3. 4.
TATA CA RA PENGISIAN FORMULIR U nt nt uk K ol olo m I si si an an, ha ra rap di il ngk ar ar i de ngan H UR UR UF UF K AP IT AL AL den ga n me nggunak an an T IN TA TA H IT IT AM Un Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja Misalnya : untuk Je Jenis Kelamin Laki-lak i dilingkari pada angka 1 pada kotak isian for mulir Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar A pa bi a l jumlah da a l m s at at u ke u l a rg rga lebi h da riri 10 jiwa, ma ka ka f or or muli r y an g di gunak an an le bi h da riri 1 ( sa sa tu tu) le mba r.r.
1
Nama Kepala Kepala Keluarga u arga
2 3 4 5 6 7 8 9
Alamat Kode Pos Telepon J ml Anggot a Keluarga Propins i Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan
1. 2.
PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA : Ditulis i s Nama Kepala Kepala Keluarga secara secara lengkap lengkap sesuai dengan dengan Surat Surat Kenal Lahir atau atau Akte Kelahira a hiran tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. : Ditul Ditulis i s nama nama jal a lan a n atau atau kampun mpung/d g/dusun/d usun/dukuh atau yang sejeni e nisnya, s nya, dile dileng ngkap kapi dengan gan nomor nomor rum rumah ah (jika i ka ada ada)) serta serta nomor RT dan dan RW : Ditulis s es uai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (t idak boleh dikos ongkan) : Di Ditulis dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga : Ditulis s es uai dengan banyakny a jumlah anggot a keluarga pemohon, t ermas uk Kepala Keluarga : Di D itulis s es uai dengan Pro pins i dimana pemohon bert empat tinggal : Ditulis s es uai dengan Kabupaten/ Kot a dimana pemohon bert empat tinggal : D itulis s es uai dengan Kec amat an/ Distrik dimana pemohon bert empat tinggal : Ditulis s es uai dengan Des a/Kelurahan/s ebut an lain dimana pemohon ber tempat t inggal
PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA : 1. Nomor Urut D af af ta ta r no mo r ur ut ut su sus un una n anggo ta ke kelua rg rga di di mula i da riri no no mor 1 a da a l h ke pa a l ke ke u l a rg rga , i st st er er i/ su sua mi , a na k k an andung da n s et et er er us us ny a. a. 2. Nama Lengka Lengkap p Ditulis nama kepala dan anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran tanpa pencant uman gelar ak akademis, ge gelar ke kebangs aw awanan atau gelar ag agama. 3. G el el ar ar Lingkari kode angka 1 untuk gelar akademis, lingkari kode angka 2 untuk gelar kebangsawanan atau lingkari kode angka 3 untuk gelar agama sesuai yang dipilih. 1 Gelar Akademis 2 Gelar Kebangs awanan 3 Gelar Keagamaan Untuk penca tatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengis i Formulir Penc at atan Gelar. 4. Nomor KTP/Nope KTP/Nopen Dit ulis se suai dengan nomor KTP at au Nopen yang mas ih ber laku 5. Alamat Sebelumnya Dit ulis dengan alamat tetap ter ak hir s esuai KK/ KTP pemohon sebelum tempat t inggalnya se kar ang Ditulis lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh/sebutan lain atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) s ert a nomor RT dan RW , kelurahan/ des a/se butan lain, kec amatan/distrik, kabupat en/ kota dan pro pins i. 6. Nomor Paspor Paspor Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku 7. Tanggal Tanggal Berakhir Paspor Dit ulis tanggal, bulan dan tahun berak hirnya pas por 8. Jenis Kelamin L ingk ar ar i ko de a ngk a 1 unt uk la ki ki -l-la ki ki , li ngk ar ar i ko de a ngk a 2 unt uk pe re rem pua n pa da pa da f or or muli r,r, s es es ua ua i den ga n pi ilha n ja wa ba n. 1 La L aki-lak i 2 Perempuan 9. Tempat Lahir Ditulis Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki dituliskan sesuai dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran tertulis nama Kecamatan/Desa/Kelurahan, m ak ak a di di tu tu li sk sk an an t er er le bi bi h da hu hu lu na na ma ma K ab ab up up at at en en /K /K ot ot a se se la nj nj ut ny ny a di di tu tu il sk sk an an na na ma ma t em em pa pa t a l hi hi r ya ya ng ng te te r ca ca nt nt um um da da la m Su ra ra t Ke Ke na na l La La hi hi r/r/ A kt e Ke Ke la hi hi ra ra n Co ntoh : Bantul (D esa T egal Sari, Kec amatan Kret ek) 10. Tanggal Tanggal Lahir Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. 