral simétrica D1, como cuando nos apoyamos en la silla para levantarnos (Fig. 35-8, A); extensión bilateral simétrica D2, por ejemplo cuando te empiezas a quitar un jersey (Fig. 35-8, B); flexión bilateral simétrica D2, por ejemplo cuando elevamos los brazos para coger un objeto que está en un estante alto (Fig. 35-8, C). Los patrones bilaterales simétricos de MS facilitan la flexión y extensión de tronco. 2. Patrones asimétricos: los MMSS o MMII realizan a la vez movimientos hacia un mismo lado del cuerpo, lo que facilita la rotación de tronco (Fig. 35-7, B). Los patrones asimétricos se pueden realizar con los brazos en contacto, como cuando se da un golpe para talar un árbol o cuando se eleva algo (Fig. 35-9 y 3510), en donde se observa la rotación de casi todo el tronco. El tener los brazos en contacto, tocándonos a nosotros mismos, lo vemos en ocasiones en las que existe dolor o cuando hacemos un movimiento y necesitamos mayor control o fuerza.22 Esto ocurre, por ejemplo, en el jugador de béisbol o en el tenista, que usan el revés a dos manos para incrementar el control y fuerza del golpe. Ejemplos de patrones asimétricos: la flexión bilateral asimétrica a la izquierda, con el brazo izquierdo en flexión D2 y el brazo derecho en flexión D1, como cuando nos ponemos el pendiente de la oreja izquierda (Fig. 35-11), y extensión asimétrica bilateral hacia la izquierda, con el brazo derecho en extensión D2 y el
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brazo izquierdo en D1 extensión, como cuando abrochamos una cremallera del lado izquierdo. 3. Patrones recíprocos: los MMSS o MMII se mueven simultáneamente en direcciones opuestas, en la misma diagonal o en diagonales distintas. Si las extremidades pareadas realizan movimientos en diagonales combinadas (Fig. 35-7, C), se da un efecto estabilizador de la cabeza, cuello y tronco, debido a que el movimiento opuesto de las extremidades se realiza mientras la cabeza y el cuello permanecen en la línea media. Durante las actividades que requieren un equilibrio y un balance altos, los patrones asimétricos con diagonales combinadas se realizan con un miembro en D1 extensión y el otro en D2 flexión. Ejemplos: lanzamiento en el béisbol y andar sobre una barra de equilibrio con un miembro en patrón diagonal flexor y el otro miembro en patrón diagonal extensor (Fig. 35-12). Por el contrario, los patrones recíprocos con la misma diagonal, tales como el balanceo del brazo durante la deambulación, facilitan la rotación del tronco.
Movimientos combinados de MMSS y MMII La interacción entre MMSS y MMII da como resultado: Patrones ipsilaterales, con las extremidades del mismo lado moviéndose en la misma dirección y al mismo tiempo Patrones contralaterales, con extremidades opuestas moviéndose en la misma dirección y al mismo tiempo Patrones diagonales recíprocos, con extremidades contralaterales moviéndose en la misma dirección y al mismo tiempo, mientras las extremidades contralaterales opuestas se mueven en la dirección opuesta (Fig. 35-7, D, E y F). Estos movimientos combinados se observan en actividades como el gateo y la marcha. Conocer estos patrones es importante a la hora de valorar las capacidades motoras del paciente. Los patrones ipsilaterales son más primitivos desde el punto de vista del desarrollo e indican una carencia de integración bilateral; en ellos también se observa menos rotación. Con lo cual el objetivo del tratamiento es progresar desde patrones ipsilaterales a patrones contralaterales y diagonales recíprocos. El uso de los patrones diagonales recíprocos en el tratamiento tiene varias ventajas; primero, permiten cruzar la línea