JL. Jend sudirman no. 27 Ketapang Ketapang
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ICU
No. RM
:
Nama
:
Tgl. Lahir/ umur
:
Jenis kelamin
:
Ruper/ kelas
:
Penjamin
:
I. Asesmen dilakukan tanggal Tgl MRS/ pukul: pukul: Dikirim dari: □ UGD
□ PKM
Cara masuk: □ kursi roda
□ RS lain
□ brancar,
Pengkajian Pengkajian diambil dari: □ pasien sendiri
□ Ruang □ Ruang ranap.......
pengantar □ keluarga
□ orang lain
□ orang lain, nama........
Hubungan dengan pasien:................ Diagnosa medis saat masuk:.............................................. II.Riwayat II. Riwayat kesehatan Alasan masuk ICU:...................................................................... Keluhan utama:............................................................................ Riwayat penyakit sekarang:.......................................................... sekarang:.......................................................... . Riwayat penyakit penyakit dahulu:.............................................................. Riwayat pengobatan:..................................................................... pengobatan:..................................................................... Riwayat alergi: □ obat, jenis: ............ Reaksinya: □ sesak □ gatal □ merah □ makanan, jenis:.......... Reaksinya: □ sesak □ gatal
□ merah □ urtikaria
Riwayat transfusi darah: □ ya □ tidak, apakah adalah reaksi tranfusi:....... Riwayat minuman keras:□ keras:□ ya □ tidak Riwayat merokok:□ ya □ tidak Riwayat penyalahgunaan NAPZA: □ ya □ tidak Riwayat penyakit penyakit dalam keluarga:□ TBC, □ DM, □ HIV, Hepatitis, □ Hipertensi, Hipertensi, □ Jantung, □ PMS, □ Gangguan jiwa, □ Asma
□ lain-lain............
III. Tanda – tanda vital: TD: .......mmHg Nadi:......x/mnt, □ lemah □ kuat □ kecil □ cepat Suhu:.....oC RR:.......... x/mnt, □ Reguler □ ireguler IV. Airway □ sianosis □ nafas cuping hidung □ retraksi dada □ ETT, nomor:..... □ trakeostomi □ OPA, ukuran.... □ NPA, ukuran..... □ ada sekret ,karakteristik sekret:...................., jumlah sekret:............. Kebocoran selang ETT:............,selang ETT terlipat:....... V. Breathing Ventilasi :□ spontan □ bagging □ ventilator Mode ventilator:......,PEEP:..........,FiO2:..........RR:....... Terapi oksigen: □ nasal canule......l/mnt, □ sungkup sederhana......l/mnt, □ NRM......l/mt, □ RM.......l/mnt, □ headbox......l/mnt Bentuk dada: □ simetris □ asimetris Batuk: □ ya □ tidak Jenis pernafasan: □ perut □ dada □ biot Retraksi dada: □ ringan □ sedang □ berat Irama pernafasan: □ teratur □ tidak Bunyi nafas: □ vesikuler □ whezing □ stridor □ronchi SpO2:.....% Analisa gas darah: Ph:...., Pco2:......, Po2:....., HCO3:....., BE:...... VI. Circulation Nadi:□ kuat □ lemah □ tidak teraba □ reguler □ irreguler Bunyi jantung:......x/mnt, irama:□ reguler □ irreguler MAP:.......mmHg Akral: □ hangat □ dingin CRT: □ <3 detik □>3 detik Edema: □ ya □ tidak, lokasi................
Warna kulit: □ sianosis □ pucat □ kemerahan Hasil EKG: ............... Pemeriksaan enzim jantung: SGOT:......SGPT:........CK-MB:........Troponin T:..... Troponin I:......... VII. Disability Kesadaran: □ compos mentis □ somnolen □ apatis □ soporo coma □coma GCS: E:.......V:.........M:.......... Pupil: □ isokor □ anisokor, kanan:....mm, kiri:... .mm Reflek cahaya: kanan:.....,kiri:.....
VIII. Persepsi dan sensori Skala FLACC untuk Anak < 6 Tahun No
Keterangan
1.
Face / Wajah a. Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum b. Seringai sekali-sekali atau kerutkan dahi, muram ogah-ogahan c. Dagu gemetar dan rahang diketap berulang Legs / Kaki a. Posisi normal atau santai b. Gelisah, resah, tegang c. Menekuk, kaku, dan hentak
2.
3.
4.
5.
