PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN BEDAH
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
............................................................................
....................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Pelaksanaan Time Out "2 (dua) " "
" " "kali " "
" "Pemberian site marking "1(satu) " "
" " "kali " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Adanya organ injuri pada saat tindakan "1(satu) " "
" "operasi "kali " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan diagnose dan therapy "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "2 (dua) " "
" "keluarga pasien "kali " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan "kali " "
" "Jam Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
" " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
............................................................................
.......
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Pelaksanaan Time Out "2 (dua) kali " "
" "Pemberian site marking "1(satu) kali " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Adanya organ injuri pada saat tindakan "1(satu) kali " "
" "operasi " " "
" "Perdarahan yang mengharuskan dilakukan "2 (dua) kali " "
" "laparotomi pada saat ovum pick up " " "
" "Terjadi cedera organ pada saat "2 (dua) kali " "
" "laparoscopy " " "
" "Terjadi perforasi uterus pada saat "2(dua) kali " "
" "dilakukan histerokopi " " "
" "Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal"2(dua) kali " "
" "Tertinggalnya alat medis dalam abdomen "1 (satu) kali" "
" "maupun vagina pada saat tindakan operasi " " "
" "Trauma pada bayi pada saat tindakan "2(dua) kali " "
" "persalinan pervaginam maupun SC " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) kali " "
" "penulisan diagnose dan therapy " " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "(dua) kali " "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) kali " "
" "sejawat/perawat/staf " " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) kali " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan " " "
" "Jam Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali " "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi.........................."
" ".......... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "-----------------------------------"
" "------------ "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN MATA
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP
:..........................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Pelaksanaan Time Out "2 (dua) " "
" " "kali " "
" "Pemberian site marking "1(satu) " "
" " "kali " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Adanya organ injuri pada saat tindakan "1(satu) " "
" "operasi "kali " "
" "Tidak melakukan tonometri padapelebaran "2(dua) kali" "
" "pupil " " "
" "Tidak memberikan steroid dan atropin pada"2(dua) kali" "
" "uveitis akut " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan diagnose dan therapy "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "(dua) kali " "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan "kali " "
" "Jam Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi.........................."
" "....... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "-----------------------------------"
" "------------ "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN ANAK
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
............................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Penulisan terapi nutrisi pada semua "<50% " "
" "pasien " " "
" "Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk "<50% " "
" "Bayi dengan risiko tinggi " " "
" "Kajian tambahan terhadap pasien yang "<80% " "
" "mengalami serangan yang tidak berespon " " "
" "dengan terapi standar " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan diagnose dan therapy "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "(dua) kali " "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan "kali " "
" "Jam Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
............................................................................
.....................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Pelaksanaan Time Out "2 (dua) kali " "
" "Pemberian site marking "1(satu) kali " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat"1(satu) kali " "
" "tindakan operasi " " "
" "Pemberian obat obatan yang tidak sesuai "1 (satu) kali" "
" "standar " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) kali " "
" "penulisan diagnose dan therapy " " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "(dua) kali " "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) kali " "
" "sejawat/perawat/staf " " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) kali " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan " " "
" "Jam Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali " "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF UROLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
.......................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Pelaksanaan Time Out "2 (dua) kali " "
" "Pemberian site marking "1(satu) kali " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat "1(satu) kali " "
" "tindakan operasi " " "
" "Pemberian antibiotika profilaksis dan "2 (satu) kali" "
" "terapeutik prabedah yang tidak sesuai " " "
" "dengan SOP " " "
" "Pelepasan kateter uretra pasca bedah yang "2(dua) kali " "
" "tidak sesuai dengan SOP " " "
" "Pengaturan asupan diet oral (makan & "2(dua) kali " "
" "minum) pasca bedah " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat/seminar/ PKB "< 20 jam " "
" "minimal 20 jam per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base "
" "learning improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) kali " "
" "penulisan diagnose dan therapy " " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and "
" "Skill Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau keluarga"2(dua) kali " "
" "pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) kali " "
" "sejawat/perawat/staf " " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) kali " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam" " "
" "Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali " "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN THT-KL
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
..................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Pelaksanaan Time Out "2 (dua) " "
" " "kali " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Pemberian site marking "1(satu) " "
" " "kali " "
" "Adanya organ injuri pada saat tindakan "1(satu) " "
" "operasi "kali " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per"< 20 jam " "
" "tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base "
" "learning improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan diagnose dan therapy "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and "
" "Skill Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau keluarga"(dua) kali " "
" "pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam"kali " "
" "Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP
:...........................................................................