media. Este movimiento es especialmente importante cuando tratamos de remediar déficits motores perceptuales tales como la hemineglicencia, en la que las metas del tratamiento son la integración de ambos lados del cuerpo y la conciencia del lado negligente. Segundo, cada músculo tiene un patrón óptimo de funcionamiento. Por ejemplo, al paciente que presenta una oposición del pulgar débil le ayuda el movimiento activo en extensión D2. Análogamente, la extensión D1 es el patrón óptimo para la extensión cubital de la muñeca. Tercero, los patrones diagonales recíprocos utilizan grupos de músculos, lo cual es típico del movimiento que observamos en las actividades funcionales. Por ejemplo, en la alimentación, la acción de llevarse la mano a la boca se realiza en un patrón de movimiento en masa (flexión D1), que usa simultáneamente varios músculos. Finalmente, la rotación siempre está presente (por ejemplo, la rotación del tronco a la derecha o a la izquierda y la pronación y supinación del antebrazo). Con frecuencia en una lesión o en el proceso de envejecimiento se deteriora el movimiento de rotación, pudiendo ser facilitado con estos patrones diagonales. En el tratamiento, se debe dar énfasis al uso de actividades en las que el movimiento se dé en diagonal. Por ejemplo, si el paciente está trabajando lijando madera, se puede facilitar la rotación del tronco con extensión colocando la madera sobre un plano inclinado en diagonal. •
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•
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A
B
Simétrico
Asimétrico
Ipsilateral
Contralateral
C Recíproco
Recíproco diagonal
Fig. 35-7. A, Patrones simétricos. B, Patrones asimétricos. C, Patrones recíprocos. D, Patrón ipsilateral. E, Patrón contralateral. F, Patrón recíproco diagonal. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
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A
B
C
Fig. 35-8. A, patrón en extensión de la diagonal 1, simétrico bilateral de MMSS, empujando contra la silla para levantarse. B, patrón en extensión de la diagonal 2, simétrico bilateral de MMSS, cuando empieza a quitarse la camiseta. C, patrón en flexión de la diagonal 2, simétrico bilateral de MMSS, cuando se alcanza un objeto que está sobre una estantería alta. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
A
B
Patrón bilateral asimétrico “talar” * La extremidad opuesta (derecha) está en extensión de la D2. La mano agarra la muñeca del brazo guía (izquierdo). * La inversión desde extensión (D1 y D2) a flexión (D1 y D2) es el inverso del golpe de tala.
Fig. 35-9. Patrón bilateral asimétrico “talar”. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
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A
B
Patrón bilateral asimétrico “elevar”
* En el movimiento de elevar la mano se abre con abducción, flexión D1, y flexión D2, y se cierra con aducción, extensión D1 y extensión D2. El movimiento inverso desde flexión (D1 y D2) a extensión (D1 y D2) es el “inverso del movimiento de elevación” * El contacto con la extremidad opuesta promueve la estabilidad y la percepción.
Fig. 35-10. Patrón bilateral asimétrico “elevar”. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
Fig. 35-11. El acto de ponerse un pendiente requiere el uso de un patrón en flexión asimétrico bilateral de MMSS. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
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Fig. 35-12. Para caminar sobre una barra de equilibrio se utiliza un patrón recíproco bilateral de MMSS. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5ª edición, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.
