Form Asesmen Gawat Darurat

&&&&&&&&&&& &&&&  Jalan Raya Raya Solo – Sukohar Sukoharjo jo Km. 9 Sukoharjo Sukoharjo &&&&&&&&&&& #ama % 57527 &&&&  Telp.  Telp. (0271) 59381 – 592192 !a". !a". (0271) &&&&&&&&&&& 59008  T'l ahr % &&&& #o. R$

%

(Tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN GAWAT DARURAT % &&&&&&&&&&&&&& &&&& % &&&&&&&&&&&&&& &&

 Tan''al  Tan''al

+a,l -TS

*ukul *ukul

% &&&&&&&&&&&&&&&&

PENGKAJIAN PENGKAJ IAN KEPERAWA KEPERAWAT TAN % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&& % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&

Keluhan /ama Raya/ *enyak/ Sekaran'

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&. % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&& % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&

Raya/ *enyak/ ahulu Raya/ *enyak/ Keluar'a

KEADAAN UMUM  Tekanan  Tekanan arah !rekuen, !rekuen, #a !rekuen, #aa,

&&&&&&&&& mm+' % &&&&&&&&& % "4men/ % &&&&&&&&& "4men/

&&&&&&&&&. ..06 % &&&&&&&&& % & k' % &&&&&&&&& &.m

Suhu era/ aan  Tn'' aan

Kelompok er,ko  a  a  Tak

ASESMEN PSIKOLOGIS  Tenan'  Tenan' $a,alah perlaku

6ema,  Tak -a

Taku/

$arah

Seh

Keenerun'an Keenerun'an unuh unuh r

 -a: ,eu/kan ........................................................................................

STA STATUS SOSIAL SOSI AL DAN EKONOMIS S/a/u, *ernkahan a. +uun'an pa,en en'an an''o/a . keluar'a .  Tempa/  Tempa/ Tn''al Tn''al . *ekerjaan

% % % %

$enkah 6era  Tak ak ak Rumah annya &&&.. keluar'a ...................................................................................... elum nkah ak Rumah ,enr

SKRINING GIZI AWAL ($alnu/r/on Sreenn' Tool,)

1. Apak Apakah ah pas pasie ien n men menga gaa ami mi pen pen!" !"!n !nan an #e" #e"a$ a$ #a%a #a%an n &an &ang g $i%a $i%ak k %i"en'anakan($i%ak %iinginkan %aam ) #!an $e"akhi"*  Tak  Tak yakn yakn (aa /ana% /ana% aju menja lon''ar) lon''ar)  a:  a: aa penurunan penurunan  ,eanyak ,eanyak % 1 – 5 k' ; – 1 0 k' 1 1 – 1 5 k' < 15 k'  Tak /ahu /ahu erapa k' penurunannya penurunannya +. Apak Apakah ah as! as!pa pan n maka makan n pasi pasien en #e" #e"k! k!"a "ang ng ka" ka"en ena a pen! pen!"! "!na nan n na,s na,s! ! makan(kes!i$an mene"ima makanan*  T  Tak  a  a

SKOR

SKOR PASIEN

0 2 1 2 3  2

SKOR 0 1

SKOR PASIEN

-ia sk"/+0 pasien #e"isik man!$"isi0 kns! ke Ahi Gii

STATUS 2UNGSIONAL a.

*en''unaan ala/ an/u

. 6aa/ /uuh

%

Tak

%

Tak

Ton'ka/ Kur, Roa -a: Seu/kan &&&&&&&&&&&&&&&&&..

ASESMEN RISIKO JATU3 Skor %

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

ASESMEN N4ERI #yer

%

Tak

a

Sko r

% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&. RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.1

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN er,han jalan naa, /ak eek/  *ola naa, /ak eek/  =an''uan ,rkula,4 perearan *eru, o/ak /ak eek/  #yer -ler' +per/en, Keru,akan n/e'r/a, kul/ =an''uan >olume aran Keru,akan kon/nu/a, /ulan' R,ko ja/uh annya &&&&&&&&&&&&&&&&&..

