Form Laporan Penyakit Akibat Kerja - K3

YAYASAN PANTI RAPIH

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

LAPORAN PENYAKIT AKIBAT AKIBAT KERJA

Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223 Tel. Tel. !02"#$ 5%#' 5%#' 5(3333 )a*. !02"#$ 5(#5&3' 5(#5&3' E+,ail- a,i/a/tirai1.or.i a,i/a/tirai1.or.i ' .a/tirai1.or.i .a/tirai1.or.i

IDENTITAS Nama NIK / No.MR

: :

 Jenis Kelamin Kelamin Umur PENGKAJIAN Keluhan

Tempat Dinas Profesi Mas Kerja

: :

: : :

:

Riwayat Penyait

:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  !stma   "I# "ipertensi   DM  !ler&i "ipertensi RIWAYAT PEKERJAAN

HASIL PEMERIKSAAN )isi :

'a*oratorium

:

Ra+iolo&i

:

Patolo&i !natomi

:

CATATAN DOKTER Dia&nosa :

 T

%$ Jantun un& &  Jant

 "epatitis



Kejiwaan

'ain 'ainny nya a : (((( (((((( (((( ((

YAYASAN PANTI RAPIH

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223 Tel. !02"#$ 5%#' 5(3333 )a*. !02"#$ 5(#5&3' E+,ail- a,i/a/tirai1.or.i ' .a/tirai1.or.i

Pro&ram

LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

:

FAKTOR PENYEBAB  Tin+aan :  Ti+a men&&unaan !PD  $eerja ti+a fous  Ti+a !man  Posisi erja ti+a tepat  Pen&an&atan ti+a tepat

Kon+isi Ti+a !man

:

 !PD

ti+a mema+ai  Tin+aan / ,era ter*atas  Terpapar e*isin&an  Pen-ahayaan uran&  #entilasi u+ara uran&  Peralatan Rusa  Terpapar ra+iasi  Kon+isi lin&un&an &as +e*u tin&at elem*a*an CATATATAN ATASAN LANGSUNG

KESIMPULAN & REKOMENDASI (diisi ole Ko!i"e K#$

Komite K0        Tan+a Tan&an 1 Nama Jelas

 Tan&&al :  Kepala $i+an& :     Tan+a Tan&an 1 Nama Jelas

YAYASAN PANTI RAPIH

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223 Tel. !02"#$ 5%#' 5(3333 )a*. !02"#$ 5(#5&3' E+,ail- a,i/a/tirai1.or.i ' .a/tirai1.or.i

LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

REKOMENDASI DARI DOKTER YANG MEMERIKSA Dia&nosa :

%atatan / Pro&ram

:

Reomen+asi / 2aran

:

 3o&yaarta    Doter yan& memerisa

 