Patrones totales En PNF las posturas del desarrollo también se llaman patrones totales de movimiento y postura.16 Estos patrones totales requieren la interacción entre los componentes proximales (cabeza, cuello y tronco) y los componentes distales (extremidades). Es importante llegar a realizar una postura y mantenerla. Cuando el paciente no puede sostener una postura, se debe poner énfasis en que llegue a conseguir realizarla.21 Por ejemplo, antes de que el paciente pueda sostener la posición sedente, debe haber conseguido realizar patrones totales de movimiento más básicos del desarrollo, tales como el volteo y el pasar de acostado sobre un lado a sentado sobre un lado. En las actividades de TO se puede incluir el alcanzar activamente posturas. Por ejemplo, una actividad de alcance y colocación no se debe incluir en el tratamiento hasta que el paciente sea capaz de alcanzar un objeto desde la posición supina y de colocar el objeto en la posición de acostado sobre un lado. El uso de patrones totales también puede reforzar los movimientos individuales de las extremidades. Por ejemplo, en una actividad como limpiar con un trapo una estantería, la extensión de muñeca del brazo que tiene el trapo se refuerza cuando se apoya hacia delante sobre el otro brazo. Varios factores apoyan el uso de patrones totales en el tratamiento con PNF. 16 Primero, forman parte del proceso de desarrollo normal de todos los seres humanos. Así, la recapitulación de estas posturas es significativa para el paciente y hace que se realizan con menos dificultad. Segundo, el movimiento dentro y fuera de patrones totales y la capacidad de mantener posturas mejoran los componentes del desarrollo normal, tales como la integración de los reflejos, el balance entre antagonistas, y el desarrollo del control motor en las direcciones céfalocaudal y próximodistal. Tercero, el uso de patrones totales mejora la habilidad para alcanzar y mantener posturas, lo cual es importante en todas las actividades funcionales. La secuencia y procedimientos para tratar a los pacientes con las posturas del desarrollo fueron descritos por Voss. En 1981 Myers editó un vídeo en el que mostraba el uso de la secuencia y procedimientos en TO.16
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Procedimientos Las técnicas de PNF se aplican al movimiento y a la postura. Entre estas técnicas hay procedimientos básicos considerados esenciales para el enfoque de PNF. Anteriormente vimos dos procedimientos: comandos verbales y pistas visuales. Ahora vamos a ver otros. Los contactos manuales se refieren al contacto de las manos del terapeuta en el paciente. Estos contactos son más efectivos cuando se realizan directamente sobre la piel. La presión ejercida por el terapeuta sirve como mecanismo facilitador y como “pista” para ayudar al paciente a entender de forma anticipada la dirección del movimiento.22 El grado de presión ejercido depende de la técnica que se esté utilizando y de cuál sea la respuesta deseada. La localización de los contactos manuales se elige teniendo en cuenta el grupo de músculos, tendones y articulaciones responsables de la respuesta. Si el paciente tiene dificultad para alcanzar la parte posterior de la cabeza para peinarse debido a debilidad de la escápula, el patrón de movimiento deseado es D2 flexión. Los contactos manuales se deberían aplicar a la superficie posterior de la escápula para reforzar los músculos que la elevan, aducen y rotan. Se usa el estiramiento para iniciar el movimiento voluntario y aumentar la velocidad de la respuesta de los músculos débiles. Esto se basa en el principio neurofisiológico de Sherrington de la inervación recíproca. 18 Cuando se estira un músculo, las fibras Ia y II mandan señales excitatorias a las α-motoneuronas que lo inervan. Simultáneamente se mandan señales inhibitorias a los músculos antagonistas.7 Cuando se utiliza el estiramiento, la parte que se va a facilitar se debe posicionar en el rango extremo de estiramiento del patrón (o donde el paciente siente tensión en todos los componentes musculares del patrón). Este rango debe ser también el más acortado del patrón antagonista. Se debe poner especial atención al componente rotacional del patrón, ya que es el responsable de la elongación de las fibras de los músculos. El paciente debe empezar el movimiento al mismo tiempo que se elicita el reflejo de estiramiento. Los comandos verbales también deben coincidir con la aplicación del estiramiento, para reforzar el movimiento. El paciente debe ser capaz de discriminar entre estiramiento y un aumento del dolor, para no causar desequilibrios musculares. La tracción facilita los receptores