Activity / Aktivitas a. Rebahan dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah b. Menggeliat, maju mundur, tegang c. Menekuk, kaku atau hentak Cry / Tangisan a. Tidak ada tangisan b. Erangan atau rengek, gerutan sekali-kali c. Menangis dengan menatap, jerit atau isak, gerutu berulang Consolability / kemampuan konsul a. Konten, santai b. Dipastikan dengan sentuhan sesekali, pelukan atau diajak berbicara/diganggu c. Sulit melakukan konsul atau nyaman
Skor
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
0 1 2
Nilai
Total skor :
Skala : 0 Tidak nyeri 1 – 3 Nyeri ringan 4 – 6 Nyeri sedang 7 – 10 Nyeri berat Pengkajian nyeri untuk anak berusia >6tahun sampai dewasa 1). Intensitas nyeri “Wong Baker Faces Pain Rating Scale
2). “Numeric Rating Scale”(NRS)
Pada pasien yang menggunakan ventilator Penilaian CPOT menggunakan skor total 0-8. Berikut tabel skala CPOT : Indikator Deskripsi Skor Nilai Ekspresi wajah a. Tidak ada ketegangan otot 0 (rileks) b. Mengerutkan kening (tampak 1 tegang) c. Menyeringai dan menggigit 2 selang ETT Gerakan tubuh a. Tidak ada gerakan (posisi 0 normal) b. Lokalisasi nyeri 1 c. Gelisah dan mencabut ETT 2 Terintubasi / a. Toleransi terhadap ventilator ( 0 Ekstubasi berbicara dengan nada normal) b. Batuk masih toleransi, 1 menguap atau bergumam c. Melawan ventilator, menangis 2 Otot
a. Rileks 0 b. Tegang, kaku, resisten ringan 1 terhadap tahanan pasif
c. Sangat tegang atau kaku, 2 sangat resisten terhadap tahanan pasif Keterangan : Skor 0 : Tidak nyeri Skor 1-2 : Nyeri ringan Skor 3-4 : Nyeri sedang Skor 5-6 : Nyeri berat Skor 7-8 : Nyeri sangat berat. IX. Asesmen nutrisi BB / TB ....kg /.....cm Lingkar perut ....cm Edema, derajat/lokasi :...../..... Turgor kulit Skrining gizi (Malnutrion Screening Tool): No Parameter 1.
2.
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan berat badan b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 – 5 kg 6 – 10 kg 11 – 15 kg >15 kg
Skor
0 2
1 2 3 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? 0 a. Tidak b. Ya 1 Total Skor : ........ Pasien dengan diagnosa khusus Ya Tidak (DM, penyakit ginjal kronis (CKD)/infeksi kronis/Kanker/ Lain-lain sebutkan ......................................................... *) Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien.
Pola minum : jumlah .....gelas/hari, jenis : Air putih The Susu Kopi Pantangan : .......................................Diet khusus :....................... Nafsu makan : Tidak ada Kurang Baik Berlebihan
Keluhan : Nyeri telan Mual Muntah Mules/melilit Tidak bisa flatus Tak ada keluhan Nutrisi pengganti Makan melalui NGT no.....
Begah
X. Asesmen psikososial dan ekonomi Pekerjaan : Wiraswasta Swasta Pegawai negeri Pensiunan Lain – lain ............... Perasaan : Takut Sedih Gelisah Cemas Panik Tenang Status Mental : Kooperatif Agitasi Menyerang Tidak merespon Letargi Demensia Mudah tersinggung Hubungan sosial : Kooperatif Tidak kontak mata Menarik diri Menolak berkomunikasi Risiko melarikan diri : Tidak ada risiko Berisiko, keterangan........ Risiko bunuh diri : Tidak ada risiko Berisiko Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS : Tidak Ya XI. Asesmen fungsional Kelemahan ekstremitas: ekstremitas atas: □ kanan □ kiri Ekstremitas bawah □ kanan □ kiri □ kesemutan Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari: □ tidak tergantung □ perlu pengawasan □ ketergantungan total □ tergantung sebagian Mobilisasi: □ jalan □ duduk □ baring □ setengah duduk
XII. Keamanan dan kenyamanan Risiko jatuh Menurut Humpty Dumpty Fall Skale untuk pasien anak No KETERANGAN 1 UMUR a. < 3 tahun b. 3 sampai < 7 tahun c. 7 sampai < 13 tahun d. > 13 tahun 2 JENIS KELAMIN a. Laki-laki b. Perempuan 3 DIAGNOSA
SKORE
a. diagnosis neurologis
4
4 3 2 1 2 1
NILAI
4
b. perubahan dalam oksigenasi ( diagnosa respiratorius, dehidrasi, anemia, anorexia, pingsan/ pusing ) c. psikiatri/ gangguan perilaku d. diagnosis lain GANGGUAN KOGNITIF
3 2 1
5
a. tidak menyadari keterbatasan b. lupa akan keterbatasan c. berorientasi pada kemampuan sendiri FAKTOR LINGKUNGAN a. riwayat jatuh/ balita-bayi yang ditempatkan di tempat tidur b. pasien menggunakan alat bantu/ bayibalita dalam box/ furniture/ penerangan c. pasien ditempat tidur d. area rawat jalan RESPON TERHADAP OPERASI/ SEDASI/ ANESTESI a. dalam 24 jam b. dalam 48 jam c. > 48 jam PENGGUNAAN OBAT-OBATAN
4
6
7
a. Penggunaan sedative multiple ( kecuali pasien ICU yang tersedasi dan tidak berdaya ) b. Salah satu obat diatas c. Obat lain/ tidak ada TOTAL SKORE
3
2 1
3
2 1
3 2 1
3
2 1
KESIMPULAN/ tanda warna kuning/ merah Skore 0-6: tidak berisiko jatuh Skore 7-11: risiko ringan ( tanda warna kuning ) skore≥ 12 : risiko tinggi ( tanda warna merah ) Risiko jatuh menurut Morse Fall Scale No 1
