CURSUL NR. 1 FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ F.O. este compusă din 6 părţi: Parte Par tea a I – Date personale ale bolnavului Par Par tea tea I I – Date anamnestice Par tea tea I I I – Examenul obiectiv – Explorările – Explorările paraclinice Par Par tea tea I V – Evoluţia – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul Parte Par tea a V aplicat şi eficienţa acestuia – reprezintă sinteza cazului cu datele Parte Par tea a VI – Epicriza – reprezintă esenţiale din anamneză, examenul obiectiv, investigaţiile concludente, tratamentul şi evoluţia în cursul spitalizării precum şi indicaţiile oferite pacientului pentru
FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINIC Foaia de observaţie (FO) - document medical: → se întocmeşte bolnavului internat → sunt consemnate datele furnizate de explorarea clinico-paraclinică a bolnavilor F O - document cu triplă semnificaţie:
- document medical şi ştiinţific - document medico-judiciar - document contabil F.O. este un document medical şi ştiinţific → duce la elaborarea diagnosticului → sursă de prelucrare ştiinţifică a datelor acumulate F.O. - document medico-judiciar → utilă în diverse situaţii juridice cu care se confruntă pacientul sau familia acestuia F.O. - document contabil → foloseşte la justificarea cheltuielilor produse prin investigaţiile şi
Din motivele prezentate mai sus este necesară o deosebită atenţie, competenţă profesională şi responsabilitate în întocmirea foii de observaţie Partea I – Date per sonale ale bolnavului Cuprinde: → nume, prenume, vârstă, sex, profesie, domiciliu NUME, PRENUME – au semnificaţie medicală redusă VÂRSTA – rol important în ceea ce priveşte receptivitatea faţă de unele afecţiuni prima copilărie se caracterizează prin apariţia: → bolilor eruptive (rujeolă, scarlatină, varicelă, rubeolă) → bolilor congenitale → rahitismului adolescenţii prezintă cu prevalenţă: → tuberculoză pulmonară → hepatită acută virală → angină streptococică → RAA
→ boli venerice → tulburări hormonale şi psihice legate de pubertate (în jurul
vârstei de 11 ani la fete şi 13 ani la băieţi) adulţii sunt expuşi întregii patologii: → boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii → boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, HC → boli respiratorii: bronşite cronice, astm bronşic → tumori → diabet zaharat vârsta “a 3-a” (după 65 ani) se caracterizează prin: → procese degenerative: - pulmonare (fibroze) - vasculare (ateroscleroză) - articulare (artroză) → pneumonii
SEXUL → la femei se intâlnesc mai frecvent: - boli cardiovasc.: valvulopatii (SM), tromboflebite - boli respiratorii: astm bronşic - boli digestive: colecistite, litiază biliară - infecţii urinare - boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie, tulburări de climax - tulburări neuropsihice - poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic - neoplasmul mamar → la bărbaţi: - insuficienţa aortică - infarctul miocardic - trombangeita obliterantă - bronşiectaziile - ulcerul duodenal şi/sau gastric - litiaza renală - guta
LOCUL DE ORIGINE ŞI DOMICILIUL - unele boli prezintă o distribuţie geografică, legată de caracteristicile climatului, a obiceiurilor alimentare şi a standardului de viaţă →Transilvania, Banat: - alimentaţie hipercalorică cu incidenţă ↑ a obezităţii, aterosclerozei, colecistitelor (mai ales litiazice) →Dobrogea, Lunca Dunării: malaria →Oltenia, Banat (zona Mehedinţi): nefropatia endemică →Munţii Apuseni, Maramureş şi o parte din Podişul Transilvaniei: zone guşogene (conţinut scăzut de iod în sol şi apă)
OCUPAŢIA ŞI LOCUL DE MUNCĂ - profesia actuală sau anterioară pensionării importantă pentru a aduce lămuriri privind: - existenţa noxelor a gazelor - condiţiilor improprii de lucru - prezenţa stressului - a poziţiilor vicioase în timpul muncii Exemple:
→ saturnismul – datorat intoxicaţiei acute şi/sau cronice cu plumb (tipografi, industria metalelor neferoase, acumulatori) → suflătorii din industria sticlei, muzicanţii – dezvoltă mai frecvent emfizem pulmonar → veterinarii, măcelarii, tăbăcarii – sunt predispuşi la erizipel, bruceloză, antrax (cărbune) → cei cu munci de răspundere – fac mai frecvent: HTA, CICD, boli dismetabolice (obezitate, diabet) Par tea I I – Date anamnesti ce
Anamneza →“anamneză” - asocierea a două cuvinte greceşti: ana = din, prin şi mnesis = memorie. → totalitatea informaţiilor obţinute de medic prin discuţia cu bolnavul → etapă, obligatorie, a relaţiei medic – bolnav → valoarea diagnostică a datelor obţinute prin anamneză este esenţială → un medic bun sfârşeşte anamneza în 80% din cazuri cu un diagnostic prezumtiv sau orientativ de la care porneşte în investigaţia următoare → neglijar ea anamnezei este una di n cele mai f r ecvente sur se de er oare în
