Form Monitoring Selama Rujukan

PEMERINTAH KOTA MATARAM D I NAS K E SE HATAN

PUSKESMAS BABAKAN Jl. Lalu Mesir No. 2 Babakan Tel. !"#$"%$&"&'()

*ORM STATUS PASIEN SELAMA DI RUJUK 

 Nama [ ] Jenis Kelamin Umur Alamat

:

No RM : [

:[ : :

] Laki-laki

[

PERKEMBANGAN PASEN K!N"S A#AL - Air%a& - Breat'in( RR  - )ir*ulation $"  Na+i Sa!, - G)S

][

][

][

][

]

] Perempuan

K!N"S "ALAM PERJALANAN

K!N"S " $EMPA$ RUJUKAN

  

E:

:

K!N"S SPES.K  K!N"S KLNS

Men(eta'ui0

11111111111122 3Pera%at Penerima4

M:

E:

:

M:

E:

:

M:

$N"AKAN / $ERAP

Mataram0

11111111111122 3Pera%at Peru5uk4