FORM LATIHAN PELAYANAN RESEP (obat maag)

FORM LATIHAN
PELAYANAN RESEP

1. Resep

2. Kelengkapan resep

"No. "URAIAN "PADA RESEP "
" " "ADA "TIDAK "
" "Inscription "
" "Identitas dokter: " " "
"1 "Nama dokter " ( " "
"2 "SIP dokter "( " "
"3 "Alamat dokter "( " "
"4 "Nomor telepon " " ( "
"5 "Tempat dan tanggal " "( "
" "penulisan resep " " "
" "Invocatio "
"6 "Tanda resep diawal " ( " "
" "penulisan resep (R/) " " "
" "Prescriptio/Ordonatio "
"7 "Nama Obat " ( " "
"8 "Kekuatan obat " "( "
"9 "Jumlah obat " ( " "
" "Signatura "
"10 "Nama pasien "( " "
"11 "Jenis kelamin "( " "
"12 "Umur pasien " "( "
"13 "Barat badan " " ( "
"14 "Alamat pasien " "( "
"15 "Aturan pakai obat " ( " "
"16 "Iter " " ( "
" "Subscriptio "
"17 "Tanda tangan/paraf dokter " "( "
"Kesimpulan: "
"Resep tersebut lengkap / tidak lengkap "
"Karena tidak memiliki tempat dan tanggal penulisan, kekuatan obat,"
"paraf dokter,dan informasi-informasi yang berkaitan tentang pasien"
"secara lengkap (umur pasien, berat badan, alamat pasien). "
"Cara pengatasan : "
"Untuk tempat dan tanggal penulisan resep serta paraf dokter, dapat"
"ditanyakan kembali ke dokter apakah benar telah mengeluarkan resep"
"tersebut, dan memberi usulan untuk menambahkan nomor telepon pada "
"kop resep sehingga lebih mudah untuk dihubungi baik oleh apoteker "
"maupun pasien. Sedangkan untuk kekuatan obat dapat dilihat di MIMS"
"atau ISO. Untuk informasi yang berkaitan tentang pasien secara "
"lengkap dapat ditanyakan secara langsung kepada pasien. "

3. Obat I

a. Nama obat: Polycrol

b. Komposisi: Methylpolysiloxane 25 mg, Mg(OH)2 100 mg, Al(OH)3-Mg
carbonate gel kering 175 mg

c. Bentuk sediaan: Tablet

d. Indikasi: Hiperasiditas, tukak lambung, nyeri ulu hati, kembung,
hiatus hermia

e. Waktu pemberian obat: Diberikan 1 jam sesudah makan dan menjelang
tidur malam

f. Kontra indikasi: Gangguan ginjal berat

g. Peringatan: Diet rendah fosfat, pemakaian jangka panjang

h. Efek samping: Mual (jarang)

i. Interaksi obat: Dapat menghambat absorbsi tetrasiklin, digoksin,
vitamin

j. Kategori kehamilan: -

MIMS Indonesia edisi 14 hal. 8-9

Obat II

a. Nama obat: Sumagesic

b. Komposisi: Paracetamol (600 mg)


d. Indikasi: Demam akibat flu atau infeksi lainnya, sakit kepala,
sakit gigi, nyeri otot & sendi, artritis reumatoid, osteoartritis,
nyeri karena trauma ringan atau tindakan bedah

e. Waktu pemberian obat: Diberikan bersama atau tanpa makanan

f. Kontra indikasi: -

g. Peringatan: Gagal hati & ginjal

h. Efek samping: Reaksi hematologi, reaksi kulit & reaksi alergi lain

i. Interaksi obat: Alkohol, antikoagulan oral, kloramfenikol, aspirin,
fenobarbital, pemicu enzim hati, zat hepotoksik

j. Kategori kehamilan: B

MIMS Indonesia edisi 14 hal. 123-124

Obat III

a. Nama obat: Amoxsan

b. Komposisi: Amoxicillin (250 mg)


d. Indikasi: Infeksi saluran nafas bawah, tifoid dan para tifoid,
tifoid carrier, meningitis, sifilis, infeksi saluran nafas bawah
berat/kambuhan, otitis media