....
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Pelaksanaan Time Out "2 (dua) " "
" " "kali " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Kejadian kesalahan penempatan "2 (dua) " "
" "endotracheal tube "kali " "
" "Kejadian de-saturasi O2 pada saat "2 (dua) " "
" "anestesi "kali " "
" "Menembus duramater saat tindakan epidural"2 (dua) " "
" "analgesia "kali " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan diagnose dan therapy "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "(dua) kali " "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan "kali " "
" "Jam Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN JANTUNG DAN KEDOKTERAN VASKULER
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
....................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Pelaksanaan Time Out "2(dua) kali " "
" "Pemberian site marking "1(satu) kali " "
" "Adanya organ injuri pada saat tindakan "1(satu) kali " "
" "operasi " " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Aspirin diberikan dlm waktu 24 jam sejak "<100% " "
" "serangan dan diresepkan untuk pasien AMI " " "
" "saat pulang " " "
" "ACEI atau ARB diberikan untuk pasien yang "<100% " "
" "menderita LVSD setelah mengalami AMI " " "
" "Bleeding/ oedema ditempat punksi "2 (dua) kali " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per"< 20 jam " "
" "tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base "
" "learning improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) kali " "
" "penulisan diagnose dan therapy " " "
" " " " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and "
" "Skill Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau keluarga"2(dua) kali " "
" "pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) kali " "
" "sejawat/perawat/staf " " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) kali " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam" " "
" "Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali " "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF BEDAH SYARAT
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
..................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Pelaksanaan Time Out "2 (dua) kali " "
" "Pemberian site marking "1(satu) kali " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat "1(satu) kali " "
" "tindakan operasi " " "
" "Pemberian obat obatan yang tidak sesuai "1 (satu) kali" "
" "standar " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per"< 20 jam " "
" "tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base "
" "learning improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) kali " "
" "penulisan diagnose dan therapy " " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and "
" "Skill Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau keluarga"2(dua) kali " "
" "pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) kali " "
" "sejawat/perawat/staf " " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) kali " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam" " "
" "Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali " "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN NEUROLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
..................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Pasien Stroke dikaji untuk mendapat "<100% " "
" "pelayanan rehabilitasi medik " " "
" "Pada fase acute stroke trombosis diberikan"<100% " "
" "acetosal 8-325 mg atau bila alergi " " "
" "diberikan clopidogrel 75 mg/ hari oral " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per"< 20 jam " "
" "tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base "
" "learning improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan diagnose dan therapy "kali " "
" " " " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and "
" "Skill Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau keluarga"2(dua) kali" "
" "pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam"kali " "
" "Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<100% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi.........................."
" "....... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "-----------------------------------"
" "------------ "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN MIKROBIOLOGI KLINIK
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
......................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Dokter membantu menegakkan penyebab "5% kasus " "
" "infeksi saluran kencing (ISK) dalam waktu "yang lebih " "
" "paling lambat 4X24 jam sejak spesimen "dari " "
" "urine diterima di Instalasi Mikrobiologi "4X24Jam " "
" "Dokter membantu menegakkan penyebab "10% kasus " "
" "infeksi saluran nafas bawah dalam waktu "yang lebih " "
" "paling lambat 4X24 Jam sejak spesimen "dari $X24 " "
" "diterima di Instalasi Mikrobiologi "jam " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per"< 20 jam " "
" "tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base "
" "learning improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan hasil pemeriksaan mikrobiologi "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and "
" "Skill Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau keluarga"2(dua) kali" "
" "pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Mengisi laporan hasil mikrobiologi yang "1(satu) " "
" "terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, "kali " "
" "Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi.........................."