11. Umur Umur Dit ulis se suai dengan umur pemohon s ampai dengan tanggal s aat pengis ian f or mulir. 12. Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir L in gk ar ar i k od od e a ng ng ka ka 1 un tu tuk t ida k p un ya do ku ku me n k el el ah ah ir an an , li ng ng ka ka riri k od od e a ng ng ka ka 2 u nt uk y an an g me mi mi li ki ki d ok um um en en k el el ah ah ir an an J ika jawaban "Ada" dilanjutkan dengan ke elemen dat a nomor 13 yaitu N omor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 1 Tidak Ada 2 Ada 13. Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir Dit ulis dengan Nomor Ak te Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon 14. Golongan Darah Dit ulis kode angka se suai dengan pilihan jawaban golongan dar ah yang dimiliki pemohon. 1 A 2 B 3 AB AB 4 O 5 A+ A+ 6 AA7 B+ 8 BB9 AB AB+ 10 AB11 O+ 12 OO13 Ti Tidak Tahu 15. Agama/Kepercay Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa Lingkari kode angka ses uai dengan agama at au keperca yaan yang dianut pemohon. 1 Is lam 2 Kris ten 3 Ka K atholik 4 Hi H indu 5 Budha 6 Ko K ong Huc u 7 Ke K eperca yaan Terhadap T uhan Yang Maha Es a 16. Kepercayaan Kepada Tuhan yang Maha Esa Apabila jawaban awaban elemen data nomor 15 adalah Penghayat Kepercayaan, maka pada Elemen data nomor 16 harap ditulis dengan nama Oganisas i Keper cay aan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dianut nya. Apabila nama Organisasi dimaksud relatif panjang, maka penulisannya isannya dapat disingkat. Co ntoh : Paguyuban N ges t i Tunggal, dapat ditulis dengan PAN GESTU 17. Status Perkawinan L in in gk gk ar ar i k od od e a ng ng ka ka 1 u nt uk uk b el el um um k aw aw in , l in gk gk ar ar i k od od e a ng ng ka ka 2 u nt uk uk k aw aw in , l in gk gk ar ar i k od od e a ng ng ka ka 3 u nt uk uk c er er a i h id up up d an an l in gk gk ar ar i k od od e a ng ng ka ka 4 u nt uk uk c e ra ra i m at at i sesuai status perkawinannya. Jika statusnya "kawin", maka dapat melanjutkan langsung ke pengisian elemen data mengenai Akta Perkawinan/Buku Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya "cerai hidup" atau"cerai mati", maka dapat melanjutkan pengisian elemen data mengenai Akta Perceraian/Surat Ce rai. Jika statusn ya "belum kawin", maka dapat melanjutkan ke pengisian elemen data mengenai status hubungan dalam keluarga. 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Ce ra i Hidup 4 Ce rai Mat i 18. Akte Perkawinan/Buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) Lingkari kode angka 1 untuk tidak ada dokumen perkawinan, lingkari kode angka 2 untuk yang mempunyai dokumen perkawinan sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki 1 Tidak Ada 2 Ada Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 18 yaitu Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah 19. Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah
21. Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi ol eh salah s atu pasangan keluarga (suami/isteri) L ingka riri ko de a ngk a 1 unt uk y an ang ti da k ada do ku kume n per ce ce ra ra ia n, li ngk ar ar i ko de a ngk a 2 unt uk y an ang a da k ep epe mi il ka kan do ku kume n per ce ce ra ra ia n. 1 Tidak Ada 2 Ada J ika a j waban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 21 yaitu Nomor Akt e Perc er ai aian/Surat Ce ra rai 22. Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai D it uli s de nga n N om omor Ak te P er ce ce ra rai an an /S ura t C er er ai ai y an ang di mi il ki o e l h pe mo ho n 23. Tanggal Perceraian Ditulis dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama 24. Status Hubungan dengan Kepala Keluarga Ditulis kod kode e angka pada formulir, i r, sesua sesuaii deng dengan an statu status s hubu hubung ngan an kelu keluarga arga setiap a p pem pemoho ohon n dala dalam m hubu hubung ngann annya deng dengan Kepa Kepala la Kelu Keluarga. arga. 1 Kepala keluarga 2 Su S uami 3 I s tr i 4 A nak 5 Menantu 6 Cucu 7 Ora ng Tua 8 M er er tu tu a 9 F am am il i 10 Pembantu 11 L ai nn nny a 25. Kelainan Fisik dan Mental Lingkar i kode an angka 1 unt uk tidak ad ada ca ca ca cat fifisik dan ment al al, ilngkari kode an angka 2 untuk ya yang ada ca cat at at fis ik dan mental, se ses uai dengan kec ac ac at atan yang dimiliki pemohon. 1 Tidak Ad Ada 2 Ada 26. Penyandang Cacat Lingkar i kode angka 1 dan atau sampai dengan 6 untuk jenis k elainan fis ik dan mental yang dimiliki. 1 C a ca ca t F is is i k 2 Ca C a cat N etra/But a 3 Cacat Rungu/Wicar Rungu/Wicara a 4 Ca cat Ment al/J iwa 5 Cacat Fisik dan Mental 6 Ca cat Lainnya 27. Pendidikan Terakhir Lingkari kode angka 1 s/d 10 pada formulir, sesuai dengan pendidikan terakhir yang dimiliki pemohon. 1 Ti Tidak /Belum Sekolah 2 Belum Tamat SD/Sederaja SD/Sederajat 3 T am ama t S D/ D/ Se de ra ra a j t 4 SLT P/Sederajat 5 SLTA/Sede SLTA/Sederajat rajat 6 Diploma I/II 7 Akademi/Diploma oma III/Sarjana Muda 8 D ip ip lo ma ma I V/ V/ St St ra ra t a I 9 Strat a I I 10 Strata Strata III 28. Pekerjaan Ditulis kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 20 Bu Buruh T ani/Perkebunan 1 Belum/Tidak Bekerja 21 Buruh Nelayan/Perikanan 2 M en en gur us us R um um ah ah T an an gg a 2 2 B ur uh uh P et et er er na na ka ka n 3 Pelajar /Mahas is wa 23 Pembantu Rumah Tangga 4 Pensiunan 24 Tukang Cukur 5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 25 Tukang Lis trik 6 Tentara Na sio nal Indones ia (TNI) 26 Tu T ukang Bat u 7 Kepolisian R I (POLRI ) 27 T ukang Kay u 8 Perdagangan 28 T ukang Sol Sepat u 9 P etani/Pekebun 29 Tu Tukang Las / Pandai Bes i 10 Pe Peternak 30 Tu Tukang Jahit 11 Ne Ne layan/Perikanan 31 Tu Tukang Gigi 12 In I ndus t ri 32 Pe Penata R ias 13 Ko K onst ruks i 33 Pe P enata Bu Bus ana 14 Transportasi 34 Penata Rambut 15 Ka Kary awan Swas ta 35 Me Mekanik 16 Karyawan BUMN 36 Seniman 17 Kary awan BUMD 37 Tabib 18 Ka Kary awan Honorer 38 Pa Paraji 1 9 B ur ur uh uh H ar ar i an an L ep ep as as 3 9 P er er an an ca ca ng ng B us us a na
40 Pe Penterjemah 41 Imam Mas jid 4 2 P en en de ta ta 43 Past or 44 W art awan 45 Us tadz/Mubaligh 46 Ju J uru Mas ak 47 P romotor Acar a 48 An A nggot a DPR-R I 49 An Anggot a DPD 50 An Anggot a BPK 51 Pr Pres iden 52 Wa W akil Pre s iden 53 An A nggot a Ma Mahk amah Konstitusi 54 An Anggot a Kabinet / Kementrian 55 Duta Bes ar 56 Gu Gubernur 5 7 W a ki ki l G ub ub er er nu nu r
58 Bu Bupat i 59 W akil Bupati 6 0 W al al ik ot ot a 61 W ak akil walikot a 62 Anggot a DPRD Prop. 63 Anggot a DPRD Kab./ Kota PROFESI SELAIN PEGAW AI NEGER I D AN MANDI RI 64 Do Dose n 65 Gu Guru 66 Pi Pilot 67 Pe P engac ar a 68 Notaris 69 Ar Ars itek 70 Akuntan 71 Konsultan 72 Do Dokter 7 3 B id id an an
74 Perawat 75 A pot ek er 7 6 P s ik ia te te r/r/ Ps Ps ik ol olo g 77 Pe P enyiar Televisi 78 Penyiar Ra dio 79 P el elaut 80 Pe Penelit i 81 S opir 82 Pi P ialang 83 Pa Paranormal 84 Pe Pedagang 85 Pe Perangkat Des a 86 Ke Kepala des a 87 Bi B iarawati 88 Wiraswasta 89 La Lainnya, Sebutkan
29. NIK Ibu bu Jika sudah mempunyai NIK, ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon 30. Nama Lengkap Ibu Ditulis dengan nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir at au Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawana n atau gelar agama. 31. NIK Ayah J ika sudah mempuny ai NIK, dit ulis dengan Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon 32. Nama Lengkap Ayah Ditulis dengan nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau s esuai dengan