II. REN5ANA TINDAKAN $anajemen jalan napa, Su/onn' jalan napa, $anajemen a,am a,a $anajemen nyer $anajemen ,yok $on/orn' /ana >/al $anajemen ln'kun'an *enkan ke,eha/an &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

III. E6ALUASI KEPERAWATAN

*eraa/

(&&&&&&&&&&&&& &&&..)  Tana /an'an an nama len'kap

RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.2

PENGKAJIAN DOKTER INTER6ENSI PRE3OSPITAL 6er>al ollar

e?rla,

@T*

RJ*

Bn/ua,

ekompre,  jarum4CS

alu/4 a Ka/e/er urn

#=T

Aa/%&&&&

Bnu,

Tak aa

SUR6EI PRIMER  JALAN NAPAS 7

PERNAPASAN 7

SIRKULASI 7

*a/en

Spon/an

Tak ,pon/an

A,/ruk, *ar/al

Re'ular

Brre'ular

S/ror

=erakan aa

Snorn'

Sme/r,

=ur'ln'

Jeja, nn' aa % Kanan4 kr

CheeDn'

Tpe pernapa,an

A,/ruk, /o/al  Trauma jalan napa, % !a,al4 leher4 nhala, R,ko a,pra,% perarahan4mun/ahan ena a,n'% &&&&&&&&&&

#ormal

Takpneu

Ku,,maul

+per>en/la,

o/

6heyne S/oke

-pneu,/

Re'ular

Bre'uler

Kua/

emah

Kul/4$uko,a% #ormal

*ua/

Jaune

Sano,,

erkern'a/ -kral% +an'a/

n'n

Kern'

a,ah

6RT% Re/rak/

Ke,mpulan%

-,me/r,

#a%

-man $en'anam  ja

Ke,mpulan%

!lare

E2 e/k

-man $en'anam  ja

Ke,mpulan

<2 e/k -man $en'anam ja

SUR6EI SEKUNDER ANAMNESIS 7

PEMERIKSAAN 2ISIK  KEADAAN UMUM % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. Ke,aaran % =6S % F @ $ &&&&&&&&&&.  Tekanan arah% #a% &&&&&& Re,pra,% &&&&..mm+' "4men/ &&&&."4men/ era/ aan%  Tn'' aan% B$T% &&&&&.k'4m2 &&&&&&.k' &&&&m KEPALA % *upl

B,okor ame/er

% &&&&.4&&&&& mm

ReGek 6ahaya

% &&&&.4&&&&&..

-n,okor

Suhu% &&&&&&&06 Skor #yer% &&&&&.

$enn'eal ,'n

% &&&&&&&&&

a/eral,a, Konjun'/>a Slera r4 lah $uko,a

% Kanan4 Kr4 Tak aa % *ua/ % Bk/erk % Sano,, % Kern'

*nk Tak k/erk Tak ,ano,, a,ah

LE3ER e>a, /rakea  J@* ##  Tro

% % % % %

Tak aa Tak Tak Tak

T3ORA8

% %

 Jan/un' *aru

%

A-DOMEN 9 PEL6IS

%

PUNGGUNG 9 PINGGANG

%

EKSTREMITAS

%

Kanan Kr $enn'ka/ Teraa Teraa

RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.3

3ASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG aora/orum %

6THSan

%

Ron/'en

%

S=

%

FK=

%

annya

%

DIAGNOSIS

PERMASALA3AN $e, % Keperaa/an%

I5D:1; 7

REN5ANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI
KONDISI SAAT KELUAR IGD 7 Keaaan % umum Ke,aaran % % Tekanan arah% &&&&&mm+' Suhu% &&&&06 #a &&&&&"4men/ Re,pra,  Tana @/al &&&&"4men/ 6a/a/an *en/n' (kon, ,aa/ n) %

TINDAK LANJUT 7 *ulan' -/a, *ermn/aan Senr rujuk ke &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & Raa/ nap: nka, &&&&&&&&&&&&&&&&&..  Tan''al % keluar *ukul keluar

*ulan' a/a, per,e/ujuan Kon/rol /an''al&&&&&&&&&Ke &&&&&&&&& $enn''al ok/er

% (&&&&&&&&&&&&&&&&&&.)  Tana /an'an an nama len'kap RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.4