" "....... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "-----------------------------------"
" "------------ "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN KULIT DAN KELAMIN
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
.................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Adanya organ injuri pada saat tindakan "1 (satu) " "
" "operasi "kali " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per"< 20 jam " "
" "tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base "
" "learning improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan diagnose dan therapy "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and "
" "Skill Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau keluarga"2(dua) kali" "
" "pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam"kali " "
" "Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
........................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Penanganan Pasien Gaduh Gelisah dalam "2(dua) kali" "
" "waktu 1X24 Jam " " "
" "Pasien Psikiatri Pulang Paksa "2(dua) kali" "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per"< 20 jam " "
" "tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base "
" "learning improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan diagnose dan therapy "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and "
" "Skill Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau keluarga"2(dua) kali" "
" "pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam"kali " "
" "Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN PATOLOGI KLINIK
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
............................................................................
...............
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan "1(satu) " "
" "lab "kali " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan hasil laboratorium "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "(dua) kali " "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume hasil pembacaan BMA terbaca, "1(satu) " "
" "lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda "kali " "
" "Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
...........................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi"2 (dua) kali " "
" "dan tindakan kontras) " " "
" "Perforasi saat colon inloop "1(satu) kali " "
" "Aspirasi pada saat barium inloop "1(satu) kali " "
" "Jumlah review pembacaan (expertise) "2 (dua) kali " "
" "radiologi " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) kali " "
" "penulisan hasil (expertise) " " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "(dua) kali " "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) kali " "
" "sejawat/perawat/staf " " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Hasil bacaan (expertise) terbaca, "1(satu) kali " "
" "lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda " " "
" "Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
......................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "(untuk pasien yang dikonsultasikan) " " "
" "Pemberian terapi modalitas dengan kontra "1(satu) kali " "
" "indikasi " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) kali " "
" "penulisan diagnose dan therapy " " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "(dua) kali " "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) kali " "
" "sejawat/perawat/staf " " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) kali " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan " " "
" "Jam Jelas) " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali " "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita (untuk " " "
" "pasien yang dikonsultasikan) " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF KEDOKTERAN GIZI KLINIK
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
............................................................................
....
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "1(satu) kali " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien masuk " " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "(untuk pasien yang dikonsultasikan) " " "
" "Pengkajian ulang status gizi pasien "<80% " "
" "dilakukan 1 minggu sekali " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) kali " "
" "penulisan diagnose dan therapy " " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "2(dua) kali " "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) kali " "
" "sejawat/perawat/staf " " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) kali " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan " " "
" "Jam Jelas) " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali " "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita (untuk " " "
" "pasien yang dikonsultasikan) " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
............................................................................
.
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS (untuk pasien yang MRS saja) " " "
" "Pelaksanaan time out "2(dua) kali" "
" "Pemberian site marking "1(satu) " "
" " "kali " "
" "Adanya organ injuri pada saat tindakan "1(satu) " "
" "operasi "kali " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
" "Salah cabut gigi "1(satu) " "
" " "kali " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan diagnose dan therapy "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "2(dua) kali" "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan "kali " "
" "Jam Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
...................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Triage > 5 menit "1(satu) " "
" " "kali " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan diagnose dan therapy "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "(dua) kali " "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan "kali " "
" "Jam Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
........................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal hasil otopsi dilaksanakan"<90% " "
" "maksimal 1 jam setelah otopsi selesai " " "
" "Pelaksanaan time out otopsi "2(dua) kali " "
" "Pemberian site marking jenis insisi "1(satu) kali " "
" "Kehadiran DPJP untuk pengawasan "<90% " "
" "preservasi jenazah " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) kali " "
" "laporan obduksi " " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "2(dua) kali " "
" "keluarga pasien atau polisi " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) kali " "
" "sejawat/perawat/staf " " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Membuat visum et repertum sesuai dengan "1(satu) kali " "
" "kaidah bahasa indonesia yang baik dan " " "
" "benar serta terbaca, lengkap, dan tepat " " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan " " "
" "Jam Jelas) " " "
" "Menandatangani visum et repertum maksimal"<100% " "
" "3 hari setelah kesimpulan dapat dibuat " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali " "
" "Visite pengawasan preservasi jenazah "<90% " "
" "setiap hari kerja selambat-lambatnya jam " " "
" "11.00 wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
.....................................................................
