RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu – Cepu No 266 Kalitidu – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI)
MINGGU :
BULAN :
AUDIT KEPATUHAN APD
NO
JENIS APD YA
1 2 3 4 5 6 7
IBS TDK
Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Jas Operasi Masker Kaca Mata / Googles Sepatu Tertutup / Boot Tutup Kepala / Topi
NO
YA
1 2 3
Total
NO
JENIS APD
Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker
Total
HCU TDK
Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker
NO
JENIS APD
1 2 3
Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker
Total
YA
1 2 3
JENIS APD
IGD TDK
NO
JENIS APD
1 2 3
Sarung Tangan Bersih Jas Laborat Masker
Total
ISOLASI YA TDK
Total
LABORAT YA TDK
NO
JENIS APD
1 2 3 4 5 6
Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker Kaca mata / google sandal tertutup / Boot Celemek Total
R. BERSALIN YA TDK
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu – Cepu No 266 Kalitidu – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI ) AUDIT KEPATUHAN APD N O
1 2 3
JENIS APD
RA YA TDK
Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker
N O
1 2 3
Total
N O
1 2 3
JENIS APD
Sarung Tangan RT Sepatu Boot Masker
Total
JENIS APD
RDU YA TDK
Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker
N O
1 2 3
Total
LAUNDRY YA TDK
N O
1 2 3
CS YA
Total
RADIOLOGI YA TDK
N O
JENIS APD
POLI UMUM YA
TDK
1 Sarung tangan Bersih 2 Masker 3
Sarung Tangan Bersih Masker Apron
Total
JENIS APD
Sarung Tangan RT Sepatu Boot Masker
JENIS APD
TDK
N O
1 2 3 4 5
JENIS APD
Sarung Tangan RT Sarung Tangan Penyaji Celemek Masker Sandal Tertutup Total
GIZI YA TDK
N O
JENIS APD
1 2 3 4
Sarung tangan steril Sarung Tangan Bersih Masker Kaca mata/ googles
POLI GIGI YA
Total
TDK
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu – Cepu No 266 Kalitidu – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI ) AUDIT KEPATUHAN APD
NO 1 2 3
JENIS APD
NEONATUS YA TDK
Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Bersih Masker Total
Keterangan nilai kepatuhan :
< 75 %
: Kepatuhan minimal
76 % - 84 %
: Kepatuhan intermediet
> 85 %
: Kepatuhan baik
Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % YA
: Patuh
TIDAK
: Tidak Patuh
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Jl. Raya Kalitidu – Cepu No 266 Kalitidu – Bojonegoro Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066 FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI )
AUDIT KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
RUANG IGD IBS Dewasa Umum Anak Bersalin Laborat Radiologi Laundry CS Gizi HCU Poli Umum Isolasi Poli Gigi Neonatus