articulares al crear una separación entre las superficies articulares. Se piensa que la tracción estimula el movimiento y se usa para el movimiento de arrastre.22 La tracción se siente en actividades tales como llevar un maletín pesado. Aunque la tracción puede estar contraindicada en pacientes con síntomas agudos, como ocurre después de una cirugía o de una fractura, en ocasiones puede aliviar el dolor y mejorar el ROM en articulaciones dolorosas. La aproximación facilita los receptores articulares al crear una compresión de las superficies articulares. Promueve la estabilidad y el control postural, usándose en los movimientos de empuje.22 Usualmente se asocia a una postura de carga. Por ejemplo, para aumentar el control en la postura de prono sobre codos, se debe producir la aproximación entre los hombros. La resistencia máxima es un procedimiento que implica el principio de irradiación de Sherrington: los músculos y patrones más fuertes refuerzan a los componentes más débiles.18 Este principio normalmente no se conoce bien y se usa de forma incorrecta. Se define como la cantidad máxima de resistencia que puede ser aplicada a una contracción activa mientras se permite que se alcance el rango máximo de movimiento (ROM), o a una contracción isométrica sin vencer el mantenimiento de la postura del paciente.22 La resistencia máxima no es la máxima resistencia que el terapeuta puede llegar a aplicar. El objetivo es obtener el máximo esfuerzo de la parte trabajada del
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paciente, que se produce porque la fuerza se ve aumentada por el movimiento contra resistencia que requiere del máximo esfuerzo.9 Si la resistencia aplicada por el terapeuta resulta en movimiento incoordinado o brusco, o se rompe el mantenimiento de la postura por parte del paciente, es porque el terapeuta ha aplicado mucha resistencia. El movimiento contra resistencia debe ser lento y suave. Para usar esta técnica de un modo efectivo, el terapeuta tiene que ser capaz de sentir que ejerce la cantidad apropiada de resistencia. Para pacientes con lesión neurológica o dolor, la resistencia debe ser muy ligera. Los contactos manuales del terapeuta pueden ofrecer resistencia ligera que en ese momento asiste pero que permite al paciente realizar y sentir el movimiento de la manera correcta. En presencia de espasticidad, la resistencia puede incrementar el desequilibrio muscular existente, por lo cual su uso debe ser monitorizado. Por ejemplo, si se produce un incremento en la espasticidad de los flexores de los dedos cuando se resiste una postura determinada, la resistencia se debe disminuir, eliminar o aplicar en otra postura distinta.
TÉCNICAS Las técnicas específicas se usan conjuntamente con los procedimientos vistos anteriormente. Estas técnicas se dividen en tres categorías: dirigidas a los agonistas, inversión de los antagonistas y las que producen relajación. 22
Técnicas dirigidas al agonista Las contracciones repetidas es una técnica basada en la consideración de que es necesaria la repetición de una actividad para que se produzca el aprendizaje motor y ayudar a desarrollar fuerza, ROM y resistencia. El movimiento voluntario del paciente se facilita con estiramiento y resistencia, usando contracciones isométricas e isotónicas. Se pueden utilizar para incrementar la flexión de tronco con rotación en un paciente que tiene dificultad para ponerse los zapatos en la posición de sedestación. El paciente se inclina hacia delante tanto como le sea posible; en el punto donde empieza a debilitarse el movimiento activo, se le pide que mantenga (“¡sostén!”) con una contracción isométrica. Esta acción se continúa por contracciones isotónicas, facilitadas con estiramiento, mientras se le pide al paciente que alcance su pie. Esta secuencia se repite hasta que el paciente se canse o hasta que consiga alcanzar el pie. Se debe reforzar el patrón pidiéndole al paciente que mantenga con otra contracción isométrica al final de la secuencia. La iniciación rítmica se usa para mejorar la iniciación del movimiento, lo que puede ser un problema en el Parkinson o en pacientes con apraxia. Esta técnica incluye relajación voluntaria, movimiento pasivo, y contracciones isotónicas repetidas del patrón agonístico. El comando verbal es: “relájate y déjame moverte”. Cuando sentimos la relajación, el siguiente comando es: “ahora muévete conmigo”. Después de varias repeticiones con movimiento activo, se debe aplicar resistencia para reforzar el movimiento. La iniciación rítmica permite al paciente sentir el movimiento antes de realizar el movimiento activo, utilizando las sensaciones propioceptivas y cinestésicas.