Tehnica luării anamnezei trebuie şi ea individualizată în funcţie de bolnav, metodele fiind: → ascultarea – bolnavul este cel care îşi descrie suferinţa → interogatoriul – medicul formulează întrebări în legătură cu boala → chestionarul – metoda foloseşte un formular tipărit Dificultăţile în luarea anamnezei pot fi generate de: medic: → număr mare de bolnavi → grabă → criză de timp bolnav: → timorat de medic sau de gravitatea bolii → inhibat de prezenţa celorlalţi bolnavi din salon → incoerent, iraţional sau comatos → retardat Anamneza cuprinde: → motivele internării → antecedentele heredocolaterale → antecedentele personale: fiziologice, patologice
Motivele internării
→ simptomele care l-au determinat pe bolnav să se adreseze medicului → se consemnează succint, în ordinea dominanţei şi a semnificaţiei lor → nu trebuie să cuprindă termeni de diagnostic Antecedentele her edocolater ale
→ se referă la bolile de care au suferit părinţii şi membri ai familiei (rude directe, nu prin alianţă) → ele urmăresc trei categorii de situaţii patologice: - boli ereditare - boli cu predispoziţie ereditară - boli prin contagiune familială sau coabitare Bol ile er editar e sunt boli :
→ determinate de o anomalie genetică clară → cu transmitere somatică sau sexuală şi cu caracter dominant sau
recesiv cum ar fi : - hemofilia microsferocitoza ereditară
Boli cu predispoziţie ereditară
- aceste boli au o aglomerare familiară fără ca să existe o moştenire absolută De exemplu: - hipertensiunea arterială, diabetul zaharat - ulcerul duodenal - litiaza biliară, litiaza renală - obezitatea - epilepsia - schizofrenia Boli prin contagiune familială sau coabitare:
- tuberculoza - rahitismul - hepatita acută virală - parazitozele - sifilisul Antecedentele per sonale se pot grupa în: - fiziologice
Antecedentele per sonal e f izi ologice privesc datele de instalare şi
modalităţile de evoluţie ale unor funcţii normale Ele au o importanţă deosebită l a femei şi cuprind : - apariţia menstruaţiei - menarha - regularitatea şi durata ciclului - durata şi abundenţa fluxului menstrual - data ultimei menstruaţii - numărul de sarcini - numărul de naşteri - numărul de avorturi: spontane, provocate, terapeutice - apariţia menopauzei: spontană sau indusă: chirurgical sau prin radioterapie La bărbaţi antecedentele personale fiziologice se referă la: - momentul şi modul instalării pubertăţii - viaţa sexuală - momentul şi modul instalării andropauzei
Antecedentele per sonale patologice (se referă la principalele afecţiuni de
care a suferit pacientul, din copilărie până în momentul internării). Bolile infectocontagioase acute: - scarlatina, angina streptococică: pot duce ulterior la RAA, glomerulonefrită acută - hepatita acută virală duce uneori la hepatopatii cronice - parotidita epidemică poate produce pancreatită, orhită Boli infecţioase cronice: TBC, lues, supuraţii cronice Boli venerice: gonoree, sifilis, trichomoniază, SIDA Boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine, neurologice Intervenţii chirurgicale Traumatisme Intoxicaţii, transfuzii sau diferite tratamente de lungă durată
Condiţiile de viaţă şi muncă
Factorii de mediu şi alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru apariţia şi agravarea unor boli
Relaţia dintre mediul în care locuieşte pacientul şi starea sa de sănătate este adeseori evidentă Astfel:
→ crizele de astm bronşic pot fi declanşate de inhalarea prafului de casă → o locuinţă friguroasă, umedă sau aglomerată este favorizantă pentru
apariţia rahitismului, a tuberculozei sau a reumatismului Alimentaţia
→ carenţa în proteine, vitamine → avitaminoze, disproteinemii → excesul de glucide şi/sau lipide predispune la obezitate, diabet zaharat,
ateroscleroză
Igiena precară şi programul dezorganizat pot fi factori nocivi, cu consecinţe
în special digestive: gastrite, ulcer gastroduodenal, hepatopatii Consumu l de toxi ce
→ alcoolul: se urmăreşte cantitatea şi ritmul de consum; predispune la:
boli hepatice, cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale → fumatul: constituie factor de risc pentru: neoplasme bpn, ateroscleroză, trombangeită obliterantă, afecţiuni coronariene → cafeaua: consumul excesiv determină manifestări cardiovasculare, manifestări neuropsihice, creşterea secreţiei acide gastrice, ateroscleroză
→consumul de drogur i: morfină, heroină Condiţiile de muncă
Trebuie cunoscute: → noxele profesionale: plumb, azbest, beriliu, poluare sonoră, praf, temperatură ridicată → umiditatea, frigul → poziţiile defectuoase ale corpului → substanţele radioactive I stor i cul bol ii
→mare valoare diagnostică, mare responsabilitate profesională, motiv
