#o. R$ Jalan Raya Raya Solo – Sukoha Sukoharjo rjo Km. 9 Sukoharjo Sukoharjo 57527 Telp. Telp. (0271) 59381 59381 – 592192 !a". !a". (0271) 59008
#ama T'l. ahr
&&&&&&&&&&& &&&& &&&&&&&&&&& % &&&& &&&&&&&&&&& % &&&& %
(Tempelkan label identitas pasien)
ASESMEN AWAL HEMODIALISIS Tan''al Tan''al % &&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&.&. .&. &&&&&&&&&&&.. &&&&&&&.e.-&&& Tpe ,al+er ,al+er *a'no++ $e $e,+ % &&&.. &&&&&&&&&&&& R. ler' /emo,al++ ke % &&&. oa #o me+n % &&&&&&&&&&&& ara ayar &&&.
Jam % %
&&&&&&&& &&&&&&&&. &&&&&&&&.
%
T,ak
4a
%
6mum JS +uran+ an ekerjaan&&&&&&&&&..&
PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. KELUHAN UTAMA %
Se+ak #a:a+
$ual$unah
;aal
an lan
&&&&&&&&&&&&&.. 2. PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N FISI FISIK K Kea,aan 6mum ak Se,an' uruk an – lan &&&&&. Tekanan Tekanan *arah re /* % &&&&&&&&.mm/' o+ /* % &&&&&&&&&&&.mm/' #a, Re'uler
k+r >k+rem ema+ a+ T,ak T,ak e,ema e,ema *eh,r *eh,ra+ a+ ?e,ema ?e,ema na+arka u-a @ ,n'n re /* % /* y.l % kern' % era a,an &&&&.k' &&&.k' &&&&. k' o+ /* % &&&&&k' k+e+ A – B+ula !emoral /* kaeer % Su-la=kula Ju'ular !emoral =a+kular annya &&&&&&& ompo+ Ke+a,aran men+ annya &&&&&&.
RIWAYAT RIWAYAT PSIKOSOSIAL PS IKOSOSIAL (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir>1 tahun)
,akah keyaknan u,aya akan ,erkan Ken,al en,ala a komun komunk ka+ a+ 4an' 4an' meraa ,rumah Kon,+ +aa n
ra,+ yan' erkaan ,en'an pelayanan ke+ehaan yan'
T,ak
4a 4a ,a ,a jela+ jela+ka kan n &&&&&& &&&&&&&&& &&&&&& &&&&&& &&&&&& &&& ,a jela+ka &&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&
T,a T,ak k a,a T,ak a,a Tenan'
;el+ah
Taku Taku erha,ap erha,ap n,akan
$u,ah er+n''un' $arah
SKRINING GIZI AWAL (Malnutrition Screening Tools ) 1.
Apak Apakah ah pas pasi i! ! "!# "!#a$ a$a" a"ii p!% p!%&% &%!a !a! ! '&a '&a(( 'a)a 'a)a! ! *a!# *a!# (i) (i)ak ak )i& )i&! !+a +a!a !aka ka!, !,(i (i)a )ak k )ii!#i!ka! )a$a" - '%$a! (&akhi&
SKOR
SKOR PASIEN
0 2
T,ak T,ak yakn (a,a an,a% aju aju menja, lon''ar) lon''ar) 4a 4a a,a penurunan penurunan +eanyak %
1 2 3 2
1 – 5 k' C – 10 k' 11 – 15 k' D 15 k' T,ak ahu erapa k' penurunannya penurunannya
2.
Apakah as%pa! "aka! pasi! '&k%&a!# ka&!a p!%&%!a! !a/s% "aka!, ks%$i(a! "!&i"a "aka!a!
T T,ak 4a 4a
SKOR
SKOR PASIEN
0 1 sk&23 pasi! '&isik "a$!%(&isi3 k!s%$ k Ah$i Gi4i
0i$a
ASESMEN NYERI #yer
%
T,ak
4a
Skor % &&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&& &&&
ASESMEN RISIKO JATUH Skor
% &&&&&&&&&&&&&&
DIAGNOSA KEPERAWATAN 5 Kelehan =olume -aran
;an''uan ke+eman'an elekrol
;an''uan perukaran 'a+ er:u+ jarn'an renal ,ak e:ek:
#ur+ kuran' ,ar keuuhan uuh
;an''uan
ra+a nyaman nyer Re+ko n'' erja, -lon' E per,arahan E n:ek+
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
MONITORING DIALISIS Wak(%
TD
Ta!)a 7i(a$ N S
1. 7OLUME PRIMING ::::::::::: ++ 2. ;AIRAN MASUK S+a rmn' &&&. &&&&&&& -aran *rp+ &&&&&&&&&&..- Tran+:u+ &&&&&& &&&&&&.-Son,e &&&&&.&& &&&&&&.-$num &&&&..&&& &&&&&...-Fa+h ou &&&&&& &&&&&...-T(a$ ;ai&a! Mas%k . :::::::. ++
80, P
(--mn )
U$(&a9$(&a(i! UF UF UF G R 7
7P
TMP
Hpa&i!
(mm/')
(mm/')
(--)
6.;AIRAN KELUAR 6rne &&&&&&& -$unah &&&&&&& -- 6lraBlraon &&&&&&& -T(a$ ;ai&a! K$%a& :::::: ++
.
E7ALUASI KEPERAWATAN 5
TOTAL 0ALAN;E :::::::::. ++
K(&a!#a!
5.
Tran+:u+ /* % &&&..--(oal) no.a-h &&&&&.. &&&-no.a-h &&&&&.. &&&-no.a-h &&&&&.. &&&--
C. 7.
;olon'an ,arah % Rh % GH Tu+uk -mno % ya ,ak karena&&&&..
Pa&a/
eraa
(&&&&&&&&&&&&. &&&.) Tan,a an'an @ nama eran'
PENGKAJIAN DOKTER ANAMNESIS 5 1. Raya penyak +ekaran' %
2. Raya penyak ,ahulu %
P!*%$i( s$a"a HD 5 $a+alah k+e+ er,arahan !r+ 6+e Syn,rome /perkalem /poen+ /peren+ #yer *a,a *emam $en'''l*n'n an – an &&&&&&&&&&&&&&.
P"&iksaa! Fisik 5 Kea,aan 6mum % Tek. *arah % mmh'
Sak Kepala rma
Ke+a,aran % #a, % "mn
RR %
"mn
$ual @ $unah
Kram oo
;aal – ;aal
% k' Suhu % I
T % -m kern' % K'
P"&iksaa! P!%!
INSTRUKSI MEDIS 5
Run
re – ?p
S>*
&&&&&..
T* % &&&jam % &&&&ml mn * % &&&.ml mn 6! ;oal % && ml on,u-=y &&&&&&.. ro' roBlln' % #a % &&&&& 6! % &&&&& -arona % &&&&&&&. Temperaur &&&&&&& Hpa&i!isasi *o++ +rkula+ &&&&&&&.<6 *o++ aal % &&&&&&&.. <6
$A/ % &&&&&&&&& Tanpa heparn penyea % &&&&..
*al+a %
+ea
*o++ manenan-e % onnue &&&&.. <6 jam
ro'ram la+ #al 09 100 -- jam
*oker
(&&&&&&&&&&&& ...) Tan,a an'an ,an nama eran'