Técnicas de inversión de los antagonistas Las técnicas de inversión de los antagonistas emplean una característica del desarrollo normal: el movimiento puede darse en sentido contrario y cambiando la dirección. Estas técnicas se basan en el principio de Sherrington de inducción sucesiva, el cual determina que el antagonista fuerte facilita al agonista débil.18 El agonista se facilita mediante la
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aplicación de resistencia al antagonista. La contracción del antagonista puede ser isotónica, isométrica o una combinación de ambas. Pueden estar contraindicadas en pacientes en los cuales la resistencia de antagonistas incrementa síntomas como dolor y espasticidad. Por ejemplo, es probable que no se consiga la facilitación de los extensores de dedos (agonistas) aplicando resistencia a unos flexores de dedos espásticos (antagonistas). En esta situación, la extensión se puede facilitar mejor utilizando contracciones repetidas, donde el énfasis se pone en los extensores. La inversión lenta es una contracción isotónica (contra resistencia) del antagonista, seguida de una contracción isotónica (contra resistencia) del agonista. Inversión lentasostén es la misma secuencia, con una contracción isométrica al final del rango. Para el paciente con debilidad en el patrón D1 flexión para alcanzar su boca durante la higiene oral, el procedimiento sería el siguiente: una contracción isotónica contra resistencia en D1 extensión con el comando verbal “empuja hacia abajo y hacia fuera”, seguido de una contracción isotónica en D1 flexión contra resistencia con el comando verbal “empuja hacia arriba y hacia dentro”. El paciente debería sentir un aumento de la fuerza del agonista con cada contracción isotónica sucesiva. La estabilización rítmica se utiliza para incrementar la estabilidad mediante la elicitación de contracciones isométricas simultáneas en grupos musculares antagonistas. Si no se le permite al paciente relajarse, da como resultado la cocontracción. Esta técnica requiere la realización de contracciones isométricas repetidas, dirigidas a aumentar la circulación o la capacidad del paciente de mantener su respiración, o ambos. Por lo tanto, la estabilización rítmica puede estar contraindicada en pacientes cardíacos, y en cualquier paciente no están indicadas más de 3 ó 4 repeticiones cada vez. En la estabilización rítmica los contactos manuales se aplican a los músculos agonistas y antagonistas, ofreciendo resistencia simultáneamente. Se le pide al paciente que mantenga la contracción contra resistencia. Sin permitir al paciente que relaje, se intercambian los contactos manuales a las superficies opuestas a las iniciales. Esta técnica es útil para paciente que carecen de control postural debido a la presencia de ataxia o debilidad proximal. Si se usa de forma intermitente durante una actividad que requiere estabilidad postural, como la preparación de comida en la postura de bipedestación, esta técnica aumenta el balance muscular, la resistencia y el control de movimiento.
Técnicas de relajación Las técnicas de relajación son un instrumento efectivo para incrementar el ROM, particularmente en presencia de dolor o espasticidad, los cuales podrían aumentar por la aplicación de estiramiento pasivo. La contracción-relajación implica movimiento pasivo hasta el punto de limitación en los patrones de movimiento. Después se continúa por una contracción isotónica del patrón antagonista contra resistencia máxima, permitiendo sólo el componente rotacional de la diagonal. Se sigue con relajación, y entonces se mueve pasivamente más allá del punto de limitación inicial dentro del patrón agonista (por ejemplo, movimiento pasivo hasta el punto de limitación en la diagonal D2 flexión, seguido de contracción isotónica de D2 extensión, y se vuelve a mover en D2 flexión, esta vez ganando rango de movimiento). Esto se repite en cada punto del ROM en que existe limitación.22 La contracción-relajación se utiliza cuando no existe rango activo de movimiento en el patrón agonista. Sin embargo, el fin último es conseguir movimiento activo en el rango completo. De tal manera, que una vez que se aplica la relajación y se incrementa el ROM, se debería pasar a facilitar el movimiento activo.