pentru care necesită acordarea unui timp suficient →pentru realizarea corectă a unui istoric, trebuie precizate: - debutul bolii (acut sau cronic) - simptomele (generale sau locale) - circumstanţele de apariţie, cronologia, succesiunea simptomelor, localizarea, intensitatea, evoluţia, asocierea altor simptome
Par tea I I I – Examenu l obiecti v M etodele clasice ale examenul ui obiecti v →inspecţia, palparea, percuţia şi
asculaţia Inspecţia
→ începe de la primul contact al medicului cu bolnavul → nu necesită nici o tehnică deosebită, ci numai mult spirit de observaţie → se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina naturală. → trebuie să fie completă (se ţine cont de pudoarea bolnavului) → se începe cu extremitatea cefalică→gât→torace→membre superioare → membre inferioare → examinarea se face în poziţie statică sau în mişcare Palparea
→ dă informaţii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeţelor,
temperaturii generale şi locale, a senzaţiei simţite la atingerea pielii, crepitaţii şi mai ales sensibilitatea dureroasă a unor zone sau organe
M etode:
→ palparea superficială fără apăsare, cu faţa palmară a mâinii pe regiunea
Se foloseşte la: - examinarea tegumentelor şi mucoaselor - la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaţiilor osoase - examinarea nodulilor limfatici - evidentierea freamătului pectoral, - evidenţierea pulsatilităţii arteriale, venelor periferice - punerea în evidenţă a oricărei regiuni dureroase → palparea profundă – prin apăsare monomanuală sau bimanuală, exercitând o presiune mai puternică asupra regiunii examinate Metoda este folosită pentru examenul abdomenului vizând: - organele parenchimatoase - unele porţiuni ale tubului digestiv - formaţiuni tumorale Percuţia
→ constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei corpului → cel mai frecvent este indirectă sau mediată – prin interpunerea unui
plesimetru (de obicei deget) între mâna care percută şi suprafaţa corpului → se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice;
Sun et sonor :
→ are intensitate mare şi tonalitate scăzută → la percuţia plămânului - se obţine un sunet sonor numit sonoritate pulmonară → la percuţia abdomenului – se obţine un sunet cu amplitudine mare, tonalitate joasă, muzical numit sun et timpani c (dat de conţinutul aerian din spaţii închise, cu pereţi regulaţi: stomac, intestin) hipersonoritate: are caracter intermediar între sonoritate şi timpanism Sun et mat:
→ se caracterizează prin intensitate scăzută, tonalitate
crescută → se obţine prin percuţia ţesuturilor şi organelor fără conţinut aerian (muşchi, ficat, splină) sau proceselor patologice dense (tumoră, colecţie de lichid)
Ascultaţia
→ permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc în organele interne în timpul activităţii acestora (cord, plămân, vase) → înregistrarea poate fi: - directă (aplicarea urechii pe regiunea respectivă) - indirectă (mediată) cu stetoscopul Par tea I V – Explorările paraclinice Ajută la:
→ precizarea diagnosticului clinic → la urmărirea evoluţiei pacientului sub tratament - la depistarea precoce a apariţiei unor complicaţii ale bolii. * * An ali zele cur ente
→ se recoltează şi se efectuează tuturor pacienţilor internaţi, cu scop de triaj → HL, VSH, glicemie, uree, transaminaze, RBW sau VDRL, examen sumar de urină, MRF, EKG, examen ginecologic şi de prostată **Analizele ţintite
→ examene serologice, bacteriologice, imunologice, radiologice, biopsii şi puncţii (cutaneomucoase, medulare sau din colecţii lichidiene)
Partea V – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul
aplicat şi eficienţa acestuia FIŞA DE TRATAMENT → face parte integrantă din foaia de observaţie, fiind consemnate clar produsele recomandate, modul de prezentare, doza pe 24 ore, ritmul şi calea de administrare FIŞA CURBELOR BIOLOGICE (FOAIA DE TEMPERATURĂ) → este ultima pagină a foii de observaţie → sunt reprezentate: zilele săptămânii (dimineaţa şi seara), curbele de temperatură, puls, TA, respiraţie, greutate corporală, diureza, scaunul şi dieta pacientului FIŞA DE EVOLUŢIE → se consemnează date zilnice privind evoluţia pacientului sub tratament → în cazurile grave notările se fac pe ore
PARTEA V I
EPICRIZA → este documentul final care se întocmeşte pentru fiecare caz, indiferent ce evoluţie a avut → reprezintă o sinteză a tabloului clinic subiectiv şi obiectiv, a elementelor paraclinice care susţin sau confirmă diagnosticul, a conduitei terapeutice, cu evoluţia în tot acest timp → în funcţie de specificul fiecărui caz, se fac igieno-dietetice şi terapeutice care sunt recomandate pacientului, menţionându-se şi perioada de repaus care mai este necesară după externare Datele consemnate în epicriză, aflată la sfârşitul foii de observaţie sunt trecute şi pe biletul de ieşire care se înmânează bolnavului. Acest document medical va f i folosit ul ter ior cu ocazia altor consul tur i , fi
