For-GPE-002 Ficha de Ingreso Visitante

Formato GPE-002-14

FORMATO DE VISITA Empresa:

Código (no llenar):

A. Paterno:

Nombres:

A. Materno: Dirección:

F. Ingreso:

/

F. Salida:

 /

/

(Calle, Av. Jr. Mz. Lt. , etc) (Incluir Urb., AAHH, CPM, etc.)

Distrito:

Provinc.: DNI: CIP:

Doc. de identidad: (Marcar con X)

Otro: Nº:

Fecha de nac.

Telf. Cel.: Alojamiento:

Región:

CE: Pasp.

Telf. Emer.:

Sí

No

Empresa Responsable:

SI NO

Area:  Administración  Auditoría Contabilidad Construcción Electricidad

SI NO

Tuctu Planta Kingsmill

Firma y sello Representante de la Empresa del Visitante

Firm a y sello del Médico MCP

F

Gpo. Sang.

SI NO

EPP Va a realizar algún trabajo?

Telf.

Va a realizar algún trabajo?

Materiales y C. Medio Ambiente Presidencia Procesos Protección Emp.

SI NO

Nombre:

Planta Procesos Planta Cal

Finanzas Geología Legal Mina Mantenimiento

M

Modelo: Color:

Responsable en atender al Visitante:

Indicar __________ 

Lima Huancayo

Sexo:

SI NO

Alimentación

Tiene Contrato vigente con Minera Chinalco Peru? Accesos a:

/

Placa: Marca:

Otra MCP

(Especificar)

/

Vehículo:

Tiene Contrato vigente con Minera Chinalco Peru?

o

 /

SI NO

Camp. Nueva Ciudad Mina Proyectos RRl Comunitarias Recursos Humanos SSO TICA

Firma y sello del Gerente del Area Usuaria o su Alterno

Fecha

Apto

Inapto

Observaciones

Otro

Especificar

Fecha

Fecha

ic d é M . x E

Vencimiento: Firma y sello del instructor MCP

Apto

Inapto

Firma y Sello de Materiales y Contratos

 Apto

Inapto

Observaciones

Fecha

n ói c c u d In

Vencimiento: ? P C M ot ar t n o C

Fecha

Observaciones

Observaciones

Fecha