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Sostén-relajación se realiza en la misma secuencia que la contracción-relajación pero con contracción isométrica (no se permite el movimiento) del antagonista, seguida de relajación y de movimiento activo en el patrón agonista. Dado que esta técnica utiliza una contracción isométrica contra resistencia, es beneficiosa en presencia de dolor o condiciones ortopédicas agudas. Para el paciente con distrofia simpático refleja, con dolor a la flexión, abducción y rotación externa de hombro, el terapeuta pide al paciente que mantenga contra resistencia en el patrón D2 extensión, para luego iniciar el movimiento activo en el patrón D2 flexión. Esta técnica es beneficiosa para este paciente durante las actividades de auto-cuidado tales como enjabonarse el pelo. La inversión lenta-sostén relajación empieza con una contracción isotónica, seguida de una contracción isométrica, relajación del patrón antagonista, y movimiento activo en el patrón agonista. Esta técnica se utiliza cuando el paciente es capaz de mover activamente el agonista. Por ejemplo, para incrementar la extensión activa de codo en presencia de flexores acortados, el terapeuta pide al paciente realizar la D1 flexión con flexión de codo aplicando resistencia. Cuando se consigue el ROM completo, se le pide que mantenga con contracción isométrica, seguida inmediatamente de relajación. Cuando el paciente siente la relajación, entonces mueve activamente en D1 extensión con extensión de codo. Esta técnica ayuda a aumentar la extensión de codo para actividades tales como alcanzar los frenos de la silla de ruedas o coger un objeto del suelo. La rotación rítmica es efectiva para disminuir la espasticidad y aumentar el ROM. El terapeuta mueve pasivamente la parte corporal en el patrón deseado. Cuando siente tirantez o restricción del movimiento, el terapeuta rota la parte corporal lenta y rítmicamente en las dos direcciones. Después de la relajación, el terapeuta mueve dentro del nuevo rango de movimiento conseguido. Esta técnica se utiliza para preparar al paciente parapléjico con clonus o espasticidad de MMII para poder ponerse los calzoncillos, bragas o pantalones. También se utiliza previa a aplicar una férula a una extremidad espástica.
SUMARIO El enfoque PNF enfatiza las capacidades del paciente y su potencial para que los componentes más fuertes asistan a los más débiles. Se valoran los puntos fuertes y las deficiencias y se tratan con patrones totales de movimiento y postura. Combinadas con estos patrones totales se utilizan técnicas para mejorar la respuesta motora y facilitar el aprendizaje motor. PNF utiliza el input multisensorial. A la hora de elicitar la respuesta deseada es importante tener en cuenta la coordinación y el momento del input sensorial. Se debe monitorizar la actuación del paciente y ajustar el input sensorial de acuerdo con ella. Para utilizar PNF de forma efectiva, el terapeuta debe entender la secuencia de desarrollo y los componentes del movimiento normal; debe aprender los patrones diagonales y cómo se utilizan en las AVDs; debe saber cuándo y cómo usar las técnicas de facilitación y relajación, y debe ser capaz de aplicar los patrones y las técnicas de facilitación a la evaluación y tratamiento en Terapia Ocupacional. Para alcanzar estas habilidades se requiere observación y práctica bajo la supervisión de un terapeuta experimentado en el enfoque de PNF.
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ESTUDIO DE UN CASO Paciente de 59 años que es remitida al servicio de TO, habiendo sufrido un ACV derecho resultando en hemiplejia izquierda. Anteriormente al ACV había tenido episodios de hipertensión. Llegó a TO después de 10 días de producirse el ACV, para su evaluación y tratamiento de AVDs, habilidades perceptuales visuales y recuperar la función del MSI.
