Form Kejadian Tertusuk Jarum

FORMULIR LAPORAN PPI KEJADIAN TERTUSUK BENDA TAJAM DAN TERPAJAN ZAT KIMIA / CAIRAN TUBUH DI RUMAH SAKIT BAITURRAHIM JAMBI

A. Kejadian : Tertu Tertusuk suk Benda Benda tajam tajam :

Jarum Jarum suntik suntik

Benda Benda tajam tajam lain lain : ...... ......... ...... .....

  Skapel Bagian Tubuh Tubuh yang tertusuk : ......................... ......................... Terpajan Terpajan Cairan : Bahan Kimia : ......................... .........................  Cairan Tubuh Tubuh : ......................... ......................... Bagian Tubuh Tubuh yang terpajan : ......................... ......................... B. Pet!a" : 1. Nama 2. Umur . Jeni Jeniss Kela Kelami min n !. "uang Kerja #. St Status $b $bs%g

:................................ : ............................... ............................... :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : ................................ ................................ : & p'siti( ) negati( ) tidak ta tahu & pemeriksaan $Bs%g tahun : .................

& Bila Negati( : %pakah sudah di imunisasi $bS%g * kali+ , Bila Sudah -munisasi $epatitis B :  Kapan terakhir : Tahun Tahun . ...............  Titer %nti $bS : ............................ . Status $-/ : 0'siti( ) Negati( ) Tidak Tahu Tahu . Status $C $C/ : 0'siti( ) Negati( ) Tidak Tahu Pa"ien : 1. Nama 2. Umur . " 0asien !. Jeni Jeniss Kela Kelami min n #. "uang 0era3atan . Stat Status us $bs%g bs%g . Status $-/ 4. Status $C $C/

:................................ : ............................... ............................... : ............................... ............................... :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... : ................................ ................................ : 0'sit 'siti( i( ) neg negati( ati( ) Tidak dak Tahu : 0'siti( ) negati( ) Tidak Tahu Tahu : 0'siti( ) negati( ) Tidak Tahu Jambi5 ...................... ...................... Kepala "uang) 0etugas 00- "umah Sakit

* ........................................... .....................................................+ ..........+

PETUNJUK PEN#ISIAN $ TINDAKAN FORM KEJADIAN PAJANAN TERTUSUK BENDA TAJAM / BAHAN KIMIA / CAIRAN TUBUH A. Kejadian  Berikan tanda 6entang sesuai kejadian yang terjadi 7 o Bila tertusuk benda tajam  beri keterangan : jarum ) skapel ) gunting ) dll.... o Bila terpajan 6airan : Beri Keterangan : Bahan kimia) darah ) bersin) 6airan pleura) 6airan as6ites ) Urine ) dll  Berikan Tindakan Segera5 sesuai alur yang tertera di ruangan : o Bila Tertusuk Benda Tajam  Cu6i dengan air mengalir menggunakan sabun atau 6airan antiseptik   Berikan 6airan antiseptik pada area tertusuk )luka Bila Terpajan Cairan Tubuh o  ata  segera bilas dengan air mengalir selama 1# menit  Kulit  segera bilas dengan air mengalir 1 menit  ulut  segera kumur&kumur selama 1 menit B. Identita"  Pet!a" : o -si -dentitas sesuai Nama5 umur5 Jenis kelamin5 ruang tempat bekerja o -si Status 0emeriksaan $bs%g5 dan kapan pemeriksaan terakhir   Bila $Bs%g Negati(5 beri keterangan tentang ri3ayat -munisasi $epatitis B  Bila Sudah pernah -munisasi5 beri keterangan tentang kadar %nti$Bs Kapan terakhir imunisasi •  Nilai kadar %nti$Bs terakhir5 dan kapan diperiksa • -si Status 0emeriksaan $C/ dan $-/. o  Pa"ien : -si -dentitas sesuai Nama5 umur5 Jenis kelamin5 ruang pera3atan dan o  N'mer " o -si Status 0emeriksaan $Bs%g5 $C/ dan $-/. C. Pe%a&'(an  Segera 8ap'rkan ke Kepala ruang setempar ) petugas -0C8N ruangan setempat D. Tinda) Lanjt  %kan diberikan tatalaksana sesuai pr'sedur penanganan kejadian pajanan 'leh Tim 00- dan manajemen "umah Sakit  Saran bagi petugas yang terpajan : Supaya lebih berhati&hati lagi dalam bekerja5 o o 0enggunaan %lat 0engaman 9iri dengan lebih baik 

o

0enanganan %lat Benda Tajam baik alat baru ) bekas terpakai dengan lebih berhat& hati