e. Waktu pemberian obat: Diberikan bersama atau tanpa makanan. Dapat
diberikan bersama makanan agar diabsorpsi lebih baik dan untuk
mengurangi rasa tidak nyaman pada gastrointestinal

f. Kontra indikasi: Hipersensitif terhadap penisilin

g. Peringatan: Monitor fungsi ginjal, hati & hemapoitik secara
periodic pada pemakaian jangka lama. Pertahankan pemasukan air yang
adekuat & pengeluaran urin selama terapi dosis tinggi. Periksa
keadaan kateter secara berkala. Hamil & laktasi

h. Efek samping: Reaksi hipersensitif, gangguan gastrointestinal,
reaksi anafilaktoid, reaksi hematologik

i. Interaksi obat: Probenesid memperpanjang waktu paruh amoksisilin.
Alupurinol meningkatkan insidens ruam kulit

j. Kategori kehamilan: Per oral B

MIMS Indonesia edisi 14 hal. 191

4. Dosis

"No."Nama Obat "Dosis Resep "Dosis "Kesimpulan "Rekomendasi "
" " " "Literatur " " "
"1 "Polycrol "-Methylpolysiloxa"Polycrol & "Sesuai " "
" " "ne Sekali pakai "Polycrol tab " " "
" " "1 tab = 25 mg "1-2 tab 3 " " "
" " "Sehari "kali/hari. " " "
" " "3x25 = 75 mg "Polycrol 400 " " "
" " "-Mg(OH)2 "tab 1 tab 3-4" " "
" " "SP = 100 mg "kali/hari. " " "
" " "Sehari = 300 mg "(MIMS 14:9) " " "
" " "-Al(OH)3-Mg " " " "
" " "carbonate gel " " " "
" " "kering " " " "
" " "SP = 175 mg " " " "
" " "Sehari = 525 mg " " " "
"2 "Sumagesic "Sekali pakai "Dewasa: 1 tab"Sesuai " "
" "(Paracetamo"1 tab = 600 mg "Anak: ¼-1/2 " " "
" "l) "Sehari "tab. " " "
" " "3x600 = 1800 mg "Diberikan 3-4" " "
" " " "kali/hari. " " "
" " " "(MIMS 14:123)" " "
"3 "Amoxsan "Sekali pakai "Kapsul/tab "Sesuai " "
" "(Amoxicilli"1 tab = 250 mg "dispersible " " "
" "n) "Sehari "Dewasa & anak" " "
" " "3 x 250 = 750 mg " 20kg " " "
" " " "250-500 mg " " "
" " " "tiap 8 jam. " " "
" " " "Anak < 20kg " " "
" " " "20-40 mg/kgBB" " "
" " " "mg tiap 8 " " "
" " " "jam. " " "
" " " "(MIMS 14: " " "
" " " "191) " " "

5. Penyiapan obat yang diminta

-Diambil 10 tablet Polycrol, dimasukkan ke dalam bungkus plastik dan
diberi etiket putih
-Diambil 10 tablet Sumagesic, dimasukkan ke dalam bungkus plastik dan
diberi etiket putih
-Diambil 15 kapsul Amoxsan 500 mg, dimasukkan ke dalam bungkus plastik
dan diberi etiket putih

6. Etiket (diberi keterangan warna etiket)

a. Polycrol (etiket warna putih) c. Amoxsan (etiket warna
putih)

b. Sumagesic (etiket warna putih)

7. Copy resep

8. KIE saat peyerahan obat

"No. "Kriteria Informasi "Isi Informasi "
"1 "Nama Obat "Polycrol "
"2 "Kegunaan "Merupakan antasida, obat untuk mengatasi maag "
" "obat/outcome terapi"atau lambung yang mengeluarkan asam lambung "
" "yang diharapkan "berlebih "
"3 "Aturan pakai "Diminum tiga kali sehari "
"4 "Waktu minum obat "1 jam sesudah makan "
"5 "Cara pakai "Diminum dengan air putih "
"6 "Durasi penggunaan "Dikonsumsi selama 3 hari, apabila telah sembuh "
" "obat "pemakaian bisa dihentikan "
"7 "Efek samping "Mual tetapi jarang terjadi "
"8 "Penyimpanan "Dalam wadah tertutup baik, terlindung dari "
" " "cahaya matahari "
"9 "Aktivitas yang "Hindari makan makanan pedas dan asam, hindari "
" "disarankan/dihindar"dikonsumsi bersamaan dengan amoxsan "
" "i " "

