Form Audit Ppi Gizi

FORMULIR AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI UNIT PENGELOLAAN MAKANAN/GIZI RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI TANGGAL

:……………………………

NO

TINDAKAN

1

Kebersihan peralatan makanan dan minuman

2

Cara penyimpanan makanan (sanitasi gudang)

3

Cara pengolahan makanan

NO

TINDAKAN

INDIKATOR

YA

TIDAK

NA

1.

Pencucian alat secara Manual a. Bak I (pencuci) berisi air hangat suhu 65,5 °C + deterjen b. Bak II bak pembilas (rinse) berisi air hangat suhu 76 °C c. Bak III Pembilasan terahir berisi air hangat suhu 82°C 2. Pencucian alat menggunakan Automatic Washer Pengaturan 1. Barang yang di simpan mudah diambil dan mudah penyimpanan 2. Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang baru first in first out (FIFO), first expired first out (FEFO) 3. Tidak ada barang kadaluarsa Keamanan dan kebersihan gudang 1. Bebas binatang/serangga (kucing,kecoa, semut,tikus) 2. Tinggi rak dari permukaan lantai min 30 cm 3. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit min. 60 cm 4. Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding min. 15 cm Tempat pengolahan (dapur) 1. Air memenuhi syarat air minum, tidak terkontaminasi 2. Pembuangan air kotor lancar,tertutup 3. Tempat sampah tertutup dan dioperasikan dengan pedal 4. Rapat serangga dan tikus Tenaga pengolah 1. Kebersihan perseorangan baik, 2. selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan

INDIKATOR

YA

TIDAK

NA

4

Kebersihan Dapur

5

Cara pengangkutan makanan

6

Penyimpanan dingin

3. Memakai tutup kepala, 4. Memakai masker 5. Memakai celemek Menggunakan alas kaki bagian depan tertutup rapat 6. Berkuku pendek, 7. Tidak memakai perhiasan tangan 8. Menjamah makanan matang menggunakan alat (penjepit, garpu, sarung tangan plastic) Proses pengolahan 1. Cara pengolahan makanan yang bersih 2. Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai jenis spesifikasi 3. Tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa, semut, tikus, kucing 4. Peralatan pengolahan tidak dicampuradukan cara penggunaannya 1. Lantai bersih dari debu dan sampah 2. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu 3. Lawa – lawa tidak ada 4. Lantai kering / tidak licin 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5.

7

Cara penyajian makanan

1. 2. 3. 4.

Alat pengangkutan makanan/kereta makanan harus bersih (tidak bau) Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup Sesuai bahan makanan Sesuai suhunya Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering buka tutup Ada form pemantauan suhu Di isi secara rutin Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik Hygiene perorangan baik Tehnik pelayanan ramah, sopan ,menghormati Tehnik penyajian baik, makanan ditutup wrap

KETERANGAN Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan

Petugas audit

(....................................)