Status Pernikahan Hubungan pasien dengan anggota keluarga Tempat Tinggal Pekerjaan
: : : :
Belum nikah Menikah Baik Tidak Baik Rumah sendiri Rumah keluarga ......................................................................................
Cerai Lainnya ………..
SKRINING GIZI AWAL
(Malnutrition Screening Tools)
1.
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Tidak Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1 – 5 kg 6 – 10 kg 11 – 15 kg > 15 kg Tidak tahu berapa kg penurunannya 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan? Tidak Ya Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
SKOR
SKOR PASIEN
0 2 1 2 3 4 2 SKOR
SKOR PASIEN
0 1
STATUS FUNGSIONAL a.
Penggunaan alat bantu
:
Tidak
Tongkat
Kursi Roda
b.
Cacat tubuh
:
Tidak
Ada, Sebutkan ……………………………………………..
ASESMEN RISIKO JATUH Skor
:
……………………………………………………
ASESMEN NYERI Nyeri
:
Tidak
Ya
Skor
: ………………………………………………….
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.1
I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan sirkulasi/ peredaran Perfusi otak tidak efektif Nyeri Alergi Hipertensi Kerusakan integritas kulit Gangguan volume cairan Kerusakan kontinuitas tulang Risiko jatuh Lainnya ……………………………………………..
II. RENCANA TINDAKAN Manajemen jalan napas Suctioning jalan napas Manajemen asam basa Manajemen nyeri Manajemen syok Monitoring tanda vital Manajemen lingkungan Pendidikan kesehatan …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
III. EVALUASI KEPERAWATAN
Perawat
(…………………………………………..) Tanda tangan dan nama lengkap
PENGKAJIAN DOKTER
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.2
INTERVENSI PREHOSPITAL Cervical collar
Defibrilasi
VTP
Balut/ Bidai
NGT
Obat:…………
RJP
Intubasi
Dekompresi jarum/WSD
Kateter urin
Infus
Tidak ada
SURVEI PRIMER JALAN NAPAS :
PERNAPASAN :
SIRKULASI :
Paten
Spontan
Tidak spontan
Obstruksi Partial
Regular
Irregular
Stridor
Gerakan dada
Snoring
Simetris
Gurgling
Asimetris
Jejas dinding dada : Kanan/ kiri
Wheezing
Tipe pernapasan
Obstruksi total
Normal
Takipneu
Trauma jalan napas :
Kussmaul
Hiperventilasi
Fasial/ leher/ inhalasi
Biot
Cheyne Stoke
Risiko aspirasi: perdarahan/muntahan
Apneustic
Benda asing: …………………………
Regular
Ireguler
Kuat
Lemah
Kulit/Mukosa: Normal
Pucat
Jaundice
Sianosis
Berkeringat Akral: Hangat
Dingin
Kering
Basah
CRT: Retraktif
Kesimpulan:
Nadi:
Aman
Kesimpulan:
Mengancam jiwa
Flare
<2 detik
Aman
Kesimpulan
Mengancam jiwa
>2 detik Aman Mengancam jiwa
SURVEI SEKUNDER ANAMNESIS :
PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : ………………………………………………………. Kesadaran :…………………………. GCS : E V M Tekanan Darah:…………..mmHg Nadi: ………………x/menit Respirasi: ………….x/menit Berat Badan:……………….kg Tinggi Badan:…………cm IMT: …………….kg/m2 KEPALA : Pupil
KONDISI SAAT KELUAR IGD : Keadaan umum : Kesadaran : Tanda Vital : Tekanan Darah: ……………mmHg Suhu: …………0C Nadi ……………x/menit Respirasi …………x/menit Catatan Penting (kondisi saat ini) : TINDAK LANJUT : Pulang Atas Permintaan Sendiri Dirujuk ke …………………………………………………………… Rawat inap, indikasi …………………………………………….. Tanggal keluar : Pukul keluar
Pulang atas persetujuan Kontrol tanggal………………………Ke ……………………… Meninggal Dokter
: (……………………………………………….) Tanda tangan dan nama lengkap
