YAYASAN ELISABETH GRYUTER RUMAH SAKIT ST. CAROLUS BORROMEUS Jl. HR. Koroh Km. 08 Belo, Kupang, Telp 085100030530, Email :
[email protected] FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN Beri Tanda Centang pada kolom yang sesuai Nama Pasien : ___________________________________________ Tanggal Lahir : ___________________________________________ No. RM
: ___________________________________________
Tanggal
: ___________________________________________
Identifikasi Pasien
Pemasangan gelang (saat pasien masuk) Pemasangan Penanda Pelepasan gelang
Komunikasi Efektif Obat High Alert
Risiko Jatuh
(sesaat sebelum pasien pulang) SBAR TULBAKON terverifikasi Menggunakan obat High Alert Mengembalikan sisa obat high alert yang tidak digunakan ke Apotek Pemasangan Gelang Risiko Jatuh Pemasngan Penanda Pada Bed pasien Pengisian formulir asesmen risiko jatuh Pengisian formulir asesmen ulang risiko jatuh
YA
TIDA K
YAYASAN ELISABETH GRYUTER RUMAH SAKIT ST. CAROLUS BORROMEUS Jl. HR. Koroh Km. 08 Belo, Kupang, Telp 085100030530, Email :
[email protected] FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (Tepat lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi)
N o
Tanggal Op
Nama Pasien, tanggal lahir &nomor rekam medis Nama : Tanggal Lahir: No RM : Nama : Tanggal Lahir: No RM : Nama : Tanggal Lahir: No RM : Nama : Tanggal Lahir: No RM : Nama : Tanggal Lahir: No RM : Nama : Tanggal Lahir: No RM : Nama : Tanggal Lahir: No RM : Nama : Tanggal Lahir: No RM : Nama : Tanggal Lahir: No RM :
Kelengkapan Pengisian Cek List Keamanan Operasi Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out Sign In Time Out Sign Out
Lengka p Ya/tidak