2
KETERANGAN Riwayat jatuh: dalam waktu dekat atau 3 bulan terakhir a. Tidak b. Ya Sekunder diagnosa a. Tidak
SKOR
0 20 0
3
4
5
6
b. Ya Alat bantu yang digunakan a. bedrest/ dengan pertolongan perawat b. kruk/ tongkat/ wolker c. furniture Obat oral/ intra vena yang berisiko menyebabkan jatuh/ pemberian terapi heparin ( lihat daftar obat risiko jatuh ) a. tidak b. ya Cara berjalan
15 0 15 30
0 20
a. normal/ bedrest/ immobile b. lemas c. ada gangguan berjalan Status mental
0 10 20
a. sadar akan adanya keterbatasan diri b. lupa akan keterbatasan diri Skor
0 15
Kesimpulan Keterangan: skore 0-24 : tidak berisiko jatuh ( tanpa tanda: TT ) skore 25-50 : risiko ringan ( berikan tanda berwarna kuning ) skore ≥51 : risiko tinggi ( berikan tanda merah ) Perlu pemasangan restrain: □ ya □ tidak XIII.kebutuhan kebersihan dan integritas kulit Skrining resiko decubitus Menurut Bradon Score
1
2
3
4
Persepsi
tidak ada
berespon
berespon
tidak ada
sensori
respons
dengan
terhadap
gangguan
verbal
nyeri
nyeri
selalu
sering
jarang
lembab
lembab
ditempat
Diatas
tidur
kursi roda
Kelembaban
Aktivitas
tidak lembab
lembab Jalan dengan Jalan bantuan
mandiri
score
Mobilisasi:
Tidak dapat bergerak
Pergerakan sedikit
tidak ada
sangat
terhambat
hambatan
Cukup
Baik
terbatas Nutrisi
sangat
kurang
kurang Gesekan
sering
dengan alat
Kadang-
Tidak terjadi
kadang
tenun Total score
keterangan: Braden score ( ringan >16, sedang 13-15, berat 10-12, sangat berat <9 ) Luka: □ tidak □ ya, lokasi.............jenis:.............warna:.............. Luka bakar: □ tidak □ ya, derajat..............protase( rule of nine )
XIV. Kebutuhan Spiritual dan Rekreasi Kebiasaan berdoa : Selalu Kadang – kadang Tidak pernah Pantangan : .................................................. Peran Tuhan dalam kehidupan pasien : Percaya dengan kehendak-Nya Anugrah Cobaan dari Tuhan Percaya Tuhan selalu terlibat dalam seluruh kehidupannya Hukuman dari Tuhan Kesempatan merenungkan rencana TuhanKebiasaan rekreasi : Setiap minggu Setiap bualn Setiap tahun XV. Manajemen sedasi pasien ICU menggunakan Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) dengan menilai skor RASS pasien. Target skor RASS 0 sampai 3. Manajemen sedasi pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Skor – 3
Ada gerakan (tidak ada kontak mata terhadap suara)
Skor – 2
Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara
Skor – 1
Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara
Skor 0
Tenang dan waspada (tidak agitasi)
Skor 1
Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2
Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan ventilator tidak sinkron
Skor 3
Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter dan perilaku agresif terhadap perawat
XVI. Kebutuhan Komunikasi Bahasa yang dipakai : ....................................................... Perlu penerjemah : Tidak Ya Bahasa isyarat : Tidak Ya Hambatan komunikasi : Tidak Ya, Sebutkan Bahasa Pendengaran Hilang memori Kognitif Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-Visual/gambar Diskusi Demonstrasi Kebutuhan informasi dan edukasi, sebutkan : ................................ XVII. Perencanaan pemulangan pasien ( dischange planning )
Orang yang membantu perawatan setelah dirumah.........
Pasien tinggal dengan: □ orang tua □ lain-lain.................
Bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah: □ mandi □ bab/ bak □ makan □ berjalan/ ambulasi □ perawatan luka □ pemberian obat
Kemampuan fungsi sebelum di rumah sakit: Penatalaksanaan rumah: □ mandiri □ tergantung Memasak: □ mandiri □ tergantung Berbelanja: □ mandiri □ tergantung Perawatan diri: □ mandiri □ tergantung Antisipasi bantuan finansial pasca pemulangan: □ tidak □ ya..............
Antisipasi masalah dengan perawatan diri pasca pemulangan: □ tidak □ ya......
Alat bantu yang diperlukan paska pemulangan: □ tidak □ ya..........
Perlu rujukan home care: □ tidak □ ya..............
Pelayanan sosial/ kerohanian.......................
XVIII. Masalah keperawatan 1................................................................................................................... 2................................................................................................................... 3................................................................................................................... 4...................................................................................................................
Ketapang,......................pukul............... Perawat pelaksana utama
nama perawat pelaksana
( Tanda tangan dan nama )
( Tanda tangan dan nama )