"1 "Nama Obat "Sumagesic "
"2 "Kegunaan "Merupakan obat yang digunakan untuk mengatasi "
" "obat/outcome terapi"nyeri dan atau menurunkan suhu tinggi "
" "yang diharapkan " "
"3 "Aturan pakai "Diminum jika muncul indikasi (nyeri, suhu "
" " "tinggi) "
"4 "Waktu minum obat "Sesudah makan "
"5 "Cara pakai "Diminum dengan air putih "
"6 "Durasi penggunaan "Dikonsumsi 1 tablet jika muncul indikasi "
" "obat " "
"7 "Efek samping "Reaksi hematologi, reaksi kulit & reaksi alergi"
" " "lain "
"8 "Penyimpanan "Dalam wadah tertutup baik, terlindung dari "
" " "cahaya matahari "
"9 "Aktivitas yang "Hindari aktivitas berat jika muncul indikasi "
" "disarankan/dihindar" "
" "i " "

"1 "Nama Obat "Amoxsan "
"2 "Kegunaan "Mengandung antibiotik amoxicillin yang "
" "obat/outcome terapi"berfungsi untuk menghambat atau mematikan "
" "yang diharapkan "bakteri, digunakan untuk mengobati infeksi "
"3 "Aturan pakai "Diminum tiga kali sehari "
"4 "Waktu minum obat "Sesudah makan, tiap 8 jam "
"5 "Cara pakai "Diminum "
"6 "Durasi penggunaan "Dikonsumsi selama 5 hari, sampai habis "
" "obat " "
"7 "Efek samping "Reaksi hipersensitif, gangguan "
" " "gastrointestinal, reaksi anafilaktoid, reaksi "
" " "hematologic "
"8 "Penyimpanan "Dalam wadah tertutup rapat, pada suhu kamar "
" " "terkendali "
"9 "Aktivitas yang "Hindari dikonsumsi bersamaan dengan polycrol "
" "disarankan/dihindar" "
" "i " "

-----------------------
dr. Sohibul Ahmad
SIP: 662378/ka/2013 SIK: 776/ds/7769
Jl. Akademika Surya 23 Blimbing Malang

R/ Polycrol tab X
S tdd I tab

R/ Sumagesic X
S prn

R/ Amoxsan tab X
S tdd I tab

Pro: Tn. Agus

APOTEK HABATUSSAUDA'
Jl. Gajayana 50 Telp. (0341) 13131
SIA no. 853.3/20.Aptk/Dkk/II.2012
APA: Dalimunte, Apt., MM

No. 01 Tgl. 19 Feb. 15
Pro. Tn. Agus

Pagi & siang: 1 jam sesudah makan (1 tablet)
Malam: menjelang tidur (1 tablet)


No. 01 Tgl. 19 Feb. 15
Pro. Tn. Agus

3 X Sehari 1 kapsul
Sesudah makan, tiap 8 jam sekali

-$%&'*+346HKLRS]^_adejkïâÕïÈ¸ïÈ«"«"« uïaPaPaPIPaPaP
hm'h´/^
h…y8h´/^CJOJPJQJaJ&h…y8h´/^5?CJOJPJQJ\?aJh…y8h´/^CJOJQJaJh…y8hN*Y5?CJSIA
no. 853.3/20.Aptk/Dkk/II.2012

No. 01 Tgl. 19 Feb. 15
Pro. Tn. Agus

Bila panas atau nyeri diminum1 tablet

STRA: 0012/876/900

COPY RESEP
No. resep: 01
Resep dari dr. Sohibul Ahmad
Tgl resep: 17 Februari 2015
Tgl : 28 Februari 2015
Pro : Tn. Agus

R/ Polycrol tab X
S tdd I tab
-det-

R/ Sumagesic X
S prn
-det-

R/ Amoxsan cap XV
S tdd I tab
-det-

Pcc,
Paraf + stempel apotek

FORM LATIHAN PELAYANAN RESEP (obat maag)

Recommend Documents