Rencana Pelayanan Lanjutan : ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Pemberi Informasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas, serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi
............................................................ Nama terang dan Tanda Tanda tangan
Penerima Informasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan telah memahaminya
............................................................ Nama terang dan Tanda Tanda tangan