contoh form permintaan radiologi rsia puri adhya paramita
SPO PERMINTAAN RADIOLOGI
form pemeriksaan
SPO Permintaan RadiologiDeskripsi lengkap
SPO labDeskripsi lengkap
contoh formulirFull description
SPO Permintaan Pemeriksaan Lab
SPO Permintaan Pemeriksaan LabFull description
Full description
accFull description
akreditasi
blanko
Form Permintaan AmbulanceFull description
permintaan
Full description
formulir
SPO Permintaan Pemeriksaan LabDeskripsi lengkap
SKDeskripsi lengkap
Full description
contoh formulir
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA Jl. Gelatik No.1 Kebumen 54312 Telp/ Fax : (0287) 381954 FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI NAMA NO. RM TGL LAHIR
Informasi tambahan permintaan foto Indikasi Pemeriksaan / diagnosis klinis
: ……………………………………… :
PEMERIKSAAN YANG DIMINTA ( Beri Tanda ) & keterangan seperlunya NON KONTRAS
NON KONTRAS KONTRAS Extreamitas Atas/ Bawah
IMEJING LAIN USG
Cranium 3 posisi Cranium 2 posisi Water’s SPN Thorax AP /Lat Thorax AP/ PA Thorax RLD Vertebra………….. ……………… Pelvis B.N.O Abdomen 3 posisi Babygram
Clavicula
R/L
Shoulder Joint
R/L
Humeri
R/L
Elbow Joint
R/L
Antebrachi
R/L
Wrist Joint
R/L
Manus
R/L
Appendicog
rafi
Colon in
Loop
…..
……………
Abdomen Kepala Bayi Mammae Gynaecologis Testis ………………
……………………….. Hip Joint
R/L
Femur
R/L
Art. Genu
R/L
Cruris
R/L
Ankle Joint
R/L
Pedis
R/L
Calcaneus
R/L
…………………………
Dokter Pengirim
(………………………….) FPPR diterima tgl. Jam Paraf Petugas