LAMPIRAN II:
KEPUTUSAN MENTERI TENAGA KERJA NOMOR : KEPTS. 333/MEN/1989 TENTANG TENTANG : DIAGNOSIS DAN DAN BENTUK PELAPORAN PELAPORAN PENY PENYAKIT AKIBAT AKIBAT KERJA TANGGAL TANGGAL : 1 JULI 1989
RAHASIA MEDIK LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
(Dilap!"a# pali#$ la%&a' ) * +a% ,-'-la iia$#,i,0 I. I-#'i'a,: Na%a PP-#-!i'a : NIP : U%! : J-#i, K-la%i# K-la%i# Ja&a'a# : U#i' / &a$ia# "-!+a La%a &-"-!+a Na%a P-!,aaa# J-#i, P-!,aaa# P-!,aaa# : Ala%a' P-!,aaa#
:
: : :
II. A#a%# a%#-,i, ,i, 1. Ri2aa' P-"-!+aa# . K-la# a#$ a#$ i-!i'a 3. Ri2aa' P-#a"i'
:
: : :
III. III. S'a' S'a', , p!-, p!-,-# -# 4a,il p-%-!i",aa# %-#'al a# 5,i" 1. P-%-!i",aa# %-#'al #!%al K-,aa!a# : Si"a Si"ap p a# 'i#$ 'i#$"a "a la" la" : K#'a" p,i"i" 6 p-!a'ia# : Lai#7lai# :
'ia"
. P-%-! -%-!i" i",aa ,aa# # 5,i" 5,i" Ti#$$i &aa# B-!a' Baa# T-#,i T-#,i - Si,'li" ia,'l li i - Dia,' D-#' Nai
: .. .. % : .. "$
: %%4$ : . %% %%4$ : ... )/%-#i'
Sia' : 7 l-%a/,-a#$/"p/"a' 7 !-$la!/i!!-$l-! S a",il-! : K-pala a# %"a : - Ra%&' : - Ma'a : - ;i,, - S'!a&i,%, : - R-<-) Ppil : - =!#-a 6 =#+#$'i>a : T-li#$a - %-a', a,'i, -),-!#, %-%&!a#- '%pa#: : - P-#-#$a!a# 4i#$ : - M",a - P-#i%a# : : - Epi'a",i, T-#$$!"a# : - T#,il : - Sa!a R#$$a Ml' : - M",a : - Lia : - Gi$i L--! K-l-#+a! G#" : T!a) - B-#'" : - P-!$-!a"a# : - Pa!7pa! : - Ja#'#$ : A&%-# - 4a'i : : - Li%pa G-#i'alia : Tla#$ p#$$#$ : E)'!-%i'a, : R-<-) : - P,il$i, : - Pa'l$i, : K!i#a,i '' - T!-%! : - T#, :
- P!-,- Pa!al,Lai#7lai#
3. P-%-!i",aa# R Pa!7pa! Ja#'#$ Lai#7lai#
: :
: : :
*. E=G ?. P-%-!i",aa# La&!a'!i% Da!a U!i#: @a--,
:
:
. P-%-!i",aa# 'a%&aa#/&il$ial %#i'!i#$ P-#$"!a# "aa! &aa# "i%ia p-#-&a& ,a"i' i ala% '& '-#a$a "-!+a %i,al#a "aa! ala% !i#- a!a a# ,-&a$ai#a a# a,il '-,'/a,il p-%-!i",aa# #$,i !$a# '& '-!'-#' a"i&a' p-#$a! &aa# "i%ia '-!,-&' %i,al#a '-,' #$,i pa!7 pa! a# ,-&a$ai#a. C. Pa'l$i A#a'%i .. K-,i%pla# .. I;. 4a,il P-%-!i",aa# li#$"#$a# "-!+a a# a!a "-!+a 1. @a"'! li#$"#$a# "-!+a a#$ apa' %-%p-#$a!i '-!aap ,a"i' p-#-!i'a (a'! 5,i" "i%ia &il$i p,,i,,i0. . @a"'! a!a "-!+a a#$ apa' %-%p-#$a!i '-!aap ,a"i' p-#-!i'a (p-!ala'a# "-!+a p!,-, p!",i -!$#%i0.
3. a"' papa!a# #a'a: p-!a!i p-!%i#$$ *. Ala' p-li##$ i!i : ..
;. P-%-!i",aa# "-,-a'a# ,-&-l% &-"-!+a a. Dila""a#/'ia" ila""a# &. K-lai#a# a#$ i'-%"a#
;I. R-,%@a"'! a'! a#$ %-#"#$ ia$#,i, p-#a"i' a"i&a' "-!+a A#a%#-,: P-%-!i",aa# %-i" : - M-#'al : : - @i,i" - La&!a'!i% : : - M#i'!i#$ Bil$i" - R#'$-# : - PA : P-%-!i",aa# Li#$"#$a# /a!a "-!+a a"' papa!a# #a'a :
;II. K-,i%pla# P-#-!i'a / '-#a$a "-!+a '-!,-&' ia'a, %-#-!i'a p-#a"i' a"i&a' "-!+a: Dia$#,i, (I=D0: . ;III. =aa' a"i&a' "-!+a P-#a"i' a"i&a' "-!+a '-!,-&' ia'a, %-#i%&l"a#/'ia" %-#i%&l"a# a. =aa' @i,i"/%-#'al : &. K-ila#$a# "-%a%pa# "-!+a :
D"'-! P-%-!i",a K-,-a'a# T-#a$a K-!+a
(Na%a Ta#$$al:
0