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Pengkajian awal (assessment awal) "<90% " "
" "dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak " " "
" "pasien MRS " " "
" "Tidak memberikan program nutrisi pada "2(dua) kali" "
" "perawatan penderita penyakit dalam " " "
" "Tidak memberikan antibiotika emperik 6 "2(dua) kali" "
" "jam pertama pada infeksi berat " " "
" "Tidak memberikan obat kortikosteroid "2(dua) kali" "
" "sistemik pada asma akut berat " " "
" "Tidak memberikan obat analgetik pada "2(dua) kali" "
" "penyakit nyeri rematik " " "
" "Tidak menghentikan penyebab alergi pada "2(dua) kali" "
" "reaksi anafilaktik " " "
" "Tidak memberikan glukose intravenous pada"2(dua) " "
" "penderita hipoglikemia " " "
" "Tidak memberikan rehidrasi pada penderita"2(dua) kali" "
" "dengan dehidrasi " " "
" "Terjadi false route pada endoscopy atas "2(dua) kali" "
" "Tidak melakukan rehabilitasi pada "2(dua) kali" "
" "penderita imobilisasi " " "
" "Tidak melakukan keseimbangan cairan pada "2(dua) kali" "
" "gagal ginjal " " "
" "Memberikan obat kemotherapy pada penyakit"2(dua) kali" "
" "keganasan yang belum terbukti dengan " " "
" "pemeriksaan Patologi Anatomi " " "
" "Kehadiran DPJP untuk visite pasien "<90% " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam "< 20 jam " "
" "per tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning"
" "improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) " "
" "penulisan diagnose dan therapy "kali " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill "
" "Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau "(dua) kali " "
" "keluarga pasien " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) " "
" "sejawat/perawat/staf "kali " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat "1(satu) " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan "kali " "
" "Jam Jelas) " " "
" "Menandatangani Read Back dalam waktu 24 "<100% " "
" "Jam " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali" "
" "Visite DPJP setiap hari kerja "<90% " "
" "selambat-lambatnya jam 11.00 Wita " " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi.........................."
" "....... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "-----------------------------------"
" "------------ "
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN PATOLOGI ANATOMI
BULAN : ……………….S/D………………………..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :
............................................................................
...
"No "Indikator "Triger "Hasil "
" "Perawatan Pasien (Patient Care) : "
"1 " "
" "Perbedaan hasil PA Frosen Seczion dengan "1 (satu) kali" "
" "PA difinitif untuk keganasan dan non " " "
" "keganasan " " "
" "Dokter menegakkan diagnosis histopatologi ">10% kasus " "
" "lesi payudara dalam waktu lebih dari 24 " " "
" "jam sejak preparat diterima " " "
"2 "Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), "
" "Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per"< 20 jam " "
" "tahun " " "
"3 "Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base "
" "learning improvement), "
" "Penggunaan singkatan yang tepat pada "1(satu) kali " "
" "laporan hasil pemeriksaan PA " " "
"4 "Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and "
" "Skill Communication), "
" "Menerima komplin dari pasien atau keluarga"2(dua) kali " "
" "pasien atau polisi " " "
" "Menerima komplin dari teman "2 (dua) kali " "
" "sejawat/perawat/staf " " "
"5 "Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), "
" "Membuat hasil pemeriksaan PA sesuai dengan"1(satu) kali " "
" "kaidah bahasa indonesia yang baik dan " " "
" "benar serta terbaca, lengkap, dan tepat " " "
" "waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam" " "
" "Jelas) " " "
"6 "Profesionalisme "
" "Tidak Menghadiri rapat tim medis "2(dua) kali " "
Denpasar,.....................................................
"Mngetahui : "Kepala "
"Direktur Medik & Keperawatan "Instalasi..........................."
" "...... "
"Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)" "
"Nip. 196112031987091001 " "
" "------------------------------------"
" "----------- "