Ruang / kelas :................./. :................./......... ........
Tgl Masuk :................ :................... ... Jam ................ ................
PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
Diisi oleh Dokter / Keperawatan / Keterapian fisik / Tenaga Gizi / Apoteker No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1. Penundaan Pelayanan/ Perawatan / Pengobatan 2. Alasan Penundaan Faktor Pasien a. Kondisi Klinis pasien b. Kondisi psikologis pasien c. Kondisi sosial, spiritual & ekonomi pasien : d. Lain lain ......................................................... Faktor Petugas ( Dokter/perawat/tenaga kesehatan lain) a. Menunggu keputusan DPJP : b. Halangan mendadak petugas medis : c. Lain lain .......................................................... Faktor sarana/ prasarana a. Kapasitas tempat tidur terbatas b. Kerusakan alat/sarana mendadak c. Standart fasilitas tidak memenuhi syarat d. Lain lain......................................................... 3.
Alternatif yang tersedia
a. Rujuk balik ke rumah sakit perujuk b. Pindah rawat ke rumah sakit lain c. Tetap di RSU ……………….dengan persetujuan pasien/keluarga d. Lain lain:..................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Tanda tangan petugas
Dengan ini menyatakan saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan setuju dengan bukti yang saya beri tanda tangan/ paraf pa raf di kolom kana dan telah memahami me mahami serta menerima keadaannya Tanda tangan pasien/wali