Valoración La valoración inicial reveló que las funciones vitales y funciones relacionadas, como la musculatura orofacial y la deglución, estaban intactas. La paciente tendía a contener la respiración durante las actividades, lo que le producía fatiga y disminución de la resistencia. El seguimiento visual estaba deteriorado, con incapacidad para escanear más allá de la línea media, mostrando una negligencia izquierda. Se observó que la cabeza y el cuello se encontraban frecuentemente rotados hacia la derecha y ligeramente flexionados debido a la debilidad de los extensores. El tronco era asimétrico en sedestación, cargando la mayor parte del peso sobre el lado derecho. La postura también era en flexión secundaria a extensores débiles. El equilibrio estático en sedestación era ajustado y el equilibrio dinámico era pobre, inclinándose hacia delante y hacia la izquierda. El brazo derecho era normal en sensación y fuerza, estando deteriorada la planificación motora. El brazo izquierdo estaba flácido, con el tacto ligero y la propiocepción deteriorados, y dolor. La paciente refería dolor leve en la articulación glenohumeral durante el movimiento pasivo en los últimos grados de movimiento de la abducción y flexión del hombro. Presentaba inestabilidad escapular. El brazo izquierdo era incapaz de realizar movimiento activo. Los test perceptuales mostraron apraxia (especialmente durante la realización de actividades en las que se cruzaba la línea media) y negligencia del lado izquierdo. La paciente estaba alerta y orientada, con buen nivel de atención y memoria. Necesitaba asistencia moderada en la realización de las AVDs y asistencia moderadamáxima en las transferencias. Los principales factores limitantes eran la apraxia y la falta de equilibrio.
Tratamiento Siguiendo la dirección cérvicocaudal del desarrollo, el punto de partida del tratamiento fue el alineamiento de la cabeza y del cuello. La posición de los mismos influye directamente en: la conciencia del lado afecto, la postura en sedestación y el equilibrio del tronco. Antes de empezar con las actividades de auto-cuidado, la paciente realizó patrones de cabeza y cuello de flexión y extensión con rotación. Para reforzar la rotación hacia la izquierda, el terapeuta se posicionaba a la izquierda del paciente. La ropa y los artículos de higiene también se colocaron en la izquierda de la paciente. Otro problema era la falta de control de tronco. Durante la realización de actividades que requerían que se inclinase, la paciente refería miedo a caerse y no estaba segura de ser capaz de enderezarse. Como consecuencia, tenía dificultad para inclinarse hacia delante para transferirse a la silla de ruedas. Se utilizó la inversión lenta-sostén para reforzar los patrones de tronco durante las AVDs. Por ejemplo, cuando la paciente iba a colocarse la pernera izquierda, el terapeuta se colocaba enfrente y a su izquierda. Los contactos manuales se aplicaban a la parte anterior de ambas escápulas. El terapeuta se mueve con la paciente y aplica resistencia a medida que ella se inclina hacia delante. Al final del movimiento, se le pide que mantenga con contracción isométrica. Después de
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que se coloca el pantalón con el pie dentro, los contactos manuales se cambian a la parte posterior de ambas escápulas. Se aplica resistencia a medida que la paciente se endereza. El comando verbal es “mira hacia arriba y por encima de tu hombro derecho”. Cuando consigue el enderezamiento, se le pide que mantenga otra vez con contracción isométrica. Además de reforzar el control de tronco, esta técnica permitió disminuir el miedo a caerse hacia delante, ya que el terapeuta estaba en contacto permanente con la paciente. La realización de los patrones de flexión y extensión de cabeza, cuello y tronco dio como beneficio indirecto el reforzamiento de la respiración. Se pedía a la paciente que inspirase durante la extensión y que espirase durante la flexión, con lo que se consiguió eliminar la tendencia de la paciente a contener la respiración. Después, el tratamiento consistió en la realización de patrones globales y de técnicas encaminadas a facilitar la estabilidad proximal en el MSI y a dar input propioceptivo. Se eligieron actividades de carga de peso debido a que no existía movimiento activo en el brazo izquierdo. La paciente utilizaba los patrones diagonales del MSD para