RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Ijin Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014 Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB E-mail :
[email protected] [email protected]
PENUNDAAN PELAYANAN/ PENGOBATAN PEMBERIAN INFORMASI Pemberi informasi
: .............................. .............................................. .............................. ............................ .............................. ............................... .................. ...
Pelaksana tindakan : .................................. ............................................... ............................ ............................... .............................. .............................. ................ Penerima informasi/ pemberi persetujuan : ............................ .......................................... ................................... ..................... NO
JENIS INFORMASI
1.
Diagnosa
2.
Rencana tindakan
3.
Alasan penundaan
ISI INFORMASI
TANDA ( )
tindakan
4.
Alternatif lain/ rencana tindakan selanjutnya
5.
Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
Pemberi informasi
menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
............................... ............................................. ............................... ........................ ....... Tanda tangan dan nama terang Penerima informasi
menerima informasi sebagaimana diatas yang d beri tanda
dan telah memahaminya. memahaminya. ............................. ............................................. ............................... ................... .... Tanda tangan dan nama terang