realizar tareas perceptuales tales como hacer un mosaico, actividades con papel y lápiz, y juegos en pizarra. Se hacían en las siguientes posturas: echada de lado sobre el codo izquierdo, en prono sobre codos, sentada cargando el peso sobre el brazo izquierdo y a gatas. Para reforzar la estabilidad del hombro, se utilizó la estabilización rítmica con aproximación, aplicando los contactos manuales 1º en ambos hombros, 2º en hombro y pelvis. La realización de tareas perceptuales en diagonales mejoró la planificación motora, la conciencia del lado afecto y la rotación de tronco. Se trabajaron con la paciente patrones bilaterales para escápula y MSI en actividades tales como el volteo. Estos patrones también mejoraron la conciencia del lado afecto y la rotación de tronco. Para facilitar el movimiento escapular en estos patrones, el terapeuta aplicó estiramiento para iniciar el movimiento, seguido de la técnica de inversión lenta. Para el patrón bilateral asimétrico de elevación (Fig. 35-10), los contactos manuales se posicionaron en la superficie posterior de la escápula. A medida que la paciente inicia el patrón, se aplica y se mantiene la resistencia a lo largo de todo el ROM. El mismo procedimiento se repitió para el movimiento contrario. Tres o cuatro meses después de la lesión la paciente era capaz de iniciar el movimiento en el MSI en sinergia, con predominancia del tono flexor. Las actividades de carga de peso y de rotación rítmica fueron útiles para normalizar el tono, y ambas técnicas se aplicaron a AVDs como el vestido y la higiene. La extensión de muñeca y dedos se facilitaron usando contracciones repetidas en los patrones D1 extensión y D2 flexión.
Resultados La reevaluación después de 5 semanas de tratamiento en TO reveló un aumento en la resistencia y habilidad de la paciente para coordinar la respiración con la actividad, y en la capacidad de cruzar la línea media en actividades visuales de escaneo. Era capaz de mover su cabeza y cuello hacia el lado izquierdo sin ayuda del terapeuta. Había disminuido su miedo a caer hacia delante, enderezándose automáticamente mirando hacia arriba y sobre su hombro. El seguimiento visual en la dirección del movimiento fue suficiente para reforzar ese enderezamiento. En ocasiones era capaz de conseguir llegar a la postura erguida sin refuerzo visual o sin implicar a cabeza y/o cuello. El equilibrio en sedestación mejoró cargando peso sobre ambas caderas. Durante las actividades de carga de peso, disminuyó el dolor de hombro y mejoró la estabilidad escapular. En ese momento ya iniciaba el movimiento del MSI sin sinergia flexora. La planificación motora del MSD estaba dentro de los límites funcionales para la realización de las AVDs. Las transferencias y las actividades de auto-cuidado sólo
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requerían mínima asistencia, y ya no necesitaba tanta ayuda para atender a su lado izquierdo.
PREGUNTAS DE REPASO 1. Pon ejemplos de cómo el reflejo tónico cervical y el reflejo tónico cervical asimétrico pueden reforzar la ejecución motora. 2. El volteo de prono a supino, ¿es una actividad flexora dominante o extensora dominante? 3. En presencia de dolor, ¿qué tono de voz se debe utilizar cuando se dan comandos verbales? 4. Explica la importancia del input táctil, visual y auditivo en el aprendizaje motor. 5. ¿Qué diagonal de miembro superior se usa en el movimiento de llevarse el alimento a la boca? ¿Y para abrir la cremallera de los pantalones? 6. Discute las ventajas de usar los patrones bilaterales asimétricos de “talar” y “elevar”. 7. ¿Qué patrón de tronco se utiliza cuando nos ponemos el calcetín izquierdo? 8. Escribe tres ventajas de usar los patrones diagonales. 9. ¿Qué secuencia de desarrollo siguen los patrones totales? 10. Si un paciente necesita mayor estabilidad, ¿qué patrón total elegirías para trabajar: decúbito lateral o decúbito prono con apoyo de codos? 11. ¿Qué técnica de PNF facilita el control postural y la cocontracción? 12. Discute los principios neurofisiológicos de Sherrington en los que se basan las técnicas de facilitación de PNF. 13. ¿Qué técnica es efectiva para preparar a un paciente que presenta espasticidad flexora de miembro superior para que se ponga la camisa? 14. Define resistencia máxima. 15. Nombra dos técnicas de PNF que facilitan la iniciación del movimiento.
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